Khảo sát các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện tại Viện tim TP.HCM

0
206

ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG*

NGUYỄN ANH DUY TÙNG**

            *Viện Tim TP.HCM

**Học viên Thạc sỹ Đại học Y Dược TP.HCM

TÓM TẮT

Suy tim hiện nay là một vấn đề y tế toàn cầu, có thể xem như một đại dịch đang không ngừng gia tăng với tầm ảnh hưởng về gánh nặng bệnh tật, tử vong và y tế khá quan trọng. Tỷ lệ tử vong hằng năm ở bệnh nhân suy tim lên đến 20%. Những bệnh nhân suy tim sau khi nhập viện đứng trước nguy cơ tử vong và tái nhập viện cao trong thời gian đầu sau khi xuất viện. Hiện nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào tìm hiểu về các yếu tố tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân suy tim nhập viện có phân suất tống máu (PSTM) thất trái giảm. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này.

Chúng tôi thu nhận được 304 trường hợp bệnh nhân suy tim có PXTM thất trái giảm, nhập viện tại khoa Cấp cứu và khoa Nội tim mạch của Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2017 đến 31/12/2018. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,8 ± 13,7, nam chiếm 67,5%.  PSTM trung bình 28 ± 7,3%. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện là 3,9% (n=12) và trong vòng 60 ngày sau xuất viện là 4,9% (n=15). Sử dụng hồi quy logistic, chúng tôi tìm thấy các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sau xuất viện trong vòng 30 ngày bao gồm: lớn tuổi (OR=5,43; KTC 95% (1,65-17,87); p=0,005), có bệnh thận mạn (OR=11,82; KTC 95% (1,07-130,14); p=0,025) và Kali máu (OR=0,076; KTC 95% (0,007-0,835); p=0,035). Các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 60 ngày bao gồm: lớn tuổi (OR=3,49; KTC 95% (1,25-9,81) p=0,018), có bệnh thận mạn (OR=12,02; KTC 95% (1,37-105,71); p=0,025) và Nali máu (OR=0,23; KTC 95% (0,057-0,896); p=0,034).

Như vậy, tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Kali máu là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân suy tim nhập viện có PSTM thất trái giảm. Bên cạnh 2 yếu tố đầu tiên, nồng độ Natri máu là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 60 ngày trên những bệnh nhân này.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim hiện nay xuất hiện với một tỷ lệ ngày càng gia tăng và đang trở thành một gánh nặng về y tế, kinh tế toàn cầu [1]. Ước tính hiện có khoảng 26 triệu người trên toàn thế giới bị suy tim. Chỉ tính riêng tại Mỹ, có khoảng 5,7 triệu trường hợp hiện mắc và 670,000 trường hợp mới chẩn đoán suy tim mỗi năm. Tính cộng gộp cả Mỹ và châu Âu, mỗi năm có khoảng 1 triệu  trường hợp nhập viện với chẩn đoán chính là suy tim [2]. Mặc dù tỷ lệ nhập viện ở Mỹ và châu Âu có giảm, nhưng tỷ lệ tử vong sớm sau xuất viện và tái nhập viện hầu như không thay đổi qua một thời gian dài. Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ suy tim ở các nước Đông Nam Á tương tự như số liệu trên toàn cầu, với tần suất suy tim chiếm đến 20% số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh nhân (BN) suy tim lên tới 17% (khoảng 10% ở Philippine, 17% Indonesia) [3]. Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim. Thống kê của bệnh viện Tim Hà Nội năm 2016 cho thấy nhập viện do suy tim chiếm 15% tổng số bệnh nhân nhập viện [3].

Bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm mỗi khi nhập viện sẽ đứng trước nhiều nguy cơ như tử vong nội viện, tử vong trong giai đoạn sớm và tái nhập viện sau khi xuất viện. Theo khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu năm 2016, mục tiêu điều trị trên những bệnh nhân suy tim không những là cải thiện tình trạng lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện và giảm tỉ lệ tử vong [4]. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, hướng đến tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm nhập viện, nhằm góp phần cải thiện tiên lượng trên những bệnh nhân này [5-8].

Tại Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cứu nào trong lĩnh vực này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm”.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: tất cả BN nhập viện tại khoa Cấp cứu và khoa Nội tim mạch, Viện Tim TP.HCM có chẩn đoán suy tim với PSTM thất trái < 40% từ 01/01/2017 đến 31/12/2018.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nhập viện có chẩn đoán suy tim với PSTM thất trái < 40% được đo bằng siêu âm tim theo phương pháp Simpson.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • BN <18 tuổi
  • Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin cần thu thập theo bảng thu thập số liệu.
  • BN không ghi nhận được số liệu trong thời gian theo dõi
  • BN người nước ngoài

Cách thu thập số liệu :

  • Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không vướng tiêu chuẩn loại trừ được lọc thông qua phần mềm quản lý của bệnh viện.
  • Ghi nhận các thông tin khám lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị thông qua hồ sơ bệnh án.
  • Ghi nhận tình trạng tử vong trong vòng 30 ngày và 60 ngày sau ngày xuất viện

Xử lý số liệu :

Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. Phép kiểm Kolmogorov-Smirnov được dùng để kiểm tra các biến số có phân phối bình thường hay không. Các biến định lượng có phân phối bình thường được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến có phân phối không chuẩn được biểu diễn dưới dạng trung vị. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm. Dùng kiểm định  để so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm đối với các biến định tính. Đối với các biến có tỷ lệ ước tính <5 thì dùng phép kiểm chính xác Fisher. Dùng phép kiểm T để so sánh hai trung bình đối với các biến liên tục. Sử dụng hồi quy logistic đa biến đối với các biến số có liên quan để hiệu chỉnh các giá trị p, từ đó tìm ra các yếu tố tiên lượng độc lập. Các kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05.

KẾT QUẢ

Trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2018, chúng tôi ghi nhận 304 trường hợp nhập viện tại khoa Cấp cứu và khoa Nội tim mạch Viện Tim TP.HCM có chẩn đoán suy tim với PSTM < 40%, thỏa các tiêu chuẩn thu nhận và không vướng tiêu chuẩn loại trừ.

  1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

Tuổi trung bình là 63,8 ± 13,7, thấp nhất là 24 và cao nhất là 96 tuổi. Tỷ lệ nam:nữ là 2:1, nam giới chiếm 67,5%. 66,7% bệnh nhân từ những tỉnh khác ngoài TP.HCM chuyển lên. Chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,5 ± 3,4. Thời gian nằm viện trung bình là 10,7 ± 9,9, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 79 ngày.

Lý do nhập viện chủ yếu là khó thở chiếm 49%, đau ngực chiếm 25%. Những yếu tố nguy cơ được ghi nhận gồm có 42% thừa cân-béo phì (chỉ số khối cơ thể > 23kg/m2); 20% hút thuốc lá và 5% uống rượu bia nhiều. Các bệnh lý đi kèm chủ yếu bao gồm: rối loạn mỡ máu (88%), bệnh van tim trung bình-nặng (65%), bệnh mạch vành (52%), tăng huyết áp (50%), bệnh thận mạn giai đoạn ≥3 (36%), đái tháo đường (23%) và rung nhĩ (12%).

Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện ghi nhận: khó thở (55%), khó thở khi nằm (43%), dấu hiệu sung huyết phổi (24%). Phân độ theo NYHA II chiếm 38,9%, NYHA III chiếm 50,4% và NYHA IV chiếm 10,7%.

Sinh hiệu bệnh nhân tại thời điểm nhập viện ghi: tần số tim trung bình là 91,5 ± 20,7 lần/phút, cao nhất là 182 lần/phút, thấp nhất là 49 lần/phút, trong đó có 12% bệnh nhân có rung nhĩ và 87% nhịp xoang. Huyết áp tâm thu ghi nhận 126 ± 24 mmHg, cao nhất là 214 mmHg, thấp nhất là 79 mmHg. Huyết áp tâm trương ghi nhận 78 ± 15 mmHg, cao nhất là 137 mmHg, thấp nhất là 50 mmHg.

Sinh hiệu của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện ghi nhận: tần số tim trung bình là 82,0 ± 13,2 lần/phút, cao nhất là 115 lần/phút, thấp nhất là 50 lần/phút. Huyết áp tâm thu ghi nhận 114 ± 17 mmHg, cao nhất là 170 mmHg, thấp nhất là 85 mmHg. Huyết áp tâm trương ghi nhận 70 ± 11 mmHg, cao nhất là 100 mmHg, thấp nhất là 41 mmHg.

Sử dụng phép kiểm T bắt cặp cho kết quả có sự khác biệt giữa tần số tim và huyết áp tại thời điểm xuất viện so với thời điểm nhập viện (p<0,001).

Siêu âm tim ghi nhận hở van 2 lá mức độ trung bình – nặng là 80,3%, hở van 3 lá mức độ trung bình – nặng là 56,8%, tăng áp phổi chiếm 45,7%. PSTM 28 ± 7,3%, cao nhất là 40%, nhỏ nhất là 9%.

Xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện ghi nhận: creatinine máu 111 ± 56 μmol/L, cao nhất là 566 μmol/L, thấp nhất là 50 μmol/L. eGFR 64,6 ± 20,9 mL/phút/1,73m2 da, cao nhất là 124,2, thấp nhất là 9,2. Natri máu 137 ± 4 mmol/dL, cao nhất là 147 mmol/dL, thấp nhất là 123 mmol/dL, 17,6 % hạ Natri máu, 1,3% tăng Natri máu. Kali máu trung bình 4,16 ± 0,51 mmol/dL, cao nhất là 6,07 mmol/dL, thấp nhất là 2,73 mmol/dL, 6,9 % hạ Kali máu, 6,0% tăng Kali máu.

Về điều trị thuốc khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể (UCTT) chiếm 92%, chẹn bêta chiếm 39%, spironolactone chiếm 86%, furosemide chiếm 93%, ivadradine chiếm 12%, digoxin chiếm 35% và nitrat chiếm 52%.

  1. Yếu tố tiên lượng tử vong trong 30 ngày sau khi xuất viện

Bảng 1: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện

  Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Không 292 96,1
12 3,9
Tổng cộng 304 100,0

Bảng 2: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 30 ngày sau xuất viện

Yếu tố Tử vong trong vòng 30 ngày Tổng

n

p
Có, n (%) Khôn,g n (%)
Giới Nữ

Nam

7 (6,9)

5 (2,5)

94 (93,1)

198 (97,5)

101

203

0,113
Tuổi <60

60-80

>80

1 (0,8)

3 (2,2)

8 (24,2)

132 (99,2)

135 (97,8)

25 (75,8)

133

138

33

<0,001
Triệu chứng quá tải thể tích  
Khó thở

Không

10 (6,0)

2 (1,4)

156 (94,0)

136 (98,6)

166

138

0,041
Khó thở khi nằm

Không

8 (6,2)

4 (2,3)

122 (93,8)

170 (97,7)

130

174

0,088
Dấu hiệu sung huyết

Không

8 (11,7)

4 (1,7)

64 (88,9)

228 (98,3)

72

232

0,002
Yếu tố nguy cơ
Thừa cân

Không

5 (3,9)

7 (4,0)

122 (96,1)

170 (96,0)

127

177

0,994
Hút thuốc lá

Không

2 (3,3)

10 (4,1)

58 (96,7)

234 (95,9)

60

244

1,000
Uống rượu

Không

0 (0)

12 (4,2)

16 (100)

276 (95,8)

16

288

1,000
Bệnh đi kèm
BMV

Không

7 (4,4)

5 (3,4)

152 (95,6)

140 (96,6)

159

145

0,670
Bệnh van tim TB-nặng

Không

9 (4,6)

3 (2,8)

188 (95,4)

104 (97,2)

197

107

0,550
Tăng huyết áp

Không

5 (3,3)

7 (4,6)

146 (96,7)

146 (95,4)

151

153

0,571
Đái tháo đường

Không

3 (4,3)

9 (3,8)

66 (95,7)

226 (96,2)

69

235

0,738
Bệnh thận mạn

Không

11 (10,0)

1 (0,5)

99 (90,0)

193 (99,5)

110

194

<0,001
Siêu âm tim
Hở van 2 lá TB-nặng

Không

9 (3,7)

3 (4,8)

233 (96,3)

59 (95,2)

242

62

0,715
Hở van 3 lá TB-nặng

Không

9 (5,4)

3 (2,2)

158 (94,6)

134 (97,8)

167

137

0,154
Tăng áp phổi

Không

9 (6,7)

3 (1,8)

125 (93,3)

167 (98,2)

134

170

0,028
Xét nghiệm máu  
eGFR

(mL/phút/1,73m2)

<60

≥60

11 (10,0)

1 (0,5)

99 (90,0)

193 (99,5)

110

194

<0,001
Na (mmol/L) <135

135-145

>145

4 (8,9)

8 (3,1)

0 (0)

41 (91,1)

246 (96,9)

4 (100)

45

254

4

0,176
K (mmol/L) <3,5

3,5-5,0

>5,0

3 (17,6)

8 (3,0)

1 (6,7)

14 (82,4)

263 (97,0)

14 (93,0)

17

271

15

0,009

Bảng 2: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 30 ngày sau xuất viện (tiếp theo)

Yếu tố Tử vong trong vòng 30 ngày p
Không, (n=292) Có, (n=12)
Tần số tim lúc nhập viện 91,6 ± 20,5 99,2 ± 26,3 0,345
Tần số tim lúc xuất viện 82,1 ± 13,2 80,2 ± 14,6 0,619
Phân độ NYHA 2,6 ± 0,7 3,0 ± 0,6 0,041
Phân suất tống máu 28,1 ± 7,2 23,8 ± 7,1 0,043

Qua kiểm định cho thấy các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện là: tuổi, khó thở, dấu hiệu sung huyết, bệnh thận mạn, tăng áp phổi, nồng độ Kali máu, phân độ NYHA và phân suất tống máu.

Tiếp theo, chúng tôi dùng hồi quy logistic đa biến đối với các biến số có liên quan để hiệu chỉnh các giá trị p, từ đó tìm ra các yếu tố tiên lượng độc lập.

Bảng 3: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện

OR KTC 95% p
Nhóm tuổi 5,433 1,652 – 17,871 0,005
Dấu hiệu sung huyết 4,310 0,699 – 26,59 0,116
Khó thở 0,718 0,034 – 15,006 0,831
Phân độ NYHA 0,850 0,106 – 6,815 0,878
Bệnh thận mạn 11,819 1,073 – 130,143 0,044
Tăng áp phổi 3,551 0,654 – 19,278 0,142
Phân suất tống máu 0,911 0,82 – 1,013 0,084
Nhóm Kali máu 0,076 0,007 – 0,835 0,035

           Qua kiểm định cho thấy các yếu tố tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Kali máu là yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong trong 30 ngày sau xuất viện.

  1. Yếu tố tiên lượng tử vong trong 60 ngày sau khi xuất viện

Bảng 4: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong 60 ngày sau xuất viện

  Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Không 289 95,1
15 4,9
Tổng cộng 304 100,0

Bảng 5: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 60 ngày sau xuất viện

Yếu tố Tử vong trong 60 ngày Tổng

n

p
Có, n (%) Không, n (%)
Giới Nữ

Nam

9 (8,9)

6 (3,0)

92 (91,1)

197 (97,0)

101

203

0,045
Tuổi <60

60-80

>80

2 (1,5)

5 (3,6)

8 (24,2)

131 (98,5)

133 (96,4)

25 (75,8)

133

138

33

<0,001
Triệu chứng quá tải thể tích  
Khó thở

Không

13 (7,8)

2 (1,4)

153 (92,2)

136 (98,6)

166

138

0,011
Khó thở khi nằm

Không

11 (8,5)

4 (2,3)

119 (91,5)

170 (97,7)

130

174

0,014
Dấu hiệu sung huyết

Không

9 (12,5)

6 (2,6)

63 (87,5)

226 (97,4)

72

232

0,001
Yếu tố nguy cơ
Thừa cân

Không

5 (3,9)

10 (5,6)

122 (96,1)

167 (94,4)

127

177

0,496
Hút thuốc lá

Không

2 (3,3)

13 (5,3)

58 (96,7)

231 (94,7))

60

244

0,523
Uống rượu

Không

0 (0)

15 (94,8)

16 (100)

273 (94,8)

16

288

1,000
Bệnh đi kèm
BMV

Không

8 (5,0)

7 (4,8)

151 (95,0)

138 (95,2)

159

145

0,935
Bệnh van tim TB-nặng

Không

12 (6,1)

3 (2,8)

185 (93,9)

104 (97,2)

197

107

0,206
Tăng huyết áp

Không

6 (4,0)

9 (5,9)

145 (96,0)

144 (94,1)

151

153

0,442
Đái tháo đường

Không

3 (4,3)

12 (5,1)

66 (95,7)

223 (94,9

69

235

0,798
Bệnh thận mạn

Không

14 (12,7)

1 (0,5)

96 (87,3)

193 (99,5)

110

194

<0,001
Siêu âm tim
Hở van 2 lá TB-nặng

Không

11 (4,5)

4 (6,5)

231 (95,5)

58 (93,5)

242

62

0,536
Hở van 3 lá TB-nặng

Không

9 (5,4)

3 (2,2)

158 (94,6)

134 (97,8)

167

137

0,154
Tăng áp phổi

Không

11 (8,2)

4 (2,4)

123 (91,8)

166 (97,6)

134

170

0,019
Xét nghiệm máu  
eGFR

(mL/phút/1,73m2)

<60

≥60

14 (12,7)

1 (0,5)

96 (87,3)

193 (99,5)

110

194

<0,001
Na (mmol/L) <135

135-145

>145

6 (13,3)

9 (3,5)

0

396 (86,7)

245 (96,5)

4 (100)

45

254

4

0,018
K (mmol/L) <3,5

3,5-5,0

>5,0

3 (17,6)

10 (3,7)

2 (13,3)

14 (82,4)

261 (96,3)

13 (86,7)

17

271

15

0,011

 

Bảng 5: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 60 ngày sau xuất viện (tiếp theo)

Yếu tố Tử vong trong  60 ngày p
Không (n=289) Có (n=15)
Tần số tim lúc nhập viện 91,4 ± 20,3 102,1 ± 27,0 0,05
Tần số tim lúc xuất viện 82,0 ± 13,1 83,2 ± 14,9 0,725
Phân độ NYHA 2,6 ± 0,7 3,0 ± 0,6 0,008
Phân suất tống máu 28,1 ± 7,2 25,3 ± 7,4 0,148

Qua kiểm định cho thấy các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tử vong trong vòng 60 ngày sau xuất viện là: tuổi, giới tính, khó thở, khó thở khi nằm, dấu hiệu sung huyết, bệnh thận mạn, tăng áp phổi, nồng độ Na máu, nồng độ Kali máu, phân độ NYHA và phân suất tống máu.

Tiếp theo, chúng tôi dùng hồi quy logistic đa biến đối với các biến có liên quan để hiệu chỉnh các giá trị p, từ đó tìm ra các yếu tố tiên lượng độc lập.

Bảng 6: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong trong vòng 60 ngày sau xuất viện

OR KTC 95% p
Tần số tim lúc nhập viện 1,013 0,986 – 1,04 0,362
Giới tính 0,545 0,153 – 1,945 0,350
Nhóm tuổi 3,495 1,245 – 9,812 0,018
Dấu hiệu sung huyết 2,113 0,447 – 9,981 0,345
Khó thở 1,916 0,128 – 28,595 0,637
Khó thở khi nằm 0,825 0,132 – 5,169 0,837
Phân độ NYHA 0,888 0,152 – 5,187 0,895
Bệnh thận mạn 12,017 1,366 – 105,712 0,025
Tăng áp phổi 2,754 0,713 – 10,632 0,142
Nồng độ Na máu 0,226 0,057 – 0,896 0,034
Nồng độ K máu 0,321 0,048 – 2,165 0,243

Qua hiệu chỉnh hồi quy logistic đa biến cho thấy tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Natri máu là yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ tử vong trong 60 ngày sau xuất viện.

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỉ lệ cao, gấp đôi nữ giới. Đặc điểm về giới của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới. Điều này phù hợp với nhận định giới nam là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [9]. Về độ tuổi, với độ tuổi trung bình khi nhập viện là 63,8 ± 13,7, kết quả của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm ở các quốc gia Đông Nam Á khác (Indonesia, Malaysia, Philippines); trẻ hơn so với châu Âu (70 tuổi), Anh (80 tuổi), Mỹ (74 tuổi) và một số nước châu Á khác như Hồng Kong (77 tuổi), Nhật Bản (73 tuổi) và Hàn Quốc (69 tuổi ) [3]. Chúng tôi nhận thấy những nghiên cứu được công bố trong vòng 10 năm trở lại đây có độ tuổi trung bình trẻ hơn so với các nghiên cứu xuất hiện trước đó. Điều này cho thấy độ tuổi bệnh nhân suy tim nhập viện có xu hướng ngày càng xuất hiện sớm hơn. Bên cạnh đó, chúng tôi còn nhận thấy phần lớn bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhập viện tại Viện Tim nằm trong độ tuổi lao động (44% < 60 tuổi), có thể gây ảnh hưởng đến gánh nặng y tế, kinh tế của gia đình bệnh nhân và của xã hội. Đây là điều đáng được quan tâm trong việc tăng cường kiểm soát các nguyên nhân gây bệnh, kiểm soát tốt hơn các bệnh đồng mắc cũng như quản lý tốt hơn bệnh nhân suy tim mạn tính.

Nhìn chung, thời gian nằm viện của các bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm ở Viện Tim tương đương với các quốc gia khác trong khu vực như Philippine và Malaysia, nhưng dài hơn đối với các quốc gia châu Á phát triển như Thái Lan (7,5 ngày) và Singapore (5,1 ngày) [3].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh lý đi kèm với tình trạng suy tim đều có tỉ lệ cao. Rối loạn mỡ máu, bệnh mạch vành và tăng huyết áp xuất hiện với tỉ lệ cao > 50%, cho thấy mô hình bệnh tật ở nước ta đang dần hòa vào mô hình bệnh tật ở các nước phát triển, là một điều cần được báo động  [9, 10]. Bệnh van tim trung bình-nặng chiếm tỉ lệ cao nhất, có thể lý giải do tại Viện Tim, tất cả các bệnh nhân nhập viện đều được chỉ định siêu âm tim để tầm soát các bệnh lý tim mạch. Từ đó cũng làm tăng tần suất phát hiện bệnh lý van tim nhiều hơn so với các nghiên cứu khác.

Khi phân tích về tần số tim lúc nhập viện và khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận sự giảm có ý nghĩa giữa tần số tim khi xuất viện so với lúc nhập viên trong dân số chung của nghiên cứu (thông qua T-test bắt cặp, p<0,001). Điều này một phần phản ánh hiệu quả điều trị với tỉ lệ sử dụng các thuốc kiểm soát nhịp tim như chẹn bêta và digoxin vào thời điểm xuất viện cao hơn lúc bệnh nhân nhập viện. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp theo khuyến cáo khá tốt và cao hơn ở ở thời điểm trước xuất viện so với lúc nhập viện.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các ghi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm [5, 6, 11].

Về tình hình điều trị, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ sử dụng các thuốc điều trị suy tim PSTM giảm theo khuyến cáo của Hội Tim châu Âu khá cao đối với nhóm thuốc UCMC/UCTT, spironolactone và furosemide [4]. Tuy nhiên, thuốc chẹn bêta được sử dụng với tỉ lệ khá thấp, cũng như thuốc kiểm soát nhịp tim khác như ivabradine. So sánh với các nghiên cứu nước ngoài, chúng tôi nhận thấy có nhiều sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi. Các nghiên cứu nước ngoài có tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn bêta và ivabradine cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Ngược lại thì tỉ lệ sử dụng thuốc digoxin lại thấp hơn [5, 7, 11]. Vai trò của digoxin ngày nay không còn được khẳng định trong các khuyến cáo liên quan đến tiên lượng bệnh nhân suy tim [4]. Gần đây, các tác giả trong nghiên cứu về vai trò của digitalis trên những bệnh nhân suy tim có PSTM giảm đã cho thấy nhóm thuốc này làm giảm PSTM và tăng tỉ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân ở thời điểm 6, 12 và 24 tháng sau khi xuất vi ện [12]. Điều này cho thấy chúng ta cần tuân thủ hơn nữa việc điều trị theo đúng khuyến cáo, đặc biệt trên việc kiểm soát tần số tim.

Phân tích về các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm, chúng tôi nhận thấy:

Nghiên cứu OPTIMIZE-HF chỉ ra rằng huyết áp tâm thu thấp lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng mạnh cho tỉ lệ tử vong sau xuất viện, có lẽ là do nó có liên quan tới tình trạng suy yếu của tim. Tiếp theo là creatinin huyết thanh cao cũng là một tiên lượng xấu cho tử vong sau khi xuất viện. Các yếu tố tiên lượng khác bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, trầm cảm và béo phì [5]. Nghiên cứu EVEREST ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện là 4,3% (n=178), trong 60 ngày là 7,0% (n=290). Bệnh thận mạn nặng và huyết áp tâm thu thấp lúc nhập viện có liên quan tới tử vong sau nhập viện [13]. Nghiên cứu SHIFT cho thấy tỉ lệ tử vong trong suốt quá trình theo dõi là 17% (n=552) trong đó tỉ lệ tử vong do tim mạch là 15% (n=491). Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tần số tim có vai trò quan trọng trong tiên lượng trên bệnh nhân suy tim. Bệnh nhân có tần số tim nền càng cao thì giảm tần số tim càng có ý nghĩa cải thiện tử vong. Điều trị giảm tần số tim cải thiện tử vong 26% so với nhóm không được điều trị (p=0,014) [7]. Tác giả Beth A. Davison ghi nhận 8,0% (n=153) tử vong trong quá trình theo dõi sau khi xuất viện ở bệnh nhân suy tim. Sau khi hiệu chỉnh đa biến thì các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập tử vong ở bệnh nhân suy tim bao gồm: lớn tuổi, huyết áp tâm thu lúc nhập viện thấp, tiền căn bệnh phổi, tăng bạch cầu lúc nhập viện, hạ Natri máu lúc nhập viện, tăng BUN và acid uric máu [11].

Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện là 3,9% (n=12) và trong vòng 60 ngày sau xuất viện là 4,9% (n=15). Sau khi hiệu chỉnh thì các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sau xuất viện trong 30 ngày bao gồm: lớn tuổi (p=0,005), bệnh thận mạn (p=0,044) và nồng độ Kali máu (p=0,035); và trong vòng 60 ngày bao gồm lớn tuổi (p=0,018), bệnh thận mạn (p=0,025) và nồng độ Natri máu (p=0,034).

Tỉ lệ tử vong của chúng tôi ghi nhận thấp hơn các nghiên cứu khác bởi vì: thời gian theo dõi của chúng tôi ngắn hơn các nghiên cứu khác (60 ngày so với 90 ngày, 6 tháng, 1 năm hay 2 năm). Tuy nhiên, chúng tôi vẫn ghi nhận những yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sau xuất viện khá tương đồng với các nghiên cứu khác, bao gồm bệnh thận mạn, lớn tuổi, nồng độ Kali và Natri máu.

Tuổi là yếu tố khó can thiệp nhưng chúng ta có thể chú ý đến bệnh lý bệnh thận và các yếu tố ion đồ như Kali và Natri máu để giúp cải thiện tiên lượng tử vong của bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm.

KẾT LUẬN

Mặc dù nghiên cứu có một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ, thực hiện tại 1 cơ sở duy nhất ở TP.HCM, nhưng đây là một nghiên cứu lần đầu tiên được thực hiện ở Việt Nam trong lĩnh vực này. Nghiên cứu đã cho thấy tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Kali và Natri máu là những yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 30 ngày và 60 ngày trên những bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm nhập viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Ambrosy, A.P., et al., The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol, 2014. 63(12): p. 1123-1133.
  2. Dokainish, H., et al., Global mortality variations in patients with heart failure: results from the International Congestive Heart Failure (INTER-CHF) prospective cohort study. The Lancet Global Health, 2017. 5(7): p. e665-e672.
  3. Reyes, E.B., et al., Heart failure across Asia: Same healthcare burden but differences in organization of care. International Journal of Cardiology, 2016. 223: p. 163-167.
  4. Ponikowski, P., et al., 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European heart journal, 2016. 37(27): p. 2129-2200.
  5. O’Connor, C.M., et al., Predictors of mortality after discharge in patients hospitalized with heart failure: an analysis from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF). Am Heart J, 2008. 156(4): p. 662-73.
  6. O’connor, C.M., et al., Causes of death and rehospitalization in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction: results from Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan (EVEREST) program. American heart journal, 2010. 159(5): p. 841-849. e1.
  7. Bohm, M., et al., Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2010. 376(9744): p. 886-94.
  8. Voors, A.A., et al., Effects of the adenosine A1 receptor antagonist rolofylline on renal function in patients with acute heart failure and renal dysfunction: results from PROTECT (Placebo-Controlled Randomized Study of the Selective Adenosine A1 Receptor Antagonist Rolofylline for Patients Hospitalized with Acute Decompensated Heart Failure and Volume Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function). J Am Coll Cardiol, 2011. 57(19): p. 1899-907.
  9. Bui, A.L., T.B. Horwich, and G.C. Fonarow, Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol, 2011. 8(1): p. 30-41.
  10. Yutao, G., Y.H.L. Gregory, and B. Amitava, Heart Failure in East Asia. Current Cardiology Reviews, 2013. 9(2): p. 112-122.
  11. Davison, B.A., et al., Patient journey after admission for acute heart failure: length of stay, 30-day readmission and 90-day mortality. Eur J Heart Fail, 2016. 18(8): p. 1041-50.
  12. Alkhawam, H., et al., Effect of digitalis level on readmission and mortality rate among heart failure reduced ejection fraction patients. Heart Lung, 2019. 48(1): p. 22-27.
  13. Cavalcante, J.L., S. Khan, and M. Gheorghiade, EVEREST study: Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 2008. 6(10): p. 1331-1338.