Điều trị suy tim: Cập nhật 2010 (Phần II)

0
491
Hai lợi điểm của thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II : không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên AG II (sử dụng UCMC  không ngăn chặn hoàn toàn sự tạo lập AG II)

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức;
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch;
Viện Tim TP.HCM.

2.3.2.2. Các thuốc chẹn thụ thể của angiotensin II

Hai lợi điểm của thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II : không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên AG II (sử dụng UCMC  không ngăn chặn hoàn toàn sự tạo lập AG II)

Có 4 loại thụ thể AG II đã tìm thấy: AT1, AT2, AT3, AT4. Chức năng và vị trí trong cơ thể của các thụ thể này khác nhau (bảng 21).

Bảng 12 : Vị trí và chức năng các thụ thể Angiotensin II

dieu-tri-suy-tim-2010-h12

Cho đến nay đã có 6 thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II sử dụng trong điều trị lâm sàng : Losartan, Valsartan, Ibesartan, Candesartan, Telmisartan và Eprosartan.

Nghiên cứu ELITE-I, so sánh giữa Losartan và Captopril trong điều trị suy tim cho thấy nhóm có Losartan giảm tử vong đến 46% (p = 0,035), nhiều hơn nhóm Captopril (24). Tuy nhiên nghiên cứu ELITE II không cho kết quả tốt như vậy, nhóm Losartan tử vong cao hơn nhóm Captopril (25).

Nghiên cứu RESOLVD so sánh giữa Enalapril, Candesartan và Candesartan phối hợp Enalapril (26) cho thấy nhóm phối hợp có hiệu quả giảm tái cấu trúc thất trái cao nhất.

Nghiên cứu VAL-He FT so sánh giữa 2 nhóm có chẹn thụ thể Angiotensin II phối hợp UCMC với nhóm UCMC đơn thuần. Cả 2 nhóm đều có điều trị cơ bản. Kết quả cho thấy không có khác biệt về tử vong chung ; tuy nhiên nhóm phối hợp (UCMC + chẹn thụ thể AG II) giảm tiêu chí phối hợp nhiều hơn (27) (tiêu chí phối hợp :  tử vong và tật bệnh).

Trong thực hành lâm sàng, UCMC vẫn là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim. Chỉ khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC vì ho mới thay bằng thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II. Có thể phối hợp giữa UCMC với chẹn thụ thể Angiotensin II, hiệu quả có thể cao hơn.

Nghiên cứu CHARM – Added với candesartan cũng chứng minh, có thể có lợi về giảm nhập viện và giảm tử vong tim mạch khi phối hợp UCMC với chẹn thụ thể angiotensin II (28). Nghiên cứu VALIANT chứng minh valsartan (chẹn thụ thể angiotensin II) có thể thay thế UCMC trong điều trị suy tim; tuy nhiên khi phối hợp valsartan với UCMC không có lợi hơn (29). Có thể vì độ nặng về suy tim của 2 nghiên cứu khác nhau; nghiên cứu VAL – HeFT và CHARM – Added có PXTM của bệnh nhân thấp hơn so với bệnh nhân của nghiên cứu VALIANT (30).

Tương tự như UCMC, khởi đầu dùng chẹn thụ thể angiotensin II nên bằng liều thấp (bảng 11). Khảo sát lại huyết áp ngồi và đứng, chức năng thận và còn kali sau 1 -2 tuần điều trị. Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu < 80 mmHg, lượng natri máu thấp, ĐTĐ và giảm chức năng thận; cần được chăm sóc đặc biệt khi điều trị bằng chẹn thụ thể angiotensin II

2.3.2.3. Thuốc đối kháng aldosterone

Nghiên cứu RALES thực hiện trên 1663 bệnh nhân suy tim có PXTM < 40 %. Bệnh nhân được chia ra 2 nhóm, có điều trị bằng spironolactone 12,5; 25; 50 hoặc 75 mg/ngày so với nhóm placebo. Cả 2 nhóm đều có điều trị cơ bản là UCMC, lợi tiểu quai và digoxin. Kết quả cho thấy nhóm có spironolactone liều 25mg cải thiện tử vong có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân suy tim nặng sau 24 tháng theo dõi (16)

Nghiên cứu EPHESUS, sử dụng chất đối kháng aldosterone mới (eplerenone) trên bệnh nhân có PXTM < 40% và triệu chứng lâm sàng suy tim hoặc ĐTĐ vào trong khoảng 14 ngày sau NMCT cấp. Sau một năm, nhóm có eplerenone giảm tử vong từ 13,8% còn 11,8%. Tăng kali máu xảy ra ở 5,5% bệnh nhân dùng eplerenone so với 3,9% ở nhóm placebo. Khi bệnh nhân có độ thanh thải creatinine dưới 50ml/phút, biến cố sẽ là 10,1% so với 4.6% ở nhóm có độ thanh thải creatinine cao hơn (31).

Một số điểm thực hành cần chú ý khi sử dụng thuốc đối kháng aldosterone:

– Không nên sử dụng khi độ thanh thải creatinine < 30 ml/ph hoặc kali máu > 5mEq/l

– Nên khởi đầu bằng liều thấp 12,5mg spironolactone hoặc 25mg eplerenone

– Nguy cơ tăng kali máu nếu dùng chung với liều cao UCMC hoặc UCMC phối hợp chẹn thụ thể angiotensin II

– Phải tránh dùng chung với kháng viêm không steroid và chất ức chế cyclo -oxygenase – 2 (COX – 2 inhibitors)

– Phải ngưng cho thêm kali hoặc giảm liều

– Theo dõi kỹ nồng độ kali máu: kiểm soát vào ngày 3, ngày 7, mỗi tháng trong 3 tháng đầu.

2.3.3 Các thuốc chẹn bêta

Trong thập niên 70, Waagstein và c/s đã báo cáo về khả năng của Metoprolol, Alprenolol và Practolol trong cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn (32).

Nghiên cứu MDC (33) (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim dãn .

Nghiên cứu của Packer và cs về Carvedilol (36) cho thấy nhóm có Carvedilol (một chẹn bêta có tính dãn mạch) giảm tử vong 65%, giảm nhập viện 27%, giảm phối hợp tử vong và nhập viện 38% so với nhóm Placebo. Ngoài ra nhóm Carvedilol tiến đến suy tim nặng ít hơn nhóm Placebo. Cả hai nhóm đều có thuốc cơ bản là Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển.

Nghiên cứu COPERNICUS cho thấy Carvedilol có thể sử dụng trong suy tim độ IV. Thực hiện trên 2000 bệnh nhân theo dõi gần 3 năm, n/c COPERNICUS cho thấy nhóm có Carvedilol giảm 35% tử vong so với nhóm chứng (35).

Nghiên cứu CIBIS II thực hiện trên 2647  bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV ; nguyên nhân suy tim có thể là thiếu máu cục bộ hay không thiếu máu cục bộ. Sau 18 tháng, nhóm Bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p < 0,001), giảm đột tử 44% (36).

Các thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị suy tim gồm có :  Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol. Cần chú ý là liều khởi đầu phải thấp. Với Metoprolol liều khởi đầu là 5mg/ ngày, tăng dần trong vòng 7 tuần để đạt đến liều 100 mg/ ngày, với Carvedilol, liều khởi đầu là 6,25 mg 2 lần ngày, tăng dần trong 6 tuần để đạt đến liều cao nhất là 50 mg/ ngày. Liều khởi đầu của Bisoprolol là 1,25 mg/1 lần/ngày tăng liều sau mỗi 2 tuần hoặc 4 tuần, liều tối đa là 10 mg/ngày.

dieu-tri-suy-tim-2010-h13

Hình 5 : A : Sống còn của bệnh nhân trong nghiên cứu CIBIS II.
B : Hiệu quả điều trị tương đối tùy theo nguyên nhân hoặc độ nặng suy tim

Do lợi điểm cao (kéo dài đời sống) của chẹn bêta, cần chú ý sử dụng chẹn bêta cho mọi bệnh nhân suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thất trái. Ngay cả khi bệnh nhân đã ổn định với các thuốc khác cũng nên sử dụng chẹn bêta.

2.3.4. Digitalis

Tăng sức co bóp cơ tim qua sự ức chế men Na-K AT Pase ở tế bào. Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái. Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ức chế men chuyển, những nghiên cứu gần đây vẫn xác định hiệu quả không thể thay thế được của Digitalis.

Nghiên cứu PROVED (37) và RADIANCE (38) cho thấy, khi ngưng Digoxin ở một nhóm so với nhóm chứng (vẫn tiếp tục Digoxin), có tương ứng  40% và 28% bệnh nhân có suy tim nặng hơn, so với nhóm chứng chỉ có 20% và 6%, Nghiên cứu DIG (39) thực hiện trên 6800 bệnh nhân có phân xuất tống máu dưới 45%, theo dõi từ 3 – 5 năm, cho thấy nhóm có Digoxin có tử vong tim mạch tương đương nhóm chứng, tuy nhiên tử vong chung hoặc số lần nhập viện có giảm hơn.

Một số điều cần chú ý khi sử dụng Digitalis:

Hai dạng thông thường của Digitalis là Digoxin và Digitoxin. Digoxin được đào thải bởi thận, nên giảm liều hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy thận. Digitoxin được đào thải bởi gan, nên tránh dùng ở bệnh nhân suy gan.

Digitalis có thể sử dụng bằng đường uống hoặc tiêm mạch. Có thể Digitalis hóa nhanh, vừa phải hay dùng liều duy trì ngay. Liều duy trì của digoxin ở người Việt Nam nên ở khoảng 0.125-0.25mg/1 ngày, nếu dùng liều duy trì cao (0.25mg/ngày) nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc.

Một số thuốc có thể ngăn cản sự hấp thu Digitalis: cholestyramine, kaolin pectin và các thuốc kháng acide (Aluminum hydroxide…) . Một số thuốc có thể tăng nồng độ hấp thu Digitalis như Erythomycine, Tetracycline, Quinidine, Verapamil, Amiodarone, khi dùng chung cần giảm liều Digoxin.

Ở bệnh nhân bị NMCT cấp chỉ sử dụng Digitalis khi có loạn nhịp nhanh trên thất. Không được sốc điện chữa loạn nhịp ở bệnh nhân ngộ độc Digitalis.

Các dấu hiệu của ngộ độc Digitalis : Tất cả các dạng của loạn nhịp (ngoại tâm thu thất, thường nhịp đôi; nhịp nhanh bộ nối; nhịp nhanh nhĩ với blốc; blốc nhĩ thất độ 2, tần số thất đều đặn ở bệnh nhân rung nhĩ…) chán ăn, buồn nôn, ói; ảo giác thần kinh, thị giác, lừ đừ hay khích động. Để điều trị cần ngưng ngay Digitalis, làm ion đồ, bồi hoàn kali và magnesium, kiểm soát các yếu tố gia tăng khả năng ngộ độc (thuốc tương tác, tiêu chảy…)

Bảng 13 : Các Digitalis thường được sử dụng điều trị suy tim

dieu-tri-suy-tim-2010-h14

2.3.5. Nitrates

Có thể dùng ở dạng uống hay dạng dán hoặc thoa ngoài da. Nitrate ở dạng uống có thể là Nitroglycerine hay Isosorbide dinitrate hoặc Isosorbide mononitrate. Cần có một khoảng trống trong ngày (không dùng thuốc) để không bị lờn thuốc. Nên dùng tối đa 3 lần trong ngày đối với Isosorbide dinitrate và 2 lần trong ngày với Isosorbide mononitrate (xem bảng 14).

Molsidomine (Corvasal*) có hiệu quả tương tự Nitrate, tuy nhiên không cần nhóm SH để tạo lập Nitric oxide (NO) như Nitrate. Isosorbide mononitrate có tác dụng ngay, không cần chuyển hóa bởi gan như Isosorbide dinitrate. Tuy nhiên Isosorbide dinitrate phối hợp với hydralazine có hiệu quả điều trị kéo dài đời sống bệnh nhân suy tim (40, 41).

dieu-tri-suy-tim-2010-h15

2.3.6.  Hydralazine:

Chỉ có tác dụng dãn trực tiếp động mạch. Rất có hiệu quả ở bệnh nhân suy tim do hở van 2 lá hay van ĐMC. Thuốc làm tăng tần số tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim nên cần cẩn thận khi dùng ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Thường được phối hợp với Nitrate. Liều thông thường 25 – 100mg dùng 3 đến 4 lần / ngày. Một số nghiên cứu gần đây của Cohn và C/s cho thấy, điều trị suy tim bằng Hydralazine phối hợp Nitrate có khả năng kéo dài đời sống người bệnh .

Nghiên cứu V-He FT I (40) cho thấy nhóm có Isosorbide dinitrate (120 – 160 mg/ngày) giảm được tử vong do suy tim so với nhóm Placebo. Ở nghiên cứu V-He FT II (41) nhóm có phối hợp Hydralazine và Isosorbide dinitrate cũng cho kết quả tốt, nhưng kém hơn nhóm có Enalapril.

2.3.7  Prazosin:

Dãn động mạch và tĩnh mạch qua hiệu quả ức chế alpha1. Hiện nay ít được dùng vì dễ lờn thuốc và không kéo dài đời sống người bệnh.

2.3.8  Ức chế calci:

Dãn động mạch nhiều hơn tĩnh mạch. Có 3 nhóm ức chế calci, khác nhau bởi tác dụng trên mạch máu hay trên cơ tim nhiều hơn. Các ưu điểm của ức chế calci là:

– Giảm thiếu máu cơ tim

– Giảm hậu tải

–  Thư dãn tâm trương cơ tim

Ức chế calci như Diltiazem và Verapamil không được dùng trong điều trị suy tim. Ức chế calci nhóm Dihydropyridine như Nifedipine (thế hệ 1) và Felodipine (thế hệ 2) đã được thử nghiệm trong điều trị suy tim, kết quả là có thể làm nặng suy tim, do đó không nên dùng ở các bệnh nhân suy tim (42)(43). Gần đây, nghiên cứu V-He FT III xử dụng Felodipine như dãn mạch phụ trợ trong điều trị suy tim độ II, III. Kết quả cho thấy nhóm có Felodipine không có lợi hơn, chỉ chứng minh được là Felodipine có thể dùng chung thuốc khác trong điều trị suy tim (44).

Nghiên cứu PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) (45) cho thấy xử dụng Amlodipine có thể cải thiện sống còn ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn (p<0.001); Tuy nhiên không cải thiện ở nhóm suy tim do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (p = 0.07).

Cần có thêm nghiên cứu để chứng tỏ liệu Amlodipine có kéo dài đời sống người bệnh như ức chế men chuyển không.

2.3.9. Điều trị bằng dụng cụ (Device therapy)

Điều trị bằng dụng cụ bao gồm:

– Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (Implantable Cardioverter – Defibrillators) ICD

– Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (Cardiac Resynchronization Therapy or Biventricular Pacing)

– Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices)

Các phương tiện điều trị cơ học này giúp giảm tái cấu trúc thất trái và tăng hiệu quả tống máu của tim.

2.3.9.1. Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD)

Máy ICD cấu tạo bởi 1 cấu trúc vòng điện tử, 1 nguồn năng lượng và 1 bộ nhớ. Có 1 microprocessor sẽ giúp phối hợp các cấu trúc trên. Khả năng của máy bao gồm tạo nhịp chống nhịp nhanh (antitachycardia pacing – ATP), tạo nhịp thất khi chậm, tạo nhịp 2 buồng có thay đổi tần số (46). Một vài loại còn có chức năng phá rung nhĩ và tái đồng bộ tim (CRT). Đời sống của máy ICD tùy thuộc số lần sốc phá rung, trung bình từ 5 – 9 năm. Hiện nay các máy ICD đều tạo sóng sốc điện 2 pha.

Các chỉ định chính của ICD bao gồm:

– Bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, sống sót sau đột tử.

– Nhịp nhanh thất kéo dài có triệu chứng cơ năng

– Nhịp nhanh thất không kéo dài, không triệu chứng cơ năng nhưng kích hoạt được.

– Bệnh cơ tim TMCB có PXTM < 30%

– Bệnh cơ tim không TMCB có PXTM < 35% (đặt ICD có thêm chức năng tạo nhịp 2 buồng thất).

Nghiên cứu MADIT II sử dụng điều trị bằng ICD phòng ngừa tiên phát trên 1352 bệnh nhân suy tim có PXTM < 30% và tiền sử NMCT. Hai nhóm được phân phối ngẫu nhiên điều trị nội khoa có hay không ICD. Nhóm có ICD giảm 31% tử vong. Phân tích riêng các bệnh nhân có QRS > 0,12 giây, nhóm có ICD giảm tới 63% tử vong (47).

dieu-tri-suy-tim-2010-h16

Hình 6: Nghiên cứu MADIT II

TL: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic  implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877

Nghiên cứu COMPANION thực hiện trên 1634 bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái (PXTM < 35%), NYHA từ II đến IV, có QRS > 0,12 giây và PR > 0,15 giây do TMCB hay không TMCB. Tiêu chí nghiên cứu là tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện, tật bệnh do tim, sống còn và chức năng thất trái. Bệnh nhân được chia 3 nhóm, nhóm điều trị nội khoa tích cực, nhóm có thêm ICD và nhóm có ICD kèm tái đồng bộ tim CRT. Sau gần 3 năm, nhóm ICD kèm CRT giảm tử vong 43% so với nhóm CRT đơn thuần giảm tử vong 24%. Riêng số lần nhập viện giảm 19% cả nhóm CRT/ICD và nhóm ICD đơn thuần (48). Từ nghiên cứu này chỉ định ICD/CRT được mở rộng ra BCT không TMCB có PXTM < 35%.

2.3.9.2. Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất

Tái đồng bộ tim (CRT) là kỹ thuật sử dụng máy tạo nhịp nhằm tạo sự co cơ đồng thời giữa vách tự do thất trái và vách liên thất nhằm tăng hiệu quả tống máu thất trái. Thông thường máy tạo nhịp này sẽ nối với 3 điện cực: một vào nhĩ phải, một vào thất phải và một vào thất trái. Điện cực vào thất trái sẽ qua xoang vành, tới tận tĩnh mạch sát vách tự do thất trái (hình 7)

dieu-tri-suy-tim-2010-h17

Hình 7: Hình Xquang phổi sau trước và nghiêng giúp thấy các điện cực ở nhĩ và 2 thất

TL: Hayes DL, Zipes DP. Cardiac Pacemakers and Cardioverter – Defibrillators. In Braunwalds Heart Disease, ed by Zipes, Libby Bonow, Braunwald.WB Saunders, 2005, 7th ed, p 778

Các nghiên cứu MUSTIC, PATH – CHF, MIRACLE, CARE – HF chứng minh hiệu quả của CRT trong cải thiện độ NYHA, chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức, số lần nhập viện, giảm tử vong (49, 50, 51, 52).

Chỉ định điều trị bằng CRT khi:

– Khó thở với NYHA III đến IV

– Độ rộng QRS > 120 miligiây (0,12 giây)

– Phân xuất tống máu < 35%

– Đã điều trị nội khoa tốt nhất

– Nhịp xoang

2.3.9.3. Dụng cụ trợ thất

Nhiều kiểu dụng cụ trợ thất đã được thực hành trong điều trị suy tim nặng: Abiomed biventricular system (BVS), Heartmate, Novacor và Thoratec. Trước kia dụng cụ trợ thất chỉ sử dụng “làm cầu”, trợ giúp quả tim suy, trong khi chờ đợi ghép tim. Ngày nay chỉ định nới rộng hơn:

– Sốc sau mổ tim

– Sốc tim sau NMCT

– Suy tim bất hồi phục, có thể ghép tim

– Suy tim bất hồi phục, không thể ghép tim

– Viêm cơ tim cấp

– Loạn nhịp thất nặng (53, 54)

dieu-tri-suy-tim-2010-h18

Hình 8: Dụng cụ trợ thất HeartMate (TL 66)

dieu-tri-suy-tim-2010-h19

Hình 9: Dụng cụ trợ thất Thoratec (TL 55)

2.4. Điều trị suy tim giai đoạn cuối (kháng trị – GĐ D)

Điểm cơ bản và quan trọng trong điều trị suy tim giai đoạn cuối là lượng định và xử trí cẩn thận tình trạng ứ dịch. Cần chú ý là khi dùng lợi tiểu mạnh quá, tình trạng bệnh nhân cũng có thể nặng thêm do thiếu dịch.

Tại các nước có ghép tim, đây là chỉ định của ghép tim. Các biện pháp còn lại là truyền TM liên tục thuốc dãn mạch ngoại vi và thuốc tăng co cơ tim. Chỉ định ghép tim thay thế được tóm tắt trong bảng 15.

Bảng 15: Các chỉ định của ghép tim (TL 4)

dieu-tri-suy-tim-2010-h20

Trước kia, truyền từng đợt thuốc tăng co cơ tim cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối được khuyến cáo; nay là chống chỉ định. Khi cần thiết lắm, phải truyền liên tục, tuy vậy có nhược điểm là khi ra viện bệnh nhân phải truyền tại nhà. Các thuốc thường sử dụng là dobutamine, milrinone và gần đây nesiritide.

Đặt dụng cụ trợ thất trái được nghĩ đến khi bệnh nhân còn khoảng 50% khả năng sống 1 năm với điều trị nội.

Chưa có nghiên cứu chứng minh khả năng kéo dài đời sống của phẫu thuật sửa hở van 2 lá do dãn thất trái trên bệnh nhân suy tim kháng trị. Tuy nhiên phẫu thuật sửa van ở đây có thể cải thiện huyết động và lâm sàng (56).

Chỉ định loại I

– Khám cẩn thận và điều trị ứ dịch

– Chuyển bệnh nhân đến nơi có chương trình ghép tim

– Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia điều trị suy tim giai đoạn cuối.

– Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã được đặt máy chuyển nhịp phá rung, cần biết thông tin về khả năng ngưng chế độ phá rung.

Chỉ định loại IIa

– Xét khả năng đặt dụng cụ trợ thất trái trên một nhóm chọn lọc bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, có trên 50% khả năng sống còn 1 năm dưới điều trị nội.

Chỉ định loại IIb

– Truyền liên tục thuốc tăng co cơ tim có thể giảm triệu chứng cơ năng,

Chỉ định loại III

– Không nên truyền thường qui và từng đợt thuốc tăng co cơ tim.

2.5.Điều trị suy tim tâm trương (suy tim với PXTM thất trái bình thường)

Suy tim tâm trương (STTT) xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân suy tim. Hội chứng này thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi, hầu hết có THA, ĐTĐ hoặc bệnh ĐMV hay rung nhĩ.

Trong thực hành, chẩn đoán STTT dựa vào triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim kèm siêu âm tim cho thấy PXTM bảo tồn và không có bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh. Chẩn đoán xác định dựa vào phát hiện áp lực đổ đầy thất trái cao trên bệnh nhân có thể tích và co bóp thất trái bình thường. Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác (bảng 16).

Bảng 16: Chẩn đoán phân biệt trên bệnh nhân suy tim tâm trương

dieu-tri-suy-tim-2010-h21

Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:

– Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

– Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương

– Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.

– Tái lưu thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm BĐMV

– Các thuốc chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II hoặc ức chế calci có thể giảm triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân suy tim tâm trương.

3. Các nghiên cứu mới về điều trị suy tim

Nghiên cứu B-CONVINCED (Beta-blocker Continuation  VS Interruption in patients with Congestive heart failure hospitalised for a decompensation episode ) (57): nghiên cứu mở, phân phối ngẫu nhiên, có kiểm soát. Mục tiêu là so sánh hiệu quả lâm sàng của tiếp tục điều trị hay ngưng chẹn bêta trong giai đoạn suy tim mất bù cấp ở nhóm bệnh nhân đang điều trị ổn định với chẹn bêta. Thời gian nghiên cứu là 3 ngày và 3 tháng. Số bệnh nhân tham gia là 169, tuổi trung bình 72.3 ± 11.9, nhập viện vì suy tim cấp có biểu hiện phù phổi (khó thở kèm ran ở phổi hoặc hình ảnh x-quang phù phổi, kèm tần số thở > 24 lần/phút, phân xuất tống máu < 40%). Các bệnh nhân đều đang điều trị ở liều chẹn bêta ổn định ít nhất một tháng.

Chế độ điều trị: tiếp tục sử dụng chẹn bêta với liều không thay đổi hoặc ngưng chẹn bêta ít nhất 3 ngày. Có 147 bệnh nhân (69 tiếp tục chẹn bêta, 78 ngưng điều trị chẹn bêta) được đưa vào phân tích. Tiêu chí chính vào ngày 3 là cải thiện khó thở và tổng trạng, đạt được 92,8% bệnh nhân tiếp tục chẹn bêta và 92.3% bệnh nhân ngưng điều trị chẹn bêta (không có ý nghĩa thống kê). Tần suất tử vong và tái nhập viện vào tháng thứ 3 tương tự cả 2 nhóm (6 tử vong trong cả hai nhóm). Như vậy có thể không cần ngưng chẹn bêta khi bệnh nhân suy tim mất bù cấp.

Nghiên cứu FAIR-HF (Ferinject Assessment in patients with Iron deficiency and chronic Heart Failure) (58). Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm chứng có kiểm soát. Mục tiêu nghiên cứu là xác định hiệu quả của sắt tiêm tĩnh mạch trên triệu chứng lâm sàng và mức NYHA ở bệnh nhân suy tim mạn có thiếu sắt. Thời gian nghiên cứu là 24 tuần lễ.

Có 459 bệnh nhân tham gia (304 sử dụng ferric carboxymaltose, 155 sử dụng placebo), bị suy tim mạn với NYHA từ II đến III, phân suất tống máu = 40% (NYHA độ II) hoặc = 45% (NYHA độ III, Hb 95-135 g/L và serum ferritin < 100 Mg/L hoặc ở mức 100-299 hg/L nếu độ bão hoà transferrin < 20%. Liều lượng ferric carboxymaltose là 200 mg tiêm mạch mỗi tuần một lần cho đến khi đủ sắt, sau đó mỗi 4 tuần.

Các điều trị suy tim tối ưu bao gồm lợi tiểu, chẹn bêta và/hoặc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II, tuỳ theo bác sĩ điều trị.

Kết quả đạt được là 50% bệnh nhân nhóm sử dụng sắt có cải thiện so với 28% nhóm placebo. (tỷ số chênh 2.51, khoảng tin cậy 95% từ 1.75-3.61, p < 0,001), NYHA độ I và II ở 47% nhóm ferric carboxymaltose và 30% nhóm placebo (p < 0,001).

Nghiên cứu HEAAL (Heart failure Endpoint evaluation of Angiotensin II Antagonist Losartan) (59). Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, mù đôi, hai nhóm song song. Mục tiêu là so sánh hiệu quả của liều thấp và liều cao losartan trên tật bệnh và tử vong bệnh nhân suy tim có triệu chứng cơ năng không dung nạp được ức chế men chuyển. Thời gian nghiên cứu trung bình 4,7 năm.

Có 3846 bệnh nhân tham gia (1919 losartan 50 mg, 1927 losartan 150 mg), tuổi trung bình 66 tuổi, suy tim có triệu chứng cơ năng với NYHA II- IV, phân xuất tống máu thất trái = 40% và không dung nạp được ức chế men chuyển. Liều lượng thuốc sử dụng là losartan 50 mg hoặc 150mg/ ngày.

Có 3834 bệnh nhân (1913 losartan 50 mg, 1921 losartan 150mg) được đưa vào phân tích. Tiêu chí chính là tử vong hoặc nhập viện vì suy tim xảy ra ở 46% bệnh nhân nhóm 50 mg losartan và 43% bệnh nhân nhóm 150 mg losartan (hazard ratio 0.9, 95% CI 0.82-0.99; p = 0,027). Như vậy liều lượng losartan 150 mg/ngày hiệu quả hơn 50 mg/ngày trong điều trị suy tim.

Nghiên cứu HF-ACTION (Heart Failure A Controlled Trial investigating outcomes of exercise training ) (60). Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên. Mục tiêu nghiên cứu là lượng định hiệu quả của tập luyện thể lực trên tử vong mọi nguyên nhân và nhập viện mọi nguyên nhân ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái có triệu chứng cơ năng. Thời gian nghiên cứu trung bình 30.1 tháng.

Có 2331 bệnh nhân tham gia (1159 nhóm tập luyện thể lực, 1172 nhóm chăm sóc thông thường) tuổi trung bình 59 tuổi, có triệu chứng cơ năng suy tim NYHA II- IV và phân xuất tống máu thất trái £ 35%.

Tiêu chí chính của nghiên cứu là tử vong và nhập viện do mọi nguyên nhân, xảy ra ở 65% bệnh nhân tập luyện thể lực và 68% bệnh nhân chăm sóc thông thường (p = 0.13). Sau hiệu chỉnh theo đặc điểm cơ bản và nguyên nhân suy tim, nhóm tập luyện thể lực giảm 11% tử vong và nhập viện mọi nguyên nhân (hazard ratio 0.89, 95% CI 0.81-0.99; p = 0.03). Như vậy, có thể tập luyện thể lực ở bệnh nhân suy tim từ nặng vừa đến nặng.

Nghiên cứu WATCH (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure) (61). Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, mở (warfarin), mù đôi và câm đôi (Aspirin và clopidogrel). Mục tiêu nghiên cứu là xác định điều trị chống huyết khối tối ưu trên bệnh nhân suy tim mạn. Thời gian nghiên cứu trung bình 1.9 năm.

Có 1587 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (540 warfarin, 523 aspirin, 524 clopidogrel), tuổi trung bình 63 ± 11 tuổi, suy tim có triệu chứng NYHA II- IV trên 3 tháng, phân xuất tống máu £ 35%, đang sử dụng ức chế men chuyển (trừ phi không dung nạp) và lợi tiểu.

Tiêu chí chính là tử vong mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ không tử vong. Không khác biệt có ý nghĩa về tiêu chí chính giữa 3 nhóm (16.5% nhóm warfarin, 22,2% nhóm aspirin, 18,5% nhóm clopidogrel. Xuất huyết nặng xảy ra ở 5,2% bệnh nhân nhóm warfarin, 3,6% bệnh nhân nhóm aspirin và 2,1% nhóm clopidogrel (p = 0,0074 đối với nhóm warfarin và nhóm clopidogrel)

Nghiên cứu SHIFT (Ivabradine and outcome in chronic heart failure: a randomized placebo controlled study)(62). Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm chứng có kiểm soát, hai nhóm song song. Mục tiêu là khảo sát hiệu quả của giảm tần số tim bằng chất ức chế chọn lọc nút xoang ivabradine trên bệnh nhân suy tim mạn. Thời gian nghiên cứu trung bình 22.9 tháng.

Có 6558 bệnh nhân tham gia (3268 bệnh nhân nhóm ivabradine và 3290 nhóm placebo). Tất cả bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng cơ năng NYHA II- IV (2% NYHA IV), phân xuất tống máu £ 35%, tần số tim ³ 70 lần/phút kèm nhịp xoang, đã được nhập viện vì suy tim năm vừa qua và đang điều trị ổn định bao gồm cả chẹn bêta nếu dung nạp được. Liều lượng tối đa ivabradine là 7,5 mg. hai lần một ngày.

Mục tiêu chính của nghiên cứu là tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn. Kết quả đạt được về mục tiêu chính là 793 (24%) ở nhóm ivabradine và 937 (29%) nhóm placebo (HR 0.82, 95% CI 0.75-0.90; p < 0,0001. Phân tích riêng về giảm nhập viện giữa nhóm ivabradine và nhóm placebo có p = 0.014; nhóm ivabradine có ít tác dụng phụ không mong muốn hơn nhóm placebo (p = 0.025)

Nghiên cứu SHIFT chứng minh tầm quan trọng của giảm tần số tim bằng ivabradine trong cải thiện lâm sàng bệnh nhân suy tim. Hơn nữa nghiên cứu này xác định  thêm vai trò của tần số tim trong sinh lý bệnh của suy tim mạn.

Quay  lại PHẦN  I

TLTK

1. American Heart Association. Heart Disease and stroke statistics 2005 update Dallas, Texas. AHA 2005

2. Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force on heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995; 16: 741 – 751

3.  Masoudi FA, Havranek EP, Krumbolz HM. The burden of chronic congestive heart failure in older persons: magnitude and implications for policy and research. Heart Fail. Rev. 2002; 7:9-16

4. Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 chronic Heart Failure Guideline Update. Circulation Sept 20, 2005, p 1 -28

5. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557 – 1562

6. Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H et al. Heart failure in the general population of men: morbidity, risk factors and prognosis. J Intern Med 2001; 243: 253 – 261

7. Baker DW. Prevention of heart failure. J Card. Fail 2002; 8: 333 – 346

8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hyper

9. The ALLHAT Investigators. Major outcomes in high – risk hypertensive patients randomized to angiotension – converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The ALLHAT study. JAMA 2002; 288: 2981 – 2997

10.  Kenchainh S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305 – 313

11.  He J, Ogden LG, Bazzano LA et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women. NHANES I epidemiologic follow – up study. Arch Intern Med 2001; 161: 996 – 1002

12.  Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al (the HOPE Investigators). Effects of an angiotensin coverting enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145 – 153

13.  Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861 – 869

14.  Antman AM et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST – elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1 – E211

15.  Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877

16.  Pitt B, Zannad F., Remme F. WJ et al : The effect of Spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randonized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl J Med 1999; 341 : 709 – 717 .

17.  The CONSENSUS trial study group : efffects of Enalapril on mortality in severe congestive heart failure . New Engl. J Med 1987; 316 : 1429-35.

18.  The SOLVD investigators : Effect of Enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure . New Engl. J.Med 1991; 325 : 193-302

19.  The SAVE investigators : Effects of Captopril on mortality in patients with LV dysfunction after myocardial infarction. New Engl.J med 1992; 327 : 669-677

20.  Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study Investigators :  Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993; 342 :  821

21.  Kober L, Torp – Pederson C, Carlsen C et al : A clinical trial of the ACE inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. N. Engl .J . Med 1995; 333: 1670

22.  Cohn JN et al : The second veterans affairs cooperative vasodilator heart failure trial (VHc FT-II) Engl. J Med  1991; 325 : 303

23.  Teo KK et al. Effects of longterm treatment with angiotensin – converting enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002; 360: 1037 – 1043

24.  Pitt B, Segal R, Martinez TA et al : Randomized trial of Losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study ELITE). Lancet 1997; 349 : 747-752

25.  Pitt B, Poole. Wilson PA, Segal R et al : Effect of Losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure : Randomized trial. The Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355 : 1582-1587

26.  Mc Kelvie RS, Yusuf S, Pericak D et al : Comparison of candesartan, enalapril and their combination in congestive heart failure : Randomized Evaluation of Strategies of Left Ventriculation Dysfunction (RESOLVD). The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999; 100 : 1056-1064

27.  Cohn JN : Improving outcome congestive heart failure : Val-He FT. Valsartan in Heart Failure Trial. Cardiology 1999; 91 : 19-22

28.  Pfeffer MA et al. Effects of candesrtan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM – overall programme. Lancet 2003; 362: 777 – 781

29.  Pfeffer MA et al. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction complicatied by heart failure, left ventricular dysfunction or both. N Engl J Med 2003; 349: 1893 – 1906

30.  Opie LH, Poole – Wilson PA, Pfeffer MA. Angiotensin – Converting – Enzyme Inhibitors, Angiotensin II Receptor Blockers and Aldosterone Antagonists. In Drugs for the Heart, ed by LH Opie, BJ Gersh, Elsevier Saunders, 2005, 6th ed, p 136

31.  Pitt B, Williams G, Remme W et al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarctor. Cardiovasc Drugs Ther 2001; 15: 79 – 87

32.  Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E et al : Effect of chronic bete-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy . Br. Heart J 1975; 37 : 1022

33.  Waagstein F , Bristow MR , Swedbarg K et al : Beneficial effects of Metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993; 342 : 1441

34.  Packer M, Bristow MR , Coln JN et al :  The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334 (21) :  1349 – 55

35.  Packer M, Coats AJS, Fowler MB et al : Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N. Engl J Med 2001; 344 : 1651 – 1657

36.  The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) : A randomnized trial. Lancet; 1999; 353 : 9-13

37.  Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE et al : Randomized study assessing the effect of Digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure :  Results of the PROVED trial . J Am Coll Cardiol 1993; 22 :  955

38.  The RADIANCE study group ; withdrawal of Digoxin from patients with chronic heart failure treated with ACE inhibitors  New Engl J.Med 1993; 329 : 1-7

39.  Digoxin Investigators’ group : The effect of digoxin on mortality and hospilizations in patients with heart failure. Presentation at the 45th Annual Scientific Session American College of Cardiology. Orlando, FL, 3. 1996.

40.  Cohn JN et al : The first Veterans affairs cooperative vasodilator heart failure trial (VHeFT-I)  Circulation 1987; 75 : IV-49

41.  Cohn JN et al : The second veterans affairs cooperative vasodilator heart failure trial (VHc FT-II) Engl. J Med  1991; 325 : 303

42.  Elkayam U, Amin L, Mehra A, Vasquez J, Weber L, Rakimtoola SH. A prospective randomized, double-blind , crossover study to compare the efficacy and safety of chronic, nifedipine therapy with that of isosorbide dinitrate and their combination in the treatment of chronic congestive heart failure. Circulation 1990; 82 : 1954 – 61

43.  Littler WA, Sheridan DJ . For the UK Study Group. Placebo controlled trial of felodipine in patients with mild to moderate heart failure. Br Heart J 1995; 73 : 428 – 33

44.  Cohn JN, Ziesche S, Smith R et al  : Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with Enalapril V-He FT III. Circulation 1997; 96 : 856 – 863

45.  PRAISE study Group :  Effect of Amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N.Engl J Med 1996; 335 (15) : 1107 – 14

46.  Higgins SL, Pak JP, Barone J et al. The first year experience with the dual chamber ICD. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 18

47.  Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. For the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.  N Engl J Med 2002; 346: 877 – 883

48.  Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. The COMPANION trial. N Engl J Med 2004; 350: 2140

49.  Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. The MUSTIC Investigators. Effect of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873 – 880

50.  Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al. The PATH – CHF study group: longterm clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 2026 – 2033

51.  Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. The MIRACLE study group. Multicenter Insync Randomized clinical Evaluation: Cardiac resynchronization in Chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845 – 1853

52.  Cleland JGF et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N. Engl J Med 2005; 352: 1539 – 1549.

53.  Swartz MT, Lowdermilk GA, McBride LR: Refractory ventricular tachycardia as an indication for ventricular assist device support. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 1119

54.  OzMC, Rose EA, Slater J et al. Malignant ventricular arrythmias are well tolerated in patients receiving longterm left ventricular assist devices. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1688

55.  Naka Y, Chen JM, Rose EA. Assisted Circulation in the Treatment of Heart Failure. In Braunwald’s Heart Diseas; ed by Zipes, Libby, Bonow, Braunwald; WB Saunders 2005, 7th ed, p 625 – 638

56.  Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM et al. Intermediate – term outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 381 – 386

57.  Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC et al. B. CONVINCED. Beta-blocker Continuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hopitalized for a decompensation episode. Eur. Heart J 2009; 30: 2186-2192

58.  Anker SD, Colet JC, Filippatos G et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N. Engl J Med 2009; 361: 2436-2448.

59.  Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K et al. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised double blind trial. Lancet 2009; 374: 1840-1848.

60.  O’ Connor CM, Whellam DJ, Lee KL et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure. HF ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 1939-1950

61.  Massie BM, Collins JF, Ammom SE et al. Randomized trial of warfarin, aspirin and clopidogrel in patients with chronic heart failure. Circalation 2009; 119: 1616-1624

62. Swedberg K, Komajda M, Bohm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo- controlled study. The Lancet. Published online August 29, 2010 DOI: 10.1016/s 0140-6736 (10) 61198-1.