BS CKII. NGUYỄN THANH HIỀN
BS CKII. TÔN THẤT TUẤN KHIÊM
BS CKI. PHẠM NGUYỄN PHI KHANH
(…)
- BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Tỷ lệ mới mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) trong độ tuổi sinh đẻ còn chưa rõ ràng và có sự khác nhau giữa các nước. Dù nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hay hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) xảy ra trong thai kỳ không phổ biến (1,7–6,2/100.000 trường hợp chuyển dạ), bệnh ĐMV chiếm >20% tử vong cho mẹ do bệnh tim mạch.
7.1. Bệnh nguyên
Thai kỳ liên quan đến việc gia tăng nguy cơ NMCT gấp 3-4 lần so với phụ nữ cùng độ tuổi không mang thai. Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV gồm hút thuốc lá, tuổi mẹ, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và rối loạn lipid máu. Những yếu tố nguy cơ khác gồm tiền sản giật – sản giật, huyết khối, truyền máu, nhiễm trùng hậu sản, dùng cocain, đa thai và xuất huyết hậu sản. Tỷ lệ bệnh gia tăng ở phụ nữ sinh con sau 40 tuổi, ở độ tuổi này, cứ tăng một tuổi mẹ thì tăng 20% nguy cơ NMCT. Nguyên nhân của bệnh ĐMV trong thai kỳ khác với cộng đồng dân số chung; cơ chế chính của bệnh ĐMV ở nhóm này là không do xơ vữa, đó là do bóc tách ĐMV tự phát – liên quan thai kỳ (43%), NMCT với hình chụp mạch vành bình thường (18%) và huyết khối ĐMV (17%).
NMCT cấp do bóc tách ĐMV tự phát phổ biến nhất trong giai cuối mang thai hay giai đoạn sớm chu sinh và chủ yếu liên quan ĐMV trái, có thể xảy ra ở nhiều mạch vành. Những yếu tố mạnh khởi phát liên quan với thai kỳ bao gồm sự thay đổi nồng độ oestrogen/progesterone gây biến đổi cấu trúc mạch vành, đặc biệt là trên những bệnh nhân đã có bệnh lý về loạn sản sợi cơ hay hay bệnh mô liên kết, cũng như gia tăng lực tác động trên thành mạch vành khi người mẹ rặn sanh.
Cơ chế NMCT cấp ở bệnh nhân có kết quả chụp mạch vành bình thường vẫn chưa rõ ràng, có thể là do co thắt mạch vành thoáng qua (làm tăng hoạt trương lực mạch máu và/hoặc dùng các thuốc dẫn xuất ergotamine) hơn là do giới hạn của kỹ thuật chẩn đoán.
Tăng tỉ lệ sống sót ở bệnh nhân mắc bệnh Kawasaki (ở Hoa Kỳ dự đoán đến trước năm 2030, cứ 1600 người trưởng thành sẽ có 1 người mắc Kawasaki) đặt ra thêm những thử thách. Bệnh Kawasaki biểu hiện bao gồm phình mạch, thay đổi lưu lượng vành, hẹp mạch vành, thiếu máu cơ tim, sợi hóa cơ tim, suy tim sung huyết và bất thường van tim.
Huyết khối mạch vành mà không kèm xơ vữa mạch máu dường như là do tình trạng tăng đông trong thai kỳ và có thể gây huyết khối do thuyên tắc nghịch thường.
7.2. Biểu hiện và chẩn đoán
HCMVC/NMCT cấp liên quan với thai kỳ thường xảy ra nhất trong tam cá nguyệt cuối (NMCT cấp ST chênh lên chiếm 25% và NMCT cấp ST không chênh lên chiếm 32%) hay thời kỳ hậu sản (NMCT cấp ST chênh lên chiếm 45% và NMCT cấp ST không chênh lên chiếm 55%). Biểu hiện lâm sàng tương tự phụ nữ không mang thai.Điện tâm đồ (ECG) có thể gây khó khăn cho BS lâm sàng trong việc diễn nghĩa, vì bình thường phụ nữ mang thai có thể có sóng T đảodù không có thiếu máu cơ tim, và trong giai đoạn dẫn mê để mổ lấy thai có thể gặp ST chênh xuống. Việc tăng troponin máu gợi ý TMCB cơ tim, ngay cả trong cơn tiền sản giật. Khi ECG không gợi ý chẩn đoán, siêu âm tim có thể hữu ích. Chẩn đoán phân biệt chính bao gồm thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ và tiền sản giật. Các biến chứng bao gồm suy tim/ shock tim (chiếm 38%), rối loạn nhịp (12%), đau ngực/ NMCT cấp tái phát (chiếm 12%), tử vong cho mẹ (chiếm 7%) và tử vong cho thai (chiếm 7%).
7.3. Điều trị
Điều trị NMCT cấp ở phụ nữ có thai tương tự những bệnh nhân khác, bao gồm cả kỷ thuật tái tưới máu. Trong trường hợp bóc tách ĐMV tự phát, tính dễ tổn thương của thành mạch vành nên được tính đến khi quyết định chiến lược tái thông mạch vành. Điều trị những bệnh nhân này nên phối hợp nhiều chuyên khoa, gồm BS cấp cứu, BS sản khoa, BS tim mạch và khi đã quyết định tái thông mạch vành thì thủ thuật nên được thực hiện bởi BS tim mạch can thiệp nhiều kinh nghiệm do các nguy cơ khi thông tim trên nhóm bệnh nhân đặc biệt này. Trong trường hợp shock tim, BN nên được điều trị tại các cơ sở y tế có dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn. Cần theo dõi sát mẹ và thai, với chiến lược kết thúc thai kỳ khi có diễn biến xấu cho mẹ hoặc con. Trong trường hợp mẹ ngừng tuần hoàn, hồi sinh tim phổi (và lấy thai ra) nên được thực hiện theo các khuyến cáo hiện hành.
7.4. Điều trị bằng thuốc
Có rất ít thông tin về độ an toàn của thuốc trên thai trong điều trị NMCT cấp theo các khuyến cáo. Aspirin liều thấp là an toàn, nhưng có ít thông tin về thuốc ức chế P2Y12. Clopidogrel chỉ được dùng khi thật cần thiết và trong thời gian ngắn nhất có thể. Không có dữ liệu việc sử dụng ưc chế glycoprotein IIb/IIIa như bivalirudin, prasurel và ticagrelor, do đó không khuyến cáo sử dụng các thuốc này. Chẹn bêta có thể lợi ích trong việc làm giảm sức căng thành trong bóc tách ĐMV tự phát. Thuốc tiêu sợi huyết không qua nhau thai nhưng có thể gây biến cố chảy máu (như máu tụ dưới bánh nhau). Lợi ích khi dùng heparin ngắn hạn trong lúc can thiệp qua da có lẽ cao hơn nguy cơ bị biến cố chảy máu.
7.5. Can thiệp
Tác động của tia xạ ion hóa không phải là nguyên nhân để không thực hiện can thiệp mạch vành qua da tiên phát cho những bệnh nhân mang thai bị NMCT cấp có chỉ định tái tưới máu. Tuy nhiên, liều tia xạ phải giới hạn đến mức thấp nhất. Trong trường hợp bệnh nhân NMCT cấp ST không chênh lên nguy cơ thấp và lâm sàng ổn định, nên xem xét đến chiến lược điều trị không can thiệp. Mặc dù chụp CT scaneer mạch vành có cản quang cũng là một lựa chọn để chẩn đoán, tuy nhiên nó đòi hỏi tiếp xúc tia xạ có thể phải dùng chẹn bêta liều cao và có thể không xác định được các trường hợp bóc tách mạch vành tự phát đã tự giới hạn.
* Lựa chọn stent và thuốc chống kết tập tiểu cầu
Đa số các báo cáo về NMCT cấp ST chênh lên trong thai kỳ thường liên quan đến stent thường. Tuy nhiên, các stent phủ thuốc thế hệ mới đã được khuyến cáo dựa vào hướng dẩn NMCT cấp ST chênh lên 2017 của hội tim mạch Mỹ, bởi vì không có báo cáo về biến chứng xảy ra ở những phụ nữ mang thai đặt stent được dùng clopidogrel và aspirin. Tuy nhiên do việc mang thai là một yếu tố nguy cơ chảy máu cao, việc dùng ức chế P2Y12 cũng nên xem xét cẩn trọng. Thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu kép với stent phủ thuốc thế hệ II/III có thể được rút ngắn lại, đặc biệt trong trường hợp mạch vành không có nhiều huyết khối. Dùng stent sinh học tự tiêu đã được báo cáo trong can thiệp mạch vành qua da, tuy nhiên hiện không có chứng cứ để khuyến cáo dùng trên phụ nữ mang thai.
7.6. Bệnh mạch vành đã có trước
Phụ nữ có tiền căn bệnh mạch vành hay hội chứng mạch vành cấp/ NMCT thì có nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong thai kỳ, trong đó nguy cơ cao nhất được thấy trong trường hợp bệnh mạch vành do xơ vữa với tỷ lệ tử vong mẹ là 0-23%. Biến cố sản khoa xảy ra <16%, với 30% thai kỳ biến chứng là do biến cố thai nhi hoặc sơ sinh, thường gặp nhất trong xơ vữa mạch vành (50%).
Mang thai có thể được xem xét ở bệnh nhân có bệnh mạch vành đã biết nhưng hiện không có thiếu máu cơ tim tồn lưu và dấu hiệu rối loạn chức năng thất trái. Hiện chưa có dữ liệu đáng tin cậy định nghĩa nên trì hoãn mang thai bao lâu sau HCVC/NMCT. Tuy nhiên, khuyến cáo 12 tháng dường như hợp lý tùy theo bệnh nền, tình trạng tim mạch và điều trị nội khoa tại thời điểm đó. Hiện chưa có bằng chứng rõ ràng rằng bóc tách mạch vành tự phát trước đây làm tăng nguy cơ tái phát. Tuy nhiên, những bệnh nhân có tiền căn này nên được khuyên tránh mang thai và nếu bệnh nhân vẫn lựa chọn mang thai, cần theo dõi sát các trường hợp này.
7.7. Chuyển dạ và sanh con
Thời điểm sanh nên được cân nhắc tùy vào từng trường hợp. Tuy nhiên, điều trị NMCT không nên bị trì hoãn vì lý do chuyển dạ. Thời điểm sanh nên được trì hoãn (nếu được) ít nhất 2 tuần sau NMCT để tập trung vào điều trị cho người mẹ. Nên ưu tiên sinh qua ngã âm đạo.
7.8. Các khuyến cáo:
Khuyến cáo điều trị bệnh động mạch vành
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáoa | Mức chứng cứb |
| ECG và xét nghiệm troponin được khuyến cáo khi phụ nữ mang thai bị đau ngực | I | C |
| Can thiệp động mạch vành tiên phát được khuyến cáo để điều trị tái tưới máu trong NMCT cấp ST chênh lên trong thời kỳ mang thai | I | C |
| Phân tầng để điều trị can thiệpnên được xem xét trong NMCT cấp ST không chênh lên nguy cơ cao. | IIa | C |
| Điều trị nội khoa bảo tồnnên được cân nhắc cho NMCT ST không chênh lên/hội chứng mạch vành cấp ổn định và nguy cơ thấp. | IIa | C |
| Việc theo dõi phải được xem xét ít nhất 3 tháng sau khi mắc bệnh. | IIa | C |
| Việc cho con bú không được khuyến cáo ở những người mẹ dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu khác ngoài aspirin do thiếu dữ liệu. | III | C |
- Bệnh cơ tim và suy tim
Nguyên nhân bệnh cơ tim liên quan với thai kỳ bao gồm cả nguyên nhân mắc phải và di truyền, chẳng hạn như bệnh cơ tim chu sinh, bệnh cơ tim do nhiễm độc, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn, bệnh cơ tim Takotsubo, và bệnh lý do bất thường dự trữ. Mặc dù hiếm gặp, chúng có thể gây biến chứng nặng trong thai kỳ. Suy tim phân xuất máu bảo tồn là nguyên nhân quan trọng của suy tim ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, dù không gây biểu hiện lâm sàng đáng kể trong thai kỳ, tuy nhiên nó thường bị bỏ sót trong chẩn đoán.
8.1. Bệnh cơ tim chu sinh
Bệnh cơ tim chu sinh gần đây đã được xem xét lại và nghiên cứu sổ bộ EURObservational Research Programme international sẽ cung cấp thêm các dữ kiện quan trọng về bệnh lý này. Những yếu tố khởi phát quan trọng bao gồm mang đa thai, chủng tộc châu Phi, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền sản giật, suy dinh dưỡng, lớn tuổi và mang thai trong tuổi thiếu niên. Nguyên nhân vẫn chưa rõ, nhưng các nguyên nhân có thể bao gồm viêm nhiễm và mất cân bằng mạch máu, gồm cả tổn thương mạch máu. Yếu tố sinh học prolactin 16kDa và yếu tố khác như men giống tyrosin fms hòa tan (sFit1) có thể khởi phát và dẫn đến bệnh lý này.
8.1.1 Chẩn đoán
Bệnh cơ tim chu sinh biểu hiện suy tim do rối loạn chức năng thất trái trong giai đoạn dần vềcuối của thai kỳ và trong những tháng đầu sau sinh, với đa số được chẩn đoán sau khi sinh. Khai thác bệnh sử cẩn thận rất cần thiết để nhận biết cũng như loại trừ các nguyên nhân khác gây suy tim. Thất trái có thể dãn hoặc không dãn, nhưng phân xuất tống máu thường <45%. Triệu chứng và dấu hiệu suy tim thường điển hình với nhiều kiểu hình đã được báo cáo. Bệnh nhân thường biểu hiện suy tim cấp, nhưng cũng có thể biểu hiện rối loạn nhịp và/hoặc ngưng tim. Siêu âm tim được chọn để chẩn đoán về mặt hình ảnh. Phân xuất tống máu thất trái ban đầu <30%, thất trái dãn đáng kể (đường kính thất trái cuối tâm thu ≥ 60mm) và thất phải bị ảnh hưởnglà những yếu tố dự hậu xấu.
8.1.2 Tiên lượng và tham vấn
Những nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu lớn tập trung dự hậu trong 6 tháng, báo cáo tỉ lệ tử vong từ 2% tại Đức đến 12,6% trong một nghiên cứu đoàn hệ 206 bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh ở Nam Phi. Một nghiên cứu tiến cứu trong 24 tháng ở Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo tỷ lệ tử vong 24%. Khi phân xuất tống máu không hồi phục đến mức >50-55%, không nên mang thai. Thậm chí phân xuất tống máu đã về bình thường cũng nên tư vấn về khả năng tái phát. Việc quản lý bởi đội ngũ chuyên gia liên chuyên khoa và điều trị bằng bromocriptine ngay sau khi sanh, đã có các báo cáo về các trường hợp mang thai thành công sau đó, đặc biệt ở những bệnh nhân có phân xuất tống máu đã hồi phục.
8.2 Bệnh cơ tim dãn
Bệnh cơ tim dãn bao gồm một số tình trạng gây dãn và rối loạn chức năng thất trái như tiền sử nhiễm siêu vi, thuốc và thiếu máu cục bộ cơ tim. Khoảng 50% các trường hợp là vô căn, trong đó 20-35% là do di truyền. Khoảng 40% bệnh cơ tim dãn do di truyền đã được xác định, với hơn 50 gene đột biến đã được mô tả. Tỷ lệ bệnh cơ tim dãn vô căn là khoảng 1:2500; tuy nhiên tỉ lệ này dường như thấp hơn so với thực tế.
Bệnh nhân có thể đã biết bệnh cơ tim dãn trước đây hay biểu hiện suy tim lần đầu tiên trong thai kỳ. Việc phân biệt dấu hiệu và triệu chứng của một thai kỳ bình thường với bệnh nhân suy tim cần được thăm khám cẩn thận. Cho dù bệnh cơ tim chu sinh và bệnh cơ tim dãn là 2 bệnh khác nhau, bệnh nhân vẫn có thể mang chung 1 yếu tố di truyền, và phân biệt sự khác nhau trong thai kỳ có thể bất khả thi.
8.2.1 Tiên lượng và tham vấn
Việc mang thai thường dung nạp kém ở những phụ nữ bị bệnh cơ tim dãn sẵn có, có khả năng làm chức năng thất trái suy giảm xấu hơn. Những yếu tố dự đoán tử vong mẹ là suy tim NYHA III/IV và phân xuất tống máu <40%. Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm phân xuất tống máu <20%, hở van hai lá, suy thất phải, rung nhĩ, và/hoặc hạ huyết áp. Tất cả bệnh nhân bệnh cơ tim dãn có dự định mang thai cần được tham vấn và quản lý đa chuyên khoa vì sản phụ có nguy cơ suy chức năng tâm thất không hồi phục, tử vong mẹ và thai.
Quản lý tiền sản gồm điều chỉnh các loại thuốc suy tim hiện sử dụng để tránh tác hại lên thai. Thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế thụ thể angiotensin neprilysin, đối kháng thụ thể mineralocorticoid và ivabradine là chống chỉ định và ngưng trước khi mang thai, kèm theo là theo dõi sát tình trạng lâm sàng và siêu âm tim. Tuy nhiên, các thuốc chện beta nên được sử dụng tiếp tục và nên chuyển sang chẹn beta chọn lọc beta 1 (xem mục 12). Nếu phân xuất tống máu giảm, nên thảo luận thêm với sản phụ, cân nhắc lại về sự an toàn của việc mang thai. Khi các thuốc chống chỉ định vô tình sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ, thì phải ngưng sử dụng, và bệnh nhân phải được theo dõi sát siêu âm tim của mẹ và siêu âm thai.
8.3. Điều trị suy tim trong và sau thai kỳ
Đánh giá và điều trị sản phụ bệnh cơ tim dãn hay bệnh cơ tim chu sinh tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Tuy nhiên, tất cả đều cần sự chăm sóc về mặt tim mạch và sản khoa, siêu âm tim định kỳ, BNP và siêu âm thai.
8.3.1. Suy tim cấp/bán cấp và shock tim trong hay sau thai kỳ
Suy tim trong bệnh cơ tim dãn và bệnh cơ tim chu sinh có thể tiến triển nhanh chóng và cần điều trị theo các khuyến cáo hiện hành. Để việc chẩn đoán và đưa ra quyết định nhanh chóng, việc quản lý bệnh nhân theo chiến lược sẵn có được đưa ra bởi đội ngũ chuyên gia liên chuyên khoa rất quan trọng (Hình 5, 6).
8.3.1.1. Tình trạng huyết động không ổn định và shock tim
Nếu bệnh nhân shock tim hay lệ thuộc thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc vận mạch, sản phụ nên được chuyển sớm đến các cơ sở y tế có đội ngũ hỗ trợ tuần hoàn bằng biện pháp cơ học. Phẫu thuật lấy thai khẩn cấp (bất kể tuổi thai) nên được cân nhắc cùng với nhóm hỗ trợ tuần hoàn bằng dụng cụ cơ học. Những sản phụ bệnh cơ tim chu sinh rất nhạy ngộ độc với thuốc đồng vận thụ thể beta, do đó nên tránh sử dụng khi có thể. Levosimendan có thể là thuốc inotrop thích hợp để lựa chọn.
8.3.1.2. Suy tim cấp/bán cấp
Sản phụ có các dấu hiệu và triệu chứng suy tim cấp phải được đánh giá dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp. Chẩn đoán phân biệt gồm thai kỳ không biến chứng, tiền sản giật/sản giật, thuyên tắc phổi, viêm phổi và NMCT, tất cả phải được chẩn đoán và loại trừ bằng các nguyên lý chẩn đoán cơ bản.
Mục tiêu điều trị tương tự điều trị bệnh nhân suy tim cấp không mang thai, trong đó tránh sử dụng các thuốc độc cho thai (ACEI, ARB, ARNI, MRA và atenolol). Suy tim sung huyết được điều trị bằng lợi tiểu quai và nhóm thiazide nếu cần, tuy nhiên lợi tiểu không sử dụng khi không có sung huyết phổi do chúng làm giảm tưới máu nhau thai. Hydralazin và nitrat dường như an toàn cho thai kỳ dù cho có ít bằng chứng có lợi hơn thuốc ACEI và chỉ nên sử dụng khi có tăng huyết áp, rối loạn chức năng thất trái nặng và/hoặc suy tim mất bù. Chẹn beta nên khởi đầu thận trọng và tăng dần liều đến liều tối đa dung nạp được (xem mục 12). Nhịp tim khi nghỉ cao là một yếu tố dự hậu xấu cho bệnh cơ tim chu sinh, và do đó ivabradin có thể sử dụng cho bệnh nhân không mang thai hay cho con bú.
Bệnh cơ tim chu sinh tái phát đã được ghi nhận sau khi giảm nhanh thuốc điều trị suy tim, do đó nên tiếp tục điều trị ít nhất 6 tháng sau khi chức năng thất trái hồi phục và sau đó giảm liều dần dần.
8.3.2. Bệnh cơ tim do bromocriptine và chu sinh
Bổ sung bromocryptine vào điều trị chuẩn suy timcó thể cải thiện chức năng thất trái và kết cục lâm sàng ở phụ nữ có bệnh cơ tim chu sinh nặng. Bromocryptine (2,5mg 1 lần/ngày) trong ít nhất 1 tuần được xem xét cho những trường hợp không biến chứng, trong khi điều trị kéo dài (2,5mg 2 lần/ngày, sau đó 2,5mg/ngày trong 6 tuần) có thể xem xét cho những bệnh nhân có phân xuất tống máu <25% và/hoặc shock tim. Việc điều trị bằng bromocryptine phải luôn phối hợp thuốc kháng đông heparin (heparin trọng lượng phân tử thấp hay heparin không phân đoạn), tối thiểu là liều dự phòng. Những điểm cần thiết điều trị bệnh nhân bệnh cơ timchu sinh cấp đã được tóm tắt theo chữ “BOARD”: Bromocriptine, điều trị thuốc suy tim bằng đường uống (Oral heart failure therapy), thuốc kháng đông (anticoagulants), dãn mạch (vasoRelaxing agents) và lợi tiểu (Diuretics).
8.3.3. Thiết bị và ghép tim
Với việc có tỉ lệ cao bệnh nhân cải thiện chức năng thất trái với điều trị suy tim tối ưu, việc đặt máy shock điện (ICD) sớm ở bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh hoặc bệnh cơ tim dãn mới được chẩn đoán là không phù hợp. Máy shock điện đeo được (WCD) có thể dự phòng đột tử do tim trong 3-6 tháng đầu sau khi được chẩn đoán, đặc biệt những bệnh nhân có phân xuất tống máu <35%, giúp phòng ngừa đột tử trong thời gian chờ phục hồi chức của chức năng thất trái. Trong trường hợp suy chức năng thất trái nặng trong suốt 6-12 tháng sau khi phát hiện bệnh dù đã điều trị nội khoa tối ưu, đặt ICD hay máy tái đồng bộ thất (cho bệnh nhân có block nhánh trái và QRS > 130ms) được khuyến cáo. Tuy nhiên, giảm tử vong cho những bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ là không chắc chắn.
Ghép tim chỉ dành riêng cho bệnh nhân không thể hổ trợ tuần hoàn bằng biện pháp cơ học hay bệnh nhân không hồi phục sau 6-12 tháng. Bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh có tỉ lệ thải ghép và tử vong sau ghép tim cao hơn.
Sơ đồ 5. Điều trị suy tim cấp trong thời kỳ mang thai (sửa đổi từ Bauersachs và cộng sự)
Sơ đồ 6. Điều trị suy tim cấp trong và sau thời kỳ mang thai (chỉnh sửa từ Bauersachs và cộng sự)
8.3.3.1 Thai kỳ sau ghép tim
Dù cho việc mang thai có thể thành công sau ghép tim, nhưng dữ liệu còn hạn chế. Tiếp cận đa chuyên khoa là cần thiết trong việc chọn thời điểm mang thai và cách thức quản lý thai kỳ. Tham vấn tiền sản bao gồm nguy cơ thải ghép và rối loạn chức năng tạng ghép, nhiễm trùng và khả năng gây quái thai do các thuốc ức chế miễn dịch. Một vài trung tâm đề nghị xét nghiệm kháng nguyên bạch cầu người (HLA) trước khi mang thai. Nếu tim người cho và người cha có cùng kháng nguyên bạch cầu, và người nhận có kháng nguyên chuyên biệt của người hiến thì nguy cơ thải ghép cao. Tỉ lệ tái phát bệnh cơ tim chu sinh ở bệnh nhân sau ghép tim vẫn chưa có số liệu. Tuy nhiên, nguy cơ thải ghép là cao hơn trong năm đầu tiên và thời gian sống của tạng ghép ngắn hơn, do đó khuyên những bệnh nhân này không nên mang thai.
Việc mang thai nên tránh ít nhất một năm sau ghép, và không khuyến cáo mang thai khi bệnh nhân có nguy cơ thải ghép cao và/hoặc chức năng tim ghép cơ bản kém. Bên cạnh thải ghép, rối loạn chức năng tạng ghép, nhiễm trùng, tăng huyết áp là biến chứng phổ biến nhất cho mẹ. Các nguy cơ khác gồm nghén nặng và bệnh huyết khối thuyên tắc. Tất cả các thuốc ức chế miễn dịch đều đi vào tuần hoàn thai, do đó việc điều trị thuốc ức chế miễn dịch cho phụ nữ mang thai hậu ghép đòi hỏi người có chuyên môn chuyên sâu. Vì tất cả các thuốc ức chế miễn dịch đều bài tiết qua sữa mẹ với hậu quả lâu dài không được biết, Hiệp hội ghép tim phổi quốc tế khuyến cáo không nên cho con bú.
8.3.4. Kháng đông
Chỉ định kháng đông cho bệnh cơ tim chu sinh và bệnh cơ tim dãn là điều trị tiêu chuẩn áp dụng trong và sau thai kỳ. Chọn lựa thuốc kháng đông tùy thuộc giai đoạn thai kỳ và tham khảo ý kiến bệnh nhân (xem phần 12 và bảng 7). Trong bệnh cơ tim chu sinh với phân xuất tống máu rất thấp, cân nhắc việc sử dụng kháng đông dự phòng.
8.3.5 Chuyển dạ và cho con bú
Kết thúc thai kỳ khẩn cấp bất kể tuổi thai nên được cân nhắc ở sản phụ suy tim nặng và huyết động không ổn định dù cho đã điều trị nội khoa. Mổ bắt con có gây tủy sống được khuyến cáo. Để phòng ngừa thay đổi áp lực và thể tích đột ngột, gây tê ngoài màng cứng là một lựa chọn nhưng phải chỉnh liều một cách thận trọng và được thực hiện bởi một đội ngũ chuyên gia gây mê. Trong trường hợp suy tim sung huyết ổn định, sinh ngã âm đạo với việc gây tê tủy sống/ngoài màng cứng được ưu tiên lựa chọn.
Trong bệnh nhân suy tim phân xuất tống máu giảm, việc cho con bú không được khuyến cáo trong trường hợp suy tim nặng (NYHA III/IV). Việc ngừng cho con bú làm giảm nhu cầu chuyển hóa và có thể giúp tối ưu hóa sớm điều trị suy tim. Điều trị thuốc suy tim trong thời kỳ cho con bú xem thêm trong phần 12.
8.4 Bệnh cơ tim phì đại
Tỉ lệ hiện mắc thật sự bệnh cơ tim phì đại ở các quần thể khác nhau là 1 chủ đề còn tranh luận, nhưng một số nghiên cứu ở Bắc Mỹ, châu Âu, châu Á và châu Phi cho thấy tỉ lệ người lớn có hiện tượng tăng độ dày thất trái không giải thích được là 0,02-0,23% trong dân số. Tỉ lệ mới mắc của bệnh cơ tim phì đại trong thai kỳ là <1/1000.
Phụ nữ có bệnh cơ tim phì đại thường dung nạp tốt khi mang thai. Trong một phân tích gộp gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong cho mẹ là 0,5% và biến chứng hay triệu chứng nặng lên là 29%. Tỉ lệ tử vong cho thai do sảy thai tự nhiên là 15%, sảy thai do điều trị là 5% và thai chết lưu là 2% là tương đồng dân số chung; tuy nhiên có tăng nguy cơ sinh non (26%). Nguy cơ gia tăng khi phụ nữ có triệu chứng trước khi mang thai hay có các biểu hiện nguy cơ cao bao gồm rối loạn chức năng tâm trương, tắc nghẽn đường ra thất trái nặng và rối loạn nhịp. Điều trị bằng thuốc trước khi mang thai và thang điểm CAPREG hay ZAHARA >1 là những yếu tố nguy cơ cho biến cố tim mạch trong thai kỳ và thời kỳ hậu sản. Các triệu chứng thường điển hình cho suy tim với biểu hiện sung huyết phổi và siêu âm tim thường sử dụng để chẩn đoán.
8.4.1. Điều trị
Phụ nữ trong nhóm II của WHO phải được đánh giá mỗi tam cá nguyệt, những người trong nhóm III phải được đánh giá mỗi tháng hay hai tháng. Chẹn beta sẽ được tiếp tục sử dụng nếu đang sử dụng (xem mục 12). Chẹn beta sẽ được bắt đầu sử dụng khi có triệu chứng mới xuất hiện, kiểm soát nhịp trong rung nhĩ và ngăn chặn rối loạn nhịp thất, verapamil là lựa chọn thứ hai khi bệnh nhân không dung nạp hay có chống chỉ định chẹn beta (theo dõi block nhĩ thất của thai).
Chuyển nhịp sẽ được khuyến cáo cho bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng dung nạp kém với điều trị. Điều trị kháng đông được khuyến cáo cho bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng. Tình trạng thiếu dịch thường dung nạp kém ở những bệnh nhân này. Bệnh nhân có tiền sử bản thân hay gia đình đột tử cần được theo dõi sát để phát hiện sớm biểu hiện hồi hộp đánh trống ngực hay dọa ngất. Đặt ICD phải được thực hiện khi có chỉ định.
8.4.2. Chuyển dạ
Trong những trường hợp nguy cơ thấp có thể để chuyển dạ tự nhiên và cho sinh bằng ngã âm đạo. Mổ bắt con nên được xem xét cho bệnh nhân có tắc nghẽn đường ra thất trái nặng, chuyển dạ sớm trong khi đang dùng thuốc kháng đông đường uống hay suy tim nặng. Gây tê ngoài màng cứng hay tủy sống phải thực hiện một cách cẩn thận, đặc biệt trong trường hợp tăc nghẽn đường ra thất trái nặng bởi vì có thể gây giảm thể tích nặng, và gây tê tủy sống một lần cần tránh áp dụng.
Trong suốt thời kỳ chuyển dạ, theo dõi tần số và nhịp tim phải được xem xét cho những bệnh nhân nguy cơ cao phát triển rối loạn nhịp. Oxytocin nên được truyền tĩnh mạch chậm, và truyền tĩnh mạch các loại dịch khác cần thận trọng.
8.5. Khuyến cáo điều trị bệnh cơ tim và suy tim
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ |
| Thuốc kháng đông được khuyến cáo cho bệnh nhân có huyết khối trong tim hay có chứng cứ thuyên tắc hệ thống | I | A |
| Thuốc được khuyến cáo điều trị cho các phụ nữ có thai dựa vào các hướng dẫn hiện hành cho người không mang thai, tôn trọng chống chỉ định các thuốc khi mang thai. | I | B |
| Thuốc được khuyến cáo thông báo cho phụ nữ suy tim có phân xuất tống máu giảm về nguy cơ xấu hơn trong khi mang thai và quanh thời kỳ sinh | I | C |
| Điều trị kháng đông với heparin trọng lượng phân tử thấp hay kháng vitamin K tùy theo giai đoạn của thai kỳ được khuyến cáo bệnh nhân rung nhĩ | I | C |
| Trong suy tim phân xuất tống máu giảm, khuyến cáo chẹn bêta tiếp tục sử dụng nếu đang dùng trước khi mang thai hay khởi đầu thận trọng nếu có chỉ định | I | C |
| Bệnh nhân bệnh cơ tim quanh thời kỳ mang thai hay bệnh cơ tim dãn, tư vấn việc nguy cơ bệnh tái phát khi mang thai trong tất cả các trường hợp, thậm chí ngay cả khi chức năng thất trái đã hồi phục. | I | C |
| Chẩn đoán và quyết định nhanh chóng trong tất cả phụ nữ mang thai suy tim cấp, lập kế hoạch chuẩn bị trước và thành lập nhóm liên chuyên khoa | IIa | C |
| Bệnh nhân shock tim/lệ thuộc thuốc vận mạch phải được chuyển sớm đến cơ sở y tế có thực hiện hổ trợ tuần hoàn cơ học | IIa | C |
| Điều trị bằng bromocriptin phải phối hợp điều trị kháng đông dự phòng. | IIa | C |
| Do nhu cầu chuyển hóa cao khi cho con bú, việc cai sữa được xem xét trong trường hợp có suy tim nặng. | IIb | B |
| Bệnh nhân bệnh cơ tim quanh thời kỳ mang thai, điều trị bằng bromocriptin có thể xem xét ngưng cho con bú và gia tăng hồi phục tim (chức năng thất trái). | IIb | B |
| Bệnh nhân bệnh cơ tim quanh thời kỳ mang thai và bệnh cơ tim dãn, việc mang thai không khuyến cáo nếu phân xuất tống máu không bình thường. | III | C |
| Bệnh cơ tim phì đại | ||
| Bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại, phân tầng nguy cơ tương tự phụ nữ không mang thai được khuyến cáo. | I | C |
| Trong bệnh cơ tim phì đại, khuyến cáo tiếp tục dùng chẹn beta trên những phụ nữ đã dùng trước khi mang thai. | I | C |
| Trong bệnh cơ tim phì đại, chẹn beta phải được khởi đầu cho những bệnh nhân có triệu chứng do tắc nghẽn đường ra hay rối loạn nhịp. | IIa | C |
| Trong bệnh cơ tim phì đại, chuyển nhịp được xem xét trong trường hợp rung nhĩ dai dẳng | IIa | C |
- Rối loạn nhịp
9.1. Giới thiệu
Rối loạn nhịp nhanh, đặc biệt là rung nhĩ, có thể có biểu hiện lần đầu tiên và ngày càng trở nên thường gặp trong thai kỳ, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi và phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh. Rung nhĩ (27/100.000) và nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT) (22-24/100.000), nếu không kể đến ngoại tâm thu, là rối loạn nhịp thường gặp nhất. Đợt cấp PSVT có triệu chứng thường lành tính và điều trị hiệu quả bằng thuốc. Nhịp nhanh thất nguy hiểm và rung thất hiếm gặp trong thời kỳ mang thai, tương tự là các rối loạn nhịp chậm và rối loạn dẫn truyền.
9.2. Nguy cơ cho mẹ
Rung nhĩ làm gia tăng nguy cơ tử vong (OR 13, 95%; CI 7,77-22,21; p<0,0001), đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động nặng cho cả mẹ và thai. Chẩn đoán và điều trị các tình trạng cơ bản là ưu tiên hàng đầu. Bệnh nhân có tiền sử bệnh nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất có triệu chứng nên được xem xét cắt đốt trước khi mang thai.
Đột tử do tim được ghi nhận là một yếu tố nguy cơ gia tăng trong thai kỳ và do đó cần sàng lọc các bệnh lý về kênh ion trong tim kèm với tham vấn di truyền là rất quan trọng. Phụ nữ có hội chứng QT dài bẩm sinh có nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch trong giai đoạn sau sinh. Nhịp nhanh thất mới khởi phát dùkhông có bệnh tim cấu trúc cũng liên quan với tăng nguy cơ đột tử tim cho mẹ (OR 40.89, 95%; CI 26,08; p<0,0001).
Rối loạn nhịp chậm và rối loạn dẫn truyền thường có dự hậu tốt nếu không có bệnh tim thực thể.
9.3. Nguy cơ cho thai và trẻ sơ sinh
Sản phụ bị nhịp nhanh kịch phát trên thất có dự hậu xấu cho quá trình mang thai và thai do tăng nguy cơ (gấp 1,54 – 3,52 lần) đối với các biến cố như bệnh suất của người mẹ, tỉ lệ mổ bắt con, trẻ sinh ra nhẹ cân, sinh non, stress bào thai, và bất thường thai so với phụ nữ không mắc bệnh. Phụ nữ bệnh tim bẩm sinh có nguy cơ cao tử vong khi nhập viện sinh so với phụ nữ không mắc bệnh (OR 6,7), với biến cố rối loạn nhịp là thường gặp nhất. Khuyến cáo việc giám sát tối ưu trong khi sinh cho phụ nữ bị rối loạn nhịp được đề cập trong “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp”.
9.4. Nhịp nhanh trên thất
Khuyến cáo việc cắt cơn cấp nhịp nhanh kịch phát trên thất (nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhĩ thất) được đề cập trong “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp” bên dưới. Tiêm tĩnh mạch adenosine được khuyến cáo chọn lựa đầu tiên để chuyển nhịp trong nhịp nhanh kịch phát trên thất (xem bảng “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp”).
Để dự phòng nhịp nhanh kịch phát trên thất, chẹn beta (ngoại trừ atenolol) hay verapamil là thuốc chọn lựa đầu tay, trừ khi bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White (xem bảng 12). Việc sử dụng thuốc dự phòng tùy thuộc mức độ nặng của triệu chứng và tình trạng huyết động trong thời gian có cơn nhịp nhanh.
Nhịp nhanh nhĩ khu trú có thể kháng thuốc và gây ra bệnh cơ tim gây nhịp nhanh. Adenosine có thể giúp chẩn đoán và kết thúc nhịp nhanh nhĩ trong 30% trường hợp. Các thuốc ngăn chặn nút nhĩ thất được khuyến cáo để kiểm soát tần số trong dài hạn. Flecainide, propafenone (không có bệnh tim thiếu máu cục bộ) hay sotalol được xem xét để kiểm soát nhịp nếu những thuốc trên thất bại (xem bảng 7).
9.5. Rung nhĩ và cuồng nhĩ
Chuyển nhịp bằng điện được khuyến cáo trong trường hợp rung nhĩ không ổn định huyết động hay gây nguy cơ cao cho mẹ hoặc thai. Tiêm tĩnh mạch butilide hay flecainide có thể xem xét để cắt cơn cuồng nhĩ và rung nhĩ trong trường hợp bệnh nhân huyết động ổn định và không có bệnh tim cấu trúc. Chuyển nhịp nói chung thường áp dụng sau khi đã dùng kháng đông (xem bên dưới). Dùng chẹn beta thường được khuyến cáo để kiểm soát tần số.
Kiểm soát nhịp phải được coi là chiến lược ưu tiên trong thời kỳ mang thai với việc chọn chẹn beta là lựa chọn hàng đầu. Trong trường hợp chọn kiểm soát tần số, nên chọn chện beta đường uống (bảng 7).
Các cơn cuồng nhĩ thường không dung nạp tốt khi bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh, do đó cần chuyển nhịp bằng điện để chuyển về nhịp xoang. Chẹn beta, thuốc chống loạn nhịp nhóm I và sotalol phải thận trọng sử dụng khi chức năng thất trái giảm (xem phần 8).
* Thuốc kháng đông
Các qui tắc tương tự trong phân tầng nguy cơ đột quị được áp dụng tương tự bệnh nhân không mang thai. Thuốc kháng đông đường uống mới (NOACs) là chống chỉ định trong thai kỳ (xem bảng 7).
9.6. Nhịp nhanh thất
Rối loạn nhịp di truyền phải luôn được kiểm tra bằng các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp trong và sau khi mang thai. Bệnh cơ timchu sinh phải được loại trừ trong trường hợp nhịp nhanh thất mới khởi phát trong 6 tháng cuối thai kỳ và giai đoạn sớm sau sinh.
Khuyến cáo việc chấm dứt nhịp nhanh thất được đề cập trong “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp”.
Việc lựa chọn thuốc dự phòng chống loạn nhịp liên quan đến việc bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc hay không (xem bảng “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp”). Nhịp nhanh từ buồng tống thất phải vô căn là nhịp nhanh thất thường gặp nhất và có thể điều trị dự phòng với chẹn beta, verapamil hay các thuốc điều trị rối loạn nhịp khác, và điều trị cắt đốt nếu thất bại với thuốc.
Cấy máy phá rung được khuyến cáo nếu có chỉ định trong thai kỳ (xem bảng “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp”). Đặt máy phá rung trên những bệnh nhân bệnh cơ timchu sinh có nhịp nhanh thất hay phân xuất tống máu thấp nên tuân theo hướng dẫn của ESC, với lưu ý là có khả năng cao (50%) hồi phục tự nhiên sau khi sinh. Thuốc chẹn beta không chọn lọc nên được tiếp tục sử dụng trong thời kỳ mang thai và sau sinh (ít nhất 40 tuần sau sinh) ở bệnh nhân có hội chứng QT dài bẩm sinh và bệnh nhân nhịp nhanh thất đa dạng do cường giao cảm. Ngoại lệ là bệnh nhân có hội chứng QT dài không có tiền sử ngất hay xoắn đỉnh hay những yếu tố nguy cơ khác, có thể sử dụng ức chế beta chọn lọc. Điều trị ngưng tim trong thai kỳ được nói trong phần khác.
9.7. Rối loạn nhịp chậm
9.7.1. Rối loạn chức năng nút xoang
Nhịp xoang chậm hiếm gặp có thể liên quan đến hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa ở sản phụ. Nhịp chậm có triệu chứng nên được điều chỉnh bằng việc thay đổi người mẹ sang tư thế nằm nghiêng trái. Trong trường hợp có triệu chứng dai dẳng, có thể xem xétđặt máy tạo nhịp tạm thời.
9.7.2. Block nhĩ thất
Block nhĩ thất hoàn toàn đơn thuần ở người mẹ có dự hậu tốt khi mang thai, đặc biệt trong trường hợp có nhịp thoát QRS hẹp.Tạo nhịp tạm thời trong khi sinh là không cần thiết trong những bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn ổn định, nhưng được khuyến cáo chọn lọc cho phụ nữ nhịp chậm chậm có triệu chứng và ngất.
9.8. Can thiệp
9.8.1. Chuyển nhịp bằng điện
Chuyển nhịp dường như là an toàn trong tất cả giai đoạn của thai kỳ vì nó không ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến thai và nguy cơ gây rối loạn nhịp tim thai hay sanh non dường như thấp. Tần sốtim thai phải được kiểm tra thường xuyên sau chuyển nhịp.
9.8.2. Cắt đốt qua catheter
Việc cắt đốt qua catheter nên được trì hoãn trong tam cá nguyệt thứ hai nếu được và được thực hiện tại một trung tâm cắt đốt có kinh nghiệm có dùng phương pháp 3D mapping và hệ thống có định vị catheter. Việc cắt đốt trong trường hợp nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ khu trú (focal ATs), cuồng nhĩ trên xoang tĩnh mạch chủ-ba lá và nhịp nhanh thất bên phải lành tính có thể được xem xét để tránh các tác hại của thuốc trong thai kỳ (xem bảng “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp”), nhưng không có vai trò trong các rối loạn nhịp nhanh vòng vào lại lớn khác hay rung nhĩ.
9.8.3. Đặt máy phá rung và tạo nhịp
Đặt máy phá rung trước khi mang thainên được cân nhắccho những phụ nữ có nguy cơ cao đột tử do tim. Điều trị bằng máy phá rung trong khi mang thai không gây gia tăng nguy cơ biến cố cố chính do ICD và được khuyến cáo nếu có chỉ định (xem bảng “Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp”). Xem xét sự an toàn về tia xạ khi đặt máy phá rung là tương tự và đã được thảo luận trong phần cắt đốt qua catheter. Đặt máy phá rung dưới da bị giới hạn do không có khả năng tạo nhịp và nguy cơ cao shock điện không phù hợp, điều này có thể làm ICD không còn hoạt động trong suốt giai đoạn sinh con.Việc sử dụng máy phá rung đeo bên ngoài ở bệnh nhân bệnh cơ timchu sinh bị hạn chế và cần nghiên cứu thêm vì chưa được thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân mang thai. Kiểm tra máy ICD thường qui và chuyên sâu được khuyến cáo trước khi sinh.
Đặt máy phá rung, mà cụ thể là loại một buồng, có thể thực hiện an toàn đặc biệt nếu tuổi thai trên 8 tuần. Làm siêu âm tim hay bản đồ điện học có thể hữu ích.
Bảng 6. Khuyến cáo mức độ giám sát thời điểm chuyển dạ ở bệnh nhân rối loạn nhịp
| Nguy cơ rối loạn huyết động học do rối loạn nhịp ở thời kỳ chuyển dạ | Mức độ giám sát | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ | |
| Nguy cơ thấp | Nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ, nhịp nhanh thất vô căn, hội chứng QT dài với nguy cơ thấp, hội chứng WPW | 1 | I | C |
| Nguy cơ trung bình | Nhịp nhanh trên thất không ổn định, nhịp nhanh thất, BN đã đặt máy phá rung, nhịp nhanh thất có bệnh tim cấu trúc, hội chứng Bruganda; nguy cơ trung bình: hội chứng QT dài, nhịp nhanh thất đa dạng liên quan cường giao cảm | 2 | I | C |
| Nguy cơ cao đe dọa tính mạng do rối loạn nhịp | Nhịp nhanh thất không ổn định trên bệnh tim cấu trúc/ bệnh tim bẩm sinh, nhịp nhanh thất/xoắn đỉnh không ổn định trên hội chứng QT dài có nguy cơ cao, hội chứng QT ngắn, nhịp nhanh thất đa dạng liên quan cường giao cảm có nguy cơ cao | 3 | I | C |
|
Lập kế hoạch hành động |
Mức giám sát | |||
| Thấp | Trung bình | Cao | ||
| Tư vấn tim mạch | X | |||
| Tư vấn với đội ngũ đa chuyên ngành gồm cả chuyên gia rối loạn nhịp ở trung tâm chuyên sâu. | X | X | ||
| Chế độ và đường sinh được khuyên bở bác sĩ sản khoa | X | X | ||
| Khuyến cáo phẫu thuật lấy thai | X | |||
| Theo dõi nhịp tim liên tục (từ xa, máy theo dõi nhịp đeo bên ngoài) | (X) | X | ||
| Lập đường truyền tĩnh mạch | X | X | ||
| Lập đường truyền động mạch | X | |||
| Chuẩn bị thuốc tiêm adenosin | X | |||
| Chuẩn bị thuốc tiêm chẹn bêta | X | X | ||
| Chuẩn bị một số thuốc chống loạn nhịp tiêm khác chuyên biệt | X | |||
| Chuẩn bị máy shock điện | X | X | ||
| Sinh tại trung tâm phẫu thuật lồng ngực | X | |||
| Chuẩn bị chuyển sản phụ đến đơn vị chăm sóc tim mạch tích cực khi cần | X | |||
9.9 Khuyến cáo
Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ |
| Điều trị cấp tính (tĩnh mạch) cho nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ | ||
| Xoa xoang cảnh, nếu thất bại thì dùng adenosin được khuyến cáo để chuyển nhịp trong nhịp nhanh kịch phát trên thất cấp | I | C |
| Shock điện chuyển nhịp ngay lâp tức được khuyến cáo cho nhịp nhanh có rối loạn huyết động và rung nhĩ do hội chứng kích thích sớm | I | C |
| Chẹn bêta 1 chọn lọc nên sử dụng cho chuyển nhịp trên nhanh kịch phát trên thất cấp | IIa | C |
| Ibutilide hay fledcainide có thể xem xét để chấm dứt cuồng nhĩ và rung nhĩ cho bệnh nhân ổn định không có bệnh tim cấu trúc | IIb | C |
| Điều trị lâu dài (thuốc uống) cho nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ | ||
| Chẹn bêta 1 chọn lọc hay verapamil được khuyến cáo để phòng ngừa nhịp nhanh kịch phát trên thất không có hội chứng kích thích sớm trên điện tim khi nghỉ | I | C |
| Flecainide hay propafenone được khuyến cáo cho BN nhịp nhanh trên thất có hội chứng W.P.W | I | C |
| Chẹn bêta chọn lọc được khuyến cáo để kiểm soát tần số trong nhịp nhanh nhĩ hay rung nhĩ | I | C |
| Flecainide, propafenone hay sotalol nên xem xét để phòng ngừa nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ nếu các thuốc ức chế nút nhĩ thất khác không hiệu quả | IIa | C |
| Digoxin và verapamil được xem xét kiểm soát tần số trong nhịp nhanh nhĩ hay rung nhĩ nếu việc dùng chẹn beta thất bại | IIa | C |
| Cắt đốt điện sinh lý được xem xét trong những trung tâm có kinh nghiệm trên những bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất kém điều trị và không hồi phục bằng thuốc | IIa | C |
| Điều trị nhịp nhanh thất cấp tính (những thuốc đường tĩnh mạch) | ||
| Chuyển nhịp bằng điện ngay tức được khuyến cáo cho nhịp nhanh thất dai dẳng ổn định và không ổn định | I | C |
| Trong trường hợp chuyển nhịp cấp nhiều lần, huyết động học ổn định, nhịp nhanh thất đơn dạng (ví dụ nhịp nhanh thấp vô căn), chẹn bêta như sotalol, flecainide, procainamide hay chuyển nhịp vượt tần số nên được xem xét | IIa | C |
| Điều trị nhịp nhanh thất lâu dài (thuốc đường uống ) | ||
| Máy phá rung (thường một buồng) được khuyến cáo đặt trước khi mang thai nếu có chỉ định. Nếu có chỉ định cấp cứu trong thời gian mang thai, đặt máy phá rung được khuyến cáo dùng dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim hay biểu đồ điện tim đặc biệt khi thai trên 8 tuần tuổi | I | C |
| Chẹn bêta được khuyến cáo trong thai kì và sau sanh trên những bệnh nhân có hội chứng QT dài hay nhịp nhanh thất đa dạng do cường dao cảm | I | C |
| Chẹn bêta hay verapamil được khuyến cáo để phòng ngừa nhịp nhanh thất vô căn dai dẳng nếu có triệu chứng nặng hoặc ảnh hưởng huyết động học | I | C |
| Trong trường hợp nhịp nhanh thất vô căn dai dẳng, sotalol hay flecainide được xem xét sử dụng nếu việc sử dụng các thuốc khác thất bại | IIA | C |
| Cắt đốt điện sinh lý được xem xét ở những trung tâm có kinh nghiệm trong nhịp nhanh thất dai dẳng kém dung nạp và kém dung nạp và không hồi phục bằng thuốc nếu không có những biện pháp thay thế khác | IIb | C |
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp thai kỳ là biến chứng y khoa thường gặp nhất, chiếm 5-10% phụ nữ mang thai trên thế giới. Tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong cho mẹ, thai và trẻ sơ sinh. Nguy cơ cho mẹ bao gồm bong tróc bánh nhau, đột quị, suy đa tạng và đông máu nội mạch lan tỏa. Thai có nguy cơ rất cao chậm phát triển trong tử cung (25% trong trường hợp tiền sản giật), chậm trưởng thành (27% trong tiền sản giật) và chết lưu (4% trong tiền sản giật).
10.1 Chẩn đoán và đánh giá nguy cơ
Đo huyết áp nhiều lần phải được thực hiện, thường là hai lần cách nhau > 15 phút trong trường hợp tăng huyết áp nặng ( HA> 160/100mmHg trong tài liệu sản khoa).
10.1.1 Đo huyết áp
Đo huyết áp trong thai kỳ nên được thực hiện trong tư thế ngồi (hay nghiêng trái trong giai đoạn chuyển dạ) với vòng bao tay thích hợp ở ngang tim và sử dụng Korotkoff V cho huyết áp tâm trương. Máy đo huyết áp thủy ngân vẫn là tiêu chuẩn vàng cho việc đo huyết áp trong thai kỳ. Dụng cụ đo huyết áp tự động ghi lại huyết áp thực sự và không đáng tin cậy trong trường hợp tiền sản giật nặng. Do đó, chỉ nên sử dụng các thiết bị đo huyết áp được khuyên dùng trong thai kỳ.
Chẩn đoán tăng huyết áp trong thai kỳ bằng máy đo huyết áp lưu động (ABPM) tốt hơn so với đo huyết áp thường qui để dự đoán dự hậu khi mang thai. Các thiết bị ABPM về mặt kỷ thuật chính xác hơn các thiết bị đo huyết áp tại nhà. ABPM giúp tránh không cần thiết điều trị tang huyết áp áo choàng trắng, và hữu ích cho việc điều trịphụ nữ tăng huyết áp có nguy cơ cao kèm đái tháo đường hay bệnh thận do tăng huyết áp.
10.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơ bản được khuyến cáo cho sản phụ tăng huyết áp bao gồm tổng phân tích nước tiểu, công thức máu, hematocrit, men gan, creatinine máu và axit uric (gia tăng là chứng cứ lâm sàng tiền sản giật, tăng axit uric trong sản phụ tăng huyết áp làm gia tăng nguy cơ dự hậu xấu cho mẹ và thai).
Tất cả sản phụ phải được xét nghiệm protein niệu trong giai đoạn đầu khi mang thai để phát hiện bệnh thận có trước đó và trong nửa sau của thời kỳ mang thai để sàng lọc tiền sản giật-sản giật. Xét nghiệm que thử protein > 1+ phải được đánh giá chuyên sâu thêm, bao gồm tỉ lệ albumin/creatinin, điều này giúp phát hiện nhanh chóng bằng một mẫu nước tiểu tại chổ. Một giá trị <30mg/mmol có thể giúp loại trừ protein niệu trong thai kỳ đáng tin cậy, nhưng mẫu xét nghiệm dương tính có thể phải xét nghiệm protein niệu trong nước tiểu 24 giờ. Trong những trường hợp protein niệu >2g/ngày cần phải theo dõi sát. Tuy nhiên, kết quả của việc thu thập nước tiểu 24 giờ thường không chính xác và có thể làm trì hoãn việc chẩn đoán tiền sản giật-sản giật. Do đó, có thể dùng giá trị điểm cắt của tỉ lệ albumin/creatinin là 30mg/mmol để xác định có protein niệu ý nghĩa.
Ngoài các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm sau đây có thể được xem xét:
– Siêu âm tuyến thượng thận và xét nghiệm metanephrine trong máu và nước tiểu cho sản phụ tăng huyết áp có dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh u tủy thượng thận.
– Siêu âm doppler động mạch tử cung (thực hiện khi thai trên 20 tuần) thường sử dụng để phát hiện bệnh nhân nguy cơ cao tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và thai chậm phát triển trong tử cung.
– Đo tỉ lệ yếu tố tăng trưởng nhau (sFlt1:PIGF) < 38 có thể dùng để loại trừ sự phát triển tiền sản giật trong những tuần sau đó nếu có nghi ngờ trên lâm sàng.
10.2 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ
Định nghĩa tăng huyết áp trong thai kỳ chỉ dựa vào giá trị huyết áp tại phòng khám (hay trong bệnh viện) (tâm thu > 140mmHg và/hoặc tâm trương > 90mmHg) và phân biệt thành mức độ nhẹ(140-159/90-109 mmHg) và nặng (> 160/100 mmHg), ngược với phân độ trong hướng dẩn tăng huyết áp của hội tim mạch châu Âu.
Tăng huyết áp trong thai kỳ không là một bệnh lý thuần nhất mà bao gồm:
-Tăng huyết áp có sẵn: tăng huyết áp trước khi mang thai hay xuất hiện trước khi thai 20 tuần. Tăng huyết áp thường tồn tại hơn 42 ngày sau sinh và có thể liên quan protein niệu.
-Tăng huyết áp thai kỳ: Tăng huyết áp xảy ra sau khi mang thai 20 tuần và thường hồi phục sau khi sinh 42 ngày.
– Tiền sản giật-sản giật: Tăng huyết áp thai kỳ kèm protein niệu (>0,3g/24 giờ hay tỉ lệ albumin/creatinin >30mg/mmol). Nó thường xảy ra trong lần mang thai đầu tiên, đa thai, thai trứng, hội chứng kháng phospholipid, tăng huyết áp đã có trước khi mang thai, bệnh thận hay đái tháo đường.Nó thường liên quan đến việc chậm phát triển thai do làm giảm tưới máu nhau thai và là nguyên nhân phổ biến gây sinh non. Tình trạng này chỉ kết thúc sau khi sinh. Vì protein niệu có thể xuất hiện muộn trong tiền sản giất, chẩn đoán này phải được nghĩ đến khi tăng huyết áp mới xuất hiệnkèm đau đầu, rối loạn thị giác, đau bụng hay kết quả xét nghiệm bất thường, đặc biệt là giảm tiểu cầu và/hoặc bất thường chức năng gan.
– Tăng huyết áp trước khi mang thai cộng với tăng huyết áp do thai kỳ có protein niệu.
– Tăng huyết áp không phân loại được trước sinh (Antenatally unclassifiable hypertension): Thuật ngữ này được dùng khi đo huyết áp lần đầu tiên sau khi mang thai 20 tuần và tăng huyết áp mới được chẩn đoán, việc đánh giá lại là cần thiết sau sinh 42 ngày.
10.3. Phòng ngừa tăng huyết áp và tiền sản giật-sản giật
Phụ nữcó nguy cơ trung bình hay caobị tiền sản giật được khuyên dùng aspirin 100-150mg/ngày từ tuần thứ 12 đến tuần 36-37.
Nguy cơ cao tiền sản giật gồm các yếu tố sau:
– Tăng huyết áp trong lần mang thai trước.
