Cập nhật hướng dẫn Của Aha/Acc/Hrs năm 2019 về điều chỉnh các bệnh nhân rung nhĩ – P1

0
2578

TS Phạm Hữu Văn

  1. Giới thiệu

Mục đích của tài liệu này là cập nhật Hướng dẫn AHA / ACC / HRS 2014 cho điều chỉnh bệnh nhân rung tâm nhĩ (S1.3-1) (Hướng dẫn AF 2014) trong các lĩnh vực có bằng chứng mới đã xuất hiện kể từ khi được công bố. Phạm vi của bản cập nhật tập trung của Hướng dẫn AF 2014 này bao gồm sửa đổi phần chống đông máu (do sự chấp thuận của thuốc mới và thiết bị ngăn cản huyết khối), sửa đổi phần về triệt phá rung nhĩ (AF) qua catheter, sửa đổi phần về việc điều chỉnh hội chứng mạch vành cấp (ACS) gây biến chứng AF và các phần mới về thiết bị phát hiện AF và giảm cân. Các lĩnh vực của Hướng dẫn AF năm 2014 được cập nhật chỉ giới hạn ở những khu vực có dữ liệu mới quan trọng từ các thử nghiệm lâm sàng và / hoặc chỉ định mới của Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho các thiết bị ngăn chặn huyết khối đã xuất hiện trong dữ liệu có sẵn trong nhóm soạn thảo đến tháng 8 năm 2018. Tất cả các khuyến cáo (mới, sửa đổi và không thay đổi) cho mỗi phần lâm sàng đã cập nhật được đưa vào để đưa ra đánh giá toàn diện. Văn bản giải thích các khuyến cáo mới và sửa đổi, trong khi các khuyến cáo từ hướng dẫn trước đó đã bị loại bỏ hoặc thay thế không còn xuất hiện. Vui lòng tham khảo phiên bản toàn văn của Hướng dẫn AF 2014 (S1.3-1) đã được chúng tôi chuyển Việt ngữ đăng trong các kỳ Chuyên đề Tim mạch học năm 2014 để biết các bảng văn bản và bằng chứng hỗ trợ cho các khuyến cáo không thay đổi và cho các khu vực lâm sàng không được đề cập trong bản cập nhật tập trung này. Các khuyến cáo riêng biệt trong bản cập nhật tập trung này sẽ được đưa vào hướng dẫn toàn văn trong tương lai. Các khuyến cáo từ hướng dẫn trước vẫn còn hiện hành đã được đưa vào để hoàn thiện, nhưng LOE phản ánh hệ thống COR / LOE được sử dụng khi được phát triển ban đầu. Các khuyến cáo mới và được sửa đổi trong bản cập nhật tập trung này phản ánh hệ thống COR / LOE mới nhất, trong đó LOE B và C được phân loại để có tính đặc hiệu cao hơn (S1.3-2, S1.3-4). Số phần tương ứng với các phần hướng dẫn toàn văn.

1.1. Nhắc lại phương pháp và bằng chứng

Các thử nghiệm lâm sàng được trình bày tại các cuộc họp khoa học hàng năm của ACC, AHA, Hội Nhịp Tim (HRS) và Hội Tim Mạch châu Âu, cũng như các dữ liệu được lựa chọn khác được công bố theo định dạng đánh giá ngang hàng cho đến tháng 8 năm 2018, đã được Lực lượng đặc nhiệm xem xét và các thành viên của nhóm soạn thảo Hướng dẫn AF 2014 để xác định các thử nghiệm và dữ liệu quan trọng khác có thể ảnh hưởng đến các khuyến cáo hướng dẫn. Thông tin được coi là đủ quan trọng để nhắc nhở các đề xuất đã cập nhật được gồm trong các bảng bằng chứng trong Bổ sung dữ liệu trực tuyến \ (http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/ 2019_Afib_Focused_Update_Data_Supplement_Final.pdf). Phần đầy đủ của các khuyến cáo (mới, sửa đổi và không thay đổi) cho mỗi phần lâm sàng được gồm để cung cấp cái nhìn tổng quan toàn diện cho người đọc. Các khuyến cáo đã bị loại bỏ hoặc thay thế không được đưa vào. Các văn bản hỗ trợ mới và sửa đổi khuyến cáo được cung cấp. Sau khi đề xuất sơ bộ và văn bản được soạn thảo cho các phương pháp tiếp cận qua da để lấp tiểu nhĩ trái (LAA), người ta đánh giá cao tác giả mở đầu của phần này, theo tiêu chí nghiêm ngặt, RWI liên quan đến phần này. Lực lượng đặc nhiệm và lãnh đạo tổ chức đã chỉ đạo cả khuyến cáo và văn bản đều bị loại bỏ và phần được xây dựng bẳng cả tác giả đầu tiên mới và người đánh giá đầu tiên mới, cả hai đều không có RWI. Phần mới này đã được xem xét kỹ lưỡng bằng toàn bộ nhóm soạn thảo và khuyến cáo được đề xuất khởi đầu, như với tất cả các khuyến cáo trong bản cập nhật tập trung, đã được nhóm soạn thảo chính thức bỏ phiếu.

1.2. Tổ chức nhóm soạn thảo

Đối với bản cập nhật tập trung này, các thành viên đại diện của ủy ban soạn thảo AF 2014 đã được mời tham gia và họ được tham gia bằng các thành viên được mời bổ sung để thành lập một nhóm soạn thảo mới, được gọi là Nhóm Soạn thảo Cập nhật Tập trung vào Hướng dẫn AF 2018. Các thành viên được yêu cầu tiết lộ tất cả RWI liên quan đến dữ liệu đang được xem xét. Nhóm này bao gồm các bác sĩ lâm sàng có chuyên môn rộng liên quan đến AF và điều trị, gồm các lĩnh vực tim mạch ở người trưởng thành, điện sinh lý, phẫu thuật tim và suy tim (HF). Nhóm soạn thảo gồm đại diện của ACC, AHA, HRS và Hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực.

1.3. Nhắc lại và phê duyệt tu liệu

Bản cập nhật tập trung đã được xem xét bằng 2 người đánh giá chính thức, mỗi người được ACC, AHA và HRS đề cử; 1 người xem xét không chuyên môn của AHA / ACC; 1 người xem xét tổ chức từ Hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực; và 29 người xem xét nội dung riêng biệt. Các thông tin RWI được viết tắc của các ngưới xem xét được công bố trong tài liệu này (Phụ lục 2) và các điều cần biết chi tiết của họ có sẵn trực tuyến (http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/ 2019_AFib_Focused_Update_Comp_AuthorReviewer_RWI_Table_Final.pdf). Tài liệu này đã được phê duyệt để xuất bản do các cơ quan quản lý của ACC, AHA và HRS và được Hội Phẫu thuật Lồng ngực xác nhận.

1.4. Các chữ viết tắt

Viết tắt tắt theo nghĩa /cụm từ

ACS: Hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome)

AF: Rung nhĩ (atrial fibrillation)

AHRE: Các cơn tần số nhĩ cao (atrial high-rate episodes)

CHADS2: suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, tuổi > 75, tiểu đường, đột quỵ /cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời / thuyến tắc huyết khối (congestive heart failure, hypertension, age >75 years, diabetes mellitus, stroke/ transient ischemia attack/ thromboembolism)

CHA2DS2-VASc: suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥ 75 (gấp đôi điểm), tiểu đường, đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu cục bộ tạm thời hoặc huyết khôi thuyên tắc (gấp đôi điểm), bệnh mạch máu, tuổi 65 đến 74, giới nữ (congestive heart failure, hypertension, age ≥75 years (doubled), diabetes mellitus, prior stroke or transient ischemic attack or thromboembolism (doubled), vascular disease, age 65 to 74 years, sex category).

CI: khoảng tin cậy (confidence interval)

CKD: bệnh thận mạn (chronic kidney disease)

CMS: Các trung tâm phục vụ cấp cứu và chăm sóc y tế Hoa Kỳ (U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services)

CrCl: độ lọc creatinine (creatinine clearance)

DAPT: điều trị kháng tiểu cầu kép (dual-antiplatelet therapy)

FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ  (U.S. Food and Drug Administration)

HF: suy tim (heart failure)

HfrEF: suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm (heart failure with reduced left ventricular

ejection fraction)

HR: tỷ lệ nguy cơ (hazard ratio)

INR: tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (international normalized ratio)

LAA: tiểu nhĩ trái (left atrial appendage)

LV: thuộc thất trái (left ventricular)

MI: nhối máu cơ tim (myocardial infarction)

NOAC: kháng đông uống không phải vitamin K (non–vitamin K oral anticoagulant)

PCI: can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention)

RCT: nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trial)

TIMI: tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim (Thrombolysis in Myocardial Infarction)