Đặc điểm những bệnh nhân tim bẩm sinh được làm thủ thuật Rashkind tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp xé vách liên nhĩ bằng bóng (thủ thuật Rashkind-BAS) ở những bệnh nhân tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông qua vách liên nhĩ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.

Kết quả: Trong khoảng thời gian năm 2008 đến năm 2010 chúng tôi tiến hành thủ thuật Rashkind cho 42 trường hợp bệnh nhân tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông qua vách liên nhĩ, sử dụng bóng Numed® kích cỡ 9.5 mm và 13.5 mm. Trong đó 41/42 bệnh nhân được thực hiện hoàn toàn dưới hướng dẫn của siêu âm tim màu với mặt cắt dưới sườn trục dài hoặc mặt cắt dưới sườn trục ngắn qua hai tĩnh mạch (bicaval view). Bao gồm 32 ca tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông trái phải (D-TGA) và 10 ca phụ thuộc luồng thông phải trái (TAPVR, APSI, Teo van ba lá). Tuổi bệnh nhân từ 3 ngày 8 tuần tuổi. Cân nặng nhỏ nhất 2.3 kg. Thành công về mặt thủ thuật lần lượt 29/32 ca (90.6%) ở nhóm D-TGA và 8/10 ca (80%) ở nhóm còn lại. Kích thước thông liên nhĩ trước thủ thuật 2.7 ± 1.5 mm và sau thủ thuật 7.2 ± 1.4mm. Nguyên nhân thất bại của thủ thuật: bất thường tĩnh mạch chủ  dưới (2 ca), vách liên nhĩ dày (2 ca) và 1 ca TAPVR không luồn được bóng qua nhĩ trái. Biến chứng nặng liên quan thủ thuật: tràn máu màng tim (2 ca, chọc hút thành công), vỡ bóng (2 ca), nhịp chậm và tụt huyết áp nặng cần sử dụng vận mạch (1 ca), tử vong trong lúc thực hiện thủ thuật (2 ca). Ca 2 trường hợp này bệnh nhân đang trong tình trạng nặng với: sốc kéo dài, toan máu, suy hô hấp đang được giúp thở và thất bại trong xé vách liên nhĩ.

Kết luận: Thủ thuật xé vách liên nhĩ bằng bóng giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng trong hầu hết các trường hợp tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông qua vách liên nhĩ. Thủ thuật nên được chỉ định sớm và có thể thực hiện an toàn dưới hướng dẫn của siêu âm tim. Thất bại thủ thuật cao ở nhóm tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông phải trái với kích thước nhĩ trái nhỏ. Sốc kéo dài, toan máu, suy hô hấp là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong trong thủ thuật.

ABSTRACT

Objectives: We evaluate the effectiveness of balloon atrial septostomy in small children with restricted ASD/PFO and atrial septal shunt dependent congenital heart disease admitted to Children Hospital 1.

Design: Case series report.

Results: From 2008 to 2010, we have done balloon atrial septostomy for 42 patients with restricted ASD/PFO, using Numed® balloon catheter (size 9.5 mm and 13.5mm). Most of cases (41/ 42) were underwent procedure completely under echo-guide imaging, using subcostal long axis view and bicaval view. Patients are devided in two groups: left to right shunt dependent lesion(D-TGA, n=32 cases) and right to left shunt dependent lesions (TAPVR, APSI, TV atresia, n=10 cases). Age ranges from 3 days to 8 weeks. Lowest body weight is 2.3 kg. Procedure success rate changes with type of lesion, 29/32 (90.6%) in D-TGA group and 8/10 (80%) in the other, respectively. Size of the ASD/PFO increase from 2.7 ± 1.5 mm up to 7.2 ± 1.4mm after procedure. Causes of procedure failure include: Abnormality of inferior vena cava (2 cases), atrial septum is too thick to be torn adequately by balloon (2 cases) and 1 case TAPVR with small left atrium, cannot pass balloon through atrial septum. Procedure-related complications were also observed: hemopericardial effusion (2 cases, successful pericardiocentesis), rupture of balloon (2 cases), bradycardia and hypotension need resuscitation (1 case), and death (2 cases). Both of these cases were in severe condition with prolonged shock, acidosis, need mechanical ventilation before the procedure and fail to open atrial septum.

Conclusion: Balloon atrial septostomy improve the symtoms in most of patients with atrial septal shunt dependent lesions. Procedure should be indicated early and can be done safety under echocardiography guidance. High failure rate can be seen in right to left shunt dependent CHD group. Prolonged shock, acidosis and need mechanical ventilation are  risk factors for procedure-related death.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủ thuật xé vách liên nhĩ bằng bóng (thủ thuật Rashkind hay Balloon atrial septostomy-BAS) được chỉ định để mở rộng vách liên nhĩ ở những bệnh nhân tim bẩm sinh phụ thuộc luồng máu qua vách liên nhĩ (chuyển vị đại động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần, teo van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn, teo van ba lá, teo van hai lá…). Thủ thuật giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong khi chờ đợi được phẫu thuật triệt để. Hiện nay thủ thuật được chỉ định ở trẻ em dựa trên các khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) (1). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của BAS trên trẻ em theo hướng dẫn của AHA, kỹ thuật và biến chứng của thủ thuật.

Mục tiêu nghiên cứu:

– Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỉ lệ  thành công của thủ thuật trên những bệnh nhân có chỉ định can thiệp mở rộng vách liên nhĩ tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Mô tả các trường hợp thất bại và biến chứng trong thực hiện thủ thuật.

– Mục tiêu chuyên biệt:

1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của bệnh nhân có chỉ định thủ thuật.

2. Xác định tỉ lệ thành công thủ thuật ở nhóm tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông trái – phải qua vách liên nhĩ.

3. Xác định tỉ lệ thành công thủ thuật ở nhóm tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông phải – trái qua vách liên nhĩ.

4. Xác định tỉ lệ các nguyên nhân thất bại của thủ thuật.

5. Xác định tỉ lệ các biến chứng trong lúc thực hiện thủ thuật.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

– Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, tiền cứu.

– Đối tượng nghiên cứu:

1. Dân số nghiên cứu:

Tất cả trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông qua vách liên nhĩ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ 2008 đến 2010.

2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân mắc tim bẩm sinh có chỉ định BAS theo khuyến cáo của AHA:

– Trẻ < 8 tuần tuổi. Và

– Luồng thông qua vách liên nhĩ hạn chế (ASD/ PFO nhỏ). Và

– Thuộc nhóm tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông:

o Trái – phải: D-TGA, teo van hai lá, hội chứng thiểu sản thất trái.

o Phải – trái: TAPVR, APSI, teo van ba lá.

– Bệnh nhân có/không triệu chứng của suy tim, sốc tim, toan máu, suy hô hấp nặng cần thông khí hỗ trợ.

3. Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có chống chỉ định thủ thuật: rối loạn đông máu nặng, đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới hoặc nhiễm trùng nặng tại đường vào tĩnh mạch.

4. Kỹ thuật thực hiện:

– Bệnh nhân được thiết lập đường tĩnh mạch (tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch rốn), luồn bộ dụng cụ can thiệp (sheath) với các kích cỡ (không quá 7F).

– Sử dụng bóng NUMED® kích thước 9.5 mm và 13.5 mm theo tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải qua vách liên nhĩ vào nhĩ trái. Bơm bóng và giật lui bóng qua vách liên nhĩ.

– Toàn bộ thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tim và/hoặc dưới màn soi tăng sáng.

– Siêu âm tim đo kích thước ASD/PFO được thực hiện ngay sau thủ thuật và thủ thuật được lập lại nếu cần thiết nhưng không quá 3 lần.

5. Đánh giá kết quả thủ thuật:

Sau thủ thuật bệnh nhân được đánh giá: kích thước luồng thông liên nhĩ, khí máu động mạch, Sp02 (nhóm tim bẩm sinh phụ thuộc luồng shunt trái phải), kích thước nhĩ trái và  thất trái (nhóm tim bẩm sinh phụ thuộc luồng shunt phải trái).

6. Phân tích số liệu:

Sử dụng phần mềm phân tích số liệu SPSS 9.0 và Microsoft Excel.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ năm 2008 đến 2010 chúng tôi đã thực hiện BAS cho tổng cộng 42 bệnh nhân tại các khoa Cấp cứu, Sơ sinh và khoa Tim mạch của Bệnh viện Nhi Đồng 1.

* Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu:

– Tuổi:

– Nhỏ nhất: 3 ngày tuổi.

– Lớn nhất: 8 tuần tuổi.

– Cân nặng: Bệnh nhân cân nặng nhỏ nhất 2,3 kg.

– Phương tiện hỗ trợ thủ thuật:

– Dưới hướng dẫn của siêu âm tim: 41/42ca.

– Siêu âm phối hợp soi huỳnh quang: 1/42 ca.

– Đường vào tĩnh mạch:

– Tĩnh mạch đùi: 40/42 ca.

– Tĩnh mạch rốn (trẻ dưới 7 ngày tuổi): 2/42 ca.

– Triệu chứng lâm sàng trước thủ thuật:

– Ổn định: 10/42 ca (23,8%).

– Suy hô hấp cần thở oxy hoặc thông khí hỗ trợ: 32/32 ca (100%).

– Suy tim hoặc sốc: 18/32 ca (56,3%)

– Toan máu: 22/32 ca (68,7%).

* Chẩn đoán siêu âm trước thủ thuật:

• Siêu âm tim trước thủ thuật:

Đặc điểm của vách liên nhĩ được đo ở các mặt cắt: 4 buồng từ mỏm, dưới sườn trục dài và dưới sườn trục ngắn qua hai tĩnh mạch chủ.

Bảng 1. Đặc điểm vách liên nhĩ trên siêu âm tim màu.

* Dụng cụ và kỹ thuật thực hiện:

• Kích cỡ sheath:

– Nhỏ nhất: 5F.

– Lớn nhất: 7F.

• Bóng sử dụng: 39/42 ca

– Bóng 9.5 mm, thể tích bơm 1ml, sử dụng ở những trường hợp nhĩ trái nhỏ hoặc sử dụng đường vào tĩnh mạch rốn.

– Bóng 13.5 mm, thể tích bơm 2 ml sử dụng cho các trường hợp còn lại.

• Số lần xé vách liên nhĩ

– Tất cả các ca đều được  giật lui bóng qua vách liên nhĩ lặp lại từ 2 đến 3 lần.

• Siêu âm tim trong thủ thuật: đuợc sử dụng trong các thì sau:

– Kiểm tra vị trí dây dẫn loại trừ trường hợp đặt sheath nhầm vào động mạch.

– Đưa bóng vào nhĩ phải qua vách liên nhĩ.

– Kiểm tra vị trí bóng trong nhĩ trái (loại trừ bóng cản trở tĩnh mạch phổi, bóng nằm tại van hai lá hoặc vào thất trái hoặc chưa qua vách liên nhĩ).

– Vị trí bóng trong quá trình giật lui bóng qua vách liên nhĩ.

* Kết quả thủ thuật:

Kết quả thủ thuật được đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng.

Bảng 2. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước và ngay sau khi thực hiện thủ thuật.

* Nguyên nhân thất bại thủ thuật:

– Bất thường tĩnh mạch chủ  dưới: 2 ca D-TGA, với tắc nghẽn tại vị trí tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải)

– Vách liên nhĩ dày (1 ca D-TGA và 1 ca TAPVR)

– Không đưa được bóng qua nhĩ trái ( 1 ca TAPVR).

* Biến chứng thủ thuật:

– Tràn máu màng tim: 2 ca, chọc hút màng ngoài tim thành công.

– Vỡ bóng: 2 ca.

– Nhịp chậm và tụt huyết áp nặng cần sử dụng vận mạch: 1 ca.

– Tử vong trong lúc thực hiện thủ thuật: 2 ca. Bao gồm 1 ca D-TGA với vách liên nhĩ dày không thể xé rộng bằng bóng và 1 ca TAPVR không thể luồn bóng qua vách liên nhĩ. Tử vong trong bệnh cảnh toan máu nặng, sốc kéo dài và suy hô hấp.

BÀN LUẬN:

Về chỉ định thủ thuật:

Thủ thuật xé vách liên nhĩ bằng bóng được chỉ định cho những bệnh nhân mắc tim bẩm sinh lệ thuộc luồng thông trong tâm nhĩ. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chia thành hai nhóm: nhóm tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông trái phải và nhóm phụ thuộc luồng thông phải trái. Hai nhóm được đánh giá kết quả thủ thuật dựa trên những tiêu chí hoàn toàn khác nhau.

Bệnh nhân chuyển vị đại động mạch có tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống độc lập. Do đó để sống được trẻ cần có luồng thông trái phải tại tầng nhĩ hoặc tầng thất. Nếu vách liên thất nguyên vẹn, bệnh nhân cần phải có luồng thông trái phải đủ lớn tại tầng nhĩ. Mở thông vách liên nhĩ trong trường hợp này giúp cải thiện đáng kể độ bão hoà oxy và giúp bệnh nhân giảm tím.

Ngược lại trong nhóm tim bẩm sinh TAPVR, APSI và TV atresia, trẻ sống được là nhờ luồng thông phải trái qua vách liên nhĩ. Mở thông vách liên nhĩ thành công giúp cải thiện đổ đầy máu tim trái và cải thiện cung lượng tim mà không giúp cải thiện độ bão hoà oxy.

Về phương tiện hỗ trợ:

Bệnh nhân của chúng tôi được thực hiện thủ thuật tại giường dưới hướng dẫn của siêu âm tim. Chỉ một trường hợp cần phải sử dụng soi trên máy DSA để hỗ trợ đưa bóng qua vách liên nhĩ. BAS dưới hướng dẫn của siêu âm tim cũng giống như những báo cáo trước đây, được thực hiện an toàn, hiệu quả, tránh di chuyển bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân nặng tại NICU.

Đường vào tĩnh mạch:

Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi sử dụng đường tĩnh mạch đùi. Cá biệt hai trường hợp chúng tôi sử dụng đường tĩnh mạch rốn do không thể chích được tĩnh mạch đùi. Sử dụng đường tĩnh mạch rốn có ưu điểm là dễ tiếp cận và tránh được nguy cơ huyết khối tại chổ. Tuy nhiên hạn chế lớn nhất là đường kính tĩnh mạch rốn nhỏ và tắc sớm (sau 7 ngày tuổi). Cũng do kích cỡ tĩnh mạch nhỏ nên chỉ luồn được những bóng kích thước 9.5 mm, thích hợp cho những ca D-TGA sắp được phẫu thuật trong vòng vài ngày. Đường tĩnh mạch đùi được lựa chọn vì có ưu điểm kích thước lớn và dễ khảo sát trên siêu âm. Một lý do khác khi sử dụng tĩnh mạch đùi là những trẻ có chỉ định BAS thường trong tình trạng nặng và tĩnh mạch rốn đã được sử dụng để đặt catheter.

Về đặc điểm vách liên nhĩ:

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có kích thước lổ thông liên nhĩ nhỏ (hay hạn chế), trung bình là 2.7 ± 1.5 mm. Vì vậy tỉ lệ có biến chứng suy tim, sốc tim, tím nặng, toan máu và suy hô hấp khá cao (72,6%). Khoảng 7.1% bệnh nhân có phình vách liên nhĩ , đây là một yếu tố cản trở việc đưa bóng thành công qua vách liên nhĩ cũng như kéo dài thời gian thực hiện thủ thuật. Tất cả các ca tim bẩm sinh phụ thuộc luồng thông phải trái đều có nhĩ trái nhỏ. Khi bơm bóng trong nhĩ trái, bóng làm căng tâm nhĩ, gây phản xạ nhịp chậm và tụt huyết áp nặng trong 1 trường hợp.

Về thời điểm thực hiện BAS:

Bệnh nhân của chúng tôi được chỉ định lúc dưới 8 tuần tuổi, khi vách liên nhĩ còn mỏng và thuận lợi cho can thiệp bằng bóng. Chỉ định BAS cho những trẻ trên 8 tuần tuổi đã được báo cáo trong y văn với tỉ lệ thành công thay đổi tùy theo tác giả.(Bảng 3)

Về dụng cụ và kỹ thuật:

Chúng tôi chỉ sử dụng bộ dụng cụ có kích thước nhỏ (7F) nhằm tránh gây tổn thương mạch máu (2,3). Riêng với hai ca thực hiện thủ thuật qua đường tĩnh mạch rốn chúng tôi sử dụng sheath kích thước 5F.

Siêu âm được sử dụng để hướng dẫn luồn bóng qua vách liên nhĩ. Kiểm tra vị trí bóng bằng siêu âm tim được chúng tôi thực hiện trong tất cả các trường hợp nhằm đảm bảo bóng không nằm lạc chổ trong tĩnh mạch phổi, van hai lá, thất trái, van ba lá, thất phải hoặc trong xoang vành. Siêu âm trong lúc giật bóng nhằm đảm bảo động tác giật bóng đúng kỹ thuật.

Những trường hợp nhĩ trái nhỏ hoặc sử dụng tĩnh mạch rốn, chúng tôi khởi đầu bằng bóng 9.5 mm. Bóng được bơm với thể tích 1ml và nhanh chóng giật nhanh qua vách liên nhĩ nhằm tránh gây tắc nghẽn tĩnh mạch phổi. Thủ thuật được lập lại với bóng kích thước 9.5 mm hoặc 13.5 mm tùy thuộc kích thước nhĩ trái. Theo dõi liên tục nhịp tim trên monitor là cần thiết nhằm phát hiện biến chứng nhịp chậm và tụt huyết áp do phản xạ phó giao cảm.

Chúng tôi bơm bóng với thể tích tối đa theo khuyến cáo nhà sản xuất nhằm tạo độ cứng cho bóng. Những trường hợp bơm bóng dưới thể tích tối đa đều không mang lại hiệu quả xé rách vách liên nhĩ.

Động tác giật bóng được thực hiện dứt khoát và nhanh (jerk motion). Bóng giật qua vách liên nhĩ không kéo sâu vào tĩnh mạch, nhanh chóng xả bóng ngay khi bóng nằm trong nhĩ phải nhằm hạn chế tổn thương tĩnh mạch chủ.

Hiệu quả của BAS

Theo Perry, thủ thuật BAS được xem là thành công nếu tạo được luồng thông liên nhĩ có kích thước trên 5mm và tạo phần vách di động (flap) trên vách liên nhĩ (7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thủ thuật BAS cải thiện đáng kể kích thước vách liên nhĩ, lên đến 7.2 ± 1.4 mm. Sử dụng bóng kích thước lớn 13.5mm có thể là yếu tố giúp kết quả của chúng tôi tốt hơn so với một số nghiên cứu trước đây. Ngoài ra, ở nhóm bệnh nhân D-TGA còn có sự cải thiện có ý nghĩa độ bão hoà oxy cũng như tình trạng toan máu. Ở nhóm còn lại, thủ thuật giúp tăng đáng kể kích thước nhĩ trái nhưng không cải thiện nhiều tình trạng toan máu.

Nguyên nhân thất bại và biến chứng của BAS:

Hai trường hợp bệnh nhân tắc nghẽn tại vị trí tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải nên không thể đưa bóng vào nhĩ.  Hai trường hợp chúng tôi đưa được bóng qua nhĩ trái nhưng không thể xé vách liên nhĩ do vách liên nhĩ dày, đều gặp ở trẻ > 6 tuần tuổi. Tuổi bệnh nhi càng lớn, vách liên nhĩ càng dày, khả năng thất bại càng cao. Những trường hợp tử vong trong thủ thuật đều là do thất bại trong xé vách liên nhĩ.

Biến chứng tràn máu màng tim trong thủ thuật có thể gặp nhưng đáp ứng tốt với chọc hút dẫn lưu. Cần lưu ý dịch màng tim trong suốt quá trình siêu âm tim cũng như lúc kết thúc thủ thuật.

Nhịp chậm và tụt huyết áp được cho là do phản xạ vagal khi giật bóng và hầu hết đều nhẹ thoáng qua không cần can thiệp. Adrenaline có thể hữu ích trong những ca tụt huyết áp nặng. Hai ca vỡ bóng, chúng tôi đều đưa bóng ra ngoài thành công mà không gây thuyên tắc.

KẾT LUẬN:

Thủ thuật BAS được thực hiện an toàn cho trẻ nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tim. Thủ thuật giúp gia tăng đáng kể kích thước lổ thông liên nhĩ , cải thiện độ bão hòa oxy, kích thước nhĩ trái cũng như tình trạng toan máu. Nguyên nhân thất bại liên quan đến bất thường tĩnh mạch chủ dưới, vách liên nhĩ quá dày hoặc do nhĩ trái nhỏ. Trong lúc thực hiện thủ thuật cần lưu ý các biến chứng như tràn máu màng tim, vỡ bóng, nhịp chậm và tụt huyết áp. Tử vong trong thủ thuật có liên quan đến thất bại thủ thuật, sốc kéo dài, toan máu và suy hô hấp.

Tài liệu tham khảo:

1.       Allen H D, Beekman R H, 3rd, Garson A, Jr., Hijazi Z M, Mullins C, O’Laughlin M P, and Taubert K A (1998), “Pediatric therapeutic cardiac catheterization: a statement for healthcare professionals from the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association”, Circulation, 97, Feb 17, 609-25.

2.       Horst Sievert S A Q, Neil Wilson,Ziyad M Hijazi (2007), “Percutaneous Interventions for Congenital Heart Disease”, 1 ed, Informa Healthcare, London, 1, 597.

3.       Mullins C E (2006), “Cardiac catheterization in congenital heart disease : pediatric and adult”, 1 ed, Blackwell Publishing, Massachusetts, 925.

4.       Marchi C H, Godoy M F, Santos M A, Moscardini A C, Hassen Sobrinho S, and Croti U A (2005), “[Echocardiographic monitoring of balloon atrial septostomy]”, Arq Bras Cardiol, 84, Mar, 245-50.

5.       Zellers T M, Dixon K, Moake L, Wright J, and Ramaciotti C (2002), “Bedside balloon atrial septostomy is safe, efficacious, and cost-effective compared with septostomy performed in the cardiac catheterization laboratory”, Am J Cardiol, 89, Mar 1, 613-5.

6.       Hijazi Z M, Abu Ata I, Kuhn M A, Cheatham J P, Latson L, and Geggel R L (1997), “Balloon atrial septostomy using a new low-profile balloon catheter: initial clinical results”, Cathet Cardiovasc Diagn, 40, Feb, 187-90; discussion 191.

7. Perry L W, Ruckman R N, Galioto F M, Jr., Shapiro S R, Potter B M, and Scott L P, 3rd (1982), “Echocardiographically assisted balloon atrial septostomy”, Pediatrics, 70, Sep, 403-8.