Liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm là gì?
Liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật khá mới để điều trị những búi tĩnh mạch dãn lớn hoặc những búi TM dãn ở chân.
Dịch và hiệu đính:
PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Trí
Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM
Liệu pháp này nhắm đến mục tiêu cải thiện diện mạo bên ngoài của những búi tĩnh mạch dãn. Đây là kỹ thuật có hiệu quả cao, an toàn và tiến bộ.
Những tĩnh mạch đích được được tiêm vào chất làm xơ hóa dưới dạng bọt đến đúng vị trí mong muốn dưới sự hưỡng dẫn trực tiếp của siêu âm. Tiến trình này tạo ra tổn thương không hồi phục cho tế bào nội mô và gây nên sự co rút của tĩnh mạch. Qua đó, tĩnh mạch sẽ dần biến mất mà không gây tổn thương cơ quan lân cận.
Hình 1: Liệu pháp xơ hóa dưới hướng dẫn siêu âm
Những ai có thể thực hiện liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm?
Những người đươc đào tạo chuyên môn về hình ảnh siêu âm cũng như về tiêm tĩnh mạch như chuyên gia tĩnh mạch học, chuyên gia mạch máu học hay phẫu thuật viên mạch máu. Điều trở ngại là làm thế nào để sử dụng độc lập cả hai tay.
Bí quyết: Tay thuận dùng để tiêm trong khi tay còn lại cầm đầu dò siêu âm.
Khi nào và tại sao liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm được thực hiện thay cho các kỹ thuật khác?
Liệu pháp xơ hóa bằng bọt được đặc biệt khuyến cáo trong điều trị những bệnh nhân có búi tĩnh mạch dãn từ nhỏ đến lớn và tĩnh mạch mạng nhện. Phương pháp đâm trực tiếp có thể sử dụng cho tất cả các loại búi tĩnh mạch dãn. Tuy nhiên, một vài thủ thuật viên sử dụng ống thông cho các tĩnh mạch có khẩu kính lớn.
– So sánh giữa liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm và liệu pháp xơ hóa bằng chất lỏng:
Trước đây, hầu hết các liệu pháp xơ hóa đều được tiến hành bằng cách sử dụng kim nhỏ tiêm một loại chất lỏng vào những tĩnh mạch nhỏ hoặc tĩnh mạch mạng nhện sát bề mặt da. Kỹ thuật này thường có hiệu quả rất tốt cho những tĩnh mạch có đường kính đến 2 mm (hình 2).
Đối với những tĩnh mạch to hơn và nằm sâu hơn dưới da, liệu pháp xơ hóa bằng bọt tỏ ra phù hợp hơn (hình 3). Thật vậy, liệu pháp này đuổi toàn bộ máu và lấp đầy hoàn toàn tĩnh mạch bởi bọt không bị pha loãng bởi máu, khác với liệu pháp sử dụng chất lỏng vốn hầu như không có hiệu quả đối với những loại dãn tĩnh mạch này.
Hơn nữa, chất gây xơ hóa dạng bọt làm tăng diện tích tiếp xúc với tĩnh mạch và phủ một lớp đồng nhất hơn bên trong tĩnh mạch. Vì thế, chỉ dùng một thể tích nhỏ hơn và nồng độ thấp hơn mà vẫn đạt được hiệu quả tốt hơn trên những tĩnh mạch lớn.
Những thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy sự vượt trội rõ ràng của kỹ thuật này so với liệu pháp xơ hóa bằng chất lỏng trong việc loại bỏ những nhánh tĩnh mạch lớn, bao gồm cả những vị trí phụt ngược dọc theo hệ tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé.
Hình 2: Liệu pháp xơ hóa bằng chất lỏng Hình 3: Liệu pháp xơ hóa dưới hướng dẫn siêu âm
– So sánh giữa liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm và phẫu thuật:
Phẫu thuật búi tĩnh mạch dãn bao gồm thắt tại gốc bất kỳ tĩnh mạch nào đã mất chức năng van.
Phương pháp này thường được thực hiện với gây tê cục bộ hoặc toàn thân, vốn có nhiều nhược điểm (bệnh nhân không được lái ô tô trong vòng 24 giờ sau khi gây tê, tốt nhất nên tránh những chuyến bay đường dài trong vòng 4 tuần sau phẫu thuật, phẫu thuật gây ra khó chịu và bầm tím ở chân, v.v). Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của một cuộc phẫu thuật được thực hiện cẩn thận lại rất cao. Một khi những tĩnh mạch đã được cắt bỏ không bao giờ xuất hiện trở lại, song các tĩnh mạch bình thường được cân nhắc để lại sau phẫu thuật đôi khi có thể trở thành những búi tĩnh mạch dãn.
Nhìn chung, không có khác biệt đáng kể về lợi ích ngắn hạn giữa phẫu thuật và liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm: cả hai đều cho thấy hiệu quả cao. Tuy nhiên hiệu quả lâu dài của liệu pháp xơ hóa bằng bọt lại chưa được xác thực. Song, với liệu pháp này, bệnh nhân có thể tránh sử dụng thuốc gây tê, thủ thuật dao kéo và thời gian hồi phục kéo dài. Đây là một phương pháp ít xâm lấn hơn trong điều trị tĩnh mạch dãn.
Liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm được tiến hành như thế nào?
Bệnh nhân nằm thoải mái. Liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm yêu cầu:
· Vị trí của đoạn tĩnh mạch trên siêu âm.
· Xác định những động mạch nhỏ kế cận có khả năng gây ra biến chứng khi đâm vào tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm.
· Đâm vào tĩnh mạch ở vị trí an toàn dưới hướng dẫn siêu âm sao cho đầu kim lọt vào trung tâm lòng mạch.
· Có dòng máu tĩnh mạch nhỏ đi ngược vào kim.
· Bắt đầu tiêm dưới hướng dẫn siêu âm.
Hình 4: Ở mặt cắt dọc, không thể thấy thành bên tĩnh mạch nhưng vẫn bộc lộ rõ thành trước và sau cũng như đầu kim
Hình 5: Ở mặt cắt ngang, tất cả các thành tĩnh mạch đều hiện rõ, nhưng so với mặt cắt dọc, khó quan sát đầu kim và bọt hơn
Kiểm soát việc tiêm bọt bằng siêu âm. Bước này đánh giá ngay tức thì kết quả của thủ thuật.
Bí quyết: Tĩnh mạch co thắt và bọt phân tán đồng đều cho thấy điều trị có hiệu quả trên tĩnh mạch đích.
Bệnh nhân có thể thấy hơi khó chịu hoặc chuột rút trong một hoặc hai phút trong khi tiêm. Có thể tiêm thêm vài lần vào những nhánh dãn để hoàn tất điều trị. Thời gian điều trị thường không quá 20 – 30 phút.
Hầu hết bệnh nhân có thể hoạt động bình thường ngay sau liệu pháp xơ hóa bằng bọt. Để thúc đẩy quá trình hồi phục, bệnh nhân có thể mang vớ ép trong vài ngày đến một tháng.
Hơn một nửa số bệnh nhân đạt được kết quả mong muốn chỉ với một lần điều trị, cải thiện rõ rệt ngay sau thủ thuật. Tuy nhiên, trong vài trường hợp, phải mất nhiều thời gian hơn để đạt được kết quả và trong vài trường hợp khác, cần có thêm những điều trị bổ sung.
Bí quyết: Để hoàn thành thủ thuật, phải có được hình ảnh rõ nét nhất có thể của đoạn tĩnh mạch đích. Sau đó, đầu dò siêu âm phải được cố định và đầu kim được đặt theo trục đầu dò trong khi vẫn tiếp tục ghi nhận hình ảnh. Thủ thuật viên nên thấy được kim xuất hiện trên màn ảnh lúc đâm kim. Nếu không thấy được, nghĩa là đầu kim không thẳng hàng với đầu dò. Khi đó, kim cần phải được rút ra một phần (nhưng không ra khỏi hoàn toàn bề mặt da) và chỉnh lại vị trí mong muốn.
Bọt tác động thế nào trong cơ thể?
Liệu pháp xơ hóa bằng bọt có kiểu tác động tương tự như các phương pháp xơ hóa truyền thống khác, chỉ khác duy nhất ở điểm bọt được tiêm vào bên trong tĩnh mạch.
Bọt bên trong tĩnh mạch sẽ thay chỗ của máu. Chúng sẽ làm hóa sẹo và đóng chặt các tĩnh mạch này lại. Khí trong bọt sẽ được thở ra ngoài và chất gây xơ sẽ được chuyển hóa tại gan trong vòng vài giờ (hình 6).
Bí quyết: Kim phải đủ dài và có thể thấy được. Trong mặt cắt dọc, nên sử dụng kim cỡ 22 với chiều dài 40 mm. Hiếm hơn, có thể sử dụng kim cỡ 23 với chiều dài 25 mm.
Hình 6: Bọt tiêm vào trong tĩnh mạch và tác động của nó
Ưu điểm của liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm
· Bọt đặc hơn chất lỏng nên sẽ không hòa lẫn với máu mà có khuynh hướng thay chỗ của máu trong tĩnh mạch.
· Bọt dễ dàng được nhìn thấy qua siêu âm, vì thế bác sĩ dễ lần theo đến đúng vị trí cần chữa trị.
· Bọt có bề mặt tiếp xúc rộng và là lựa chọn tốt hơn đối với những búi tĩnh mạch lớn vốn không có đáp ứng nhiều khi sử dụng những liệu pháp xơ hóa truyền thống.
· Thủ thuật ít xâm lấn hơn so với bóc bỏ tĩnh mạch.
Nguy cơ của liệu pháp xơ hóa bằng bọt
· Viêm huyết khối tĩnh mạch nônggây nên cảm giác khó chịu và tình trạng viêm.
Bí quyết:Nếu vấn đề này xảy ra, có thể dùng các loại thuốc giảm đau kháng viêm.
· Dachuyển màu nâu.
· Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
· Búi tĩnh mạch dãn bị bỏ sót hoặc tái phát.
· Loét da:Nếu bọt không được tiêm vào lòng mạch mà đi vào mô lân cận, nó có thể gây ra ổ loét nhỏ trên da.
· Phản ứng dị ứng.
· Nhiễu loạn thị giác.Ghi nhận được vài trường hợp có nhiễu loạn thị giác tạm thời khi tiêm bọt vào cơ thể.
· Đột quỵ: Một số ít trường hợp xảy ra đột quỵ sau thủ thuật xơ hóa bằng bọt.
Liệu pháp xơ hóa bằng bọt dưới hướng dẫn siêu âm không nên thực hiện khi:
· Bệnh nhân mang thai.
· Bệnh lý nghẽn mạch do huyết khối cấp tính (bao gồm huyết khối tĩnh mach sâu và nghẽn mạch phổi).
· Dị ứng với những thành phần hóa học được sử dụng.
· Tồn tại lỗ bầu dục.
Huấn luyện thực hành kỹ thuật này như thế nào?
Phối hợp động tác trong kỹ thuật này là điều hết sức quan trọng: người làm thủ thuật phải giữ đầu dò bằng một tay và thông tĩnh mạch bằng tay còn lại. Khi tiêm chất xơ hóa dạng bọt vào tĩnh mạch phải luôn duy trì hình ảnh rõ nét của vị trí cần điều trị trên màn ảnh siêu âm Doppler.
Một vài dụng cụ tập dượt có thể tìm được:
– V-GHOST được thiết kế để rèn luyện kỹ thuật liệu pháp xơ hóa dưới hướng dẫn siêu âm.
– ScleroTrainerTM kích thích cảm giác và hiệu ứng khi tiêm vào các lưới tĩnh mạch và mao mạch dãn.
MPFF (Flavonoid tinh chế dạng vi hạt), phương thức hiệu quả làm giảm thiểu triệu chứng cơ năng và thực thể sau liệu pháp xơ hóa
Hai thử nghiệm đã được thực hiện trên bệnh nhân có búi tĩnh mạch dãn để đánh giá hiệu quả phối hợp MPFF (flavonoid tinh chế dạng vi hạt) và liệu pháp xơ hóa:
Nghiên cứu “SATISFY”1:
Mục đích: Đánh giá mức độ hài lòng chung của bệnh nhân bằng hình ảnh và thang điểm đánh giá bằng mắt thường (visual analogue scale,VAS).
Kết quả:
· Dù tiểu sử bệnh nhân là gì, cải thiện chất lượng sống khi dùng MPFF (flavonoid tinh chế dạng vi hạt) tốt hơn so với dùng những loại thuốc tác dụng trên tĩnh mạch khác.
· MPFF (flavonoid tinh chế dạng vi hạt) làm giảm phản ứng viêm có thể dẫn đến những biến cố bất lợi.
· MPFF phối hợp với liệu pháp xơ hóa giảm 2,4 lần nguy cơ biến chứng da.
Hình 7: Những nhân tố ảnh hưởng đến biến chứng da
(Chụp nguyên bản từ nguồn Allaert FA, Gobin JP. Obervational study on the synergy of action of sclerotherapy and Grade A phlebotonic agents in chronic vernous disease of the lower limbs. Poster presented at the 24th world congress of the international Union of Angiology, Buenos Aires – Argentina, April 21-25, 2010. Abstract published in Int Angiology. 2010;29(2-Suppl 2).
Nghiên cứu “SYNERGY” 1-2:
Mục đích: Quan sát tác động phối hợp giữa MPFF (flavonoid tinh chế dạng vi hạt) và liệu pháp xơ hóa trên dấu hiệu và triệu chứng cơ năng và thực thể bệnh lý tĩnh mạch mạn tính.
Kết quả:
· Tác động hiệp lực của MPFF (flavonoid tinh chế dạng vi hạt) và liệu pháp xơ hóa giúp giảm đáng kể cường độ của những triệu chứng cơ năng liên quan đến bệnh lý tĩnh mạch mạn tính đến xấp xỉ 50% so với đường cơ sở (hình 8).
· Chất lượng sống cải thiện rất tốt, với những thay đổi về thống kê trong cả 4 lĩnh vực cơ năng, thực thể, tâm lý và tham gia hoạt động xã hội (Chronic Lower Limb Venous Insufficiency Questionnaire) (P<0.0001).
· Hầu hết bệnh nhân (81%) đều hài lòng hoặc rất hài lòng về sự phối hợp điều trị này.
Hình 8: Giảm thiểu triệu chứng khi phối hợp sử dụng MPFF (flavonoid tinh chế dạng vi hạt) cùng với liệu pháp xơ hóa
(Chụp nguyên bản từ nguồn Pitsch F. Benefit of Daflon 500 mg in combination with sclerotherapy of telangiectasias of lower limbs: results from the SYNERGY and SATISFY surveys. Phlebolymphology. 2011;19:182-187.)
Kết luận, sử dụng bổ sung MPFF có thể giúp tăng thành công liệu pháp xơ hóa và giảm rõ rệt những triệu chứng của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo:
1. Allaert FA, Gobin JP. Obervational study on the synergy of action of sclerotherapy and Grade A phlebotonic agents in chronic vernous disease of the lower limbs. Poster presented at the 24th world congress of the international Union of Angiology, Buenos Aires – Argentina, April 21-25, 2010. Abstract published in Int Angiology. 2010;29(2-Suppl 2).
2. Pitsch F. Benefit of Daflon 500 mg in combination with sclerotherapy of telangiectasias of lower limbs: results from the SYNERGY and SATISFY surveys. Phlebolymphology. 2011;19:182-187.
