ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NHỊP NHANH TRÊN THẤT (TÓM TẮT THEO NEJM 10.2012)
Bệnh nhân với nhịp nhanh có triệu chứng cần phải được quan tâm về mặt y tế ngay lập tức. Mặc dù chẩn đoán chính xác nhịp nhanh
là cần thiết trước khi bắt đầu điều trị, nhưng điều trị ngay lập tức hay không còn tùy vào đáp ứng thất của nhịp nhanh. Mới đây 10/2012 trên tạp chí ” The New England Journal of Medicine” trong phần thực hành lâm sàng, tác giả Mark S.link đã có bài tổng quan về vấn đề khá thiết thực này. Bài viết của tác giả chỉ tâp trung vào tiếp cận chẩn đoán và điều trị ban đầu loại nhịp nhanh này.
I.MINH HỌA CƠ CHẾ CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT (THEO ĐỀU HAY KHÔNG ĐỀU):
Nhịp nhanh trên thất đều bao gồm: nhịp nhanh xoang (ST), cuồng nhĩ (AFL), nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất (AVRT) trong đó nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất xuôi chiều (Orthodromic AVRT) thường gặp hơn nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất ngược chiều (Antidromic AVRT) và cuối cùng là nhịp nhanh nhĩ (AT).
Nhịp nhanh trên thất không đều bao gồm rung nhĩ (AF), cuồng nhĩ với bloc nhi thất thay đổi, nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) và nhịp xoang với nhiều ngoại tâm thu nhĩ.
Cơ chế của một số loại nhịp nhanh trên thất được minh họa như hình 1 bên dưới:
II.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC LOẠI NHỊP NHANH TRÊN THẤT:
Chẩn đoán phân biệt ban đầu của nhịp nhanh trên thất nên tập trung vào các đặc điểm của đáp ứng thất chứ không dựa vào khử cực nhĩ quan sát trên ECG. Bước đầu tiên là xác định phức bộ QRS là hẹp hoặc rộng, tiếp theo là đều hay không (đều khi thay đổi £ 10% về thời gian giữa các nhịp, nhưng hầu hết các nhịp đều thực sự thay đổi £ 5%), tiếp nữa là cách khởi phát và chấm dứt có đột ngột không (thường được ưa chuộng qua đánh giá bằng phương tiện monitor) và sau cùng là tần số tim và cách đáp ứng với adenosine cũng nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt các loại nhịp nhanh trên thất.
Nhịp nhanh trên thất đều bao gồm nhịp nhanh xoang, cuồng nhĩ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ.
Nhịp nhanh trên thất không đều bao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ với bloc nhĩ thất thay đổi và nhịp nhanh nhĩ đa ổ. Ngoại tâm thu nhĩ dày có thể cũng có biểu hiện tương tự.
Khởi phát và kết thúc đột ngột là đặc trưng của rung nhĩ cấp và cuồng nhĩ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất, và nhịp nhanh nhĩ. Khởi phát và thoái lui (recession) từ từ xảy ra với nhịp nhanh xoang, rung nhĩ mạn và cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ, và ngoại tâm thu nhĩ.
Adenosine bloc nút nhĩ thất và rất hữu ích trong phân biệt giữa các loại nhịp nhanh trên thất nhưng không được cho trong những trường hợp nhịp nhanh phức bộ rộng không đều vì nó có thể gây bất ổn cho bệnh nhân.
Sau khi cho adenosine, tần số thất chậm lại là phù hợp với chẩn đoán của nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, trong khi đó việc chấm dứt nhịp nhanh chỉ ra đó chính là nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất và một vài trường hợp nhịp nhanh nhĩ. Bảng 1 sẽ giúp phân biệt các loại nhịp nhanh trên thất (xem dưới)
III. XỬ TRÍ
1.NHỊP NHANH PHỨC BỘ HẸP: Thủ thuật phế vị và adenosine rất hữu ích trong trong đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất phức bộ hẹp.
Thủ thuật phế vị- bao gồm thủ thuật Valsalva, xoa xoang cảnh, rặn (bearing down), và úp mặt vào nước đá lạnh- làm tăng trương lực phế vị và bloc nút nhĩ thất. Kết quả sẽ làm chậm tần số tim và thường giúp xác định chẩn đoán nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, hoặc cuồng nhĩ bên cạnh đó nó cũng thường làm chấm dứt được nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) và nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất (AVRT).
Adenosin, một nucleotide nội sinh tác dụng rất ngắn gây bloc dẫn truyền nút nhĩ thất, chấm dứt gần như toàn bộ AVNRT, AVRT, và cũng chấm dứt đến khoảng 80% các trường hợp nhịp nhanh nhĩ (AT). Adenosin 6 mg nên tiêm TM nhanh và ngay sau đó bolus nhanh 20 ml dịch. Thuốc này có thể gây kích thích mô nhĩ và thất gây rung nhĩ đến khoảng 12% các trường hợp và nhịp nhanh thất không dai dẳng trong một số hiếm các trường hợp. Thuốc này chỉ nên cho khi đã mắc monitor theo dõi nhịp tim và máy phá rung đã sẵn sàng. Liếu thấp hơn (3 mg) được khuyến cáo khi cho thuốc bằng đường TM trung tâm hoặc ở những người mang tim ghép. Adenosin không được sử dụng ở những bệnh nhân có bệnh phổi co thắt phế quản (bronchospastic lung disease). Tác dụng phụ thường gặp bao gồm căng (tightness), nóng (flushing) ở ngực hoặc cảm giác khiếp sợ (sense of dread).
Mặc dù diltiazem và verapamil, cũng gây bloc nút nhĩ thất, có thể sử dụng trong chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh phức bộ hẹp nhưng chúng có thể gây tụt HA và vì thế không là thuốc chọn lựa ban đầu trong bối cảnh cấp cứu. Chuyển nhịp bằng điện chỉ thực hiện trong những trường hợp bệnh nhân không ổn định và không đáp ứng với adenosine. Những thuốc chống loạn nhịp hiếm khi cần thiết trong xử trí ban đầu nhịp nhanh trên thất ngoại trừ khi loạn nhịp đó gây bất ổn huyết động và không đáp ứng với chuyển nhịp bằng điện. Trong những trường hợp này, procainamide và ibutilide có thể được sử dụng (hình 2)
2.NHỊP NHANH PHỨC BỘ RỘNG:
Adenosine cũng hữu ích trong chẩn đoán phân biệt và điều trị nhịp nhanh phức bộ rộng, nhưng nó chỉ nên cho trong những trường hợp nhịp nhanh đều, còn nhịp nhanh không đều nó có thể gây nên tình trạng bất ổn định cho bệnh nhân. Nguy cơ tiềm tàng sẽ bao gồm tăng dẫn truyền qua đường phụ và nếu RL nhịp nền của bệnh nhân là rung nhĩ nó có thể gây rung thất.
Verapamil và diltiazem không được cho ở bệnh nhân nhịp nhanh phức bộ rộng vì có thể gây tụt HA nặng va tử vong.
Chuyển nhịp bằng điện là cần thiết khi bệnh nhân không ổn định.
XUẤT HUYẾT NẶNG DO DÙNG WARFARIN TRONG RUNG NHĨ THƯỜNG GÂY TỬ VONG
Kết quả từ 1 nghiên cứu quan sát lớn về việc dùng Warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ cho thấy tỷ lệ xuất huyết nặng cao hơn tỷ lệ được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng và thường gây tử vong.
Trưởng nhóm tác giả nghiên cứu – Tara Gomes (Đại học Toronto) cho biết: Nghiên cứu cung cấp thông tin về tác dụng phụ theo thời gian của Warfarin nên rất có ích cho các nhà lâm sàng, bệnh nhân và các nhà quản lý y tế, nhất là trong thời đại xuất hiện nhiều thuốc kháng đông mới.
Nghiên cứu này đã được đăng trên CMAJ vào ngày 26/11/2012. Gomes và cộng sự đã liên kết cơ sở dữ liệu quản lý sức khỏe về việc kê thuốc và nhập viện ở Ontario. Có 125.195 bệnh nhân rung nhĩ từ 66 tuổi trở lên được kê Warfarin từ tháng 4 năm 1997 đến tháng 3 năm 2008. Trong thời gian theo dõi 13 năm, tỷ suất xuất huyết nặng (được định nghĩa là bất kỳ biến cố xuất huyết nào cần phải nhập viện) là 3,8% năm-người.
Theo Gomes, kết quả này thì quan trọng vì chúng phản ánh tỷ lệ xuất huyết của Warfarin trong thực tế. Tỷ lệ này cao hơn một chút so với kết quả từ các thử nghiệm làm sàng với tỷ lệ xuất huyết nặng do Warfarin là từ 1% đến 3%.
Một vài nghiên cứu quan sát khác cho thấy tỷ lệ xuất huyết cao hơn do phần lớn các nghiên cứu này có thời gian theo dõi ngắn hơn. Tỷ lệ xuất huyết có khuynh hướng cao hơn trong thời gian đầu điều trị. Nghiên cứu của Gomes vả cộng sự có thời gian theo dõi dài hơn và theo thời gian, bệnh nhân dần ổn định nên tỷ lệ xuất huyết giảm xuống.
Tỷ lệ xuất huyết cao trong tháng đầu tiên
Thật vậy, nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ xuất huyết cao hơn vào lúc khởi đầu điều trị với tỷ lệ xuất huyết nặng là 1% trong 30 ngày đầu tiên hoặc 11,8% năm-người.
Một kết cục đáng lo ngại khác là trong số những bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết, 20% tử vong trong bệnh viện hoặc một thời gian ngắn sau khi xuất viện. Mặc dù tỷ lệ xuất huyết nội sọ thì thấp trong nghiên cứu này (0,2%) nhưng liên quan với tỷ lệ tử vong cao (42%). Tỷ lệ xuất huyết cao hơn khi thang điểm CHADS2 càng cao.
Tỷ lệ xuất huyết theo thang điểm CHADS2 (% năm-người)
|
Thang điểm CHADS2 |
Tỷ lệ xuất huyết nặng (% năm-người) |
|
0 |
1,8 |
|
1 |
2,5 |
|
2-3 |
4,3 |
|
4-6 |
6,7 |
Tỷ lệ xuất huyết theo tuổi (% năm-người)
|
Tuổi |
Tỷ lệ xuất huyết nặng (% năm-người) |
|
≤ 75 |
2,9 |
|
> 75 |
4,6 |
Dạng thường gặp nhất của xuất huyết cần phải nhập viện là xuất huyết tiêu hóa, chiếm 62% trường hợp.
Thông điệp mà Gomes muốn gởi đến là các thầy thuốc cần biết nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân khi khởi đầu điều trị bằng Warfarin và cần nhận biết sớm các triệu chứng của xuất huyết như tiêu máu và phải giáo dục bệnh nhân về các nguy cơ này.
Khi được hỏi liệu kết quả từ nghiên cứu này có làm cho các nhà lâm sàng chuyển sang dùng các thuốc kháng đông đường uống mới không, Gomes cho rằng: Tỷ lệ xuất huyết dường như là tương đương khi dùng các thuốc mới nhưng chúng ta chưa có đủ dữ liệu trên thực tế và nghiên cứu này chỉ nhằm xem xét việc sử dụng Warfarin.
(From Major Bleeds With Warfarin in AF Are Often Fatal. http://www.medscape.com/viewarticle/775109)
WARFARIN CÓ THÚC ĐẨY LOÃNG XƯƠNG?
Vitamin K tham gia vào quá trình chuyển hóa xương. Vì vậy, có lo ngại về việc sử dụng Warfarin – thuốc kháng vitamin K làm xáo trộn quá trình chuyển hóa xương, làm bệnh nhân có nguy cơ cao bị các rối lọan về xương như loãng xương và gãy xương.
Protein phụ thuộc vitamin K chiếm ưu thế trong xương là osteocalcin, chiếm tối đa 15% các protein không phải collagen của xương. Quá trình carboxylation vitamin K giúp osteocalcin kết dính nhiều hơn với calci và hydroxyapatite. Khi osteocalcin giảm gama carboxylation, mật độ khoáng của xương giảm và nguy cơ gãy xương tăng lên. Vì vậy, bổ sung vitamin K giúp làm giảm tốc độ thay thế xương và cải thiện sức mạnh của xương.
Đáng lưu ý là quá trình carboxylation của các protein xương phụ thuộc vitamin K cần nhiều vitamin K hơn là cho việc hoạt hóa các yếu tố đông máu. Các nghiên cứu lâm sàng lớn về bệnh xương ở bệnh nhân điều trị Warfarin cho các kết quả trái ngược nhau. Ví dụ, “The Osteoporotic Fractures in Men Study” không tìm thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng Warfarin và khối xương, mất xương hoặc nguy cơ gãy xương do loãng xương. Tuy nhiên, nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu này gồm hơn 5.500 người nam lớn tuổi đã không đánh giá thời gian sử dụng Warfarin và thu dung cả nhận bệnh nhân đang điều trị loãng xương. Ngược lại, nghiên cứu quan sát hồi cứu gồm những bệnh nhân rung nhĩ cho thấy bệnh nhân lớn tuổi điều trị với Warfarin dài hạn ( (≥ 1 năm) tăng 25% nguy cơ gãy xương do loãng xương (có ý nghĩa ở nam, nhưng không có ý nghĩa ở nữ) nhưng không tăng nguy cơ này ở bệnh nhân điều trị với Warfarin < 1 năm.
Thông tin kê toa của các thuốc kháng đông – Warfarin, Rivaroxaban và Dabigatran không đề cập đến tác dụng trên xương. Lo ngại về tác dụng phụ trên xương khi chọn các thuốc phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ là đúng nhưng còn ít bằng chứng. Warfarin có ảnh hưởng xấu đến xương hay không vẫn chưa được cho thấy rõ trong các thử nghiệm lâm sàng. Một số dữ kiện cho thấy Warfarin làm giảm quá trình khoáng hóa của xương và tăng nguy cơ gãy xương.
Do vitamin D có tác dụng hiệp đồng với vitamin K trong việc làm giảm mất xương, nên cần bổ sung đầy đủ vitamin D cùng canxi trong khẩu phần ăn cho bệnh nhân dùng Warfarin dài hạn. Theo dõi sát loãng xương, gãy xương và các rối loạn xương khác, nhất là ở bệnh nhân dùng Warfarin dài hạn là cần thiết.
(From Does Warfarin Use Affect Bone Health? http://www.medscape.com/viewarticle/770377)
