NGHIÊN CỨU ARIC: TROPONINS, NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH TĂNG KHI HUYẾT ÁP TÂM TRƯƠNG THẤP
Nghiên cứu đoàn hệ về nguy cơ xơ vữa động mạch trong cộng đồng (Atherosclerosis Risk in the Communities: ARIC) cho thấy: Giảm huyết áp tâm trương thường đi kèm với giảm huyết áp tâm thu ở những bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp có thể gây hại ở một số bệnh nhân.
Phát hiệnnàyđặt ra cái nhìn mới trên các nghiên cứu ủng hộ ngưỡng huyết áp đích thấp hơn cho bệnh nhân, đặc biệt là thử nghiệm SPRINT ghi nhận giảm biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao, ở bệnh nhân tăng huyết áp không kèm đái tháo đường được điều trị với một mục tiêu huyết áp tâm thu <120 mm Hg.
Trong nghiên cứu ARIC, các đối tượng với huyết áp tâm trươngtừ60-69 mmHg thì có nồng độ troponin siêunhạy cao hơn (hs-troponin), tăng các dấu ấn sinh học trong vòng 6 năm nhiều hơn và tỷ lệ bị các biến cố tim mạch cao hơn trong 21 năm, so với những người có huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mm Hg.
Nghiên cứu này được công bố vào ngày 18 tháng mười năm 2016 trên Tạp chí American College of Cardiology, đã cung cấp “bằng chứng rất thuyết phục về tổn thương cơ tim trong dânsố nghiên cứuARIC có mức huyết áp tâm trương trung bình <70 mm Hg và chắc chắn hơn là khi mức huyết áp tâm trương trung bình <60 mm Hg.
Tuy nhiên, “chúng tôi không thể nói chắc chắn rằng đó là quan hệ nhân quả” bởi vì“ARIC chỉ là một nghiên cứu quan sát”. Nhưng nó giúp cho chúng ta có một sự cân nhắctrong việc áp dụng các kết quả từ thử nghiệm SPRINT cho một số bệnh nhân của chúng ta. Có thể có một số bệnh nhân dễ bị tổn thương khi chúng ta đưa huyết áp tâm thu xuống120 hoặc 130mm Hg… Đặc biệt là ở những người có bệnh động mạch vành hoặc phì đại thất trái từ trước, cần phải thận trọng, đặc biệt nếu huyết áp tâm trương khởi đầu là thấp.
Nghiên cứu này cho thấy rằng “về kiểm soát huyết áp, thấp hơn không phải luôn luôn tốt hơn”.Cùng vớicácbằng chứng tích lũy khác, cần suy nghĩ cẩn thận trước khi hạ huyết áp dưới ngưỡng hiện đang được khuyến cáo, đặc biệt là nếu huyết áp tâm trương giảm xuống dưới 60 mm Hg trong khi chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương cao hơn 60 mm Hg.
Tác dụng có hại của giảm huyết áp tâm trương quá nhiều khi hạ huyết áp tâm thu:
Thử nghiệm SPRINT bao gồm những người lớn với nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm làtrên 15% nhưng không có đái tháo đường, bởi vì nghiên cứu “Hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch ở người bệnh đái tháo đường – ACCORD cho thấy: “Không có lợi khi hạ huyết áp tâm thu thấp hơn ở người bệnh đái tháo đường và ghi nhận lợi ích từ việc điều trị đưa huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hg”.
Tuy nhiên, ở những người có nguy cơ bệnh tim mạch trung bình,đã tham gia vào nghiên cứu “Đánh giá phòng ngừa kết cục tim mạch 3 – Heart Outcomes Prevention Evaluation-3(HOPE-3)”cho thấy: điều trịhạ áp không có lợi và có thể gây hại ở những người có huyết áp tâm thu nền <130 mm Hg.
Theo các nhà nghiên cứu: Đạt được mức giảm huyết áp tâm thu tích cực “chắc chắn” sẽ làm giảm huyết áptâm trương. Thật vậy, một phân tích dưới nhóm từ thử nghiệm SPRINT ở những người trên 75 tuổi cho thấy ở nhóm giảm huyết áp tâm thu tích cực, huyết áp tâm trương trung bình giảm từ 71,5 xuống còn 62 mm Hg. Nhưng huyết áp tâm trương giảm thấp này là một vấn đề, bởi vì có một mối liên hệđường cong J giữa huyết áp tâm trương và biến cố mạch vành.
Vì vậy, các tác giả của nghiên cứu này đã xác định mối liên hệ giữa giảm huyết áp tâm trương và tổn thương cơ tim và hs troponin và bệnh động mạch vành, đột quỵ, tử vong do mọi nguyên nhân trong một nghiên cứu đoàn hệ gồm 11.565 người tham gia trong thử nghiệm ARIC. Những người này không có bệnh mạch vành lúc khởi đầu hoặc suy tim, và được đo troponin siêu nhạy 3 lần trong suốt quá trình theo dõi.
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 57 với 57% là phụ nữ và 24,5% là người da đen.
So với những người tham gia nghiên cứu có huyết áp tâm trương lúc đầu từ 80 đến 89 mmHg, những người có huyết áp tâm trương từ 60 đến 69 mmHg hoặc dưới 60 mmHg thì nguy cơ có troponin siêu nhạy (hs troponin) ≥ 14ng/l (cao hơn giá trị trung bình cho người khỏe mạnh từ 20 đến 70 tuổi) tăng tương ứng từ 1,5 đến 2,2 lần, sau khi đã điều chỉnh cho các biến cố liên quan.
Nhóm tham gia nghiên cứu có huyết áp tâm trương thấp cũng tăng nguy cơ gia tăng nồng độ troponin sau 6 năm theo dõi, độc lập với các yếu tố nguy cơ khác.
So với nhóm có huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg, sau 21 năm theo dõi, nhóm có huyết áp tâm trương dưới 60 mmHg thì có bệnh mạch vành và tử vong cao hơn, nhưng đột quỵ không cao hơn. Đó là do lưu lượng máu não thì tương tự ở trong thì tâm thu và thì tâm trương trong khi lưu lượng tưới máu mạch vành chủ yếu là ở thì tâm trương.
Huyết áp tâm trương thấp ở những người có huyết áp tâm thu nền ≥ 120 mmHg và chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương càng cao có liên quan với tổn thương cơ tim dưới lâm sàng và các biến cố tim mạch.
Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp:
Thầy thuốc nên xem xét cả huyết áp tâm thu và tâm trương khi điều trị tăng huyết áp ở người lớn. Khi huyết áp tâm thu của người bệnh dưới 140 mmHg, cần thận trọng để huyết áp tâm trương không dưới 70 mmHg và đặc biệt là không dưới 60 mmHg, nhất là ở những người có chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương càng cao.
Huyết áp tâm trương dưới 60 mmHg kèm huyết áp tâm thu ≥ 120mmHg, có nghĩa là chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương > 60 mmHg, dường như là nguy hiểm trong nghiên cứu hiện tại. Vì vậy, khi lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương càng cao thì người thầy thuốc càng thận trọng.
(Lược dịch từ Troponins, CV-Event Risk Can Go Up in Low Diastolic BP: ARIC. http://www.medscape.com/viewarticle/870293#vp_2)
KHUYẾN CÁO ESC 2016 VỀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN LIPID MÁU
(Những điều phải làm và không được làm)
Khuyến cáo cho đánh giá nguy cơ
Lượng giá nguy toàn bộ bằng cách sử dụng một hệ thống ước tính nguy cơ như SCORE được khuyến cáo cho người lớn > 40 tuổi không triệu chứng mà chưa có bằng chứng của bệnh tim mạch, tiểu đường, suy thận và tăng cholesterol máu gia đình (I-C).
Cá nhân có nguy cơ cao và rất cao có thể được phát hiện khi có bằng chứng bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận trung bình đến nặng, mức độ rất cao của các yếu tố nguy cơ cá nhân, tăng cholesterol máu gia đình hoặc có nguy cơ SCORE cao và là ưu tiên cao để được tư vấn tích cực đối với tất cả các yếu tố nguy cơ (I-C).
Khuyến cáo phân tích lipid trong việc đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch
TC là sẽ được sử dụng để tính tổng số nguy cơ tim mạch bằng phương tiện của hệ thống SCORE (I-C).
LDL-C được khuyến cáo sử dụng như là phân tích lipid tiên phát để sàng lọc, ước lượng nguy cơ, chẩn đoán và xử trí. HDL-C là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh mẽ và được khuyến cáo sử dụng trong thuật toán lưu đồ HeartScore (I-C).
Non-HDL-C là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh mẽ và nên được xem là một dấu ấn nguy cơ đặc biệt là ở các đối tượng có TG cao (I-C).
Khuyến cáo phân tích lipid cho đặc điểm của RLLP trước khi điều trị
LDL-C đã được sử dụng như là phân tích lipid chính (I-C).
Phân tích HDL-C trước khi điều trị được khuyến cáo (I-C).
TG cho biết thêm thông tin về nguy cơ, và được chỉ định để giúp chẩn đoán và lựa chọn điều trị (I-C).
Non-HDL-C được khuyến cáo phải được tính toán, đặc biệt là ở các đối tượng có TG cao (I-C).
Khuyến cáo cho phân tích lipid như mục tiêu điều trị trong việc phòng ngừa bệnh tim mạch
LDL-C được khuyến cáo như là mục tiêu tiên phát để điều trị (I-A).
HDL-C không được khuyến cáo như là một mục tiêu để điều trị (III-A).
Tỷ lệ apo B/apoA1 và non-HDL-C/HDL-C không được khuyến cáo như là mục tiêu điều trị (III-B).
Khuyến cáo mục tiêu điều trị cho LDL-C
Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO, mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L (70 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C nền là giữa 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL) được khuyến cáo (I-B).
Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, mục tiêu LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C nền là giữa 2.6 và 5.2 mmol/L (100 và 200 mg/dL) được khuyến cáo (I-B)
Khuyến cáo đối với điều trị thuốc trong tăng cholesterol máu
Kê toa statin lên đến liều khuyến cáo cao nhất hoặc liều dung nạp cao nhất để đạt được mục tiêu (I-A).
Khuyến cáo cho việc phát hiện và điều trị bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử
FH nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành trước 55 tuổi đối với nam và 60 tuổi đối với nữ, ở các đối tượng có người thân với bệnh tim mạch gây tử vong hoặc không gây tử vong, ở các đối tượng mà người thân có xanthoma gân, và ở các đối tượng có LDL-C cao nặng [ở người lớn> 5 mmol/L (190 mg/dL), ở trẻ em> 4 mmol/L (150 mg/dL)] (I-C).
Sàng lọc phả hệ gia đình nên được thực hiện khi có một trường hợp FH được chẩn đoán (I-C). Bệnh nhân FH được khuyến cáo điều trị bằng statin cường độ cao, thường kết hợp với ezetimibe (I-C).
Ở trẻ em, xét nghiệm được khuyến cáo từ 5 tuổi, hoặc sớm hơn nếu FH nghi ngờ là đồng hợp tử (I-C).
Khuyến cáo cho điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi
Điều trị bằng statin được khuyến cáo cho người lớn tuổi đã bị bệnh tim mạch trong cùng một cách như đối với bệnh nhân trẻ (I-A).
Khuyến cáo cho điều trị rối loạn lipid máu trong bệnh đái tháo đường
Tất cả bệnh nhân ĐTĐ type I và có sự hiện diện của microalbumin niệu và/hoặc bệnh thận, giảm LDL-C (ít nhất là 50%) với statin là sự lựa chọn đầu tiên được khuyến cáo bất kể nồng độ LDL-C nền (I-C).
Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 có bệnh tim mạch hoặc suy thận, và ở những người không có bệnh tim mạch nhưng > 40 tuổi với một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạh khác hoặc có dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích, mục tiêu khuyến cáo cho LDL-C là <1,8 mmol / L (<70 mg/dL) và mục tiêu thứ cấp cho non-HDL-C là <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) và cho apo B là <80 mg/dL(I-B).
Trong tất cả các bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 và không có yếu tố nguy cơ thêm vào và/hoặc bằng chứng của tổn thương cơ quan đích, LDL-C <2,6 mmol / L (<100 mg / dL) là mục tiêu tiên phát. Non-HDL-C <3,4 mmol / L (<130 mg / dL) và apo B <100 mg / dL là những mục tiêu thứ phát (I-B).
Khuyến cáo cho điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp và bệnh nhân PCI
Khuyến cáo bắt đầu hoặc tiếp tục statin liều cao sớm ngay sau khi nhập viện bất chấp giá trị LDL-C ban đầu ở tất cả các bệnh nhân ACS không có chống chỉ định hoặc có tiền sử không dung nạp (I-A).
Khuyến cáo cho điều trị rối loạn lipid máu trong suy tim hoặc bệnh van tim
Điều trị giảm Cholesterol bằng statin không được khuyến cáo (nhưng không có hại) ở những bệnh nhân bị suy tim khi vắng mặt của chỉ định khác cho việc sử dụng chúng (III-A).
Điều trị giảm cholesterol không được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ mà không có bệnh mạch vành khi vắng mặt của các chỉ định khác cho việc sử dụng chúng (III-A).
Khuyến cáo cho điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh tự miễn
Dùng phổ quát của thuốc hạ lipid máu là không được khuyến cáo (III-C)
Khuyến cáo cho xử trí lipid ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính TB đến nặng
Bệnh nhân CKD với giai đoạn 3-5 phải được xem là có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao (I-A).
Sử dụng statin hoặc kết hợp statin / ezetimibe được chỉ định ở những bệnh nhân suy thận không phụ thuộc lọc máu (I-A)
Ở những bệnh nhân suy thận phụ thuộc lọc máu và không bị bệnh tim mạch do xơ vữa, statin không nên được bắt đầu (III-A).
Khuyến cáo các thuốc hạ lipid máu ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên (bao gồm bệnh động mạch cảnh)
PAD là tình trạng nguy cơ rất cao và liệu pháp hạ lipid (chủ yếu là statin) được khuyến cáo ở những bệnh nhân này (I-A).
Khuyến cáo đối với các thuốc hạ lipid máu để ngăn ngừa tiên phát và thứ phát đột quỵ
Statin nhằm đạt được mục tiêu điều trị được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao trong phòng ngừa tiên phát đột quỵ (I-A).
Điều trị giảm lipid được khuyến cáo ở những bệnh nhân có các biểu hiện khác của bệnh tim mạch trong phòng ngừa tiên phát đột quỵ (I-A).
Liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ không do thuyên tắc từ tim hoặc TIA trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ (I-A).
