Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập bệnh viện tỉnh cách TP.Hồ Chí Minh 300 km vì đau ngực vã mồ hôi sau 2 giờ. Bệnh được chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành dưới giờ thứ 2, vì không có cơ sở can thiệp mạch vành và xa bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành
* Hồ Minh Tuấn
** Phạm Nguyễn Vinh
* Bác Sĩ khoa tim mạch can thiệp BV Tim Tâm Đức
** PGS.TS, Giám Đốc Y khoa BV Tim Tâm Đức
I.Tổng quan
Ca lâm sàng
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập bệnh viện tỉnh cách TP.Hồ Chí Minh 300 km vì đau ngực vã mồ hôi sau 2 giờ. Bệnh được chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành dưới giờ thứ 2, vì không có cơ sở can thiệp mạch vành và xa bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành, nên đồng nghiệp dùng thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase, và trên đường chuyển bệnh dùng thêm: aspirin, clopidogrel liều nạp và heparine.
Sau đó, Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh Viện Tim Tâm Đức. Chúng tôi tiến hành chụp và can thiệp mạch vành vào giờ thứ 7 (Hình A. hẹp khít đoạn giữa mạch vành phải (mũi tên), Hình B. sau khi đặt Stent (mũi tên)). Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 4, hết đau ngực, theo dõi thời điểm 1 tháng bệnh nhân không có đau ngực và sinh hoạt bình thường với điều trị nội khoa sau đặt stent mạch vành.
Can thiệp mạch vành tiên phát (Primary percutaneous coronary intervention) là biện pháp điều trị ưu tiên hàng đầu trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCT-STCL), nhưng phần lớn bệnh nhân không đến kịp các bệnh viện có can thiệp mạch vành trong vòng 90 phút kể từ khi tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên, đặc biệt trong điều kiện Việt Nam nhiều bệnh viện tuyến tỉnh chưa có can thệp mạch vành và điều kiện giao thông chuyển bệnh chưa nhanh chóng.
Mặc dù số bệnh nhân NMCT-STCL được điều trị bằng tiêu sợi huyết giảm trong những năm gần đây: như ở Pháp: năm 1995 là 37,5%; năm 2000 là 29,6%; năm 2005 là 28,9% và năm 2010 là 13,9% (2). Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân NMCT-STCL được can thiệp mạch vành tiên phát theo chuẩn: trong 12 giờ đầu và thời gian cửa bóng 90 phút còn rất thấp.Thậm chí ở Hoa Kỳ khoảng 50% bệnh viện không có can thiệp mạch vành (1). Những năm gần đây, y học bằng chứng cho thấy lợi ích của can thiệp mạch vành sớm (2-6 giờ) sau dùng tiêu sợi huyết, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao (3)
Chúng ta cần phân biệt với khái niệm nong mạch vành được làm thuận lợi (Facilitated PCI): đây là chiến lược tiếp cận nong mạch vành ngay sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, kết quả không có lợi về chảy máu, tử vong cũng như biến cố tim mạch chính. Nghiên cứu ASSENT-4 PCI (4): nghiên cứu gồm bệnh nhân NMCT-STCL nhập bệnh viện ( bệnh viện này có hoặc không có nong mạch vành) chia làm 2 nhóm: Nhóm dùng tiêu sợi huyết sau đó nong mạch vành và Nhóm chỉ nong mạch vành tiên phát (thời gian cửa bóng trung bình 110 phút), kết quả cho thấy tăng tỉ lệ xuất huyết, tử vong trong bệnh viện và biến cố tim mạch ở thời điểm 90 ngày trong nhóm có dùng tiêu sợi huyết. Giải thích nghiên cứu: sự tăng ngưng tập tiểu cầu ngay sau dùng thuốc tiêu sợi huyết, tỉ lệ xuất huyết tăng do can thiệp mạch vành quá sớm sau dùng tiêu sợi huyết (5,6).
Trong bài báo này, chúng tôi phân tích các nghiên cứu và các khuyến cáo về sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân NMCT-STCL nhập bệnh viện không có khả năng nong mạch vành và thời gian chuyển viện kéo dài, sau đó chuyển đến trung tâm có can thiệp mạch vành để can thiệp sớm trong vòng 3-24 giờ sau dùng thuốc tiêu sợi huyết.
II.Thuốc tiêu sợi huyết đặc biệt hiệu quả trong 3 giờ đầu ở bệnh nhân NMCT-STCL
1.Nghiên cứu PRAGUE-2 (7)
Nghiên cứu gồm 850 bệnh nhân NMCT-STCL trước giờ thứ 12 nhập bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành chia 2 nhóm: một nhóm dùng thuốc tiêu sợi huyết với streptokinase và 1 nhóm chuyển ngay đến bệnh viện có khả năng can thiệp mạch mạch vành (thời gian cửa bóng trung bình là 97 phút). Kết quả cho thấy nhóm can thiệp mạch vành tốt hơn nhóm dùng tiêu sợi huyết, tuy nhiên kết quả là tương đương ở 2 nhóm khi bệnh nhân nhập viện trong 3 giờ đầu (Bảng1)
|
Bảng 1. Tỉ lệ tử vong ở thời điểm 30 ngày |
|||
|
Bệnh nhân |
Thuốc tiêu sợi huyết (%) |
Can thiệp mạch vành (%) |
P |
|
Tất cả bệnh nhân |
10 |
6.8 |
0.12 |
|
Điều trị trong vòng 3 giờ đầu |
7.4 |
7.3 |
|
|
Điều trị từ 3-12 giờ |
15.3 |
6 |
<0.02 |
2.Nghiên cứu VIENNA STEMI (8)
Gồm 1053 bệnh nhân NMCT-STCL nhập viện trong 2 giờ đầu từ khi bắt đầu triệu chứng, tỉ lệ tử vong không khác biệt giữa nhóm can thiệp mạch vành và dùng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, thời gian kể từ khi bắt đầu triệu chứng tăng thì tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp mạch vành thấp hơn so với nhóm dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Vì vậy, khuyến cáo từ hướng dẫn ACC/AHA đối với bệnh nhân NMCT-STCL nhập viện trong 3 giờ đầu từ khi bắt đầu triệu chứng là có thể can thiệp mạch vành tiên phát hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết(9).
II.Các chiến lược tái tưới máu ở bệnh nhân NMCT-STCL
1.Nong mạch vành được làm thuận lợi (Facilitated PCI):
Như đã trình bày ở trên. Đây là chiến lược tiếp cận nong mạch vành ngay lập tức sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân NMCT-STCL nhập bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành hoặc không có khả năng can thiệp mạch vành, kết quả không có lợi về chảy máu, tử vong cũng như biến cố tim mạch chính thể hiện qua 2 nghiên cứu: ASSENT-4 PCI và FINESSE (10). Vì thế, chiến lược này không được khuyến cáo trong hướng dẫn của hiệp hội tim mạch Châu Âu cũng như Hoa Kỳ.
2.Nong mạch vành cứu vãn (Rescue PCI)
Là nong mạch vành khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Thuốc tiêu sợi huyết thất bại được định nghĩa là huyết động không ổn định, còn triệu chứng đau ngực, hoặc đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo cao nhất giảm không quá 50% sau 90 phút dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết có 40% bệnh nhân không đạt được dòng chảy TIMI 3, vì vậy trên lâm sàng có 30% bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết cần nong mạch vành cứu vãn(11,12,13,14). Khuyến cáo nong mạch vành cứu vãn là class IIa (15).
Nghiên cứu REACT kết luận: Nong mạch vành cứu vãn thực hiện trung bình 4,5 giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, kết quả cho thấy giảm 50% biến cố tim mạch ở thời điểm 1 năm và giảm 50% tử vong ở thời điểm 5 năm theo dõi so với điều trị bảo tồn(16). Một phân tích gộp kết luận nong mạch vành cứu vãn giảm suy tim, tái nhồi máu cơ tim và giảm tỉ lệ tử vong (17).
3.Chiến lược phối hợp tái tưới máu (Pharmacoinvasive strategy): dùng tiêu sợi huyết sau đó can thiệp mạch vành sớm (cửa sổ 3-24 giờ sau dùng tiêu sợi huyết) cho thấy kết quả có lợi đặc biệt ở bệnh nhân NMCT-STCL nguy cơ cao
Nghĩa là bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành, sau đó chuyển ngay đến bệnh viện có can thiệp mạch vành, ở đó chụp và can thiệp mạch vành sẽ được thực hiện trong vòng 3-24 giờ kể từ khi dùng thuốc tiêu sợi huyết bất kể kết quả dùng thuốc tiêu sợi huyết có thành công hay không. Chiến lược này hoàn toàn khác với can thiệp mạch vành được làm thuận lợi (Facilitated PCI) là đối với can thiệp mạch vành được làm thuận lợi (Facilitated PCI) thứ nhất bệnh nhân nhập viện cả bệnh viện có hay không can thiệp mạch vành đều dùng tiêu sợi huyết và thứ hai là sau đó can thiệp mạch vành ngay không có cửa sổ 3-24 giờ. Có giai đoạn cửa sổ này vì người ta cho rằng trong vài giờ đầu sau dùng tiêu sợi huyết có hiện tượng tăng (18,19,20).
a.Nghiên cứu TRANSFER-AMI (12)
Nghiên cứu ngẫu nhiên gồm 1059 bệnh nhân NMCT-STCL nhập bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành được dùng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết Tenecteplase sau đó chia ngẫu nhiên: hoặc nhóm điều trị chuẩn nghĩa là chỉ can thiệp mạch vành cứu vãn hoặc huyết động không ổn định, hoặc nhóm chuyển ngay đến bệnh viện có can thiệp mạch vành và can thiệp trong vòng 2-6 giờ kể từ lúc dùng tiêu sợi huyết. Tất cả bệnh nhân đều nhận aspirin, Tenecteplase, heparine hoặc enoxaparine và đồng thời clopidogrel liều nạp. Kết quả cho thấy giảm có ý nghĩa tiêu chí chính trong nhóm chuyển viện sớm và can thiệp mạch vành trong vòng 2-6 giờ bao gồm: tử vong, tái nhồi máu, suy tim, shock tim ở thời điểm 30 ngày.
|
Bảng 2. Kết quả chính của nghiên cứu Transfer-AMI |
||
|
Kết quả |
Điều trị chuẩn |
Chuyển đến viện có can thiệp sớm |
|
Bệnh nhân được can thiệp mạch vành (%) |
67.4 |
84.9 |
|
Thời gian trung bình từ khi chia ngẫu nhiên đến lúc can thiệp (giờ) |
29.1 |
3.2 |
|
Tiêu chí chính 30 ngày (%) |
17.2 |
11 |
b.Nghiên cứu CARESS-in-AMI (13)
Nghiên cứu gồm 600 bệnh nhân NMCT-STCL dưới 75 tuổi nhập bệnh viện không có khả năng nong mạch vành. Bệnh nhân nhận nửa liều Reteplase và abciximab, sau đó chia làm 2 nhóm: một nhóm chuyển ngay đến bệnh viện có khả năng nong mạch vành và can thiệp mạch vành trung bình 2,25 giờ sau dùng thuốc tiêu sợi huyết, một nhóm chỉ chuyển và can thiệp mạch vành nếu tiêu sợi huyết thất bại. Kết quả cho thấy giảm tỉ lệ tử vong, tái nhồi máu, đau ngực trong nhóm chuyển và can thiệp mạch vành ngay so với nhóm điều trị kia. Đặc biệt, tỉ lệ chảy máu và đột quỵ không khác biệt giữa 2 nhóm.
|
Bảng 3. Kết quả nghiên cứu CARESS-in-AMI |
|||
|
Kết quả |
Nhóm chuyển và can thiệp mạch vành |
Nhóm nong cứu vãn |
P |
|
Tử vong, tái nhồi máu, đau ngực ở thời điểm 30 ngày |
4.4 |
10.7 |
0.004 |
|
Chảy máu nặng |
3.4 |
2.3 |
0.47 |
|
Đột quỵ |
0.7 |
1.3 |
0.50 |
c.Nghiên cứu phân tích gộp chiến lược phối hợp tái tưới máu (Meta-analysis of pharmacoinvasive trials) (21, 22)
Phân tích cho thấy giảm tỉ lệ tử vong và tái nhồi máu nếu can thiệp mạch vành sau dùng tiêu sợi huyết từ 2-24 giờ, đồng thời không có tăng tỉ lệ chảy máu. Khác với chiến lược nong mạch vành được làm thuận lợi, chiến lược này thời điểm can thiệp mạch vành được hoãn ít nhất 2 giờ sau khi dùng tiêu sợi huyết và phần lớn bệnh nhân nhập sớm (trong vòng 3 giờ đầu từ khi bắt đầu triệu chứng đau ngực) ở bệnh viện đầu tiên không có khả năng nong mạch vành.
Khuyến cáo từ hướng dẫn ACC/AHA năm 2009 về nhồi máu cơ tim ST chênh lên (23): khuyến cáo IIa cho bệnh nhân NMCT-STCL thành trước hoặc thành dưới nguy cơ cao đã được điều trị thuốc tiêu sợi huyết, chuyển sớm đến bệnh viện có can thiệp mạch vành để can thiệp mạch vành. Khuyến cáo này đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân dưới 75 tuổi nhập bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành trước 3 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng đau ngực, nên cho thêm kháng đông, chống ngưng tập tiểu cầu lúc chuyển bệnh và thuốc ức chế thụ thể IIbIIIa lúc can thiệp mạch vành.
Khuyến cáo hiệp hội tim mạch Châu Âu về nhồi máu cơ tim ST chênh lên 2008 (24): khuyến cáo IIa cho bệnh nhân NMCT-STCL sau khi dùng tiêu sợi huyết, chỉ định thường quy chụp và can thiệp mạch vành trong khoảng thời gian 3-24 giờ sau dùng thuốc tiêu sợi huyết. Có thời gian cửa sổ này vì có giai đoạn tăng đông vài giờ sau dùng tiêu sợi huyết.
Kết luận: Những bằng chứng lâm sàng và khuyến cáo cho thấy rằng: Đối với những bệnh nhồi máu cơ tim ST chênh lên không thể can thiệp mạch vành tiên phát kịp thời, nhập bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch vành, điều kiện vận chuyển bệnh nhân xa. Cách tiếp cận tốt nhất là dùng thuốc tiêu sợi huyết, sau đó chuyển đến bệnh viện có can thiệp mạch vành để can thiệp mạch vành trong vòng 3-24 giờ, đặt biệt những bệnh nhân nhập viện 3 giờ đầu sau khi bắt đầu đau ngực.
Thêm vào đó, điều kiện vận chuyển từ bệnh viện không có can thiệp mạch vành đến bệnh viện có can thiệp mạch vành đóng vai trò hết sức quan trọng đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
Tài liệu tham khảo
- Waters RE 2nd, Singh KP, Roe MT, et al. Rationale and strategies for implementing community-based transfer protocols for primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 43:2153-2159.
- Etienne Puymirat, MD; et al; Association of Changes in Clinical Characteristics and Management With Improvement in Survival Among Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, JAMA, Published online August 27, 2012
- ELIAS B. HANNA, MD et al, Combined reperfusion strategies in ST-segment elevation MI: Rationale and current role; C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F ME D I C I N E, V O L UME 7 7 • N UMB E R 9, S E P T EMB E R, 2 0 1 0
- Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367:569-578
- Gurbel PA, Serebruany VL, Shustov AR, et al. Effects of reteplase and alteplase on platelet aggregation and major receptor expression during the first 24 hours of acute myocardial infarction treatment. GUSTO-III Investigators. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1466-1473.
- Coulter SA, Cannon CP, Ault KA, et al. High levels of platelet inhibition wit abciximab despite heightened platelet activation and aggregation during thrombolysis for acute myocardial infarction: results from TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) 14. Circulation 2000; 101:2690-2695
- Widimský P, Budesínský T, Vorác D, et al; ‘PRAGUE’ Study Group Investigators. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24:94-104
- Kalla K, Christ G, Karnik R, et al; Vienna STEMI Registry Group. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006; 113:2398-2405
- Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Canadian Cardiovascular Society. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110:e82-e292
- Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358:2205-2217
- Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al; Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial infarction (CAPTIM) Investigators. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003; 108:2851-2856
- Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al; TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 360:2705-2718.
- Di Mario C, Dudek D, Piscione F, et al; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in- AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008; 371:559-568
- The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:1615-1622.
- Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with Stelevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205-2241.
- Carver A, Rafelt S, Gershlick AH, Fairbrother KL, Hughes S, Wilcox R; REACT Investigators. Longer-term follow-up of patients recruited to the REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54:118-126.
- Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Nallamothu BK, et al. Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2007; 49:422-430.
- Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Pena G, Blanco J, Alonso-Briales J, Lopez-Mesa J, Fernandez-Vazquez F, Moreu J, Hernandez RA, Castro-Beiras A, Gabriel R, Gibson CM, Sanchez PL. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur Heart J 2007;28: 949-960.
- Le May MR, Wells GA, Labinaz M, Davies RF, Turek M, Leddy D, Maloney J, McKibbin T, Quinn B, Beanlands RS, Glover C, Marquis JF, O’Brien ER, Williams WL, Higginson LA. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol 2005;46:417-424.
- Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vazquez N, Blanco J, Alonso-Briales J, Lopez-Mesa J, Fernandez-Vazquez F, Calvo I, Martinez- Elbal L, San Roman JA, Ramos B. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1045-1053.
- Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010; 55:102-110.
- Wijeysundera HC, You JJ, Nallamothu BK, Krumholz HM, Cantor WJ, Ko DT. An early invasive strategy versus ischemia-guided management after fibrinolytic therapy for ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of contemporary randomized controlled trials. Am Heart J 2008; 156:564-572, 572.e1-e2.
- Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with Stelevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205-2241.
- Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of STSegment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945.
