Có gì mới tại hội nghị ESC 2012 ?

0
335

Cứ đến khoảng cuối tháng 8 hàng năm, Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology, viết tắt là ESC) lại tổ chức hội nghị khoa học thường niên. Đây là một sự kiện trọng đại đối với giới thầy thuốc tim mạch nói riêng và y giới nói chung

                                    TS. Hồ Huỳnh Quang Trí 

Viện Tim TP HCM

  Cứ đến khoảng cuối tháng 8 hàng năm, Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology, viết tắt là ESC) lại tổ chức hội nghị khoa học thường niên. Đây là một sự kiện trọng đại đối với giới thầy thuốc tim mạch nói riêng và y giới nói chung, qui tụ các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực tim mạch học của toàn Châu Âu và nhiều vùng khác trên thế giới. Số đại biểu tham dự thường là hàng chục nghìn người, phản ánh sự quan tâm lớn của các thầy thuốc đối với sự kiện này. Hội nghị khoa học thường niên năm nay của ESC được tổ chức tại Trung tâm Hội nghị Quốc tế của thành phố Munich (Đức) từ 25/8 đến 29/8 với số đại biểu tham dự gần 28.000 người (một phần ba trong số này đến từ các nước ngoài Châu Âu). Tại hội nghị ESC 2012 có nhiều thông tin mới được công bố. Bài viết dưới đây tóm tắt một số thông tin chính được các nhà tổ chức lẫn nhiều trang web y khoa đánh giá là có ảnh hưởng quan trọng đối với thực hành lâm sàng.

BỆNH MẠCH VÀNH

  Các nghiên cứu lâm sàng quan trọng về bệnh mạch vành được công bố tại ESC 2012 gồm FAME 2, TRILOGY ACS, IABP-SHOCK II và FAST-MI.

  FAME 2 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2) là một nghiên cứu lớn đánh giá vai trò của việc đo FFR (Fractional Flow Reserve) trong chỉ định can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân mạch vành ổn định. Kết quả FAME 2 được GS Bernard de Bruyne (Bỉ) trình bày tại ESC 2012, đồng thời được công bố trên trang web của báo The New England Journal of Medicine ngày 28/8/2012 1. Trong nghiên cứu này, 1.220 bệnh nhân mạch vành ổn định được chụp mạch vành và đo FFR.  Những bệnh nhân có ít nhất một chỗ hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt chức năng (FFR ≤ 0,80) được phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp mạch vành qua da cộng với điều trị nội khoa tối ưu hoặc điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần (số này là 888 người). 332 người còn lại (FFR > 0,80) được đưa vào một nghiên cứu quan sát sổ bộ. FAME 2 đã được ngưng sớm trước thời hạn dự kiến vì tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (chết, nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu khẩn) của nhóm can thiệp mạch vành qua da cộng với điều trị nội khoa tối ưu thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần (4,3% so với 12,7%; P < 0,001). Biến cố giảm rõ rệt nhất ở nhóm can thiệp mạch vành qua da cộng với điều trị nội khoa tối ưu là tái tưới máu khẩn (mức giảm 87%, p < 0,001, so với nhóm điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần). Tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính ở những bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu quan sát sổ bộ là 3,0%. Nhóm tác giả FAME-2 kết luận như sau: Chỉ định can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân mạch vành ổn định nên dựa vào kết quả đo FFR (chứ không chỉ dựa vào việc đánh giá mức độ hẹp trên phim chụp mạch vành). Nếu FFR > 0,80, có thể điều trị nội khoa đơn thuần. Nếu FFR ≤ 0,80, nên can thiệp mạch vành qua da để giảm nguy cơ phải tái tưới máu khẩn.

  Kết quả nghiên cứu TRILOGY ACS (Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes) được BS Matthew Roe (Hoa Kỳ) báo cáo tại ESC 2012, đồng thời được công bố trên trang web của báo The New England Journal of Medicine ngày 26/8/2012 2. Đây là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi thực hiện trên 7.243 bệnh nhân dưới 75 tuổi bị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh lên được điều trị nội khoa đơn thuần (không tái tưới máu mạch vành). Ngoài ra có một nhánh nghiên cứu bổ sung trên 2.083 bệnh nhân tuổi ≥ 75. Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin và được phân ngẫu nhiên cho dùng prasugrel (10 mg/ngày cho người dưới 75 tuổi và 5 mg/ngày cho người ≥ 75 tuổi) hoặc clopidogrel (75 mg/ngày). Sau thời gian theo dõi trung vị là 17 tháng, các nhà nghiên cứu nhận thấy tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT hoặc đột quị) của 2 nhóm prasugrel + aspirin và clopidogrel + aspirin ở nhánh bệnh nhân dưới 75 tuổi không khác biệt (13,9% so với 16,0%; P = 0,21). Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong toàn bộ dân số nghiên cứu. Tần suất chảy máu nặng và chảy máu trong hộp sọ của 2 nhóm prasugrel + aspirin và clopidogrel + aspirin không khác biệt ở cả 2 nhánh tuổi. Ở nhánh bệnh nhân dưới 75 tuổi, các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát ở nhóm prasugrel + aspirin thấp hơn 15% (p = 0,04) so với nhóm clopidogrel + aspirin. Nói chung, kết quả TRILOGY ACS đã không khẳng định giả thuyết được các nhà nghiên cứu đưa ra ban đầu là prasugrel + aspirin có lợi hơn clopidogrel + aspirin đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên được điều trị nội khoa đơn thuần.

  IABP-SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II) là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm thực hiện trên 600 bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: nhóm hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ (n = 301) hoặc nhóm không dùng bóng (n = 299). Tất cả bệnh nhân được điều trị nội khoa tối ưu và được lên chương trình tái tái tưới mạch vành sớm (bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu). Tiêu chí đánh giá chính là tử vong sau 30 ngày. Các tiêu chí đánh giá tính an toàn gồm chảy máu nặng, biến chứng thiếu máu cục bộ ngoại vi, nhiễm khuẩn huyết và đột quị. Kết quả IABP-SHOCK II cho thấy tử vong sau 30 ngày của 2 nhóm dùng bóng và không dùng bóng không khác biệt (39,7% so với 41,3%; P = 0,69). Các tiêu chí đánh giá tính an toàn cũng tương tự ở 2 nhóm. Nhóm tác giả nghiên cứu kết luận là việc dùng bóng bơm đối xung trong động mạch chủ không giảm tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim được lên chương trình tái tưới máu mạch vành sớm. BS Holger Thiele (Đức) đã báo cáo kết quả IABP-SHOCK II tại ESC 2012 và kết quả này đồng thời cũng được công bố trên trang web của báo The New England Journal of Medicine ngày 27/8/2012 3.

  Kết quả chương trình nghiên cứu FAST-MI (French Registry of Acute ST elevation or non-ST elevation Myocardial Infarction) được GS Nicolas Danchin (Pháp) trình bày. FAST-MI tổng hợp số liệu của 4 nghiên cứu sổ bộ toàn quốc tại Pháp, mục tiêu là đánh giá thay đổi của tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên từ năm 1995 đến năm 2010. Kết quả FAST-MI cho thấy tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên tại Pháp giảm rất đáng kể sau 15 năm (mức giảm 61%, p < 0,001). Tuy nhiên có một thông tin gây lo ngại là tỉ lệ phụ nữ trẻ NMCT cấp tăng rõ rệt: Tỉ lệ nữ dưới 60 tuổi (trong tổng số bệnh nhân nữ NMCT cấp) tăng gấp đôi (từ 12% vào năm 1995 lên 25% vào năm 2010), và tỉ lệ nữ dưới 50 tuổi tăng gấp ba (từ 3,7% lên 11,1%). Ở bệnh nhân nữ dưới 60 tuổi NMCT cấp, tỉ lệ hút thuốc lá tăng từ 37% vào năm 1995 lên 73% vào năm 2010 và tỉ lệ béo phì tăng 18% vào năm 1995 lên 27% vào năm 2010. Từ kết quả FAST-MI, các chuyên gia đề nghị thầy thuốc nhận bệnh cấp cứu nên lưu ý hơn đến bệnh nhân nữ dưới 60 tuổi để không bỏ sót chẩn đoán NMCT cấp ở các đối tượng này.

  Tại hội nghị lần này, nhóm biên soạn hướng dẫn điều trị NMCT cấp với ST chênh lên 2012 của Hội Tim mạch Châu Âu với 2 đồng chủ tịch là GS Gabriel Steg (Pháp) và GS Stefan James (Thụy Điển) lần đầu tiên công bố hướng dẫn này. Hướng dẫn điều trị NMCT cấp với ST chênh lên 2012 cũng đồng thời được công bố trên trang web của Hội Tim mạch Châu Âu (http://www.escardio.org/) và báo European Heart Journal 4. Nhóm biên soạn nhấn mạnh một số điểm quan trọng trong hướng dẫn này:

1- Điểm thứ nhất sự cần thiết phải thiết lập những mạng lưới ở từng vùng nhằm cung cấp liệu pháp tái thông mạch vành sớm và hữu hiệu. Các đội cấp cứu lưu động cần được huấn luyện và trang bị để nhận diện những bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên và điều trị ban đầu, bao gồm thuốc tiêu sợi huyết nếu có thể được. Các trung tâm có khả năng can thiệp mạch vành qua da tiên phát phải thực hiện việc chăm sóc bệnh nhân 24/24 giờ và 7/7 ngày trong vòng 60 phút kể từ khi có báo động ban đầu. Cần cố gắng chuyển bệnh nhân trực tiếp đến phòng thông tim ở những bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành qua da nếu không có nghi ngờ gì trong chẩn đoán. Nên xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết trong giai đoạn tiền bệnh viện, tốt hơn hết là với một thuốc chọn lọc fibrin, nếu can thiệp mạch vành qua da tiên phát không thể thực hiện trong một thời hạn chấp nhận được.

2- Các mục tiêu về chất lượng điều trị bao gồm:

Thời gian từ lúc bắt đầu tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi ghi ECG ≤ 10 phút.

Thời gian từ lúc tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi can thiệp mạch vành qua da tiên phát ≤ 90 phút (≤ 60 phút nếu bệnh nhân đến trong vòng 2 giờ đầu với một vùng tổn thương cơ tim rộng, hoặc bệnh nhân đến thẳng một bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành qua da) và đến khi dùng thuốc tiêu sợi huyết ≤ 30 phút. Có thể hoãn can thiệp mạch vành qua da tiên phát thay vì dùng thuốc tiêu sợi huyết không quá 120 phút (≤ 90 phút nếu bệnh nhân đến trong vòng 2 giờ đầu hoặc có vùng tổn thương cơ tim rộng).

3- Liệu pháp tái thông mạch vành được chỉ định cho tất cả bệnh nhân trong vòng 12 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng và sau thời hạn 12 giờ nếu đau và thay đổi ECG có tính chất ngắt quãng. Tái thông mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da tiên phát có thể được xem xét ở những bệnh nhân ổn định đến trong vòng 12-24 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng, nhưng can thiệp mạch vành qua da thường qui trên một động mạch vành tắc hoàn toàn hơn 24 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng ở những bệnh nhân ổn định không dấu hiệu thiếu máu cục bộ thì không được khuyến cáo.

4- Những bệnh nhân ổn định sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công cần được chụp mạch vành trong vòng 3-24 giờ sau khi bắt đầu truyền thuốc tiêu sợi huyết.

5- Đặt stent (ưu tiên stent phủ thuốc nếu không có chống chỉ định) được khuyến cáo khi can thiệp mạch vành qua da tiên phát, giới hạn ở động mạch vành thủ phạm trừ trường hợp choáng tim và thiếu máu cục bộ dai dẳng. Nên thực hiện việc hút huyết khối một cách thường qui, nhưng không dùng dụng cụ bảo vệ đầu xa.

6- Khi can thiệp mạch vành qua da tiên phát (ưu tiên qua đường động mạch quay), điều trị chống huyết khối bao gồm aspirin và prasugrel (ở bệnh nhân chưa dùng clopidogrel dưới 75 tuổi không có tiền sử đột quị và cân nặng > 60 kg) hoặc ticagrelor; Clopidogrel được khuyến cáo khi prasugrel và ticagrelor hoặc không có hoặc bị chống chỉ định. Thuốc chống đông được lựa chọn là bivalirudin. Có thể dùng enoxaparin thay cho heparin không phân đoạn.

7- Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, clopidogrel được chỉ định phối hợp với aspirin. Điều trị chống đông bằng enoxaparin được khuyến cáo, nhưng cũng có thể dùng fondaparinux nếu thuốc tiêu sợi huyết là streptokinase.

8- Liệu pháp chống tiểu cầu kép gồm aspirin phối hợp với một thuốc chẹn thụ thể ADP (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) được khuyến cáo cho bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da tiên phát (≤ 12 tháng), bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết (≤ 12 tháng) và bệnh nhân không được tái thông mạch vành (1-12 tháng). Thời gian dùng liệu pháp chống tiểu cầu kép tối thiểu là 1 tháng sau đặt stent thường và 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc.

SUY TIM

  Các nghiên cứu lâm sàng quan trọng về điều trị suy tim được công bố tại ESC 2012 đều được thực hiện trên bệnh nhân suy tim tâm trương.

  Đại diện nhóm nghiên cứu của Viện Đại học Gottingen (Đức), BS Frank Edelmann báo cáo kết quả của 2 nghiên cứu ALDO-DHF (Aldosterone Blockade in Diastolic Heart Failure) và Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure). ALDO-DHF là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 422 bệnh nhân suy tim tâm trương (EF ≥ 50%). Bệnh nhân được phân cho dùng spironolactone 25 mg/ngày hoặc placebo. Kết quả ALDO-DHF cho thấy spironolactone cải thiện chức năng tâm trương thất trái (đánh giá bằng siêu âm Doppler mô), giảm chỉ số khối lượng thất trái và giảm nồng độ NT-ProBNP so với placebo. Trong nghiên cứu Ex-DHF, một chương trình luyện tập thể lực kéo dài 3 tháng giúp tăng có ý nghĩa tiêu thụ oxy đỉnh, tăng khả năng gắng sức tối đa, cải thiện chức năng tâm trương thất trái, giảm kích thước nhĩ trái và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân suy tim tâm trương.

  Một nghiên cứu thu hút sự chú ý của đông đảo đại biểu tham dự là PARAMOUNT (Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fracTion) được trình bày bởi GS Scott Solomon (Hoa Kỳ). PARAMOUNT được thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của LCZ696, một thuốc kết hợp khả năng chẹn thụ thể AT1 và enzym neprilysin (đang được NOVARTIS nghiên cứu), ở bệnh nhân suy tim tâm trương. Tổng cộng 301 bệnh nhân suy tim NYHA II-III, có EF ≥ 45% và NT-ProBNP > 400 pg/ml được phân ngẫu nhiên cho dùng LCZ696 hoặc valsartan. Sau 12 tuần điều trị, LCZ696 giảm có ý nghĩa nồng độ NT-ProBNP so với valsartan. Tần suất tác dụng ngoại ý ở 2 nhóm tương đương nhau. Kết quả này cho thấy LCZ696 là một triển vọng hứa hẹn trong điều trị suy tim tâm trương. Kết quả PARAMOUNT đồng thời cũng được công bố trên báo The Lancet ngày 26/8/2012 4.

  Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim 2012 của Hội Tim mạch Châu Âu đã được công bố tháng 5/2012 trên trang web của Hội và trên báo European Heart Journal 5. Tại Hội nghị ESC 2012, GS John McMurray (Anh) đại diện nhóm biên soạn trình bày những thay đổi chính của hướng dẫn 2012 so với hướng dẫn 2008:

1- Mở rộng chỉ định dùng các thuốc kháng aldosterone: Spironolactone hoặc eplerenone được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim có triệu chứng NYHA II-IV và EF ≤ 35% dù đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và chẹn bêta, nhằm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và tử vong sớm (I-A).

2- Chỉ định mới cho thuốc ức chế nút xoang ivabradine: Ivabradine được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân suy tim NYHA II-IV nhịp xoang có EF ≤ 35% và tần số tim ≥ 70/phút dù đã điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, chẹn bêta và kháng aldosterone, nhằm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim (IIa-B).

3- Mở rộng chỉ định của liệu pháp tái đồng bộ tim (Cardiac resynchronisation therapy, viết tắt CRT): CRT (ưu tiên CRT-D) được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim NYHA II có nhịp xoang với QRS ≥ 130 ms, QRS dạng bloc nhánh trái và EF ≤ 30%, nếu bệnh nhân có kỳ vọng sống hơn 1 năm trong tình trạng chức năng tốt (I-A). Đối với bệnh nhân không có QRS dạng bloc nhánh trái thì yêu cầu đối với QRS là phải ≥ 150 ms (IIa-A).

4- Thông tin mới về vai trò của tái tưới máu mạch vành trong suy tim: Phẫu thuật bắc cầu mạch vành được khuyến cáo cho bệnh nhân có đau thắt ngực và tổn thương 2 hoặc 3 động mạch vành (bao gồm hẹp động mạch vành xuống trước trái) có EF ≤ 35%, thích hợp với phẫu thuật và có kỳ vọng sống ít nhất 1 năm trong tình trạng chức năng tốt (I-B).

5- Công nhận vai trò ngày càng lớn của các dụng cụ hỗ trợ thất: Các dụng cụ hỗ trợ thất trái hoặc hỗ trợ 2 thất được khuyến cáo ở một số bệnh nhân chọn lọc suy tim giai đoạn cuối dù đã được điều trị nội khoa tối ưu và thích hợp cho việc ghép tim, nhằm cải thiện triệu chứng và giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và nguy cơ tử vong sớm trong khi chờ ghép tim (I-B). Những bệnh nhân này phải có triệu chứng suy tim nặng trên 2 tháng kèm một trong số các điều kiện sau: EF < 25% và tiêu thụ oxy đỉnh < 12 ml/kg/phút (nếu có đo), ít nhất 3 lần nhập viện vì suy tim trong 12 tháng trước mà không có một nguyên nhân thúc đẩy rõ ràng, phụ thuộc thuốc tăng co bóp truyền tĩnh mạch, rối loạn chức năng thận và/hoặc gan tiến triển do giảm tưới máu, suy giảm chức năng thất phải.

TĂNG HUYẾT ÁP

  Kết quả mới nhất của nghiên cứu ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints) đánh giá lợi ích của thuốc ức chế trực tiếp renin aliskiren ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh thận (lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m2 hoặc albumin niệu vi lượng) được GS Hans-Henrik Parving (Đan Mạch) trình bày. Nghiên cứu này đã phải ngưng năm 2011 (trước thời hạn dự kiến) vì aliskiren không có lợi gì hơn placebo mà còn tăng nguy cơ tác dụng phụ. Theo GS Parving, nguy cơ đột quị tăng ở nhóm aliskiren (mức tăng 25%, p = 0,07) là nguyên nhân chính của việc dừng nghiên cứu trước thời hạn dự kiến. Tăng K/máu cũng là một mối lo ngại đối với các nhà nghiên cứu: Tỉ lệ tăng K/máu ở mức 5,5-6,0 mmol/l là 21% ở nhóm aliskiren và 16% ở nhóm placebo, tỉ lệ tăng K/máu ≥ 6 mmol/l là 8,8% ở nhóm aliskiren và 5,6% ở nhóm placebo. GS Parving đã kết luận như sau: “Phối hợp thêm aliskiren trên nền ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin ở bệnh nhân đái tháo đường không được khuyến cáo và thậm chí có thể có hại”.

  Hủy thần kinh giao cảm động mạch thận bằng sóng tần số radio (renal denervation) là một chủ đề được quan tâm nhiều tại hội nghị ESC 2012. GS Murray Esler (Úc) báo cáo kết quả mới nhất của nghiên cứu Symplicity HTN-2 trên 106 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị được hủy thần kinh giao cảm động mạch thận. Theo dõi sau 18 tháng cho thấy hiệu quả kiểm soát huyết áp của biện pháp này vẫn được duy trì. GS Esler kết luận là không có hiện tượng tái sinh của các sợi thần kinh giao cảm động mạch thận sau thủ thuật. GS Esler cũng cho biết hiện có rất nhiều công ty công nghệ sinh học và kỹ thuật y khoa đang nhảy vào lĩnh vực này nhằm phát triển những phương pháp mới hủy thần kinh giao cảm động mạch thận: hủy bằng ca-tê-te đông lạnh, hủy bằng cách tiêm chất độc thần kinh và hủy bằng các tia siêu âm từ bên ngoài (không cần làm thủ thuật chảy máu). Hủy thần kinh giao cảm động mạch thận cũng có thể ứng dụng trong điều trị suy tim. Trong nghiên cứu được BS Milos Taborsky (Cộng hòa Séc) trình bày, 51 bệnh nhân suy tim NYHA III-IV được phân ngẫu nhiên vào nhóm hủy thần kinh giao cảm động mạch thận hoặc nhóm chứng. Kết quả sau 12 tháng cho thấy nhóm hủy thần kinh giao cảm động mạch thận có tỉ lệ nhập viện vì suy tim thấp hơn, kích thước cuối tâm trương thất trái giảm và EF cải thiện nhiều hơn so với nhóm chứng.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI

  Tại một phiên công bố thông tin “sốt dẻo” (hot line session) của hội nghị ESC 2012, GS Willem Dewilde (Hà Lan) báo cáo kết quả của nghiên cứu WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing). Cơ sở của nghiên cứu này như sau: Đa số bệnh nhân rung nhĩ và tất cả bệnh nhân được thay van tim nhân tạo cơ học phải uống thuốc chống đông dài hạn. Trong số những bệnh nhân này, hơn 30% có bệnh mạch vành kèm theo. Khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da và đặt stent mạch vành, bệnh nhân buộc phải uống thêm aspirin và clopidogrel. Điều trị bằng 3 thuốc (kháng đông uống, aspirin, clopidogrel) được khuyến cáo theo các hướng dẫn hiện hành nhưng lại làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng có thể dẫn đến tử vong. Mục tiêu của WOEST là kiểm tra giả thuyết ở bệnh nhân đang uống thuốc chống đông được đặt stent mạch vành, clopidogrel đơn trị ít gây chảy máu hơn so với phối hợp clopidogrel + aspirin và cũng không tăng nguy cơ huyết khối. WOEST được tiến hành tại 15 bệnh viện ở Hà Lan và Bỉ. 573 bệnh nhân đang uống thuốc chống đông được đặt stent mạch vành được phân ngẫu nhiên cho dùng thêm clopidogrel (75 mg/ngày) hoặc clopidogrel + aspirin (80 mg/ngày). Điều trị này kéo dài 1 tháng sau đặt stent thường (35% bệnh nhân) và 1 năm sau đặt stent phủ thuốc (65% bệnh nhân). Tất cả bệnh nhân được theo dõi đủ 1 năm. Kết quả WOEST cho thấy so với phối hợp clopidogrel + aspirin, đơn trị bằng clopidogrel giảm có ý nghĩa biến cố chảy máu (19,5% so với 44,9%, p < 0,001) và tử vong (2,6% so với 6,4%, p = 0,027). Ở nhóm clopidogrel đơn trị, tần suất NMCT (3,3%) và huyết khối stent (1,5%) không cao hơn so với ở nhóm clopidogrel + aspirin (NMCT 4,7%, huyết khối stent 3,2%). Điều này chứng tỏ việc bỏ qua aspirin cũng không giảm hiệu quả ngừa huyết khối.

  Từ kết quả WOEST, GS Dewilde đề nghị sau khi đặt stent mạch vành cho những bệnh nhân đang uống thuốc chống đông, chỉ cần dùng thêm clopidogrel là đủ. GS Keith Fox (Scotland) là chủ tọa phiên báo cáo đã nhận xét: “Nếu xem xét chứng cứ về vấn đề này trước khi WOEST được công bố, chúng ta thấy rằng có rất ít. Vì vậy nghiên cứu này là một bước tiến lớn. Hy vọng là cộng đồng y khoa sẽ nhìn nhận một cách nghiêm túc kết quả của WOEST”.

BỆNH VAN TIM

  Các thủ thuật can thiệp qua da ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong điều trị các bệnh van tim. Tại hội nghị ESC 2012 có công bố kết quả của 2 nghiên cứu quan trọng về điều trị bệnh van tim bằng can thiệp qua da là ACCESS-EU và GARY.

  Kết quả ACCESS-EU được BS Wolfgang Schillinger (Đức) báo cáo. Đây là một nghiên cứu quan sát tiến cứu đánh giá hiệu quả của dụng cụ MitraClip trong điều trị hở van 2 lá nặng ở những bệnh nhân không thể mổ được. Tổng cộng 567 bệnh nhân được tuyển từ các bệnh viện ở Đan Mạch, Thụy Sĩ, Ý và Đức. Những người này đều có nguy cơ phẫu thuật cao: Tuổi trung bình là 74, 63% có bệnh mạch vành, 42% suy thận từ vừa đến nặng, 85% suy tim NYHA III-IV, 53% có EF < 40%, điểm EuroSCORE trung bình là 23. Về cơ chế hở van 2 lá, có 77% bệnh nhân hở van 2 lá cơ năng (trong đó 42% do bệnh tim thiếu máu cục bộ và 58% không liên quan với bệnh tim thiếu máu cục bộ) và 23% bệnh nhân hở van 2 lá thoái hóa. Kết quả ACCESS-EU rất khả quan: tỉ lệ tử vong 30 ngày sau thủ thuật là 3,4% (có thể nói là rất thấp đối với những đối tượng nguy cơ cao này), sau 1 năm tỉ lệ tử vong là 17,3%, có 79% bệnh nhân có mức độ hở van giảm rõ rệt (≤ 2/4), 72% bệnh nhân có tình trạng suy tim chỉ còn ở mức NYHA I-II, chất lượng sống cải thiện 13,5 điểm (p < 0,0001) theo thang điểm MLHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) và nghiệm pháp đi bộ 6 phút tăng có ý nghĩa (60 m, p < 0,0001).

  Kết quả nghiên cứu GARY (German Aortic valve RegistrY) được BS Christian Hamm (Đức) báo cáo. GARY là một nghiên cứu quan sát sổ bộ trên 13.860 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC) nặng phải can thiệp trên toàn nước Đức, trong đó 6.523 người được mổ thay van ĐMC không kèm bắc cầu mạch vành (nhóm 1), 3.462 người được mổ thay van ĐMC kèm bắc cầu mạch vành (nhóm 2), 2.694 người được cấy van ĐMC bằng ca-tê-te (transcatheter aortic valve implantation, viết tắt là TAVI) qua đường động mạch đùi (nhóm 3) và 1.181 người được thực hiện TAVI đường mỏm tim (nhóm 4). Những bệnh nhân được thực hiện TAVI là những người có nguy cơ phẫu thuật quá cao, không thể mổ được. Kết quả GARY cho thấy kỹ thuật TAVI có tỉ lệ tử vong và tai biến trong bệnh viện ở mức chấp nhận được so với phẫu thuật. Tử vong trong bệnh viện của nhóm 1 là 2,1%, của nhóm 2 là 4,5%, của nhóm 3 là 5,1% và của nhóm 4 là 7,7%. Ở nhóm 3 37% bệnh nhân không có hở van ĐMC và 55% bệnh nhân có hở van ĐMC mức 1/4 sau thủ thuật. Ở nhóm 4 các tỉ lệ tương ứng là 57% và 39%.

  Khi bình luận về kết quả GARY trong buổi họp báo được ESC tổ chức sau đó, BS Harald Darius (Đức) cho rằng TAVI là một lựa chọn rất hợp lý đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có nguy cơ phẫu thuật quá cao không thể mổ thay van ĐMC được, tuy nhiên còn quá sớm để áp dụng kỹ thuật này cho những bệnh nhân hẹp van ĐMC có nguy cơ từ thấp đến trung bình. Theo BS Darius, cần có thêm thông tin về kết quả dài hạn của kỹ thuật TAVI, và đó cũng là một trong những mục tiêu chính của nghiên cứu sổ bộ GARY.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1)      De Bruyne B, Pijls NHJ, Kalesan B, et al, for the FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. DOI:10.1056/NEJMoa1205361.
2)      Roe MT, Armstrong PW, Fox KAA, et al, for the TRILOGY ACS Investigators. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMoa1205512.
3)      Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al, for the IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012. DOI:10.1056/NEJMoa1208410.
4)      Solomon SD, Zile M, Pieske B, et al, for the PARAMOUNT Investigators. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial. Lancet 2012; DOI:10.1016/S0140-6736(12)61227-6.
5)      McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-1847.