Tổng quan về tổn thương và hình ảnh mảng xơ vữa động mạch vành trong hội chứng mạch vành cấp trên chụp cắt lớp quang học (P2)

PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VŨ¹, ThS.BS. NGUYỄN MINH QUI²

BS. CK2. NGUYỄN THỊ KIM SÁNG², BS. CK2. NGUYỂN ĐỖ ANH³

¹.ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

².TTYK MEDIC TP.HCM

³.BV Nhân Dân Gia Định

(…)

3.4  Bóc tách động mạch vành tự phát

Bóc tách động mạch vành tự phát (Spontaneous Coronary Artery Dissection – SCAD) được định nghĩa là sự tách rời thành động mạch vành (không do chấn thương và không gây ra do thuốc) do xuất huyết trong thành và tạo ra lòng giả. Mặt phẳng bóc tách có thể xảy ra ở giữa lớp nội mạc-lớp giữa hoặc lớp giữa- lớp áo ngoài và không cần phải có vạt bóc tách nội mạc.[24] Tụ máu trong thành (Intraluminal hemorrhage – IMH) gây ra có thể làm tắc hoặc tổn thương lòng mạch thực sự dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu. SCAD là một nguyên nhân gây nên ACS không xơ vữa và phát hiện trong 4% các trường hợp ACS bằng OCT.[25] Trên hình ảnh chụp mạch vành nghi ngờ SCAD với tắc nghẽn nhưng dòng chảy bình thường, OCT được khuyến cáo sử dụng nhằm chẩn đoán và định hướng điều.[26] OCT có thể xác định lòng thật, lòng giả, mảng nội mạc, đường vào, lỗ vào và tụ máu. Tuy nhiên, kỹ thuật OCT cần phải bơm thuốc tương phản nên có thể gia tăng áp lực nội mạch một cách đáng kể (9±2 mmHg trong kỳ tâm thu).[27] và  có thể làm lan rộng tổn thương của SCAD.[6]

Hình 8. Sơ đồ (hình trên) và hình ảnh chụp cắt lớp quang học (bên dưới) minh họa cơ chế bóc tách động mạch vành tự phát. Hình ảnh chụp cắt lớp quang học hiển thị (A) tụ máu trong thành (dấu hoa thị) và lòng đôi (x = lòng thật và y = lòng giả) và (B) rách nội mạc (mũi tên). (Nguồn: Franco, C., Eng, L., & Saw, J. (2015). Optical Coherence Tomography in the Diagnosis and Management of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Interventional Cardiology Clinics, 4(3), 309-320.)[28]

3.5  Mảng xơ vữa dễ tổn thương

OCT có thể đánh giá các đặc điểm hình thái của mảng xơ vữa không ổn định. OCT cũng có thể xác định mảng xơ vữa có vỏ xơ bao quanh mỏng (TCFA) với bề dày của mũ sợi nhỏ hơn 65 µm, là tổn thương tiềm tàng khả năng nứt vỡ. Những nghiên cứu kiểm định dựa trên giải phẫu bệnh đã cho thấy OCT có khả năng đo chính xác bề dày của mũ sợi trên lớp lõi lipid.[29] Kích thước của lõi lipid có thể đo bằng cách đo góc của lipid trên mặt phẳng cắt ngang (được gọi là cung lipid). Mảng xơ vữa giàu lipid (lipid-rich plaque-LRP) được định nghĩa là cung tối đa của lipid lớn hơn 90 độ (hoặc >180 độ). TCFA và LRP đánh giá bằng OCT có mối tương quan tốt với các mảng xơ vữa giảm đậm độ trên IVUS, mảng xơ vữa tăng sắc vàng trên nội soi nội mạch, mảng xơ vữa đậm độ thấp trên cắt lớp vi tính mạch vành, tương quan vừa với TCFA được xác định bằng mô bệnh học IVUS và chỉ số gánh nặng lõi lipid.[30]

OCT cho phép đánh giá một số cấu trúc vi thể của mảng xơ vữa không ổn định mà trước đây chỉ được đánh giá bằng mô bệnh học. Thâm nhiễm đại thực bào là hình ảnh tín hiệu cao, riêng biệt hoặc vùng hợp lưu với sự suy giảm tín hiệu nhanh chóng. Thâm nhiễm đại thực bào thường được thấy ở ranh giới giữa phần dưới của nắp sợi và phía trên lõi lipid. Bệnh nhân ACS gây ra bởi vỡ mảng xơ vữa thường có mật độ đại thực bào cao không chỉ tại sang thương thủ phạm mà còn ở những sang thương khác.[31]

Hệ tân vi mạch trong mảng xơ vữa (vasa vasorum) là những cấu trúc có lòng tín hiệu thấp nằm trong mảng xơ vữa và thường có thể quan sát trên nhiều khung hình liền kề. Sự hình thành vi mạch trong mảng xơ vữa có liên quan đến gánh nặng mảng xơ vữa.[32]

Tinh thể cholesterol là những cấu trúc mỏng, dạng đường thẳng, tín hiệu cao và không có sự giảm tín hiệu. Một nghiên cứu kiểm định dựa trên mô học cho thấy OCT có độ nhạy là 68% và độ đặc hiệu là 92% trong phát hiện tinh thể cholesterol.[33] Tinh thể cholesterol thường được phát hiện trong các sang thương thủ phạm ACS với vỡ mảng xơ vữa và thường liên quan đến mủ sợi mỏng và cung lipid lớn.[34]

Mảng xơ vữa đã lành, được hình thành do sự vỡ âm thầm của mảng xơ vữa vừa tự lành hoặc xói mòn và hình thành huyết khối một cách âm thầm không biểu hiện triệu chứng lâm sàng: là những mảng xơ vữa có nhiều lớp trên hình ảnh OCT. Mảng xơ vữa đã lành là một lớp giàu tín hiệu không đồng nhất từ các lớp có cường độ quang học khác nhau nằm gần lòng của mạch máu với giới hạn rõ. Nghiên cứu kiểm định dựa trên mô học ghi nhận OCT có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 98% trong phát hiện các mảng xơ vữa đã lành.[35] Mảng xơ vữa đã lành liên quan đến hẹp lòng mạch, mũ sợi mỏng, LRP, tích tụ đại thực bào, vi mạch trong mảng xơ vữa, vôi hóa điểm.[36] Những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân ACS với mảng xơ vữa nhiều lớp ở sang thương thủ phạm sẽ có nguy cơ tim mạch, gia tăng các chỉ dấu sinh học của đáp ứng viêm hệ thống, bệnh nhiều nhánh, hình ảnh chụp mạch vành phức tạp và tỷ lệ MACE cao hơn.[37-40]

Xuất huyết trong mảng xơ vữa là những vùng tín hiệu thấp đồng nhất. Xuất huyết trong mảng xơ vữa có sự xuất hiện khác nhau phụ thuộc và thời gian xảy ra xuất huyết và có thể bị che giấu bởi lõi hoại tử tiến triển bởi sự giảm tín hiệu. Vùng xuất huyết thường tập trung các tinh thể cholesterol (82%).[41] Xuất huyết trong mảng xơ vữa có thể làm gia tăng sự tiến triển của mảng xơ vữa, hẹp lòng mạch và làm mất ổn định.

Ngoài ra, OCT có thể dự báo sự tiến triển của mảng xơ vữa[42-45], và giúp xác định những bệnh nhân dễ tổn thương bằng cách đánh giá các sang thương không phải thủ phạm.[46-49]

4. Các hướng dẫn hiện hành

Sự ra đời của hình ảnh nội mạch là một tiến bộ đáng kể trong việc hình dung các động mạch vành, đặc biệt là với chụp cắt lớp quang học cho phép chụp ảnh các cấu trúc mạch vành trong và xuyên thành với độ phân giải cao. OCT có nhiều vai trò trong thực hành lâm sàng như đánh giá diễn biến tự nhiên của mảng xơ vữa và điều chỉnh các biện pháp điều trị, giải thích được cơ chế của hội chứng mạch vành cấp tính, hiểu biết cơ học về tác dụng của các thiết bị can thiệp mới và tối ưu hóa can thiệp mạch vành qua da.

Hình 9. Chụp cắt lớp quang học giúp tối ưu hóa và hướng dẫn can thiệp mạch vành qua da. (Nguồn: Ali, Z. A., Karimi Galougahi, K., Maehara, A., Shlofmitz, R. A., Ben-Yehuda, O., Mintz, G. S., & Stone, G. W. (2017). Intracoronary optical coherence tomography 2018: current status and future directions. JACC: Cardiovascular Interventions, 10(24), 2473-2487.)

Theo hướng dẫn điều trị tái tưới máu của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology-ACC)/Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association-AHA) năm 2021 đã đưa ra khuyến cáo mức IIa cho việc sử dụng hình ảnh học nội mạch hướng dẫn CTMVQD.[50] Cụ thể, hướng dẫn khuyến cáo rằng OCT có thể là một phương tiện thay thế cho IVUS, ngoại trừ trong trường hợp bệnh lý tại  lỗ xuất phát thân chung động mạch vành trái (ostial left main disease) (COR IIa, LOE B-R). Hướng dẫn này cũng khuyến cáo sử dụng IVUS hoặc OCT để xác định cơ chế thất bại của stent (COR IIa, LOE C-LD).[50] Một đồng thuận được công bố gần đây của ACC và Hội đồng Tim mạch can thiệp (2023) ủng hộ hình ảnh nội mạch nên được đưa vào tất cả các phòng thông tim trên toàn Hoa Kỳ nhằm chuẩn hóa và tăng giá trị của chụp mạch vành cổ điển.[51]

            Hướng dẫn về tái tưới máu năm 2018 của Hội tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology-ESC), IVUS hoặc OCT cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân được chọn lọc nhằm tối ưu hóa việc đặt stent (COR IIa, LOE B) và phát hiện những vấn đề cơ học liên quan đến stent dẫn đến tái hẹp trong stent (COR IIa, LOE C).[52]  Trong hướng dẫn về hội chứng vành cấp của ESC năm 2020, khuyến cáo sử dụng hình ảnh nội mạch cho chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ bóc tách mạch vành tự phát.[51]

5. Kết luận

Hình ảnh chụp cắt lớp quang học là một phương tiện hỗ trợ vô cùng quang trọng trong thực hành lâm sàng như góp phần làm sáng tỏ đặc điểm cơ chế bệnh học, hỗ trợ đưa ra các chiến lược điều trị phù hợp cũng như đánh giá sau can thiệp. Bên cạnh đó phương pháp này cũng cung cấp nhiều thông tin trong tiên lượng cho người bệnh. Mặc dù còn vài hạn chế, song giá trị của chụp cắt lớp quang học rất lớn trong bệnh động mạch vành nói chung và hội chứng mạch vành cấp nói riêng.

Tài liệu tham khảo

1. Tearney GJ, Regar E, Akasaka T, et al. Consensus standards for acquisition, measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. J Am Coll Cardiol. Mar 20 2012;59(12):1058-72. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.079
2. Li J, Montarello NJ, Hoogendoorn A, et al. Multimodality intravascular imaging of high-risk coronary plaque. Cardiovascular Imaging. 2022;15(1):145-159.
3. Ya’Qoub L, Elgendy IY, Pepine CJ. Non-obstructive Plaque and Treatment of INOCA: More to Be Learned. Curr Atheroscler Rep. Sep 2022;24(9):681-687. doi:10.1007/s11883-022-01044-4
4. Ya’qoub L, Elgendy IY, Pepine CJ. Syndrome of Nonobstructive Coronary Artery Diseases: A Comprehensive Overview of Open Artery Ischemia. Am J Med. Nov 2021;134(11):1321-1329. doi:10.1016/j.amjmed.2021.06.038
5. Fujii K, Kubo T, Otake H, et al. Expert consensus statement for quantitative measurement and morphological assessment of optical coherence tomography: update 2022. Cardiovasc Interv Ther. Apr 2022;37(2):248-254. doi:10.1007/s12928-022-00845-3
6. Kubo T. Optical Coherence Tomography in Vulnerable Plaque and Acute Coronary Syndrome. Interventional Cardiology Clinics. 2023;12(2):203-214.
7. Ong DS, Jang I-K. Fundamentals of Optical Coherence Tomography: Image Acquisition and Interpretation. Interventional Cardiology Clinics. 2015;4(3):225-237.
8. Dakroub A, Chau K, Mathew R, et al. Utility of optical coherence tomography in acute coronary syndromes. Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. 2023;
9. Yabushita H, Bouma BE, Houser SL, et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation. Sep 24 2002;106(13):1640-5. doi:10.1161/01.cir.0000029927.92825.f6
10. Chu M, Jia H, Gutiérrez-Chico JL, et al. Artificial intelligence and optical coherence tomography for the automatic characterisation of human atherosclerotic plaques. EuroIntervention. May 17 2021;17(1):41-50. doi:10.4244/eij-d-20-01355
11. Mizukoshi M, Kubo T, Takarada S, et al. Coronary superficial and spotty calcium deposits in culprit coronary lesions of acute coronary syndrome as determined by optical coherence tomography. Am J Cardiol. Jul 1 2013;112(1):34-40. doi:10.1016/j.amjcard.2013.02.048
12. Soeda T, Uemura S, Park SJ, et al. Incidence and Clinical Significance of Poststent Optical Coherence Tomography Findings: One-Year Follow-Up Study From a Multicenter Registry. Circulation. Sep 15 2015;132(11):1020-9. doi:10.1161/circulationaha.114.014704
13. Jia H, Abtahian F, Aguirre AD, et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol. Nov 5 2013;62(19):1748-58. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.071
14. Yin Y, Fang C, Jiang S, et al. Optical coherence tomographic features of pancoronary plaques in patients with acute myocardial infarction caused by layered plaque rupture versus layered plaque erosion. The American Journal of Cardiology. 2022;167:35-42.
15. Higuma T, Soeda T, Abe N, et al. A Combined Optical Coherence Tomography and Intravascular Ultrasound Study on Plaque Rupture, Plaque Erosion, and Calcified Nodule in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Incidence, Morphologic Characteristics, and Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv. Aug 17 2015;8(9):1166-1176. doi:10.1016/j.jcin.2015.02.026
16. Niccoli G, Montone RA, Di Vito L, et al. Plaque rupture and intact fibrous cap assessed by optical coherence tomography portend different outcomes in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J. Jun 7 2015;36(22):1377-84. doi:10.1093/eurheartj/ehv029
17. Yonetsu T, Lee T, Murai T, et al. Plaque morphologies and the clinical prognosis of acute coronary syndrome caused by lesions with intact fibrous cap diagnosed by optical coherence tomography. Int J Cardiol. Jan 15 2016;203:766-74. doi:10.1016/j.ijcard.2015.11.030
18. Ijichi T, Nakazawa G, Torii S, et al. Evaluation of coronary arterial calcification – Ex-vivo assessment by optical frequency domain imaging. Atherosclerosis. Nov 2015;243(1):242-7. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2015.09.002
19. Lee T, Mintz GS, Matsumura M, et al. Prevalence, Predictors, and Clinical Presentation of a Calcified Nodule as Assessed by Optical Coherence Tomography. JACC Cardiovasc Imaging. Aug 2017;10(8):883-891. doi:10.1016/j.jcmg.2017.05.013
20. Khalifa AKM, Kubo T, Ino Y, et al. Optical Coherence Tomography Comparison of Percutaneous Coronary Intervention Among Plaque Rupture, Erosion, and Calcified Nodule in Acute Myocardial Infarction. Circ J. May 25 2020;84(6):911-916. doi:10.1253/circj.CJ-20-0014
21. Mori H, Finn AV, Atkinson JB, Lutter C, Narula J, Virmani R. Calcified Nodule: An Early and Late Cause of In-Stent Failure. JACC Cardiovasc Interv. Jul 11 2016;9(13):e125-6. doi:10.1016/j.jcin.2016.03.036
22. Nakamura N, Torii S, Tsuchiya H, et al. Formation of Calcified Nodule as a Cause of Early In-Stent Restenosis in Patients Undergoing Dialysis. J Am Heart Assoc. Oct 20 2020;9(19):e016595. doi:10.1161/jaha.120.016595
23. Jia H, Abtahian F, Aguirre AD, et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(19):1748-1758.
24. Reynolds HR. Mechanisms of myocardial infarction without obstructive coronary artery disease. Trends in cardiovascular medicine. 2014;24(4):170-176.
25. Nishiguchi T, Tanaka A, Ozaki Y, et al. Prevalence of spontaneous coronary artery dissection in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. Jun 2016;5(3):263-70. doi:10.1177/2048872613504310
26. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). Jun 2021;74(6):544. doi:10.1016/j.rec.2021.05.002
27. Shimamura K, Kubo T, Ino Y, et al. Intracoronary pressure increase due to contrast injection for optical coherence tomography imaging. J Cardiol. Mar 2020;75(3):296-301. doi:10.1016/j.jjcc.2019.08.008
28. Franco C, Eng L, Saw J. Optical Coherence Tomography in the Diagnosis and Management of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Interventional Cardiology Clinics. 2015;4(3):309-320.
29. Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, et al. Measurement of the thickness of the fibrous cap by optical coherence tomography. Am Heart J. Oct 2006;152(4):755.e1-4. doi:10.1016/j.ahj.2006.06.030
30. Araki M, Soeda T, Kim HO, et al. Spatial Distribution of Vulnerable Plaques: Comprehensive In Vivo Coronary Plaque Mapping. JACC Cardiovasc Imaging. Sep 2020;13(9):1989-1999. doi:10.1016/j.jcmg.2020.01.013
31. MacNeill BD, Jang IK, Bouma BE, et al. Focal and multi-focal plaque macrophage distributions in patients with acute and stable presentations of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. Sep 1 2004;44(5):972-9. doi:10.1016/j.jacc.2004.05.066
32. Taruya A, Tanaka A, Nishiguchi T, et al. Vasa Vasorum Restructuring in Human Atherosclerotic Plaque Vulnerability: A Clinical Optical Coherence Tomography Study. J Am Coll Cardiol. Jun 16 2015;65(23):2469-77. doi:10.1016/j.jacc.2015.04.020
33. Katayama Y, Tanaka A, Taruya A, et al. Feasibility and Clinical Significance of In Vivo Cholesterol Crystal Detection Using Optical Coherence Tomography. Arterioscler Thromb Vasc Biol. Jan 2020;40(1):220-229. doi:10.1161/atvbaha.119.312934
34. Kataoka Y, Puri R, Hammadah M, et al. Cholesterol crystals associate with coronary plaque vulnerability in vivo. J Am Coll Cardiol. Feb 17 2015;65(6):630-2. doi:10.1016/j.jacc.2014.11.039
35. Shimokado A, Matsuo Y, Kubo T, et al. In vivo optical coherence tomography imaging and histopathology of healed coronary plaques. Atherosclerosis. Aug 2018;275:35-42. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2018.05.025
36. Usui E, Mintz GS, Lee T, et al. Prognostic impact of healed coronary plaque in non-culprit lesions assessed by optical coherence tomography. Atherosclerosis. Sep 2020;309:1-7. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.07.005
37. Fracassi F, Crea F, Sugiyama T, et al. Healed Culprit Plaques in Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. May 14 2019;73(18):2253-2263. doi:10.1016/j.jacc.2018.10.093
38. Russo M, Kim HO, Kurihara O, et al. Characteristics of non-culprit plaques in acute coronary syndrome patients with layered culprit plaque. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. Dec 1 2020;21(12):1421-1430. doi:10.1093/ehjci/jez308
39. Okamoto H, Kume T, Yamada R, et al. Prevalence and Clinical Significance of Layered Plaque in Patients With Stable Angina Pectoris　- Evaluation With Histopathology and Optical Coherence Tomography. Circ J. Nov 25 2019;83(12):2452-2459. doi:10.1253/circj.CJ-19-0640
40. Kurihara O, Russo M, Kim HO, et al. Clinical significance of healed plaque detected by optical coherence tomography: a 2-year follow-up study. J Thromb Thrombolysis. Nov 2020;50(4):895-902. doi:10.1007/s11239-020-02076-w
41. Usui E, Matsumura M, Mintz GS, et al. Clinical outcomes of low-intensity area without attenuation and cholesterol crystals in non-culprit lesions assessed by optical coherence tomography. Atherosclerosis. Sep 2021;332:41-47. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2021.08.003
42. Uemura S, Ishigami K, Soeda T, et al. Thin-cap fibroatheroma and microchannel findings in optical coherence tomography correlate with subsequent progression of coronary atheromatous plaques. Eur Heart J. Jan 2012;33(1):78-85. doi:10.1093/eurheartj/ehr284
43. Araki M, Yonetsu T, Kurihara O, et al. Predictors of Rapid Plaque Progression: An Optical Coherence Tomography Study. JACC Cardiovasc Imaging. Aug 2021;14(8):1628-1638. doi:10.1016/j.jcmg.2020.08.014
44. Yamamoto MH, Yamashita K, Matsumura M, et al. Serial 3-Vessel Optical Coherence Tomography and Intravascular Ultrasound Analysis of Changing Morphologies Associated With Lesion Progression in Patients With Stable Angina Pectoris. Circ Cardiovasc Imaging. Sep 2017;10(9)doi:10.1161/circimaging.117.006347
45. Xie Z, Hou J, Yu H, et al. Patterns of coronary plaque progression: phasic versus gradual. A combined optical coherence tomography and intravascular ultrasound study. Coron Artery Dis. Dec 2016;27(8):658-666. doi:10.1097/mca.0000000000000420
46. Xing L, Higuma T, Wang Z, et al. Clinical Significance of Lipid-Rich Plaque Detected by Optical Coherence Tomography: A 4-Year Follow-Up Study. J Am Coll Cardiol. May 23 2017;69(20):2502-2513. doi:10.1016/j.jacc.2017.03.556
47. Prati F, Romagnoli E, Gatto L, et al. Relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and 12 months clinical outcome: the CLIMA study. Eur Heart J. Jan 14 2020;41(3):383-391. doi:10.1093/eurheartj/ehz520
48. Prati F, Gatto L, Fabbiocchi F, et al. Clinical outcomes of calcified nodules detected by optical coherence tomography: a sub-analysis of the CLIMA study. EuroIntervention. Aug 28 2020;16(5):380-386. doi:10.4244/eij-d-19-01120
49. Akasaka T, Kubo T. OCT-derived coronary calcified nodules as a predictor of high-risk patients. EuroIntervention. Aug 28 2020;16(5):361-363. doi:10.4244/eijv16i5a65
50. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2022/01/18/ 2022;79(2):e21-e129. doi:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.006
51. Truesdell AG, Alasnag MA, Kaul P, et al. Intravascular Imaging During Percutaneous Coronary Intervention: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. Feb 14 2023;81(6):590-605. doi:10.1016/j.jacc.2022.11.045
52. Sousa-Uva M, Neumann FJ, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. Jan 1 2019;55(1):4-90. doi:10.1093/ejcts/ezy289