TS. PHẠM HỮU VĂN
Chương 1: ICD DỰ PHÒNG THỨ PHÁT
1. Giả định và cân nhắc:
■ Những tình huống này đề cập đến các khuyến cáo khi ICD đang được cân nhắc với ý định cấy thiết bị trước khi xuất viện.
■ Giả định không tiến hành nghiên cứu EP trừ khi có chỉ định khác.
■ Đối với bệnh lý kênh, giả định các khuyến cáo hướng dẫn khác, chẳng hạn như kiêng tập thể dục khi cần thiết, đang được tuân thủ.
Người ta đã xác định rõ những bệnh nhân sống sót sau cơn ngừng tim ngoài bệnh viện không liên quan đến nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể hồi phục hoặc có VT dai dẳng có triệu chứng có nguy cơ cao bị loạn nhịp thất kéo dài tái phát và tử vong. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh lợi ích của liệu pháp ICD trong việc phòng ngừa thứ phát SCD. [42-44]
Một phân tích tổng hợp sử dụng dữ liệu cá thể bệnh nhân từ nghiên cứu AVID (Thuốc chống loạn nhịp so với máy khử rung cấy ghép), nghiên cứu CASH (Nghiên cứu ngừng tim Hamburg) và CIDS (Nghiên cứu máy khử rung cấy của Canada) so sánh hiệu quả của liệu pháp ICD so với amiodarone đã chứng minh ICD làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khi so sánh với amiodarone (tỷ lệ nguy cơ [HR]: 0,72; 95% CI: 0,60-0,87; P = 0,006). [45] Việc giảm 28% nguy cơ tử vong tương đối khi dùng ICD gần như hoàn toàn là do giảm 50% nguy cơ tử vong do loạn nhịp. Những bệnh nhân có LVEF ≤ 35% có lợi ích đáng kể hơn từ liệu pháp ICD so với những bệnh nhân có chức năng thất trái được bảo tồn nhiều hơn. Ngoài ra, những bệnh nhân được điều trị trước khi có ICD không phải qua phẫu thuật ngực có lợi ích ít hơn đáng kể từ liệu pháp ICD so với những bệnh nhân được điều trị bằng thiết qua đường tĩnh mạch. [45] Mặc dù bằng chứng hỗ trợ liệu pháp ICD để phòng ngừa thứ phát dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện cách đây >20 năm, các sổ đăng ký hiện đại hơn hoặc các nghiên cứu quan sát trong thực hành lâm sàng hỗ trợ những phát hiện này. [46-48]
Bảng 1.1 CAD: VT không ổn định về huyết động hoặc kéo dài, VT đa hình hoặc VF liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp tính (<48 giờ) (Mới được chẩn đoán, không đánh giá LVEF trước đó hoặc LVEF bình thường trước đó)
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |||
| Tái thông mạch máu được hoàn thành sau khi ngừng tim | ||||
| 1 | ■ Một đợt (episode) VF hoặc VT đa hình trong nhồi máu cơ tim cấp tính (<48 giờ) | R (2) | R (3) | M (4) |
| 2 | ■ VF tái phát hoặc VT đa hình trong nhồi máu cơ tim cấp tính (<48 giờ) | R (3) | R (3) | M (5) |
| 3 | ■ Một đợt VT đơn hình dai dẳng trong nhồi máu cơ tim cấp tính (<48 giờ) | R (2) | R (3) | M (4) |
| Không có chỉ định tái thông mạch (tức CAD không tắc nghẽn) | ||||
| LVEF | ≥50% | 36%-49% | ≤35% | |
| 4 | ■ Một đợt VF đơn độc hoặc VT đa hình trong MI cấp tính (<48 giờ) | R (2) | R (3) | M (4) |
| 5 | ■ VF tái phát hoặc VT đa hình trong MI cấp tính (<48 giờ) | R (3) | M (4) | M (6) |
| Bệnh động mạch vành tắc nghẽn có giải phẫu không thể tái thông | ||||
| LVEF | ≥50% | 36%-49% | ≤35% | |
| 6 | ■ VF hoặc VT đa hình trong
MI cấp tính (<48 giờ) ■ Không được làm EPS |
M (5) | M (6) | A (7) |
A = Thích hợp; CAD = bệnh động mạch vành; EPS = nghiên cứu điện sinh lý với
kích thích được lập trình để gây VT; LVEF = phân suất tống máu thất trái;
M = Có thể thích hợp; MI = nhồi máu cơ tim; R = Hiếm khi thích hợp; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Bảng 1.2 CAD: VT không ổn định về huyết động hoặc kéo dài, VT đa hình hoặc VF <48 giờ (cấp tính) sau phẫu thuật tái thông mạch theo chương trình
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |||
| LVEF | ≥50% | 36%-49% | ≤35% | |
| 7 | ■ Không có bằng chứng về tắc nghẽn động mạch vành cấp, tái hẹp, nhồi máu cấp hoặc nguyên nhân rõ ràng có thể đảo ngược khác | M (6) | M (6) | A (7) |
A = Thích hợp; CAD = bệnh động mạch vành; LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể thích hợp; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Bảng 1.3 CAD: VT không ổn định về mặt huyết động hoặc dai dẳng, VT đa hình hoặc VF (Không có nhồi máu cơ tim gần đây [≤ 40 ngày] trước khi VF/VT và/hoặc Không có tái thông mạch gần đây [≤ 3 tháng] trước khi khi VF/VT)
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |||
| LVEF | ≥50% | 36%-49% | ≤35% | |
| 8 | ■ Không có nguyên nhân thoáng qua và
hoàn toàn có thể hồi phục hoàn toàn ■ Không cần tái thông mạch máu được xác định bằng thông tim thực hiện sau VF/VT |
A (8) | A (9) | A (9) |
| 9 | ■ CAD có ý nghĩa biểu hiện khi thực hiện catheter sau VF/VT, nhưng giải phẫu động mạch vành không thích hợp để tái thông mạch
■ Không thực hiện tái thông mạch A (8) A (9) A (9) |
A (8) | A (9) | A (9) |
| 10 | ■ CAD có ý nghĩa được xác định khi thông tim được thực hiện sau VF/VT
■ Tái thông hoàn toàn được thực hiện sau khi ngừng tim |
M (5) | M (6) | A (7) |
| 11 | ■ CAD có ý nghĩa được xác định khi thông tim được thực hiện sau VF/VT
■ Tái thông mạch không hoàn toàn được thực hiện sau khi ngừng tim |
A (7) | A (8) | A (8) |
A = Thích hợp; CAD = bệnh động mạch vành; LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể thích hợp; MI = nhồi máu cơ tim; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Bảng 1.4 CAD: VT không ổn định về mặt huyết động hoặc dai dẳng, VT đa hình hoặc VF trong quá trình thử nghiệm gắng sức liên quan đến CAD có ý nghĩa
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |||
| LVEF | ≥50% | 36%-49% | ≤35% | |
| 12 | ■ Biểu hiện CAD có ý nghĩa khi catheter được thực hiện sau VF/VT, nhưng giải phẫu động mạch vành không thích hợp để tái thông mạch. Không thực hiện tái thông mạch | A (8) | A (9) | A (9) |
| 13 | ■ CAD có ý nghĩa được xác định khi
catheter được thực hiện sau VF/VT ■ Tái thông mạch hoàn toàn được thực hiện sau khi ngừng tim |
M (5)
|
M (6) | A (7) |
| 14 | ■ CAD có ý nghĩa được xác định khi
đặt catheter được thực hiện sau VF/VT ■ Tái thông mạch không hoàn toàn được thực hiện sau khi ngừng tim |
A (7) | A (7) | A (8) |
A = Thích hợp; CAD = bệnh động mạch vành; LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể thích hợp; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Bảng 1.5 Không có CAD: VT không ổn định về huyết động hoặc dai dẳng, VT đa hình hoặc VF
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |||
| LVEF | ≥50% | 36%-49% | ≤35% | |
| 15 | ■ Bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ | A (8) | A (9) | A (9) |
| 16 | ■ VT/VF liên quan đến rồi loạn sử dụng chất cocaine | R (2) | M (4) | M (5) |
| Bệnh van tim nghiêm trọng
VT/VF <48 giờ sau khi phẫu thuật sửa chữa hoặc thay van động mạch chủ hoặc van hai lá |
||||
| 17 | ■ Không có bằng chứng về rối loạn chức năng van sau phẫu thuật có ý nghĩa | M (5) | M (5) | M (6) |
| VF/VT không ổn định về mặt huyết động liên quan đến các bệnh tim cấu trúc khác | ||||
| 18 | ■ Bệnh sarcoidosis cơ tim | A (9) | ||
| 19 | ■ Viêm cơ tim; không phải viêm cơ tim tế bào khổng lồ | M (6) | ||
| 20 | ■ Viêm cơ tim tế bào khổng lồ | A (8) | ||
| 21 | ■ Bệnh cơ tim Takotsubo
(bệnh cơ tim do căng thẳng, hội chứng phình mỏm tim) ■ 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng |
M (4) | ||
*Không có bằng chứng về bệnh dẫn truyền cần phải tạo nhịp.
A = Thích hợp; CAD = bệnh động mạch vành; LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể thích hợp; R = Hiếm khi thích hợp; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Bảng 1.6 Bệnh di truyền có VT/VF dai dẳng*
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
| 22 | ■ Hội chứng QT dài bẩm sinh | A (9) |
| 23 | ■ Hội chứng QT ngắn | A (9) |
| 24 | ■ VT đa hình catecholaminergic | A (9) |
| 25 | ■ Hội chứng Brugada | A (9) |
| 26 | ■ ARVC với việc triệt phá thành công tất cả các VT đơn hình có thể gây ra | A (9) |
| 27 | ■ ARVC với nỗ lực triệt phá không thành công các VT đơn hình có thể gây ra | A (9) |
| 28 | ■ ARVC không nỗ lực triệt phá | A (9) |
| 29 | ■ Bệnh cơ tim phì đại | A (9) |
*Bệnh nhân mắc bệnh di truyền được cho là có chức năng thất trái và thất phải bình thường, trừ khi có chỉ định khác.
A = Thích hợp; ARVC = bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, “Hướng dẫn năm 2017 của AHA/ACC/HRS về Quản lý Bệnh nhân Rối loạn nhịp thất và Phòng ngừa Đột tử do Tim” đưa ra khuyến cáo Class I về liệu pháp ICD cho những bệnh nhân mắc bệnh tim do thiếu máu cục bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ, những người sống sót sau cơn ngừng tim đột ngột do VT/VF hoặc bị VT không ổn định về mặt huyết động hoặc VT dai dẳng ổn định không phải do nguyên nhân có thể hồi phục, nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm. [4] Trong các hướng dẫn của Châu Âu, liệu pháp ICD để phòng ngừa thứ phát SCD được khuyến cáo (khuyến cáo Class I) cho những bệnh nhân được ghi nhận VF hoặc VT kém dung nạp về mặt huyết động khi không có nguyên nhân có thể hồi phục hoặc trong vòng 48 giờ sau MI đang được điều trị nội khoa tối ưu dài hạn và có kỳ vọng sống sót hợp lý với tình trạng chức năng tốt > 1 năm. [49]
Ở một số bệnh nhân có biểu hiện loạn nhịp thất kéo dài, nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể hồi phục, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim cấp, bất thường điện giải hoặc loạn nhịp do thuốc có thể được gợi ý là nguyên nhân tiềm ẩn gây ngừng tim hoặc VT dai dẳng. Mặc dù điều trị khởi đầu nên hướng đến rối loạn tiềm ẩn và cần đánh giá kỹ lưỡng, nhưng thường khó loại trừ nguyên nhân loạn nhịp tiên phát. Trong thử nghiệm AVID, những bệnh nhân được xác định là có nguyên nhân VT/VF “có khả năng thoáng qua hoặc có khả năng điều chỉnh” không đủ điều kiện để phân nhóm ngẫu nhiên và được theo dõi trong sổ đăng ký [50]; tuy nhiên, những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tử vong cao. [50]
Trong hướng dẫn AHA/ACC/HRS năm 2017, khuyến nghị Class I về liệu pháp ICD cũng được đưa ra cho những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và ngất không rõ nguyên nhân, những người có nhịp nhanh thất đơn hình kéo dài có thể gây ra (MMVT) tại nghiên cứu EP, nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm. [4] Đối với những bệnh nhân mắc CM không do thiếu máu cục bộ bị ngất được cho là do loạn nhịp thất, ICD có thể có lợi nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm (khuyến nghị Class IIa). [4]
Chỉ định ICD để phòng ngừa SCD thứ phát gồm các tình huống sử dụng phù hợp khi bệnh nhân có nhịp nhanh thất dai dẳng, rung thất hoặc ngất được cho là có nguồn gốc từ loạn nhịp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (được mô tả trong Bảng 1.1 đến 1.9, Hình 1 đến 8). Trong tài liệu sử dụng phù hợp này, các tình huống phòng ngừa thứ phát được điều chỉnh theo các yếu tố như loại bệnh tim, thời điểm sau nhồi máu cơ tim, nhu cầu tái thông mạch, sự ổn định huyết động hoặc các phát hiện lúc nghiên cứu EP.
2. Các kết quả và bàn luận
Chỉ định ICD phòng ngừa thứ phát gồm bệnh nhân có VT dai dẳng, VF hoặc ngất với các đặc điểm nguy cơ cao. Các tình huống lâm sàng trong tài liệu này gồm nhiều tình trạng cấp tính và mãn tính đi kèm có thể thay đổi việc xem xét nguy cơ tái phát sau đó của loạn nhịp thất dai dẳng hoặc SCD.
Bảng 1.7 Không có bệnh tim cấu trúc (LVEF ≥ 50%) hoặc nguyên nhân di truyền của VT dai dẳng /VF đã biết
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
| VT dai dẳng /VF do thuốc | ||
| 30 | ■ VT/VF không phải TdP trong bối cảnh sử dụng thuốc chống loạn nhịp | R (3) |
| 31 | ■ TdP do thuốc | R (2) |
| VF nguyên phát với chức năng tâm thất bình thường | ||
| 32 | ■ Không có tiền sử gia đình đột tử do tim | A (8) |
| 33 | ■ Người thân cấp độ một bị đột tử do tim | A (9) |
| VT dai dẳng /VF với bất thường về điện giải | ||
| 34 | ■ Hạ kali máu | M (4) |
| Nguyên nhân khác | ||
| 35 | ■ VF/TdP phụ thuộc nhịp tim chậm | M (5) |
| 36 | ■ Hội chứng WPW với VT/VF
■ Đường dẫn đã được triệt phá thành công ■ Tim cấu trúc bình thường |
R (2) |
A = Thích hợp; LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể thích hợp; R = Hiếm khi thích hợp; TdP = xoắn đỉnh nhịp thất; VF = rung thất; VT = nhịp thất nhanh; WPW = Wolff-Parkinson-White.
Bảng 1.8.1. Ngất ở bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
| Ngất không rõ nguyên nhân không có bệnh tim cấu trúc hoặc loạn nhịp thất do di truyền | ||
| 37 | ■ Điện tâm đồ bình thường và tim cấu trúc bình thường
n Tiền sử gia đình đột tử |
R (3) |
| 38 | ■ Điện tâm đồ bình thường và tim cấu trúc bình thường
n Không có tiền sử gia đình đột tử |
R (1) |
| Ngất không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân có Nhịp nhanh Thất đường ra thất phải hoặc thất trái (VT nguyên phát)
Với chức năng và giải phẫu thất trái và thất phải bình thường |
||
| 39 | ■ VT đơn hình kéo dài được ghi nhận (LBBB/ trục dưới) tại thời điểm ngất
n Chưa cố gắng cắt đốt |
R (3) |
| 40 | ■ Tiền sử ghi nhận VT đơn hình dai dẳng (LBBB/ trục dưới) nhưng chưa ghi nhận tại
thời điểm ngất ■ Chưa cố gắng cắt đốt |
R (3) |
| 41 | ■ VT đơn hình kéo dài được ghi nhận (LBBB/ trục dưới) tại thời điểm ngất
■ Triệt phá thành công |
R (2) |
| Ngất không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân mắc hội chứng QT dài | ||
| 42 | ■ Trong khi điều trị bằng thuốc chẹn beta | A (7) |
| 43 | ■ Không được điều trị bằng thuốc chẹn beta | M (6) |
| Ngất không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân có kiểu điện tâm đồ Brugada | ||
| 44 | ■ Không thực hiện EPS | A (7) |
| 45 | ■ Thực hiện EPS
■ Không gây loạn nhịp thất |
A (7) |
| 46 | ■ Thực hiện EPS
■ Gây VT/VF kéo dài |
A (9) |
| Ngất không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân mắc VT đa hình do catecholaminergic* | ||
| 47 | ■ Trong khi điều trị bằng thuốc chẹn beta | A (7) |
| 48 | ■ Không được điều trị bằng thuốc chẹn beta | M (5) |
| 49 | ■ Không được điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc flecainide | M (5) |
* Giả định các khuyến cáo gắng sức dục phù hợp đang được tuân theo.
A = Phù hợp; ECG = điện tâm đồ; EPS = nghiên cứu điện sinh lý; LBBB =
block nhánh trái; LV = thất trái; M = Có thể phù hợp; R = Hiếm khi Phù hợp; RV = thất phải; VF = rung thất; VT = nhịp tim nhanh thất.
Bảng 1.8.2. Ngất ở bệnh nhân CAD
| Chỉ định | Điểm sử dụng phù hợp (1-9) | |
| Ngất không rõ nguyên nhân với bệnh tim mạch vành và không có nhồi máu cơ tim cấp
LVEF ≥ 50% |
||
| 50 | ■ EPS và các xét nghiệm không xâm lấn không xác định được nguyên nhân gây ngất
■ Không có nhồi máu cơ tim trước đó ■ CAD không tắc nghẽn; không chỉ định tái thông mạch |
R (2) |
| 51 | ■ EPS và các xét nghiệm không xâm lấn không xác định được nguyên nhân gây ngất
■ Không có nhồi máu cơ tim trước đó ■ CAD tắc nghẽn; không thể tái thông mạch |
R (3) |
| Ngất không rõ nguyên nhân với nhồi máu cơ tim trước đó và không có nhồi máu cơ tim cấp
LVEF 36%-49% |
||
| 52 | ■ EPS không xác định được nguyên nhân gây ngất
■ Nhồi máu cơ tim trước đó ■ CAD không tắc nghẽn; không chỉ định tái thông mạch |
M (4) |
| 53 | ■ EPS không xác định được nguyên nhân gây ngất
■ Nhồi máu cơ tim trước đó ■ CAD tắc nghẽn; không thể tái thông mạch |
M (6) |
| 54 | ■ EPS cho thấy VT dai dẳng /VF có thể gây ra
■ MI trước đó |
A (8) |
| Ngất không rõ nguyên nhân với MI trước đó và không có MI cấp tính
LVEF ≤ 35% |
||
| 55 | ■ EPS không được thực hiện | A (8) |
| 56 | ■ VT/VF có thể gây ra trong lúc EPS | A (9) |
| 57 | ■ Không thể gây ra tại EPS | A (8) |
A = Thích hợp; CAD = bệnh động mạch vành; EPS = nghiên cứu điện sinh lý;
LVEF = phân suất tống máu thất trái; M = Có thể thích hợp; MI = nhồi máu cơ tim; R = Hiếm khi thích hợp; VF = rung thất; VT = nhịp nhanh thất.
Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau
