TS. PHẠM HỮU VĂN
(…)
6.2. Kháng đông uống
Thuốc kháng vitamin K (VKA), chủ yếu là warfarin nhưng cũng có các dẫn xuất coumarin và indandione khác, là những loại thuốc chính để ngăn ngừa các biến cố huyết khối tắc mạch trong tình trạng AF. Như với bất kỳ thuốc chống đông nào, cần phải đạt được sự cân bằng giữa việc ngăn ngừa huyết khối tắc mạch và duy trì cầm máu sinh lý, với xuất huyết nội sọ và các xuất huyết lớn khác liên quan đến VKA là hạn chế quan trọng nhất để chấp nhận OAC. Việc chuyển đổi toàn cầu sang DOAC làm liệu pháp điều trị đầu tay đã thay đổi sự cân bằng nguy cơ – lợi ích này, cho phép kê đơn rộng rãi hơn mà không cần theo dõi thường quy (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng bằng chứng bổ sung S5–S7). Thành phần này của việc quản lý AF có thể thấy những thay đổi đáng kể trong những năm tới, với một số chất ức chế yếu tố XI trong các giai đoạn đánh giá lâm sàng khác nhau. Một thử nghiệm giai đoạn 2 về abelacimab ở những bệnh nhân bị AF đã cho thấy tỷ lệ chảy máu thấp hơn so với rivaroxaban [286]; tuy nhiên, một thử nghiệm giai đoạn 3 của asundexian đã bị chấm dứt sớm do thiếu hiệu quả chống lại apixaban (NCT05643573), mặc dù kết quả giai đoạn 2 thuận lợi. [287] Bất kể loại OAC nào được kê đơn, các nhóm chăm sóc sức khỏe nên nhận thức được khả năng tương tác với các loại thuốc, thực phẩm và chất bổ sung khác và đưa thông tin này vào chương trình giáo dục dành cho bệnh nhân và người chăm sóc của họ. Danh sách các tương tác tiềm ẩn với VKA rất rộng, [288,289] nhưng cũng có một số loại thuốc tim mạch và không phải tim mạch phổ biến tương tác với DOAC. [290,291] Hình 9 nêu bật các tương tác phổ biến và chính cần cân nhắc đối với VKA và DOAC
Bảng khuyến cáo 7 — Khuyến cáo về thuốc chống đông đường uống trong AF (xem thêm Bảng bằng chứng 7)
| Các khuyến cáo | Classa | Levelb |
| Thuốc chống đông đường uống trực tiếp được khuyến cáo ưu tiên hơn VKA để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối thuyên tắc, ngoại trừ ở những bệnh nhân có van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng. [25–28,292–294] |
I |
A |
| Mục tiêu INR được khuyến cáo là 2,0–3,0 cho những bệnh nhân bị AF được kê đơn VKA để phòng ngừa đột quỵ nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả. [295–298] |
I |
B |
| Khuyến cáo chuyển sang DOAC cho những bệnh nhân đủ điều kiện nhưng không duy trì đủ thời gian trong phạm vi điều trị khi dùng VKA (TTR <70%) để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc và xuất huyết nội sọ. [299–303] |
I |
B |
| Cần cân nhắc duy trì thời gian trong phạm vi điều trị trên 70% ở những bệnh nhân dùng VKA để đảm bảo an toàn và hiệu quả, đồng thời kiểm tra INR ở tần suất thích hợp và giáo dục và tư vấn hướng đến bệnh nhân. [304–308] |
IIa |
A |
| Có thể cân nhắc duy trì điều trị VKA thay vì chuyển sang DOAC ở những bệnh nhân từ ≥75 tuổi đang dùng VKA điều trị ổn định về mặt lâm sàng với nhiều loại thuốc để ngăn ngừa nguy cơ chảy máu quá mức.[309] |
IIb |
B |
| Không khuyến cáo giảm liều DOAC, trừ khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí cụ thể của DOAC,c để ngăn ngừa tình trạng dùng thuốc không đủ liều và các biến cố huyết khối tắc mạch có thể tránh được. [310–312] |
III |
B |
AF:rung nhĩ; DOAC:thuốc chống đông đường uống trực tiếp; INR: tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế của thời gian prothrombin;TTR: thời gian trong phạm vi điều trị;VKA: thuốc đối kháng vitamin K.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
c Xem Bảng 11.
6.2.1. Thuốc chống đông máu trực tiếp đường uống
Các DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban) đều đã chứng minh ít nhất có hiệu quả không thua kém so với warfarin trong việc ngăn ngừa huyết khối tắc mạch, nhưng có thêm lợi ích là giảm 50% xuất huyết nội sọ (ICH). [25–28] Phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân từ 71.683 bệnh nhân RCT cho thấy điều trị DOAC liều đầy đủ tiêu chuẩn so với warfarin làm giảm nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống (HR, 0,81; 95% CI, 0,73–0,91), tử vong do mọi nguyên nhân (HR, 0,90; 95% CI, 0,85–0,95) và chảy máu nội sọ (HR, 0,48; 95% CI, 0,39–0,59), không có sự khác biệt đáng kể nào về chảy máu lớn khác (HR, 0,86; 95% CI, 0,73–1,00) và ít hoặc không có tính không đồng nhất giữa các thử nghiệm. [292] Dữ liệu quan sát sau khi đưa ra thị trường về hiệu quả và tính an toàn của dabigatran, [313,314] rivaroxaban, [315,316] apixaban, [317] và edoxaban [318] so với warfarin cho thấy sự nhất quán chung với các RCT giai đoạn 3 tương ứng.
Đối với những bệnh nhân đang trải qua quá trình chuyển nhịp tim, ba thử nghiệm có độ mạnh chưa đủ cho thấy tỷ lệ các biến cố tim mạch thấp hơn không đáng kể với DOAC so với warfarin. [319–321] Trong phân tích tổng hợp của 5203 bệnh nhân này chủ yếu trải qua quá trình chuyển nhịp tim bằng điện, thành phần của đột quỵ, thuyên tắc hệ thống, nhồi máu cơ tim (MI) và tử vong do tim mạch thấp hơn đáng kể ở mức 0,42% ở những bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm DOAC so với 0,98% ở những bệnh nhân được phân bổ VKA (tỷ lệ nguy cơ, 0,42; 95% CI, 0,21–0,86; P = .017), không có sự không đồng nhất giữa các thử nghiệm và không có sự khác biệt đáng kể về chảy máu nghiêm trọng. [293]
Các phân nhóm bệnh nhân cụ thể cho thấy lợi ích nhất quán với DOAC so với VKA. Đối với suy tim, các biến cố huyết khối tắc mạch nghiêm trọng thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng DOAC so với warfarin trong phân tích phân nhóm của các RCT mang tính bước ngoặt, [322] đã được xác nhận trong dữ liệu thực tế quy mô lớn. [323] Trong một nhóm bệnh nhân hồi cứu trên 80 tuổi, việc sử dụng DOAC có liên quan đến nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, chứng mất trí, tử vong và chảy máu nghiêm trọng thấp hơn warfarin, [324] nhưng điều này có thể bị nhầm lẫn bởi sự thiên vị kê đơn.
Thuốc chống đông đường uống trực tiếp vẫn giữ được hiệu quả và độ an toàn so với VKA ở những bệnh nhân mắc CKD nhẹ đến trung bình (độ thanh thải creatinin [CrCl] >30 mL/phút), [325] mặc dù có áp dụng các điều chỉnh liều dùng cụ thể. [25–28,326] Ở Châu Âu, liều rivaroxaban, apixaban và edoxaban giảm được chấp thuận ở những bệnh nhân mắc CKD nặng (CrCl 15–29 mL/phút), mặc dù số lượng bệnh nhân được đưa vào các RCT chính chống lại VKA còn hạn chế. [327] Dabigatran phụ thuộc nhiều hơn vào quá trình đào thải qua thận và do đó chống chỉ định với tỷ lệ lọc cầu thận ước tính <30 mL/phút/1,73 m2. Các thử nghiệm nhỏ đã được thực hiện trên những bệnh nhân đang thẩm phân máu, với hai thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt giữa apixaban 2,5 mg hai lần mỗi ngày và VKA về hiệu quả hoặc kết quả an toàn, [328,329] và một thử nghiệm cho thấy rivaroxaban 10 mg dẫn đến tỷ lệ các biến cố tim mạch và chảy máu lớn thấp hơn đáng kể so với VKA. [330] Cần thận trọng khi tiến hành và theo dõi thường xuyên khi bắt đầu dùng thuốc chống đông ở bất kỳ bệnh nhân nào bị suy giảm chức năng thận (Xem dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng bằng chứng bổ sung 8). [326]
Hình 9 Tương tác thuốc phổ biến với OAC. INR, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế của thời gian prothrombin; NSAID, thuốc chống viêm không steroid. Hình này chỉ mô tả các tương tác phổ biến hoặc chính và không phải là danh sách đầy đủ tất cả các tương tác tiềm ẩn. Vui lòng xem Trang web của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu hoặc danh mục thuốc tại địa phương của bạn để biết thêm thông tin.
Thuốc chống đông đường uống trực tiếp như một nhóm thuốc nên tránh ở những nhóm bệnh nhân cụ thể, chẳng hạn như những người có van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng. Ở những bệnh nhân có van tim cơ học, đã quan sát thấy tình trạng huyết khối tắc mạch và chảy máu lớn quá mức ở những bệnh nhân dùng liệu pháp dabigatran so với VKA, với RCT đã kết thúc sớm. [331] Một thử nghiệm về apixaban so với VKA sau khi cấy ghép van động mạch chủ cơ học cũng đã bị dừng lại do tình trạng huyết khối tắc mạch quá mức ở nhóm apixaban. [332] Việc hạn chế sử dụng DOAC không áp dụng cho van tim sinh học (bao gồm cả van hai lá) hoặc sau khi cấy ghép van động mạch chủ qua ống thông, trong đó DOAC có thể được sử dụng và dữ liệu thử nghiệm cho thấy không kém hơn về các biến cố lâm sàng so với VKA. [304,333,334] Đối với tình trạng hẹp van hai lá, các thử nghiệm DOAC so với VKA đã loại trừ những bệnh nhân mắc bệnh từ trung bình đến nặng. Trong 4531 bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên mắc bệnh tim do thấp và AF, VKA dẫn đến tỷ lệ biến cố tim mạch hỗn hợp và tử vong thấp hơn rivaroxaban, mà không có tỷ lệ chảy máu cao hơn. [294] Tám mươi hai phần trăm bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có diện tích van hai lá ≤2 cm, ủng hộ việc hạn chế sử dụng DOAC ở những bệnh nhân bị hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng. Lưu ý rằng những bệnh nhân mắc các loại bệnh van tim khác (hở van hai lá và các bệnh khác) nên được kê đơn DOAC trước, và thuật ngữ AF ‘van’ đã lỗi thời và nên tránh.
Việc giảm liều DOAC không phù hợp thường xuyên xảy ra trong thực hành lâm sàng, [311] nhưng cần tránh vì chúng làm tăng nguy cơ đột quỵ mà không làm giảm nguy cơ chảy máu. [310] Do đó, liệu pháp DOAC nên được áp dụng theo liều đầy đủ tiêu chuẩn đã được thử nghiệm trong các RCT giai đoạn 3 và được các cơ quan quản lý chấp thuận (Bảng 11). Liều lượng được kê đơn nên xem xét hồ sơ của từng bệnh nhân. [33]5 Tương tác thuốc cần được xem xét ở tất cả bệnh nhân đang dùng hoặc có kế hoạch dùng DOAC (xem Hình 9 để biết các tương tác thuốc phổ biến). [336] Hiện tại không có đủ bằng chứng để tư vấn về xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm đối với nồng độ DOAC. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, việc đo nồng độ DOAC (nếu có) có thể hữu ích, chẳng hạn như chảy máu nghiêm trọng, cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc các biến cố huyết khối tắc mạch mặc dù tuân thủ DOAC rõ ràng. [337,338] Bệnh nhân nên luôn tham gia vào quá trình ra quyết định về thuốc chống đông máu, [339] dẫn đến sự phù hợp tốt hơn với sở thích cá nhân có thể giúp tăng cường sự hiểu biết và tuân thủ.
6.2.2. Thuốc kháng vitamin K
Điều trị thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quỵ 64% và tỷ lệ tử vong 26% ở những bệnh nhân AF có nguy cơ huyết khối thuyên tắc cao (chủ yếu là warfarin trong các thử nghiệm, so với giả dược hoặc không điều trị).[239] Thuốc đối kháng vitamin K vẫn được sử dụng cho nhiều bệnh nhân trên toàn thế giới, nhưng đơn thuốc đã giảm mạnh kể từ khi DOAC ra đời. [340,341] Thuốc đối kháng vitamin K hiện là lựa chọn điều trị duy nhất ở những bệnh nhân AF có van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng. [294,331] Việc sử dụng VKA không chỉ bị giới hạn bởi nhiều tương tác thuốc và thực phẩm (Hình 9) mà còn bị giới hạn do phạm vi điều trị hẹp. Điều này đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên và điều chỉnh liều theo thời gian prothrombin được biểu thị dưới dạng tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR). [342] Nếu thời gian trong phạm vi điều trị (TTR) được duy trì trong thời gian dài (ví dụ: >70% với INR 2,0–3,0), thì VKA có thể có hiệu quả trong việc bảo vệ huyết khối với hồ sơ an toàn có thể chấp nhận được. [295–297,343] Tuy nhiên, VKA có liên quan đến tỷ lệ chảy máu nội sọ cao hơn, [299,30]0 và tỷ lệ chảy máu các loại khác cũng cao hơn so với DOAC. [83]
Bảng 11 Liều lượng được khuyến cáo cho điều trị kháng đông trực tiép
| DOAC | Liều đầy đủ tiêu chuẩn | Tiêu chuẩn giảm liều
|
Chỉ giảm liều nếu đáp ứng tiêu chuẩn |
| Apixaban | 5 mg hai lần mỗi ngày | Hai trong ba trường hợp cần giảm liều:
(i) tuổi ≥80 (ii) cân nặng cơ thể ≤60 kg (iii) creatinine huyết thanh ≥133 mmol/L. |
2,5 mg hai lần mỗi ngày |
| Dabigatran | 150 mg hai lần mỗi ngày | Khuyến cáo giảm liều nếu có:
(i) tuổi ≥80 (ii) dùng đồng thời verapamil. Giảm liều được cân nhắc trên cơ sở từng cá nhân nếu có: (i) tuổi 75–80 (ii) suy thận vừa phải (độ thanh thải creatinin 30–50 mL/phút) (iii) bệnh nhân bị viêm dạ dày, viêm thực quản hoặc trào ngược dạ dày thực quản (iv) những người khác có nguy cơ chảy máu cao. |
110 mg hai lần mỗi ngày |
| Edoxaban | 60 mg một lần mỗi ngày | Giảm liều nếu có:
(i) suy thận vừa hoặc nặng (độ thanh thải creatinin 15–50 mL/phút) (ii) cân nặng cơ thể ≤60 kg (iii) sử dụng đồng thời ciclosporin, dronedarone, erythromycin hoặc ketoconazole. |
30 mg một lần mỗi ngày |
| Rivaroxaban | 20 mg một lần mỗi ngày | Độ thanh thải creatinin 15–49 mL/phút. | 15 mg một lần mỗi ngày |
DOAC: thuốc chống đông trực tiếp đường uống.
Liều lượng và cách điều chỉnh liều lượng được lấy từ Tóm tắt đặc tính sản phẩm của Hiệp hội thuốc Châu Âu cho từng DOAC. Có thể có những lý do khác nhau tùy theo từng bệnh nhân để giảm liều, nhưng nhìn chung, nên sử dụng liều đầy đủ tiêu chuẩn để phòng ngừa tối ưu tình trạng huyết khối tắc mạch liên quan đến AF. Lưu ý nên ngừng thuốc chống tiểu cầu ở hầu hết bệnh nhân khi bắt đầu dùng DOAC (xem Mục 6.3). Có một số tương tác thuốc với từng DOAC và cần cân nhắc (xem Hình 9).
Xét về những lợi ích tiềm tàng về an toàn, việc chuyển từ VKA sang DOAC là hợp lý khi có lo ngại về chảy máu nội sọ hoặc vì lý do lựa chọn của bệnh nhân, và việc chuyển đổi được khuyến cáo khi bệnh nhân không duy trì được TTR đầy đủ (<70%). Điều này phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đáp ứng đủ tiêu chuẩn dùng DOAC hay không và nên tính đến những lý do có thể điều chỉnh khác khiến việc kiểm soát INR kém. Có rất ít dữ liệu về việc chuyển đổi OAC ở bệnh nhân lớn tuổi (≥75 tuổi) dùng nhiều loại thuốc hoặc các dấu hiệu khác của tình trạng suy nhược. Một thử nghiệm gần đây trên nhóm bệnh nhân này đã dừng lại sớm vì vô ích cho thấy việc chuyển từ VKA sang DOAC dẫn đến tỷ lệ kết cục chính cao hơn về các biến cố chảy máu lớn hoặc không lớn có liên quan đến lâm sàng so với việc tiếp tục dùng VKA theo hướng dẫn của INR (17,8 so với 10,5 trên 100 bệnh nhân-năm, do chảy máu không lớn). [309] Do đó, ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng với TTR tốt, có thể tiếp tục dùng VKA thay vì chuyển sang DOAC sau khi thảo luận cởi mở với bệnh nhân và cùng nhau đưa ra quyết định.
6.2.3. AF lâm sàng đối lại với AF dưới lâm sàng được phát hiện bằng thiết bị
Lợi ích đã được biết của thuốc chống đông áp dụng cho AF lâm sàng. Hai RCT đã được công bố đánh giá giá trị của liệu pháp DOAC trong AF dưới lâm sàng phát hiện bằng thiết bị. Thử nghiệm ARTESiA (Apixaban để giảm huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ cận lâm sàng phát hiện bằng thiết bị) đã hoàn thành với 4012 bệnh nhân AF dưới lâm sàng phát hiện bằng thiết bị và thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm. [282] Kết quả hiệu quả chính của đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống ít hơn đáng kể ở những người được phân ngẫu nhiên dùng apixaban so với aspirin (HR, 0,63; 95% CI, 0,45–0,88; P = .007). Trong phân tích theo ý định điều trị, kết quả an toàn chính của chảy máu lớn cao hơn ở apixaban (HR, 1,36; 95% CI, 1,01–1,82; P = 0,04). Thử nghiệm NOAH (Thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K ở bệnh nhân có có Cơn Tần số Nhĩ Cao) (Atrial High Rate Episodes) đã bị dừng sớm do lo ngại về an toàn và vô ích đối với hiệu quả của edoxaban, và do đó cung cấp thông tin hạn chế. [281] Phân tích 2536 bệnh nhân có cơn tần số nhĩ cao được phát hiện bằng thiết bị và thời gian theo dõi trung bình là 21 tháng không xác định được sự khác biệt trong hỗn hợp tử vong do tim mạch, đột quỵ hoặc thuyên tắc khi so sánh edoxaban và giả dược (HR, 0,81; 95% CI, 0,60–1,08; P = 0,15). Những người được phân ngẫu nhiên vào nhóm edoxaban có tỷ lệ tử vong hoặc chảy máu nghiêm trọng cao hơn nhóm giả dược (HR, 1,31; 95% CI, 1,02–1,67; P = 0,03). Bệnh nhân có gánh nặng AF dưới lâm sàng được phát hiện bằng thiết bị thấp trong cả hai thử nghiệm (thời gian trung bình lần lượt là 1,5 giờ và 2,8 giờ), với tỷ lệ huyết khối thuyên tắc thấp hơn (khoảng 1% trên mỗi bệnh nhân-năm) so với mức dự kiến đối với nhóm bệnh nhân tương đương mắc AF lâm sàng và điểm CHA2DS2-VASc là 4.
Xét đến sự đánh đổi giữa lợi ích tiềm năng và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, nhóm đặc nhiệm này kết luận liệu pháp DOAC có thể được xem xét ở các phân nhóm bệnh nhân AF dưới lâm sàng được phát hiện bằng thiết bị không có triệu chứng, những người có nguy cơ đột quỵ ước tính cao và không có các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (xem Mục 6.7). Thời gian và gánh nặng của AF dưới lâm sàng có thể chỉ ra lợi ích tiềm năng từ OAC vẫn chưa chắc chắn. [344] Bất kể quyết định ban đầu về OAC là gì, bệnh nhân bị AF dưới lâm sàng nên được quản lý và theo dõi mọi khía cạnh của AF-CARE vì nguy cơ phát triển AF lâm sàng là cao (6%–9% mỗi năm).
6.3. Thuốc kháng tiểu cầu và phối hợp với thuốc chống đông
Thuốc kháng tiểu cầu, chẳng hạn như aspirin và clopidogrel, không phải là thuốc thay thế cho OAC. Chúng không nên được sử dụng để phòng ngừa đột quỵ và có thể dẫn đến tác hại tiềm ẩn (đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi bị AF). [345–347] Trong ACTIVE W (Thử nghiệm Clopidogrel rung nhĩ với Irbesartan để phòng ngừa Biến cố mạch máu), liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) với aspirin và clopidogrel kém hiệu quả hơn warfarin trong việc phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do mạch máu (nguy cơ biến cố hàng năm lần lượt là 5,6% so với 3,9%; P = .0003), với tỷ lệ chảy máu lớn tương tự. [348] Thử nghiệm AVERROES (Apixaban so với axit acetylsalicylic để ngăn ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân rung nhĩ đã thất bại hoặc không phù hợp để điều trị bằng thuốc đối kháng vitamin K) đã chứng minh tỷ lệ đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống thấp hơn khi dùng apixaban so với aspirin (HR, 0,45; 95% CI, 0,32–0,62; P < .001), không có sự khác biệt đáng kể về chảy máu lớn (có 11 trường hợp chảy máu nội sọ khi dùng apixaban và 13 trường hợp dùng aspirin). [242]
Việc kết hợp OAC với thuốc chống tiểu cầu (đặc biệt là aspirin) mà không có chỉ định đầy đủ thường xảy ra trong thực hành lâm sàng (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng bằng chứng bổ sung S9). [349,350] Các biến cố chảy máu thường gặp hơn khi kết hợp các thuốc chống huyết khối và không thấy lợi ích rõ ràng nào về mặt ngăn ngừa đột quỵ hoặc tử vong. [349] Nhìn chung, việc kết hợp thuốc chống tiểu cầu với thuốc chống đông (DOAC hoặc VKA) chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân được chọn có bệnh mạch máu cấp tính (ví dụ: hội chứng mạch vành cấp tính; xem Mục 9.2). Việc kết hợp rivaroxaban liều thấp (2,5 mg) với aspirin làm giảm nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch máu mãn tính trong phân tích phụ của thử nghiệm COMPASS (Kết quả tim mạch cho những người sử dụng chiến lược chống đông máu), [351,352] nhưng điều này không thể được khái quát hóa cho bệnh nhân AF vì những người có chỉ định dùng thuốc chống đông liều đầy đủ đã bị loại trừ.
Bảng khuyến cáo 8 — Khuyến cáo kết hợp thuốc chống tiểu cầu với thuốc chống đông máu để phòng ngừa đột quỵ (xem thêm Bảng bằng chứng 8)
| Khuyến cáo | Classa | levelb |
| Không khuyến cáo thêm điều trị chống tiểu cầu vào thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân AF nhằm mục đích ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối thuyên tắc. [345,347,353] |
III |
B |
AF: rung nhĩ.
a Class khuyến cáo.
b Múc độ bằng chứng.
6.4. Nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tồn đư mặc dù đã dùng thuốc chống đông
Mặc dù OAC làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân bị AF, nhưng vẫn còn nguy cơ tồn dư. [252,354] Một phần ba số bệnh nhân bị AF bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ đã được dùng thuốc chống đông, [355] với nguyên nhân không đồng nhất. [356] Điều này có thể bao gồm các cơ chế đột quỵ cạnh tranh không liên quan đến AF (như bệnh động mạch lớn và bệnh mạch máu nhỏ), không tuân thủ liệu pháp, liều thuốc chống đông thấp không phù hợp hoặc huyết khối tắc mạch mặc dù đã dùng thuốc chống đông đủ. [357] Đo nồng độ INR hoặc DOAC trong phòng thí nghiệm có thể góp phần phát hiện ra nguyên nhân dễ chấp nhận của đột quỵ. Bất kể tình trạng chống đông như thế nào, những bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ có nhiều khả năng có các yếu tố nguy cơ tim mạch hơn. [358] Nhiều bác sĩ lâm sàng đang điều trị cho những bệnh nhân bị đột quỵ mới mắc mặc dù đã dùng thuốc chống đông sẽ có xu hướng thay đổi phác đồ thuốc chống đông của họ. Mặc dù có thể có một số lợi thế khi chuyển từ VKA sang DOAC để bảo vệ chống lại đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết tái phát trong tương lai, lực lượng đặc nhiệm không khuyến cáo chuyển đổi thường xuyên từ DOAC này sang DOAC khác hoặc từ DOAC sang VKA vì hiệu quả chưa được chứng minh. [252,356,359]
Có thể có những lý do riêng để chuyển đổi, gồm các tương tác tiềm ẩn với thuốc mới; tuy nhiên, không có dữ liệu nhất quán giữa các quốc gia về việc tuân thủ hoặc hiệu quả khác nhau giữa các phương pháp dùng một lần và hai lần một ngày. [360,361] Bằng chứng mới nổi nhưng mang tính quan sát cho thấy việc chuyển đổi chỉ làm giảm hạn chế nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tái phát. [252,356,359] Chiến lược thay thế là thêm liệu pháp chống tiểu cầu vào OAC có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. [356,359] Bên cạnh việc chú ý kỹ lưỡng đến các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn và các bệnh đi kèm, cách tiếp cận để quản lý bệnh nhân bị đột quỵ mặc dù dùng OAC vẫn là một thách thức riêng biệt
Bảng khuyến cáo 9 – Khuyến cáo về huyết khối thuyên tắc mặc dù đã dùng thuốc chống đông (xem thêm Bảng bằng chứng 9)
| Các khuyến cáo | Classa | Levelb |
| Cần cân nhắc đánh giá chẩn đoán kỹ lưỡng ở những bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống và bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối thuyên tắc để ngăn ngừa các biến cố tái phát, gồm đánh giá các nguyên nhân không phải do tắc mạch tim, các yếu tố nguy cơ mạch máu, liều lượng và tuân thủ. [356,357] |
IIa |
B |
| Không khuyến cáo thêm thuốc chống tiểu cầu vào thuốc chống đông ở những bệnh nhân bị AF để ngăn ngừa đột quỵ do tắc mạch tái phát. [356,359] |
III |
B |
| Không khuyến cáo chuyển từ DOAC này sang DOAC khác hoặc từ DOAC sang VKA mà không có chỉ định rõ ràng ở những bệnh nhân bị AF để ngăn ngừa đột quỵ do tắc mạch tái phát. [252,356,359] |
III |
B |
AF: rung nhĩ; DOAC: thuốc chống đông đường uống trực tiếp; VKA: thuốc kháng vitamin K.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
6.5. Bít tắc tiểu nhĩ trái qua da
Bít tắc tiểu nhĩ trái qua da (LAAO) là liệu pháp dựa trên thiết bị nhằm mục đích ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân bị AF.[362,363] Trong kỷ nguyên VKA, hai RCT đã so sánh warfarin với LAAO bằng cách sử dụng thiết bị Watchman. Kết quả gộp trong 5 năm đã chứng minh tỷ lệ tương tự của điểm cuối hợp thành (tử vong do tim mạch hoặc không rõ nguyên nhân, thuyên tắc hệ thống và đột quỵ) giữa nhóm LAAO và warfarin. Những người được phân ngẫu nhiên vào nhóm LAAO có tỷ lệ đột quỵ do xuất huyết và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể, nhưng cũng có tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và thuyên tắc hệ thống tăng 71% không có ý nghĩa. [364] Với DOAC cho thấy tỷ lệ chảy máu lớn tương tự như aspirin, [242] warfarin ở nhóm chứng trong các thử nghiệm này không còn là tiêu chuẩn chăm sóc nữa và do đó vị trí của LAAO trong thực hành hiện tại vẫn chưa rõ ràng. Bộ phận bít tắc Amulet là một thiết bị LAAO thay thế không kém hơn thiết bị Watchman trong RCT về các biến cố an toàn (biến chứng liên quan đến thủ thuật, tử vong hoặc chảy máu lớn) và huyết khối tắc mạch. [365] Trong thử nghiệm PRAGUE-17, [402] bệnh nhân AF được phân ngẫu nhiên vào nhóm DOAC hoặc LAAO (Watchman hoặc Amulet), với sự không kém hơn được báo cáo đối với điểm cuối chính tổng hợp bao quát là đột quỵ, TIA, thuyên tắc hệ thống, tử vong do tim mạch, chảy máu lớn hoặc không lớn có liên quan đến lâm sàng và các biến chứng liên quan đến thủ thuật/thiết bị.[366,367] Các thử nghiệm lớn hơn [368,369] dự kiến sẽ cung cấp dữ liệu toàn diện hơn có thể bổ sung vào cơ sở bằng chứng hiện tại (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng bằng chứng bổ sung S10). Trong khi chờ các RCT tiếp theo (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng S4), những bệnh nhân có chống chỉ định với tất cả các lựa chọn OAC (bốn DOAC và VKA) có lý do chính đáng nhất để cấy ghép LAAO, mặc dù có nghịch lý là nhu cầu điều trị chống huyết khối sau thủ thuật khiến bệnh nhân có nguy cơ chảy máu có thể tương đương với DOAC. Các phê duyệt theo quy định dựa trên các giao thức RCT cho thấy cần phải dùng VKA cộng với aspirin trong 45 ngày sau khi cấy ghép, tiếp theo là 6 tháng DAPT ở những bệnh nhân không bị rò rỉ quanh thiết bị lớn, sau đó là aspirin liên tục (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Hình S2).[370–372] Tuy nhiên, thực hành trong thế giới thực lại khác biệt rõ rệt và cũng đa dạng. Việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp ở liều đầy đủ hoặc liều giảm đã được đề xuất như một phương pháp điều trị thay thế cho warfarin. [373] Các nghiên cứu quan sát cũng đã hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp chống tiểu cầu mà không làm tăng huyết khối hoặc đột quỵ liên quan đến thiết bị.[374–376] Trong một so sánh có khuynh hướng phù hợp giữa những bệnh nhân được điều trị OAC sớm hạn chế so với điều trị chống tiểu cầu sau khi cấy ghép Watchman, tỷ lệ biến cố huyết khối tắc mạch và biến chứng chảy máu là tương tự nhau.[377] Trong khi chờ dữ liệu RCT chắc chắn (NCT03445949, NCT03568890), [378] các quyết định có liên quan về điều trị chống huyết khối thường được đưa ra trên cơ sở cá nhân hóa.[379–381] Phòng ngừa đột quỵ tái phát, ngoài OAC, là một chỉ định tiềm năng khác cho LAAO. Cho đến nay chỉ có dữ liệu hạn chế từ các cơ quan đăng ký, [382] với các thử nghiệm đang diễn ra dự kiến sẽ cung cấp thêm thông tin chi tiết (NCT03642509, NCT05963698).
Việc cấy ghép thiết bị bít tắc tiểu nhĩ trái có liên quan đến nguy cơ trong quá trình thủ thuật gồm đột quỵ, chảy máu nghiêm trọng, huyết khối liên quan đến thiết bị, tràn dịch màng ngoài tim, biến chứng mạch máu và tử vong.[362,383–385] Các sổ đăng ký tự nguyện ghi danh những bệnh nhân được coi là không đủ điều kiện để dùng OAC đã báo cáo nguy cơ thấp trong quá trình thủ thuật, [372,376,386,387] mặc dù các sổ đăng ký quốc gia báo cáo tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng trong bệnh viện là 9,5% tại các trung tâm thực hiện 5–15 trường hợp LAAO mỗi năm và 5,6% thực hiện 32–211 trường hợp mỗi năm (P < 0.001). [388] Các sổ đăng ký có thiết bị thế hệ mới báo cáo tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với dữ liệu RCT.[389,390] Huyết khối liên quan đến thiết bị xảy ra với tỷ lệ mắc là 1,7%–7,2% và có liên quan đến nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ cao hơn.[386,391–397] Việc phát hiện chúng có thể được ghi nhận muộn nhất là 1 năm sau khi cấy ghép ở một phần năm số bệnh nhân, do đó bắt buộc phải áp dụng phương pháp chụp ảnh ‘loại trừ’ muộn. [391] Tương tự như vậy, sàng lọc theo dõi rò rỉ quanh thiết bị là có liên quan, vì rò rỉ nhỏ (0–5 mm) có ở khoảng 25% và có liên quan đến các biến cố huyết khối tắc mạch và chảy máu cao hơn trong quá trình theo dõi 1 năm trong sổ đăng ký quan sát lớn của một thiết bị cụ thể. [398]
Bảng khuyến cáo 10 — Khuyến cáo về bít tắc tiểu nhĩ trái qua da (xem thêm Bảng bằng chứng 10)
| Khuyến cáo | Classa | levelb |
| Có thể cân nhắc việc bít tắc LAA qua da ở những bệnh nhân bị AF và chống chỉ định điều trị chống đông máu dài hạn để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối thuyên tắc. [372,376,386,387] |
IIb
|
C
|
AF: rung nhĩ; LAA: tiểu nhĩ trái.
a Class khuyến cáo
b Mức độ bằng chứng.
6.6. Bít tắc tiểu nhĩ trái bằng ngoại khoa
Việc bít tắc hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái (LAA) bằng ngoại khoa (LAA) có thể góp phần phòng ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân bị AF phải phẫu thuật tim.[399,400] Nghiên cứu Bít tắc Tiểu nhĩ Trái (LAAOS III) đã phân ngẫu nhiên 4811 bệnh nhân bị AF để tiến hành hoặc không tiến hành LAAO tại thời điểm cho chỉ định khác nhau. Trong thời gian theo dõi trung bình là 3,8 năm, đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc thuyên tắc hệ thống xảy ra ở 114 bệnh nhân (4,8%) trong nhóm tắc nghẽn và 168 bệnh nhân (7,0%) trong nhóm đối chứng (HR, 0,67; 95% CI, 0,53–0,85; P = .001).[401] Thử nghiệm LAAOS III không so sánh việc tắc nghẽn phần phụ với thuốc chống đông (77% người tham gia tiếp tục dùng OAC), do đó, việc đóng LAA bằng phẫu thuật nên được xem xét như một liệu pháp bổ sung để phòng ngừa huyết khối thuyên tắc ngoài việc chống đông ở những bệnh nhân bị AF.
Không có dữ liệu RCT nào cho thấy tác dụng có lợi đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân AF trải qua LAAO trong quá trình triệt phá AF nội soi hoặc kết hợp. Một phân tích tổng hợp dữ liệu RCT và quan sát cho thấy không có sự khác biệt trong việc phòng ngừa đột quỵ hoặc tử vong do mọi nguyên nhân khi so sánh việc kẹp LAA trong quá trình triệt phá AF qua nội soi ngực với LAAO qua da và triệt phá qua catheter. [402] Trong khi nhóm LAAO qua da / triệt phá qua catheter cho thấy tỷ lệ thành công cấp thời cao hơn, thì nó cũng liên quan đến nguy cơ xuất huyết cao hơn trong giai đoạn quanh phẫu thuật. Trong một nghiên cứu quan sát đánh giá [222] bệnh nhân AF trải qua đóng LAA bằng thiết bị kẹp như một phần của quá trình triệt phá AF nội soi hoặc kết hợp, việc đóng hoàn toàn đã đạt được ở 95% bệnh nhân. [403] Không có biến chứng trong khi phẫu thuật và không có điểm cuối kết hợp là đột quỵ do thiếu máu cục bộ, đột quỵ xuất huyết hoặc TIA là 99,1% trong [369] năm bệnh nhân theo dõi. Các thử nghiệm đánh giá tác dụng có lợi của việc đóng LAA phẫu thuật ở những bệnh nhân phẫu thuật tim nhưng không có tiền sử AF đang được tiến hành (NCT03724318, NCT02701062). [404]
Có một lợi thế tiềm tàng đối với việc đóng LAA ngoài màng tim độc lập so với đóng LAA qua da ở những bệnh nhân có chống chỉ định với OAC, vì không cần dùng thuốc chống đông sau thủ thuật sau khi đóng LAA ngoài màng tim. Dữ liệu quan sát cho thấy việc đóng LAA độc lập bằng kẹp ngoài màng tim là khả thi và an toàn. [405] Một phương pháp tiếp cận của nhóm đa chuyên khoa có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn giữa đóng LAA ngoài màng tim hoặc qua da ở những bệnh nhân như vậy. [406] Phần lớn dữ liệu và kinh nghiệm về an toàn trong việc đóng LAA ngoài màng tim bắt nguồn từ một thiết bị kẹp duy nhất (AtriClip) [403,407,408] (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng bằng chứng bổ sung S11).
Bảng khuyến cáo 11 — Bít tắc tiểu nhĩ trái bằng ngoại khoa (xem thêm Bảng bằng chứng 11)
| Khuyến cáo | Classa | levelb |
| Bít tắc tiểu nhĩ trái bằng ngoại khoa được khuyến cáo là phương pháp bổ sung cho thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân AF đang phẫu thuật tim để
ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. [400,401,408–412] |
I |
B |
| Nên cân nhắc bít tắc tiểu nhĩ trái bằng ngoại khoa như phương pháp bổ sung cho thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân AF đang cắt đốt AF nội soi hoặc kết hợp để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối thuyên tắc. [402,403] |
IIa |
C |
| Bít tắc tiểu nhĩ trái bằng nội soi ngoại khoa độc lập có thể được xem xét ở các bệnh nhân AF và chống chỉ định với điều trị chống đông dài hạn để ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu cục bộ và huyết khối thuyên tắc. [399,405,406,413] |
IIb |
C |
AF: rung nhĩ.
a Class khuyến cáo
b Mức độ bằng chứng.
6.7. Nguy cơ chảy máu
6.7.1. Đánh giá nguy cơ chảy máu
Khi khởi đầu điều trị chống huyết khối, các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể thay đổi nên được điều chỉnh để cải thiện tính an toàn (Hình 10). [414–418] Điều này gồm kiểm soát chặt chẽ tình trạng tăng huyết áp, tư vấn giảm lượng uống alcohol quá mức, tránh dùng thuốc chống tiểu cầu hoặc thuốc chống viêm không cần thiết và chú ý đến liệu pháp OAC (tuân thủ, kiểm soát TTR nếu đang dùng VKA và xem xét các loại thuốc tương tác). Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc sự cân bằng giữa đột quỵ và nguy cơ chảy máu—vì các yếu tố của cả hai đều thay đổi và chồng chéo, nên chúng cần được đánh giá lại tại mỗi lần đánh giá tùy thuộc vào từng bệnh nhân. [419–421] Các yếu tố nguy cơ chảy máu hiếm khi là lý do để ngừng hoặc tạm dừng OAC ở những bệnh nhân đủ điều kiện, vì nguy cơ đột quỵ nếu không dùng thuốc chống đông thường lớn hơn nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. [422,423] Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi nên được xem xét thường xuyên hơn và khi thích hợp, nên thiết lập phương pháp tiếp cận theo nhóm đa chuyên khoa để hướng dẫn việc quản lý.
Một số điểm nguy cơ chảy máu đã được phát triển để tính đến nhiều yếu tố lâm sàng (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng S5 và Bảng bằng chứng bổ sung S12 và S13).[424] Các đánh giá có hệ thống và nghiên cứu xác nhận trong các nhóm bên ngoài đã cho thấy kết quả tương phản và chỉ có khả năng dự đoán khiêm tốn. [244,425–434] Lực lượng đặc nhiệm không khuyến cáo một điểm nguy cơ chảy máu cụ thể do tính không chắc chắn về độ chính xác và những tác động bất lợi tiềm ẩn của việc không cung cấp OAC phù hợp cho những người có nguy cơ huyết khối tắc mạch. Có rất ít chống chỉ định tuyệt đối đối với OAC (đặc biệt là liệu pháp DOAC). Trong khi khối u nội sọ nguyên phát [435] hoặc chảy máu nội sọ liên quan đến bệnh lý mạch máu não do lắng đọng amyloid [436] là những ví dụ mà OAC nên tránh, thì nhiều chống chỉ định khác chỉ là tương đối hoặc tạm thời. Ví dụ, DOAC thường có thể được bắt đầu hoặc bắt đầu lại một cách an toàn sau khi chảy máu cấp tính đã ngừng, miễn là nguồn gốc đã được điều tra và xử lý đầy đủ. Việc kê đơn đồng thời thuốc ức chế bơm proton là phổ biến trong thực hành lâm sàng đối với những bệnh nhân đang dùng OAC có nguy cơ cao bị chảy máu đường tiêu hóa. Tuy nhiên, cơ sở bằng chứng còn hạn chế và không cụ thể ở những bệnh nhân bị AF. Trong khi các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra lợi ích tiềm năng từ thuốc ức chế bơm proton, [437] một RCT lớn ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông liều thấp và/hoặc aspirin để điều trị bệnh tim mạch ổn định đã phát hiện ra rằng pantoprazole không có tác động đáng kể đến các biến cố chảy máu đường tiêu hóa trên so với giả dược (HR, 0,88; 95% CI, 0,67–1,15). [438] Do đó, việc sử dụng thuốc bảo vệ dạ dày nên được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân theo tổng thể nguy cơ chảy máu được nhận ra từ họ.
Bảng khuyến cáo 12 — Khuyến cáo để đánh giá nguy cơ chảy máu (xem thêm Bảng bằng chứng 12)
| Khuyến cáo | Classa | levelb |
| Đánh giá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể thay đổi được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân đủ điều kiện dùng thuốc chống đông đường uống, như một phần của quá trình ra quyết định chung để đảm bảo an toàn và ngăn ngừa chảy máu. [439–444] |
I |
B |
| Không khuyến cáo sử dụng điểm số nguy cơ chảy máu để quyết định khởi đầu hay ngừng thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân AF để tránh sử dụng thuốc chống đông không đủ liều. [431,445,446] |
III |
B |
AF: rung nhĩ.
a Class khuyến cáo
b Mức độ bằng chứng.
6.7.2. Quản lý chảy máu khi điều trị bằng thuốc chống đông
Quản lý chảy máu chung ở những bệnh nhân dùng OAC được nêu trong Hình 11. Quản lý theo nguyên nhân nằm ngoài phạm vi của các hướng dẫn này và sẽ phụ thuộc vào hoàn cảnh cá nhân của bệnh nhân và môi trường chăm sóc sức khỏe. [447] Đánh giá bệnh nhân đang chảy máu hoạt động nên bao gồm xác nhận vị trí chảy máu, mức độ chảy máu, loại/liều/thời điểm dùng thuốc chống đông gần nhất, sử dụng đồng thời các thuốc chống huyết khối khác và các yếu tố khác ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu (chức năng thận, số lượng tiểu cầu và thuốc như thuốc chống viêm không steroid). Xét nghiệm INR và thông tin về kết quả gần đây rất có giá trị đối với bệnh nhân dùng VKA. Các xét nghiệm đông máu cụ thể
cho DOAC gồm thời gian thrombin được pha loãng, thời gian đông máu ecarin, xét nghiệm sinh sắc tố ecarin cho dabigatran và xét nghiệm kháng yếu tố Xa sinh sắc tố cho rivaroxaban, apixaban và edoxaban. [447–449] Các can thiệp chẩn đoán và điều trị để xác định và xử lý nguyên nhân gây chảy máu (ví dụ như nội soi dạ dày) nên được thực hiện kịp thời.
Trong trường hợp chảy máu nhẹ, việc ngừng tạm thời OAC trong khi xử lý nguyên nhân thường là đủ, lưu ý việc giảm tác dụng chống đông máu phụ thuộc vào mức INR đối với VKA hoặc thời gian bán hủy của DOAC cụ thể.
Đối với các biến cố chảy máu lớn ở những bệnh nhân dùng VKA, việc truyền huyết tương đông lạnh tươi giúp phục hồi quá trình đông máu nhanh hơn vitamin K, nhưng các chất cô đặc phức hợp prothrombin đạt được quá trình đông máu nhanh hơn với ít biến chứng hơn và do đó được ưu tiên hơn để cầm máu. [450] Ở những bệnh nhân được điều trị bằng DOAC, trong đó liều DOAC cuối cùng được dùng trong vòng 2–4 giờ, việc dùng than hoạt tính và/hoặc rửa dạ dày có thể làm giảm phơi nhiễm thêm.
Nếu bệnh nhân đang dùng dabigatran, idarucizumab có thể đảo ngược hoàn toàn tác dụng chống đông máu của thuốc và giúp cầm máu trong vòng 2–4 giờ trong trường hợp chảy máu không kiểm soát được. [451] Thẩm phân cũng có thể có hiệu quả trong việc giảm nồng độ dabigatran. Andexanet alfa nhanh chóng đảo ngược hoạt động của chất ức chế yếu tố Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng bằng chứng bổ sung S14). Một RCT nhãn mở so sánh andexanet alfa với cách chăm sóc thông thường ở những bệnh nhân bị ICH cấp tính trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đã bị dừng sớm do kiểm soát tốt hơn tình trạng
chảy máu sau khi 450 bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên. [452] Vì thuốc giải độc đặc hiệu DOAC vẫn chưa có sẵn ở tất cả các cơ sở, nên các chất cô đặc phức hợp prothrombin thường được sử dụng trong các trường hợp chảy máu nghiêm trọng khi dùng thuốc ức chế yếu tố Xa, với bằng chứng chỉ giới hạn ở các nghiên cứu quan sát. [453]
Do việc kiểm soát chảy máu ở những bệnh nhân dùng OAC rất phức tạp, nên mỗi cơ sở nên xây dựng các chính sách cụ thể liên quan đến một nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ tim mạch, bác sĩ huyết học, bác sĩ cấp cứu/chuyên gia chăm sóc tích cực, bác sĩ phẫu thuật và những người khác. Điều quan trọng nữa là phải giáo dục bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu về các dấu hiệu và triệu chứng của các biến cố chảy máu và thông báo cho bác sĩ chăm sóc sức khỏe của họ khi các biến cố như vậy xảy ra. [335]
Quyết định khôi phục OAC sẽ được xác định do mức độ nghiêm trọng, nguyên nhân và cách kiểm soát chảy máu sau đó, tốt nhất là do một nhóm đa chuyên khoa thực hiện và theo dõi chặt chẽ. Không tái lập OAC sau khi chảy máu làm tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong. [454] Tuy nhiên, nếu nguyên nhân gây chảy máu nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng không thể được điều trị hoặc đảo ngược, nguy cơ chảy máu liên tục có thể lớn hơn lợi ích của biện pháp bảo vệ huyết khối. [335]
Bảng khuyến cáo 13 — Khuyến cáo về việc quản lý chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông (xem thêm Bảng bằng chứng 13)
| Khuyến cáo | Classa | levelb |
| Nên ngừng thuốc chống đông và thực hiện các can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị ở những bệnh nhân AF đang chảy máu cho đến khi xác định và giải quyết được nguyên nhân gây chảy máu. |
I |
C |
| Cần cân nhắc sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) ở những bệnh nhân AF đang dùng VKA bị chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chảy máu vào vị trí quan trọng để đảo ngược tác dụng chống huyết khối.[450] |
IIa |
C |
| Cần cân nhắc sử dụng thuốc giải độc (antidote) đặc hiệu ở những bệnh nhân AF đang dùng DOAC bị chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chảy máu vào vị trí quan trọng để đảo ngược tác dụng chống huyết khối.[451,455,456] |
IIa |
B |
AF: rung nhĩ.DOAC: kháng đông tác dụng trực tiếp uống. VKA: kháng vitamine K.
a Class khuyến cáo
b Mức độ bằng chứng.
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
