TS. PHẠM HỮU VĂN
(…)
5. [C] Quản lý bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ
Một loạt các bệnh đi kèm có liên quan đến sự tái phát và tiến triển của AF. Việc quản lý các bệnh đi kèm cũng đóng vai trò trung tâm đối với sự thành công của các khía cạnh khác trong việc chăm sóc bệnh nhân AF, với bằng chứng có sẵn về tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, béo phì và ngưng thở khi ngủ, kèm theo những thay đổi về lối sống giúp cải thiện hoạt động thể chất và giảm lượng rượu tiêu thụ (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng bằng chứng bổ sung S4). Việc xác định và điều trị các bệnh đi kèm này và các nhóm yếu tố nguy cơ là một phần quan trọng của hiệu quả AF-CARE (Hình 8), với bằng chứng được nêu trong phần còn lại của phần này nêu bật nơi mà việc quản lý có thể cải thiện kết quả của bệnh nhân hoặc ngăn ngừa AF tái phát. Nhiều yếu tố trong số này (và nhiều yếu tố khác) cũng liên quan đến AF mới mắc (xem Phần 10)
Khuyến cáo bảng 5. Khuyến cáo về quản lý bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ trong AF (xem thêm Bảng bằng chứng 5)
| Các khuyến cáo | Classa | Levelb |
| Việc xác định và quản lý các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm được khuyến cáo là một phần không thể thiếu trong quá trình chăm sóc AF.[39,125–127] |
I |
B |
| Điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị AF và tăng huyết áp để giảm tái phát và tiến triển của AF và ngăn ngừa các biến cố tim mạch bất lợi.[126–130] |
I |
B |
| Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị AF, HF và sung huyết để làm giảm các triệu chứng và tạo điều kiện quản lý AF tốt hơn. |
I |
C |
| Liệu pháp thuốc phù hợp cho HF được khuyến cáo ở những bệnh nhân AF có HF và suy giảm LVEF để giảm các triệu chứng và/hoặc nhập viện do HF và ngăn ngừa AF tái phát.[131–137] |
I |
B |
| Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị HF và AF bất kể phân suất tống máu thất trái để giảm nguy cơ nhập viện do HF và tử vong do tim mạch.[136,138–140] |
I |
A |
| Kiểm soát đường huyết hiệu quả được khuyến cáo như một phần của việc quản lý yếu tố nguy cơ toàn diện ở những người bị đái tháo đường và AF, để giảm gánh nặng, tái phát và tiến triển của AF. |
I |
C |
| Giảm cân được khuyến cáo như một phần của việc quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ ở những người thừa cân và béo phì mắc AF để giảm các triệu chứng và gánh nặng AF, với mục tiêu giảm trọng lượng cơ thể 10% hoặc hơn.[125–128] |
I |
B |
| Khuyến cáo một chương trình tập thể dục phù hợp ở những người mắc AF kịch phát hoặc dai dẳng để cải thiện thể lực tim mạch và giảm tái phát AF.[141–146] |
I |
B |
| Khuyến cáo giảm lượng rượu tiêu thụ xuống ≤3 ly tiêu chuẩn (≤30 gam rượu) mỗi tuần như một phần của việc quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ để giảm tái phát AF.[126,127,147] |
I |
B |
| Có thể cân nhắc phẫu thuật bariatric kết hợp với thay đổi lối sống và quản lý y tế ở những người mắc AF và chỉ số khối cơ thể ≥40 kg/m2 c khi có kế hoạch kiểm soát nhịp tim để giảm tái phát và tiến triển của AF. |
IIb |
C |
| Việc quản lý ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn có thể được xem xét như một phần của việc quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ ở những người bị AF để giảm tái phát và tiến triển.[126–128,148–154] |
IIb |
B |
| Khi sàng lọc ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn ở những người bị AF, không nên chỉ sử dụng bảng câu hỏi dựa trên triệu chứng.p155–157] |
III |
B |
AF: rung nhĩ; HF: suy tim; LVEF: phân suất tống máu thất trái.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
c chỉ số khối cơ thể ≥35 kg/m2 có biến chứng liên quan đến béo phì.
5.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp ở bệnh nhân AF có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim, chảy máu lớn và tử vong do tim mạch.[158–161] Mục tiêu cho huyết áp tâm thu (BP) được điều trị ở hầu hết người lớn là 120–129 mmHg. Trong trường hợp điều trị hạ huyết áp không được dung nạp tốt, có tình trạng suy nhược đáng kể về mặt lâm sàng hoặc bệnh nhân từ 85 tuổi trở lên, mục tiêu dễ dãi (lenient) hơn là <140 mmHg có thể chấp nhận được hoặc ‘thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý’. BP tâm trương trong quá trình điều trị lý tưởng nhất là 70–79 mmHg.[162] Trong phân tích tổng hợp dữ liệu của từng người tham gia 22 thử nghiệm ngẫu nhiên báo cáo AF ban đầu, việc giảm 5 mmHg BP tâm thu đã làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch lớn xuống 9% (HR, 0,91; 95% CI, 0,83–1,00), với hiệu quả tương tự ở những bệnh nhân AF hoặc nhịp xoang.[129]
Ở những người bị AF, tăng huyết áp thường tồn tại cùng với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và không thể thay đổi khác, tất cả đều góp phần gây tái phát AF, nhập viện trở lại và các triệu chứng kéo dài sau khi kiểm soát nhịp tim.[163–171] Kiểm soát huyết áp tối ưu nên được coi là một thành phần thiết yếu trong điều trị AF và được thực hiện trong chiến lược quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ. [126–128] Mặc dù phần lớn các nghiên cứu tập trung vào kết quả lâm sàng, dữ liệu so sánh hạn chế về thuốc điều trị tăng huyết áp cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) có thể hiệu quả hơn trong việc phòng ngừa AF tái phát. [172–175]
5.2. Suy tim
Suy tim là yếu tố chính quyết định tiên lượng ở những bệnh nhân AF, cũng như là yếu tố quan trọng liên quan đến sự tái phát và tiến triển của AF.[176,177] Trong 30 năm theo dõi ở nhóm Framingham, 57% những người bị suy tim mới có AF đi kèm và 37% những người bị AF mới bị suy tim. [178] Nhiều tình trạng tim mạch và không phải tim mạch ảnh hưởng đến sự phát triển của cả AF và suy tim, dẫn đến con đường chung của bệnh cơ tim nhĩ (atrial cardiomyopathy).[18] Ở những bệnh nhân bị suy tim cấp tính đến khoa cấp cứu, AF là một trong những yếu tố kích hoạt phổ biến nhất của đợt bệnh.[179] Sự phát triển của suy tim ở những bệnh nhân AF có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ và huyết khối tắc mạch, [180] ngay cả sau khi dùng thuốc chống đông máu, [181] và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn 25%.[178] Tiên lượng có thể bị ảnh hưởng do phân suất tống máu thất trái (LVEF), với tỷ lệ tử vong cao nhất khi kết hợp AF và suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) (LVEF ≤ 40%), so với AF và HFpEF (LVEF ≥ 50%). Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ và nhập viện do suy tim mới mắc là tương tự nhau bất kể LVEF.[182] Do AF và suy tim đi kèm phổ biến như thế nào trong thực hành lâm sàng, các chiến lược để cải thiện kết quả ở những bệnh nhân này được trình bày chi tiết trong từng thành phần của con đường AF-CARE. Tuy nhiên, điều quan trọng nữa là bản thân tình trạng suy tim phải được quản lý phù hợp ở những bệnh nhân AF để ngăn ngừa các biến cố bất lợi có thể tránh được.
Hình 8. Quản lý các bệnh đi kèm chính để giảm AF tái phát. LVEF: phân suất tống máu thất trái; SGLT2: đồng vận chuyển natri-glucose-2
Bảng khuyến cáo 5 — Khuyến cáo về bệnh đi kèm và quản lý yếu tố nguy cơ trong AF (xem thêm Bảng bằng chứng 5)
| Các khuyến cáo | Classa | Levelb |
| việc xác định và quản lý các yếu tố nguy cơ và
bệnh đi kèm được khuyến cáo là một phần không thể thiếu của việc chăm sóc AF. [39,125–127] |
I |
B |
| Điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị AF và tăng huyết áp để giảm tái phát và tiến triển của AF và ngăn ngừa các biến cố tim mạch bất lợi.[126–130] |
I |
B |
| Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị AF, HF và sung huyết để làm giảm các triệu chứng và tạo điều kiện quản lý AF tốt hơn. |
I |
C |
| Liệu pháp y khoa thích hợp cho HF được khuyến cáo ở những bệnh nhân AF có HF và suy giảm LVEF để giảm các triệu chứng và/hoặc nhập viện do HF và ngăn ngừa AF tái phát.[131–137] |
I |
B |
| Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị HF và AF bất kể phân suất tống máu thất trái để giảm nguy cơ nhập viện do HF và tử vong do tim mạch.[136,138–140] |
I |
A |
| Kiểm soát đường huyết hiệu quả được khuyến cáo như một phần của việc quản lý yếu tố nguy cơ toàn diện ở những người bị đái tháo đường và AF, để giảm gánh nặng, tái phát và tiến triển của AF. |
I |
C |
| Giảm cân được khuyến cáo như một phần của
việc quản lý yếu tố nguy cơ toàn diện ở những người thừa cân và béo phì bị AF để giảm các triệu chứng và gánh nặng AF, với mục tiêu giảm 10% trọng lượng cơ thể hoặc hơn. [125–128] |
I |
B |
| Khuyến cáo nên áp dụng chương trình tập luyện phù hợp cho những người bị AF kịch phát hoặc dai dẳng để cải thiện thể lực tim mạch và giảm tái phát AF.[141–146] |
I |
B |
| Khuyến cáo nên giảm lượng rượu tiêu thụ xuống ≤3 ly tiêu chuẩn (≤30 gam rượu) mỗi tuần như một phần của biện pháp quản lý yếu tố nguy cơ toàn diện để giảm tái phát AF. [126,127,147] |
I |
B |
| Có thể cân nhắc phẫu thuật bariatric kết hợp
với thay đổi lối sống và quản lý y tế ở những người bị AF và chỉ số khối cơ thể ≥40 kg/m2 c khi có kế hoạch kiểm soát nhịp tim để giảm tái phát và tiến triển của AF. |
IIb |
C |
| Việc quản lý chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ có thể được xem xét như một phần của việc quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ ở những người bị AF để giảm tái phát và tiến triển.[126 128,148–154] |
IIb |
B |
| Khi sàng lọc chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở những người bị AF, không nên chỉ sử dụng bảng câu hỏi dựa trên triệu chứng.[155–157] |
III |
B |
AF: rung nhĩ; HF: suy tim; LVEF: phân suất tống máu thất trái.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
c Hoặc chỉ số khối cơ thể ≥35 kg/m2 có biến chứng liên quan đến béo phì.
5.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp ở bệnh nhân AF có liên quan đến nguy cơ đột quỵ, suy tim, chảy máu lớn và tử vong do tim mạch tăng. [158–161] Mục tiêu cho huyết áp tâm thu (BP) được điều trị ở hầu hết người lớn là 120–129 mmHg. Khi điều trị hạ huyết áp không được dung nạp tốt, có tình trạng suy nhược đáng kể về mặt lâm sàng hoặc bệnh nhân từ 85 tuổi trở lên, mục tiêu dễ chấp nhận hơn là <140 mmHg hoặc ‘thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý’. BP tâm trương trong quá trình điều trị lý tưởng nhất là 70–79 mmHg. [162] Trong phân tích tổng hợp dữ liệu của từng người tham gia trong 22 thử nghiệm ngẫu nhiên báo cáo AF ban đầu, việc giảm 5 mmHg BP tâm thu đã làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch lớn xuống 9% (HR, 0,91; 95% CI, 0,83–1,00), với hiệu quả tương tự ở những bệnh nhân bị AF hoặc nhịp xoang.[129]
Ở những người bị AF, tăng huyết áp thường tồn tại đồng thời với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và không thể thay đổi khác, tất cả đều góp phần gây tái phát AF, nhập viện trở lại và các triệu chứng kéo dài sau khi kiểm soát nhịp tim. [163 171] Kiểm soát huyết áp tối ưu nên được coi là một thành phần thiết yếu trong điều trị AF và được thực hiện trong chiến lược quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ. [126–128] Mặc dù phần lớn các nghiên cứu tập trung vào kết quả lâm sàng, nhưng dữ liệu so sánh hạn chế về thuốc điều trị tăng huyết áp cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) có thể tốt hơn trong việc phòng ngừa AF tái phát.[172–175]
5.2. Suy tim
Suy tim là yếu tố chính quyết định tiên lượng ở những bệnh nhân AF, cũng như là yếu tố quan trọng liên quan đến sự tái phát và tiến triển của AF.[176,177] Trong 30 năm theo dõi trong nhóm Framingham, 57% những người bị suy tim mới có AF đi kèm và 37% những người bị AF mới bị suy tim.[178] Nhiều tình trạng tim mạch và không phải tim mạch ảnh hưởng đến sự phát triển của cả AF và suy tim, dẫn đến con đường chung của bệnh cơ tim nhĩ.[18] Ở những bệnh nhân bị suy tim cấp tính đến khoa cấp cứu, AF là một trong những yếu tố khởi phát phổ biến nhất của đợt bệnh.[179] Sự phát triển của suy tim ở những bệnh nhân AF có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ và huyết khối tắc mạch,[180] ngay cả sau khi dùng thuốc chống đông máu,[181] và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn 25%.[178] Tiên lượng có thể bị ảnh hưởng bởi phân suất tống máu thất trái (LVEF), với tỷ lệ tử vong cao nhất khi kết hợp AF và suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) (LVEF ≤ 40%), so với AF và HFpEF (LVEF ≥ 50%). Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ và nhập viện do suy tim mới mắc là tương tự nhau bất kể LVEF.[182] Do AF và suy tim đi kèm phổ biến như thế nào trong thực hành lâm sàng, các chiến lược cải thiện kết quả ở những bệnh nhân này được nêu chi tiết trong từng thành phần của lộ trình AF-CARE. Tuy nhiên, điều quan trọng là bản thân tình trạng suy tim phải được xử trí thích hợp ở những bệnh nhân bị AF để ngăn ngừa các biến cố bất lợi có thể tránh được.
Việc tối ưu hóa việc xử trí suy tim phải tuân theo Hướng dẫn ESC hiện hành: Bản cập nhật tập trung năm 2023 [183] của Hướng dẫn ESC năm 2021 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp tính và mãn tính.[137] Đạt được thể tích máu bằng thuốc lợi tiểu là bước đầu tiên quan trọng không chỉ kiểm soát thành phần suy tim mà còn có thể tạo điều kiện kiểm soát nhịp tim tốt hơn ở AF. Đối với HFrEF, cần lưu ý rằng nhiều liệu pháp được khuyến nghị theo hướng dẫn cũ thiếu bằng chứng cụ thể về lợi ích ở những bệnh nhân mắc AF đồng thời. Không có dữ liệu thử nghiệm nào có sẵn trong bối cảnh này đối với thuốc ức chế ACE, có dữ liệu mâu thuẫn về ARB,[132,184] và một phân tích RCT ở cấp độ bệnh nhân riêng lẻ không tìm thấy sự khác biệt giữa thuốc chẹn beta và giả dược đối với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở HFrEF có AF.[133] Tuy nhiên, những loại thuốc này có bằng chứng rõ ràng về tính an toàn và có thể có những chỉ định khác cho các liệu pháp này ngoài tiên lượng, bao gồm kiểm soát bệnh đi kèm và cải thiện triệu chứng.
Các liệu pháp này và các liệu pháp khác cũng có thể có chức năng kép, ví dụ, thuốc chẹn beta hoặc digoxin để kiểm soát tần số AF, ngoài việc cải thiện các số liệu về suy tim và giảm nhập viện.[48,185,186] Các bổ sung gần đây hơn vào việc quản lý HFrEF, chẳng hạn như eplerenone, sacubitrilvalsartan và chất ức chế đồng vận chuyển glucose natri-2 (SGLT2), có số lượng lớn bệnh nhân mắc AF được ghi danh vào RCT, không có bằng chứng nào cho thấy tình trạng AF ảnh hưởng đến khả năng giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch/nhập viện do suy tim của họ.[134–136] Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) trong bối cảnh HFrEF và AF được thảo luận chi tiết trong Hướng dẫn ESC năm 2021 về tạo nhịp tim và liệu pháp tái đồng bộ tim, với trọng tâm quan trọng là đảm bảo tạo nhịp hai thất hiệu quả (với ngưỡng thấp để xem xét triệt phá nút nhĩ thất).[187] Bệnh nhân bị suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) (LVEF 41%–49%) và AF thường nên được điều trị theo hướng dẫn cho HFrEF, [137] mặc dù bằng chứng cho đến nay về AF còn hạn chế. [188–190] Đối với việc điều trị HFpEF và AF,[191] dữ liệu phân nhóm được chỉ định trước về AF từ nhiều thử nghiệm lớn cho thấy chất ức chế SGLT2 dapagliflozin, empaglifozin và sotagliflozin có hiệu quả trong việc cải thiện tiên lượng.[138–140]
Quản lý phù hợp tình trạng suy tim có khả năng làm giảm tái phát AF, ví dụ như bằng cách giảm tái tạo cơ tim tâm nhĩ và tâm thất bất lợi, nhưng dữ liệu về các liệu pháp cụ thể còn hạn chế. Trong thử nghiệm Kiểm soát nhịp thượng nguồn thường quy so với kiểm soát tích cực để phòng ngừa AF sớm ở bệnh nhân suy tim (RACE 3), việc quản lý kết hợp tình trạng suy tim nhẹ đến trung bình với thuốc ức chế men chuyển/ARB, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, statin và phục hồi chức năng tim đã làm tăng khả năng duy trì nhịp xoang khi theo dõi ngoại trú tại thời điểm 12 tháng. [39] Lợi ích này không được duy trì sau 5 năm theo dõi, mặc dù điều này có thể bị ảnh hưởng bởi việc không có sự can thiệp liên tục sau 12 tháng đầu.[192]
5.3. Đái tháo đường týp 2
Bệnh đái tháo đường xuất hiện ở khoảng 25% bệnh nhân AF.[193–195] Bệnh nhân mắc cả đái tháo đường và AF có tiên lượng xấu hơn,196 với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tăng lên và tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch gia tăng. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc AF và đái tháo đường týp 2 đang gia tăng mạnh mẽ, do đó khiến mối liên quan giữa hai tình trạng này trở thành thách thức đối với sức khỏe cộng đồng.[195,197] Hơn nữa, đái tháo đường là một yếu tố chính ảnh hưởng đến nguy cơ huyết khối tắc mạch. [198,199] Sau khi triệt phá AF qua catheter, đái tháo đường và HbA1c cao hơn có liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài hơn và tỷ lệ tái phát AF cao hơn. [200–203]
Trong các nghiên cứu theo nhóm, việc quản lý bệnh đái tháo đường như một phần của quản lý yếu tố nguy cơ toàn diện có liên quan đến việc giảm các triệu chứng AF, gánh nặng, đảo ngược loại AF (từ dai dẳng sang kịch phát hoặc không có AF) và cải thiện việc duy trì nhịp xoang.[126–128] Tuy nhiên, bằng chứng đáng tin cậy còn hạn chế và các loại thuốc hạ glucose riêng lẻ có tác dụng khác nhau đối với AF. [204–206] Có dữ liệu mới về việc sử dụng thuốc đối kháng SGLT2 và peptide-1 giống glucagon ở những bệnh nhân bị tiểu đường và AF có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị trong tương lai gần. Điều quan trọng là bệnh tiểu đường thường tồn tại đồng thời với nhiều yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân bị AF và cần có phương pháp tiếp cận toàn diện để quản lý. Chi tiết hơn được cung cấp trong Hướng dẫn ESC năm 2023 về việc quản lý bệnh tim mạch ở những bệnh nhân bị tiểu đường.[207]
5.4. Béo phì
Béo phì thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ khác có liên quan độc lập với sự phát triển của AF. [208,209] Béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] ≥30 kg/m2) và thừa cân (BMI >25 kg/m2) có liên quan đến nguy cơ loạn nhịp nhĩ tái phát cao hơn sau khi triệt phá AF (tăng 13% cho mỗi 5 kg/m2 BMI cao hơn). [210–212] Trong bối cảnh quản lý yếu tố nguy cơ toàn diện, việc giảm cân ≥10% ở những người thừa cân và béo phì mắc AF có liên quan đến việc giảm các triệu chứng AF và gánh nặng AF trong RCT (mục tiêu BMI <27 kg/m2).[125] Các nghiên cứu theo nhóm cũng cho thấy phản ứng được phân loại đối với việc duy trì nhịp xoang, [126] cải thiện kết quả triệt phá,[128] và đảo ngược loại AF [127] tương xứng với mức độ giảm cân và quản lý yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, trong thử nghiệm ngẫu nhiên Thử nghiệm giảm béo phì có giám sát cho bệnh nhân triệt phá AF (SORT-AF) ở bệnh nhân triệt phá AF, một can thiệp giảm cân duy nhất giúp giảm 4% cân nặng trong 12 tháng không ảnh hưởng đến kết quả triệt phá.[213] Điều này phù hợp với những phát hiện trong LEGACY (Hiệu quả dài hạn của việc quản lý cân nặng theo mục tiêu đối với nhóm bệnh nhân rung nhĩ: nghiên cứu theo dõi 5 năm) cho thấy việc giảm cân ≤3% không ảnh hưởng đến tình trạng tái phát AF. [126] Các nghiên cứu quan sát đã nêu ra khả năng của tiêu chí không thể bù lại (no return) về mặt lợi ích của việc giảm cân, [214] nhưng cũng nêu ra khả năng phẫu thuật bariatric có thể cải thiện các triệu chứng và giảm tình trạng tái phát AF. [215–217]
5.5. Ngừng thở tắc nghẽ khi ngủ
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) là tình trạng rất phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân bị AF.[157,218] Các công cụ sàng lọc tối ưu trong quần thể AF vẫn đang được đánh giá, mặc dù có thể sàng lọc OSA ở những bệnh nhân đang áp dụng chiến lược kiểm soát nhịp tim là hợp lý. Ghi nhiều chức năng khi ngủ (Polysomnography, còn được gọi là nghiên cứu giấc ngủ, là một xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán các rối loạn giấc ngủ. Polysomnography ghi lại sóng não, mức oxy trong máu, nhịp tim và nhịp thở trong khi ngủ. Nó cũng đo chuyển động của mắt và chân.) hoặc xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà được đề xuất thay vì bảng câu hỏi sàng lọc. [155–157,219] Các bảng câu hỏi đánh giá tình trạng buồn ngủ vào ban ngày là yếu tố dự báo kém về OSA từ trung bình đến nặng. [155] Thông số nào nên được sử dụng để tập trung vào nguy cơ AF ở những bệnh nhân bị OSA và để hướng dẫn điều trị OSA ở những bệnh nhân bị AF vẫn chưa rõ ràng.[220,221]
Các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra những cá nhân bị OSA không được điều trị bằng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) đáp ứng kém với các phương pháp điều trị AF, với nguy cơ tái phát cao hơn sau khi chuyển nhịp hoặc triệt phá.[222] Ngược lại, bệnh nhân OSA được điều trị bằng CPAP dường như làm giảm xu hướng phát triển AF của họ.[148–153,222–224] Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ về CPAP so với không điều trị đã chứng minh sự đảo ngược quá trình tái tạo tâm nhĩ ở những cá nhân mắc OSA vừa phải.[154] Tuy nhiên, các RCT nhỏ khác đã không cho thấy lợi ích của liệu pháp CPAP đối với kết quả triệt phá [225] hoặc sau chuyển nhịp tim. [226] Dữ liệu về lợi ích tử vong do tim mạch của liệu pháp CPAP ở OSA vẫn chưa có kết luận.[227–230]
5.6. Ít hoạt động thể lực
Giảm thể lực tim mạch hô hấp thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi khác và có liên quan đến việc tái phát AF nhiều hơn sau khi triệt phá qua catheter. [141] Thể lực tim mạch hô hấp tốt hơn đã được chứng minh là có mối quan hệ nghịch đảo với gánh nặng AF ở cả người trung niên và người cao tuổi. [141] Các RCT nhỏ, phân tích tổng hợp và nhóm quan sát đã chỉ ra việc tập thể dục nhịp điệu thường xuyên cũng có thể cải thiện các triệu chứng liên quan đến AF, chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức.[142,143] Thể lực tim mạch hô hấp tốt hơn và tăng thể lực tim mạch hô hấp theo thời gian có liên quan đến việc giảm gánh nặng AF nhiều hơn và duy trì nhịp xoang tốt hơn. [141–145]
5.7. Alcohol quá mức
Tiêu thụ rượu có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi ở bệnh nhân AF, chẳng hạn như huyết khối tắc mạch, tử vong hoặc nhập viện liên quan đến AF. [231,232] Rượu có liên quan đến việc tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán AF và việc kiêng rượu sau khi được chẩn đoán AF có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ. [233] Ở những bệnh nhân đang dùng OAC, việc uống quá nhiều rượu có liên quan đến nguy cơ chảy máu cao hơn, [234] qua việc tuân thủ kém, tương tác giữa rượu và thuốc, bệnh gan và chảy máu giãn tĩnh mạch.
Tiêu thụ rượu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát AF phụ thuộc vào liều lượng sau khi triệt phá qua catheter. [147,235] Trong một RCT ở những người uống rượu không say thường xuyên bị AF, mục tiêu kiêng rượu đã dẫn đến việc giảm đáng kể nguy cơ tái phát AF và gánh nặng; lượng rượu tiêu thụ đã giảm từ 16,8 xuống 2,1 ly tiêu chuẩn mỗi tuần (≤30 gam hoặc 3 ly tiêu chuẩn rượu) ở nhóm can thiệp, với 61% đạt được tình trạng kiêng rượu. [147] Trong dữ liệu quan sát của những bệnh nhân trải qua triệt phá qua catheter , việc giảm lượng tiêu thụ xuống ≤7 ly rượu tiêu chuẩn (≤70 gam rượu) mỗi tuần có liên quan đến việc duy trì nhịp xoang tốt hơn. [128,235]
6. [A] Tránh đột quỵ và huyết khối thuyên tắc
6.1. Khởi đầu dùng thuốc chống đông đường uống
Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ chính gây huyết khối thuyên tắc, bất kể là cơn kịch phát, dai dẳng hay vĩnh viễn.[236,237] Nếu không được điều trị và phụ thuộc vào các yếu tố đặc thù khác của bệnh nhân, nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở AF tăng gấp năm lần và cứ năm ca đột quỵ thì có một ca liên quan đến AF.[238] Do đó, cách tiếp cận mặc định là cung cấp OAC cho tất cả bệnh nhân đủ điều kiện, ngoại trừ những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ hoặc huyết khối tắc mạch thấp. Hiệu quả của OAC trong việc ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân AF đã được chứng minh rõ ràng.[239,240] Không khuyến cáo dùng thuốc chống tiểu cầu đơn (aspirin hoặc aspirin kết hợp với clopidogrel) để phòng ngừa đột quỵ trong AF.[241,242]
* Hỗ trợ quyết định cho thuốc chống đông máu trong AF
Các công cụ đã được phát triển để giúp triển khai OAC dễ dàng hơn ở những bệnh nhân AF lâm sàng. Phần lớn các thử nghiệm lâm sàng OAC đã sử dụng các biến thể của điểm CHADS2 để chỉ ra những người có nguy cơ (với các điểm cho suy tim mạn tính, tăng huyết áp, tuổi, tiểu đường và 2
điểm cho đột quỵ/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua [TIA] trước đó). Mặc dù hầu hết các điểm nguy cơ đột quỵ có sẵn đều đơn giản và thiết thực, nhưng giá trị dự đoán của các điểm này thường khiêm tốn (xem Dữ liệu bổ sung trực tuyến, Bảng S3). [243–245] Việc phân loại và phân biệt các tác dụng phụ tương đối kém đối với tất cả các điểm và do đó lợi ích của việc sử dụng chúng để lựa chọn bệnh nhân cho OAC vẫn chưa rõ ràng. Cũng có sự khác biệt đáng kể trong định nghĩa về các yếu tố nguy cơ giữa các quốc gia [246] và thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng về khả năng của điểm nguy cơ đột quỵ để nâng cao thực hành lâm sàng. [243] Hướng dẫn này tiếp tục đưa ra khuyến cáo Class IA về việc sử dụng OAC ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thuyên tắc. Tuy nhiên, do không có bằng chứng mạnh mẽ về cách áp dụng điểm nguy cơ ở bệnh nhân trong thế giới thực, nên điều này đã được tách ra khỏi việc sử dụng bất kỳ điểm rủi ro cụ thể nào. Điều này cũng phù hợp với các phê duyệt theo quy định đối với thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), không quy định điểm nguy cơ hoặc ngưỡng số. [25–28,245]
Những thay đổi đáng kể đã xảy ra trong nhiều thập kỷ kể từ khi các điểm số nguy cơ này được phát triển liên quan đến hồ sơ yếu tố nguy cơ, liệu pháp và mục tiêu ở cấp độ dân số.[198] Điểm số bệnh sử không tính đến các thông số có liên quan đến huyết khối thuyên tắc trong các nhóm thuần tập đồng thời, chẳng hạn như ung thư, bệnh thận mãn tính (CKD), dân tộc và một loạt các dấu ấn sinh học lưu hành (bao gồm troponin và B-type natriuretic peptide [BNP]). Ví dụ, đối với CKD, có mối tương quan giữa việc giảm tốc độ lọc cầu thận và protein niệu với nguy cơ đột quỵ, [247–250] và dữ liệu nhóm bệnh nhân cho thấy nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và tử vong tăng gấp đôi ở bệnh nhân AF mắc CKD so với không mắc. [251] Các yếu tố khác, chẳng hạn như phì đại nhĩ, tăng lipid máu, hút thuốc và béo phì, đã được xác định trong các nghiên cứu theo nhóm cụ thể là các yếu tố nguy cơ bổ sung cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong AF.[70,252,253]
Các dấu ấn sinh học, chẳng hạn như troponin, peptide natriuretic, yếu tố biệt hóa tăng trưởng-15, cystatin C và interleukin-6, cũng có thể chỉ ra nguy cơ đột quỵ còn sót lại ở những bệnh nhân AF được chống đông. [254,255] Phòng ngừa đột quỵ theo hướng dẫn của dấu ấn sinh học hiện đang được đánh giá trong một RCT đang diễn ra (NCT03753490). Cho đến khi có thêm xác nhận trong các RCT, lực lượng đặc nhiệm này tiếp tục hỗ trợ việc sử dụng phân loại lâm sàng đơn giản để triển khai OAC. Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các công cụ đã được xác nhận trong nhóm dân số tại địa phương của họ và áp dụng phương pháp tiếp cận cá nhân hóa đối với phân tầng nguy cơ huyết khối, xem xét đầy đủ các yếu tố nguy cơ cụ thể của từng bệnh nhân. Không thể ước tính mức độ nguy cơ tuyệt đối để bắt đầu OAC ở từng bệnh nhân từ các nghiên cứu cấp độ dân số. Nó sẽ thay đổi tùy thuộc vào cách các yếu tố đó tương tác với các vấn đề y tế khác và mức độ rủi ro mà người đó chấp nhận hoặc dung nạp. Nhìn chung, hầu hết các điểm nguy cơ có sẵn đều có ngưỡng là 0,6%–1,0% mỗi năm các biến cố huyết khối thuyên tắc đối với AF lâm sàng để đảm bảo kê đơn OAC.
Trên khắp châu Âu, điểm nguy cơ phổ biến nhất là CHA2DS2–VASc, đưa ra điểm cho suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥75 (2 điểm), đái tháo đường, đột quỵ/TIA/huyết khối trước đó (2 điểm), bệnh mạch máu, tuổi 65–74 và giới tính nữ. Tuy nhiên, việc triển khai đã khác nhau về mặt giới tính. Giới tính nữ là một yếu tố điều chỉnh nguy cơ đột quỵ phụ thuộc vào độ tuổi chứ không phải là một yếu tố rủi ro tự nó. [112,256,257] Việc đưa giới tính vào làm phức tạp thực hành lâm sàng cho cả các nhà chuyên môn chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân. [258] Nó cũng bỏ qua những cá nhân xác định là không nhị nguyên giới, chuyển giới hoặc đang trải qua liệu pháp hormone sinh dục. Các hướng dẫn trước đây từ ESC (và trên toàn cầu) thực sự không sử dụng CHA2DS2-VASc; thay vào đó, cung cấp các mức điểm khác nhau cho phụ nữ và nam giới bị AF để đủ điều kiện sử dụng OAC. Do đó, CHA2DS2-VA (không bao gồm giới tính) đã có hiệu lực (Bảng 10).[78] Lực lượng đặc nhiệm này đề xuất, trong trường hợp không có các phương án thay thế khác được xác nhận tại địa phương, rằng các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân nên sử dụng điểm CHA2DS2-VA để hỗ trợ quyết định về liệu pháp OAC (tức là không có tiêu chí về giới tính khi sinh hoặc giới tính). Trong khi chờ các thử nghiệm tiếp theo ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn (NCT04700826,259 NCT02387229260), OAC được khuyến cáo ở những người có điểm CHA2DS2 VA từ 2 trở lên và nên được cân nhắc ở những người có điểm CHA2DS2-VA là 1, theo phương pháp tiếp cận chăm sóc chung và lấy bệnh nhân làm trung tâm. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên cẩn thận đánh giá các yếu tố nguy cơ huyết khối tắc mạch khác cũng có thể chỉ ra nhu cầu kê đơn OAC.
Bảng khuyến cáo 6 – Khuyến cáo để đánh giá và quản lý nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong AF (xem thêm Bảng bằng chứng 6)
| Các khuyến cáo | Classa | Levelb |
| Thuốc chống đông đường uống được khuyến cáo ở những bệnh nhân AF lâm sàng có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối thuyên tắc.[239,240] |
I |
A |
| Điểm CHA2DS2-VA từ 2 trở lên được khuyến cáo là chỉ số nguy cơ huyết khối thuyên tắc cao để đưa ra quyết định bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống. |
I |
C |
| Thuốc chống đông đường uống được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân AF và bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh amyloidosis tim, bất kể điểm CHA2DS2-VA, để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối thuyên tắc. [270–276] |
I |
B |
| Đánh giá lại nguy cơ huyết khối thuyên tắc theo từng cá nhân được khuyến cáo định kỳ ở những bệnh nhân AF để đảm bảo thuốc chống đông được bắt đầu ở những bệnh nhân phù hợp. [277–280] |
I |
B |
| Điểm CHA2DS2-VA là 1 nên được coi là chỉ báo nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao để đưa ra quyết định bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống. |
IIa |
C |
| Liệu pháp chống đông đường uống trực tiếp có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị AF dưới lâm sàng không có triệu chứng được phát hiện bằng thiết bị và nguy cơ huyết khối tắc mạch cao để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch, loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. [281,282] |
IIb |
B |
| Liệu pháp chống tiểu cầu không được khuyến cáo thay thế cho thuốc chống đông ở những bệnh nhân bị AF để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. [242,283] |
III |
A |
| Không nên sử dụng mô hình thời gian của AF lâm sàng (cơn kịch phát, dai dẳng hoặc vĩnh viễn) để xác định nhu cầu dùng thuốc chống đông đường uống. [284,285] |
III |
B |
AF: rung nhĩ; CHA2DS2-VA: suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥75 (2 điểm), đái tháo đường, đột quỵ/thiếu máu cục bộ thoáng qua/huyết khối động mạch (2 điểm), bệnh mạch máu, tuổi 65–74; DOAC: thuốc chống đông đường uống trực tiếp.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
Bảng 10. Định nghĩa cập nhật cho điểm CHA2DS2-VA
| Thành phần
CHA2DS2-VA |
Định nghĩa và bình luận | Điểm đã được choa | |
|
C |
Suy tim mạn tính
(Chronic heart failure) |
Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim (bất kể LVEF, do đó bao gồm HFpEF, HFmrEF và
HFrEF), hoặc sự hiện diện của LVEF không triệu chứng ≤40%. [261–263] |
1 |
| H | Tăng huyết áp
(Hypertension) |
Huyết áp khi nghỉ ngơi >140/90 mmHg trong ít nhất hai lần, hoặc đang điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp. Mục tiêu BP tối ưu liên quan đến nguy cơ thấp nhất của các biến cố tim mạch lớn là 120–129/70–79 mmHg (hoặc giữ ở mức thấp nhất có thể đạt được). [162,264] |
1 |
| A | Tuổi ≥ 75
(Age 75 years or above) |
Tuổi là yếu tố quyết định độc lập của nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ. [265] Nguy cơ liên quan đến tuổi là một chuỗi liên tục, nhưng vì lý do thực tế, hai điểm được đưa ra cho độ tuổi ≥75 |
2 |
| D | Tiểu đường
(Diabetes mellitus) |
Đái tháo đường (type 1 hoặc type 2), theo định nghĩa của các tiêu chuẩn hiện đang được chấp nhận, [266] hoặc điều trị bằng liệu pháp hạ glucose. |
1 |
| S | Đã đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, hoặc thuyên tắc huyết khối động mạch
(Prior stroke, TIA, or arterial |
Tiền sử huyết khối tắc mạch có liên quan đến nguy cơ tái phát rất cao và do đó
được tính 2 điểm. |
|
| V | Bệnh mạch máu
(Vascular disease) |
Bệnh động mạch vành, bao gồm nhồi máu cơ tim trước đó, đau thắt ngực, tiền sử tái thông động mạch vành (phẫu thuật hoặc qua da), và CAD đáng kể trên chụp mạch hoặc hình ảnh tim. [267]
HOẶC Bệnh mạch ngoại biên, gồm: khập khiễng cách hồi, tái thông động mạch để điều trị PVD trước đây, can thiệp qua da hoặc phẫu thuật trên động mạch chủ bụng và mảng bám động mạch chủ phức tạp trên hình ảnh (được định nghĩa là các đặc điểm về tính di động, loét, có cuống hoặc độ dày ≥4 mm).[268,269] |
|
| A | Tuổi 65-74
(Age 65–74 years) |
1 điểm được cho độ tuổi từ 65 đến 74. | |
BP: huyết áp; CAD: bệnh động mạch vành; CHA2DS2-VA: suy tim mạn tính, tăng huyết áp, tuổi ≥75 (2 điểm), đái tháo đường, đột quỵ/thiếu máu cục bộ thoáng qua/huyết khối động mạch trước đó (2 điểm), bệnh mạch máu, tuổi 65–74; HFmrEF: suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ; HFpEF: suy tim có phân suất tống máu bảo tồn; HFrEF: suy tim có phân suất tống máu giảm; LVEF: phân suất tống máu thất trái; PVD: bệnh mạch máu ngoại biên.
Ngoài các yếu tố này, cần cân nhắc các dấu hiệu khác làm thay đổi nguy cơ đột quỵ và huyết khối tắc mạch của một cá nhân, gồm ung thư, bệnh thận mạn tính, dân tộc (da đen, gốc Tây Ban Nha, châu Á), dấu ấn sinh học (troponin và BNP) và trong các nhóm cụ thể, phì đại tâm nhĩ, tăng lipid máu, hút thuốc và béo phì.
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
