Thể dục – thể thao trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa – P2

0
42

BS.CKII THƯỢNG THANH PHƯƠNG

 

(…)

Khi nào tập thể dục thể thao an toàn?

Tập thể dục thể thao có lợi cho những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nhưng nguy cơ liên quan đến tập luyện cường độ mạnh ở những đối tượng này cũng sẽ tăng, đặc biệt quan trọng khi đã có bệnh tim mạch dưới lâm sàng mà không được phát hiện. Do đó trong thực hành, cần phải xem xét đánh giá nguy cơ trước khi quyết định cho tham gia tập luyện ở những người có khả năng mắc bệnh tim mạch cao, trong đó những người với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch sẽ có nhiều khả năng mắc bệnh tim mạch hơn. Để đánh giá khả năng mắc bệnh tim mạch dưới lâm sàng cần đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa 10 năm (BTTMXV-10 năm như thang điểm SCORE và hiện tại là SCORE2, SCORE2-OP, phương trình đoàn hệ gộp ACC/AHA..) Dựa trên đánh giá này, nguy cơ tim mạch của cá nhân có thể được phân loại từ thấp đến rất cao. Những người đã có thói quen vận động và có nguy cơ BTMXV-10 năm thấp-trung bình sẽ không hạn chế tập thể dục kể cả các môn thể thao có mang tính chất thi đấu. Những người ít vận động và có nguy cơ BTMXV-10 năm cao hoặc rất cao, nếu chỉ tham gia vào tập luyện với cường độ thấp thì cũng không cần đánh giá thêm. Chỉ những người ít vận động và/hoặc có nguy cơ BTMXV-10 năm cao hoặc rất cao mà có kế hoạch muốn tham gia tập luyện ở cường độ cao cũng như một số người chọn lọc dự định tham gia tập luyện với cường độ trung bình thì nên trải qua đánh giá bao gồm: khám lâm sàng, ECG 12 chuyển đạo và test gắng sức thể lực. Mục đích của test gắng sức này là để xác định tiên lượng cho bệnh mạch vành quan trọng và đánh giá sự hiện diện của rối loạn nhịp tim liên quan gắng sức. Những người hoặc có triệu chứng, có bất thường khi thăm khám, ECG bất thường hoặc test gắng sức bất thường cần phải được khảo sát xa hơn theo hướng dẫn hiện hành về hội cứng mạch vành mạn. Ngược lại, nếu các khảo sát trên là bình thường thì sẽ không có hạn chế tham gia thể dục thể thao. Tuy nhiên, tất cả những người này cũng nên được thông báo kỹ lưỡng rằng nếu có biểu hiện của triệu chứng trong quá trình tập luyện cần được tái đánh giá lại ngay lập tức. Như chúng ta đã biết, người có kết quả test gắng sức bình thường và có khả năng gắng sức cao thì sẽ có tiên lượng tốt, tuy nhiên test này cũng có độ nhạy bị hạn chế trong việc chẩn đoán bệnh mạch vành tắc nghẽn mức độ từ nhẹ đến trung bình. Hiện tại không có bằng chứng về việc kết hợp hình ảnh học tim mạch trong sàng lọc thường quy trước khi tham gia tập thể dục ở những người trên 35 tuổi không triệu chứng mà có test gắng sức bình thường. Tuy nhiên, ở những người không triệu chứng nhưng được xem là nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao (đái tháo đường, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch hay đánh giá trước đây cho thấy nguy cơ cao đối với bệnh mạch vành), hình ảnh chức năng tim hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA) nên được xem xét trong đánh giá nguy cơ (Hình 4)7, 15

Hình 4: Lưu đồ đánh giá tim mạch ở những người> 35 tuổi không triệu chứng với các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch và có thể có hội chứng mạch vành mạn tính dưới lâm sàng trước khi tham gia thể thao7

Đặc điểm nguy cơ cao: vùng thiếu máu cục bộ ≥ 10% cơ tim thất trái / xạ ký cơ tim; ≥ 3 /16 vùng bị RLVĐ trên siêu âm tim gắng sức; ≥ 2/16 vùng có khiếm khuyết tưới máu trên cộng hưởng từ tim gắng sức hoặc CCTA cho thấy có bệnh thân chung, bệnh 3 nhánh với hẹp đoạn gần, bệnh LAD đoạn gần

 

Bảng 2: Khuyến cáo đánh giá tim mạch và tập thể dục ở những người khỏe mạnh > 35 tuổi 7

Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo Bằng chứng
Trong số những người có nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình, nên xem xét việc tham gia tất cả các môn thể thao giải trí mà không cần đánh giá tim mạch xa thêm. IIa C
Tầm soát tim mạch với hỏi tiền sử gia đình, các triệu chứng, khám lâm sàng và đo ECG  12 chuyển đạo khi nghỉ nên xem xét đối với các vận động viên thi đấu. IIa C
Đánh giá lâm sàng, bao gồm test gắng sức tối đa, nên được xem xét cho mục đích tiên lượng ở những người ít vận động và những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hoặc rất cao có ý định tham gia vào các chương trình tập thể dục cường độ cao hoặc các môn thể thao thi đấu. IIa C
Ở những người  không có bệnh mạch vành, có nguy cơ tim mạch rất cao (ví dụ: SCORE> 10%, có tiền sử gia đình bệnh tim mạch, hoặc tăng cholesterol máu gia đình) và muốn tập thể dục với cường độ cao hoặc rất cao, đánh giá nguy cơ bằng test hình ảnh chức năng, CCTA mạch vành, hoặc hình ảnh siêu âm động mạch cảnh hoặc động mạch đùi có thể được xem xét. IIb B

 

  • Lưu ý:
  • Những người bị tăng huyết áp không kiểm soát được (HATT> 160 mmHg) tập thể dục cường độ cao không được khuyến cáo cho đến khi huyết áp được kiểm soát (III-C).
  • Những người bị tăng huyết áp được kiểm soát tốt nhưng có nguy cơ cao và/hoặc tổn thương cơ quan đích, tập luyện đối kháng cường độ cao không được khuyến cáo (III-C).

Kê đơn tập thể dục thể thao sao cho thích hợp trong chiến lược dự phòng tiên phát?

Nguyên tắc cơ bản trong kê đơn cho tập thể dục thể thao được đầy đủ là sử dụng khái niệm ‘FITT‘ (tần suất-frequency, cường độ-intensity, thời gian-time và loại-type). Trong tất cả các yếu tố cơ bản trên, cường độ tập luyện là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến tập luyện thể chất và có tác động nhiều nhất đến các yếu tố nguy cơ.7, 10

  • Cường độ tuyệt đối là lượng năng lượng tiêu hao trong mỗi phút hoạt động, được đánh giá bằng lượng oxy hấp thụ trên một đơn vị thời gian (mL/phút hoặc L/phút) hoặc bằng chuyển hóa tương đương (MET-metabolic equivalent of task). Đo lường cường độ tuyệt đối không xem xét các yếu tố cá nhân như trọng lượng cơ thể, giới tính và mức độ thể lực.
  • Cường độ tương đối được xác định dựa trên nỗ lực tối đa (đỉnh) của mỗi cá nhân, ví dụ: Phần trăm của sức khỏe tim phổi-cardiorespiratory fitness (%VO2 max) trên cơ sở CPET, phần trăm của nhịp tim tối đa (% HRmax, với HRmax = 220 – tuổi) hoặc sử dụng đánh giá mức độ gắng sức theo thang đo Borg. (những người kém thích ứng hơn thường đánh giá là cần có mức độ nỗ lực cao hơn so với những người thực hiện ở cùng mức hoạt động). Đo lường cường độ tương đối là cần thiết để kê đơn tập thể dục riêng cho từng người bệnh.
  • Ngoài ra, cường độ tập thể dục có thể được biểu thị với phần trăm nhịp tim dự trữ (HRR-Heart rate reserve) tức là tỷ lệ phần trăm của hiệu số giữa HRmax và HR khi nghỉ. 6

Để xác định đầy đủ cường độ của tập thể dục hoặc thể thao dạng sức bền hoặc dạng hỗn hợp, tốt hơn nên thực hiện bài test gắng sức tối đa có ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, và nếu có thể thì đo thêm trao đổi khí hô hấp (CPET). Biết được khả năng gắng sức tối đa sẽ cho phép nhân viên y tế xác định chương trình tập thể dục an toàn và hiệu quả nhất. Bài test gắng sức cho phép xây dựng chương trình tập thể dục phù hợp dựa trên các chỉ số đã được nhận biết bao gồm tần số tim dự trữ (HRR = HRmax – HRrest), dự trữ VO2 và ngưỡng thông khí. Test gắng sức cũng cho phép đánh giá đáp ứng tim mạch bất thường có thể chưa được bộc lộ trong các hoạt động thường ngày (bao gồm các triệu chứng, bất thường ECG, loạn nhịp tim hoặc đáp ứng HA bất thường). Dựa trên kết quả bài test gắng sức, bác sĩ có thể chỉ ra cường độ, cách thức và thời gian luyện tập phù hợp nhất cho từng bệnh nhân (xem Bảng 3).

Bảng 3: Các chỉ số về cường độ tập luyện từ test gắng sức thể lực tối đa và các vùng tập luyện theo ESC 2020 7

Cường độ Tiêu thụ oxy tối đa (VO2max)
(%)
Tần số tim tối đa (HRmax)
(%)
Tần số tim dự trữ (HRR)
(%)
Thang đo cảm giác gắng sức (RPE scale) Vùng tập luyện (Training Zone)
Tập nhẹ, cường độ thấp < 40 < 55 < 40 10-11 Aerobic
Tập cường độ trung bình 40-69 55-74 40-69 12-13 Aerobic
Tập cường độ cao 70-85 75-90 70-85 14-16 Aerobic + lactate
Tập cường độ rất cao >85 >90 >85 17-19 Aerobic + lactate + anaerobic

-RPE (rate of perceived exertion): thang đo cảm giác gắng sức, chỉ số đo lường cảm giác khó khăn khi tập luyện

-Vùng tập luyện: liên quan đến ngưỡng aerobic và anaerobic. Tập cường độ thấp dưới ngưỡng aerobic; trung bình là trên ngưỡng aerobic nhưng chưa đạt đến vùng anaerobic; cường độ cao là gần với vùng anaerobic; và tập cường độ rất cao là trên ngưỡng anaerobic. Thời gian tập thể dục cũng có ảnh hưởng lớn đến sự phân chia cường độ này.

 

Bảng 4: Phân loại cường độ hoạt động thể chất và các ví dụ về mức cường độ tuyệt đối và tương đối theo ESC 20216

Cường độ tuyệt đối Cường độ tương đối
Cường độ MET Ví dụ %HRmax RPE (Thang đo Borg) Test nói chuyện
Nhẹ 1.1-2.9 Đi bộ <4,7 km/h, làm việc nhà nhẹ 57-63 10-11  
Trung bình 3-5.9 Đi bộ với tốc độ vừa phải hoặc nhanh (4,1-6,5 km/h), đạp xe chậm (15 km/h), sơn/trang trí, hút bụi, làm vườn (cắt cỏ), chơi golf, tennis (đôi), khiêu vũ, thể dục dưới nước 64-76 12-13 Nhịp thở nhanh nhưng thích ứng với nói câu trọn vẹn
Mạnh ≥ 6 Đi bộ đua, chạy bộ, đạp xe > 15 km/h, làm vườn nặng (đào hoặc cuốc đất liên tục), bơi vòng, tennis (đơn) 77-95 14-17 Thở rất khó, không thích ứng với việc tiếp tục cuộc trò chuyện một cách thoải mái

Khi đưa ra lời khuyên liên quan đến tham gia chương trình thể thao, bác sĩ nên chỉ ra: (1) loại thể thao; (2) tần suất và thời lượng của chương trình tập luyện; và (3) cường độ phù hợp nhất với từng cá nhân. Để lựa chọn môn thể thao thích hợp nhất, bác sĩ có thể tư vấn loại hình thể thao như minh họa trong hình 2 (kỹ năng, sức mạnh, hỗn hợp hoặc sức bền), với các đặc điểm về tần suất, thời gian và cường độ hoạt động được thể hiện trong chương trình tập luyện.

Đối với các môn thể thao cường độ mạnh hoặc có tập đối kháng, cần phải làm test cơ bắp gắng sức tối đa nhằm xác định 1 RM hoặc 5 RM thích hợp ở mỗi cá nhân. Phần trăm của các giá trị này, số lần lặp lại và số phiên thực hiện sẽ cho phép xác định nhu cầu cơ bắp và sức khỏe tim mạch.9

Bảng 5: Thực hành kê đơn tập thể dục

Kê đơn tập thể dục
“FITT”
Khuyến cáo Khuyến cáo thêm
Frequency
(Tần suất)
5-7 ngày/tuần 2-3 ngày/tuần
Intensity
(Cường độ)
Trung bình 60-80% của 1RM
Time
(Thời gian)
>30 phút/ngày Lặp lại 8-12lần, 1-3 phiên
Type
(Loai)
Động (dynamic) Động (dynamic)
Mode
(Cách thức)
Thể dục aerobic Luyện tập đối kháng

 

Kê đơn cho tập thể dục aerobic

Thể dục aerobic bao gồm đi bộ, chạy bộ, đạp xe.. được khuyến cáo thực hiện hoặc ở cường độ trung bình với ≥ 150–300 phút/tuần hoặc ở cường độ mạnh với ≥ 75–150 phút/tuần hoặc kết hợp tương đương của cả hai, trải dài trong suốt tuần.24, 25 Lợi ích sẽ nhiều hơn khi tập thể dục aerobic nhiều hơn. Tập thể dục aerobic vẫn được khuyến cáo ở những người không thể thực hiện được ở mức tối thiểu. Ở những người ít vận động, cần tăng dần mức độ vận động. Ở người lớn tuổi hoặc những người có các bệnh mạn tính không thể đạt được 150 phút/tuần với thể dục aerobic cường độ trung bình, thì họ nên hoạt động tích cực trong khả năng và điều kiện cho phép.4 Thậm chí tập thể dục tích lũy trong các lần tập với thời gian <10 phút cũng có kết cục thuận lợi, bao gồm cả tử vong.24, 26

Kê đơn cho luyện tập đối kháng

Luyện tập đối kháng phối hợp cùng với thể dục aerobic có liên quan đến giảm tổng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.27 Kê đơn luyện tập được đề nghị là 1-3 bộ của mỗi 8–12 lần lặp lại tại cường độ 60–80% của 1RM, với tần suất ≥ 2 ngày/tuần, ở 8–10 bài tập khác nhau liên quan đến mỗi nhóm cơ chính. Đối với người lớn tuổi hoặc những người chưa thể thực hiện, nên bắt đầu chỉ với 1 bộ của 10–15 lần lặp lại tại 40–50% của 1RM.10 Ngoài ra, người lớn tuổi nên tập thể dục đa thành phần bao gồm kết hợp aerobic, tăng độ mạnh cơ bắp, và các bài tập về thăng bằng để ngăn ngừa ngã.25

Bảng 6: Khuyến cáo ESC 2021 cho hoạt động thể chất 6

Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo Bằng chứng
Người lớn ở mọi lứa tuổi được khuyến cáo tập thể dục aerobic ít nhất 150-300 phút/tuần với cường độ vừa phải hoặc 75-150 phút /tuần với cường độ mạnh, hoặc sự kết hợp tương đương của chúng, để giảm tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh suất và tử suất tim mạch I A
Khuyến cáo tăng dần bài tập aerobic lên 300 phút/tuần với cường độ vừa phải hoặc 150 phút/tuần cho bài tập aerobic cường độ mạnh, hoặc kết hợp tương đương để có thêm lợi ích ở người lớn khỏe mạnh. I A
Nếu không thể thực hiện hoạt động thể chất ở cường độ trung bình 150 phút/tuần, khuyến cáo nên duy trì hoạt động trong khả năng và tình trạng sức khỏe của họ cho phép. I B
Khuyến cáo giảm thời gian tĩnh tại để tham gia ít nhất hoạt động nhẹ trong ngày để làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh suất và tử suất tim mạch I B
Các bài tập thể dục đối kháng, thêm vào cùng thể dục aerobic, được khuyến cáo từ 2 ngày/tuần trở lên để giảm tử vong do mọi nguyên nhân I B
Các biện pháp can thiệp lối sống, như giáo dục nhóm hoặc cá nhân, kỹ thuật thay đổi hành vi, tư vấn qua điện thoại và sử dụng thiết bị theo dõi có thể đeo được nên được xem xét để tăng cường sự tham gia của hoạt động thể chất. IIa B

  • Người có các yếu tố nguy cơ tim mạch

– Người bị tăng huyết áp nên kiểm soát tốt HA thời gian bắt đầu tập luyện, đặc biệt tập đối kháng.

– Kỹ thuật thở là rất quan trọng (thở ra khi gắng sức)

– Người bệnh đái tháo đường và tăng lipid máu, thời lượng tập thể dục aerobic nên dài hơn (lên đến 60 phút/ngày) để đạt được lợi ích về trao đổi chất.

Bảng 7: Những lưu ý đặc biệt đối với những người bị béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường theo ESC 2020 7

Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo Bằng chứng
Những người béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2 hoặc vòng eo > 80 cm đối với nữ hoặc > 94 cm đối với nam), tập luyện đối kháng ≥ 3 lần/tuần, thêm vào cùng với tập thể dục aerobic cường độ trung bình hoặc mạnh (≥  30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần) được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch I A
Những người bị tăng huyết áp được kiểm soát tốt, tập luyện đối kháng ≥ 3 lần/tuần cùng với tập thể dục aerobic cường độ trung bình hoặc mạnh (≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần) để giảm huyết áp và nguy cơ mắc bệnh tim mạch I A
Những người bị đái tháo đường, tập luyện đối kháng ≥ 3 lần/tuần cùng với tập thể dục aerobic cường độ trung bình hoặc mạnh (≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần) để cải thiện đề kháng insulin và đạt được dung mạo nguy cơ bệnh tim mạch tốt hơn I A
Những người bị tăng huyết áp được kiểm soát tốt nhưng có nguy cơ cao và/hoặc tổn thương cơ quan đích, tập luyện đối kháng cường độ cao không được khuyến cáo. III C
Những người bị tăng huyết áp không kiểm soát được (HATT> 160 mmHg) tập thể dục cường độ cao không được khuyến cáo cho đến khi huyết áp được kiểm soát. III C

KẾT LUẬN

Phòng ngừa tiên phát có lợi ích rất lớn khi xét về chi phí-hiệu quả do nó áp dụng được trên quần thể bệnh nhân rất lớn. Tập thể dục thể thao, một phương tiện sẵn có, không tốn phí hoặc chi phí cực thấp, đã được chứng minh làm cải thiện yếu tố nguy cơ tim mạch, giảm bệnh suất, tử suất tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới. Hiện tại đã có các khuyến cáo thực hành dựa trên bằng chứng cho lĩnh vực này từ các hiệp hội chuyên khoa, nhưng việc áp dụng một cách bài bản các hướng dẫn này trên thực tế lâm sàng vẫn còn là 1 thách thức. Nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi là cao nhất khi bắt đầu các chương trình tập luyện, do đó việc sàng lọc tốt sẽ làm giảm rủi ro và ngăn ngừa các vấn đề pháp lý về sau. Các đánh giá cơ bản để phân tầng nguy cơ nên tuân thủ đúng theo các bước trong khuyến cáo hiện hành. Thuật ngữ “FITT” cùng với sự am hiểu về các đặc điểm của tập thể dục aerobic (trong đó đánh giá cường độ tập luyện là quan trọng), tập đối kháng (% của 1RM, 5RM) và các loại hình thể thao (tích hợp giữa các loại hình cho kĩ năng, độ mạnh, độ bền…với các mức cường độ tập luyện) sẽ giúp người bác sĩ kê toa phù hợp các chương trình tập luyện. Các bài tập aerobic cường độ trung bình đến cường độ cao nên xem xét bổ sung thêm tập luyện đối kháng, nếu được, để tăng hiệu quả. “Ăn đúng, ngủ đủ, tập đều” là những lời khuyên đơn giản cho nâng cao sức khỏe thể chất, tuy nhiên việc tập đúng theo hướng dẫn của bác sĩ là rất quan trọng trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch.

TÀI IỆU THAM KHẢO

  1. Patterson R, McNamara E, Tainio M, et al. Sedentary behaviour and risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2018; 33: 811-829.
  2. Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, et al. Sedentary time and its association with risk for disease incidence, mortality, and hospitalization in adults: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015; 123-132.
  3. Baker PR, Costello JT, Dobbins M, et al. The benefits and challenges of conducting an overview of systematic reviews in public health: a focus on physical activity. J Public Health (Oxf). 2014; 517-521.
  4. Ekelund U, Tarp J, Steene-Johannessen J, et al. Dose-response associations between accelerometry measured physical activity and sedentary time and all cause mortality: systematic review and harmonised meta-analysis. BMJ. 2019; 366: 14570-14580.
  5. Donna K. Arnett, Roger S. Blumenthal, Michelle A. Albert, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019; 140: e596–e646.
  6. Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021; 42: 3227-3337.
  7. Antonio Pelliccia, Sanjay Sharma, Sabiha Gati, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021; 42: 17-96.
  8. Arena R, Myers J, Forman DE, et al. Should high-intensity-aerobic interval training become the clinical standard in heart failure? Heart Fail Rev. 2013; 18: 95-105.
  9. Reynolds JM, Gordon TJ, Robergs RA. Prediction of one repetition maximum strength from multiple repetition maximum testing and anthropometry. J Strength Cond Res. 2006; 20: 584-592.
  10. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011; 43: 1334-1359.
  11. Peterson MD, Rhea MR, Alvar BA. Applications of the dose-response for muscular strength development: a review of meta-analytic efficacy and reliability for designing training prescription. J Strength Cond Res. 2005; 19: 950-958.
  12. Eileen M. Handberg, Richard S. Schofield, David S. Sheps. Effects of Exercise on Cardiovascular Health. George Stouffer, Marschall Runge, Patterson C. Netter’s Cardiology. 3rd. Elsevier; 2019. 25-34.
  13. Kelsey Pinckard, Kedryn K. Baskin, Stanford KI. Effects of Exercise to Improve Cardiovascular Health. Front Cardiovasc Med. 2019; 6: 69-81.
  14. Stephen L Kopecky, Anna Svatikova. Exercise and fitness in the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Christopher P Cannon. Uptodate. www.uptodate.com; 2021. 1-12.
  15. DeFina LF, Radford NB, Barlow CE, et al. Association of all-cause and cardiovascular mortality with high levels of physical activity and concurrent coronary artery calcification. JAMA. 2019; 4: 174-181.
  16. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364: 937-952.
  17. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation. 2000; 102: 975-980.
  18. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA. 2002; 288: 1994-2000.
  19. Lee DC, Pate RR, Lavie CJ. Leisure-time running reduces all-cause and cardiovascular mortality risk. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 472-481.
  20. Batacan RB Jr, Duncan MJ, Dalbo VJ. Effects of high-intensity interval training on cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of intervention studies. Br J Sports Med. 2017; 51: 494-503.
  21. Kokkinos P, Faselis C, Myers J. Age-specific exercise capacity threshold for mortality risk assessment in male veterans. Circulation. 2014; 130: 653-658.
  22. Newman AB, Simonsick EM, Naydeck BL. Association of long-distance corridor walk performance with mortality, cardiovascular disease, mobility limitation, and disability. JAMA. 2006; 295: 2018-2026.
  23. LaMonte MJ, Barlow CE, Jurca R. Cardiorespiratory fitness is inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: a prospective study of men and women. Circulation. 2005; 112: 505-512.
  24. Kraus WE, Powell KE, Haskell WL, et al. 2018 Physical Activity Guidelines AdvisoryCommittee. Physical Activity, All-Cause and Cardiovascular Mortality, and Cardiovascular Disease. Med Sci Sports Exerc 2019; 51: 1270-1281.
  25. Powell KE, King AC, Buchner DM, et al. The Scientific Foundation for the Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd Edition. Phys Act Health. 2018; 1: 7-11.
  26. Jakicic JM, Kraus WE, Powell KE, et al. 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Association between Bout Duration of Physical Activity and Health: Systematic Review. Med Sci Sports Exerc 2019; 51: 1213-1219.
  27. Liu Y, Lee DC, Li Y, et al. Associations of Resistance Exercise with Cardiovascular Disease Morbidity and Mortality. Med Sci Sports Exerc. 2019; 51: 499-508.