So sánh giá trị của Troponin I Tim và các men kinh điển trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp

Trong vài thập kỷ qua, nồng độ các men tim và các men đồng vị đã trở thành những trọng tài cuối cùng để chẩn đoán hay loại trừ tổn thương cơ tim . Tuy nhiên, các men tim kinh điển như CK, CKMB, AST và LDH không hoàn toàn nhạy cảm cũng

TÓM TẮT:

Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm so sánh giá trị của Troponin I tim và các men tim kinh điển trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp

Kết quả : Từ  tháng 1- 2004 đến tháng 3- 2009, qua khảo sát 301 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, chúng tôi ghi nhận: Lúc nhập viện, nồng độ Troponin I tăng: 15,56 ± 21,28ng/ml,  độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tim (74,42%) tương đương với CKMB ( 72,4%)  nhưng cao hơn độ nhạy của CK, AST và LDH. N5: nồng độ troponin I tăng: 15,56 ± 21,28ng/ml,  độ nhạy chẩn đoán của Tropnin I tim  tiếp tục tăng đên 94,7%, cao hơn CKMB (48,5%), CK và AST nhưng tương đương LDH ( 85,4%). N10 – 14: độ nhạy của Troponin I tim hãy còn là 71,5%, tương đương với LDH (55,7%). Ngoài ra, số lần tăng hơn bình thường của Troponin I cao hơn nhiều so với số lần tăng của các men tim kinh điển.  Có sự tương quan khá chặt giữa Troponin I tim và CKMB, hệ số tương quan: 0,52( theo Spearman)

Kết luận: Troponin I tim có giá trị trong chẩn đoán NMCT giai đoạn sớm tương tự CKMB, trong giai đoạn muộn  tương tự LDH, nhưng số lần tăng hơn bình thường của Troponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH. Do đó, Troponin I tim là chất đánh dấu tim  có ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Trong vài thập kỷ qua, nồng độ các men tim và các men đồng vị đã trở thành những trọng tài cuối cùng để chẩn đoán hay loại trừ tổn thương cơ tim . Tuy nhiên, các men tim kinh điển như CK, CKMB, AST và LDH không hoàn toàn nhạy cảm cũng như không đặc hiệu cho tim. CKMB, men tim được xem là chuyên biệt tim nhất, cũng chỉ tăng trong giai đoạn ngắn của nhồi máu cơ tim và  tăng cả khi có tổn thương cơ xương và ngay cảtrên người khỏe mạnh với hoạt động thể lực nặng. Sự thiếu tính đặc hiệu và sự nhạy cảm thấp của các men tim trong việc phát hiện tổn thương cơ tim nhỏ gợi ý các nhà khoa học hướng đến những chất đánh dấu tim mới nhằm khắc phục những nhược điểm trên,  trong đó có Troponin I tim, 1 protein cấu trúc trong tế bào cơ tim. Nghiên cứu nầy nhằm so sánh giá trị của Troponin I tim và các men kinh điển trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả BN nhập viện vào khoa tim mạch và khoa Săn sóc đặc biệt BV. Nhân Dân Gia Định trong vòng 6g đầu sau đau ngực được chẩn đoán  NMCT cấp.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: tiền cứu, cắt ngang, mô tả.

2.2.2.Tiến trình nghiên cứu.

– Các BN được khám lâm sàng, đo ECG, định lượng các men tim CK, CKMB, AST, LDH và Troponin I (xét nghiệm lần 1).

Chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y Tế Thế Giới, với đủ 2/3 tiêu chuẩn: đau thắt ngực hay triệu chứng tương đương đau ngực, thay đổi ECG đặc trưngvà định lượng các men tim tăng. Troponin I không được sử dụng trong sự phân loại đầu tiên nầy.

– Sau đó, bệnh nhân được rút máu để đo tiếp tục nồng độ các men tim CK, CKMB, AST, LDH và Troponin I ở 2 thời điểm kế tiếp: ngày thứ 5 và từ ngày 10-14 sau nhập viện.

* Những BN được điều trị tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành chỉ thử máu 1 lần lúc nhập viện.

Ngoài ra, các bệnh nhân cũng được làm một số các xét nghiệm khác như: công thức máu, đường máu, ure, creatinin, ion đồ, Lipid máu, XQ ngực thẳng và siêu âm tim.

2.2.3. Phương pháp thử nghiệm.

– Bệnh phẩm: Huyết thanh.

– Phân tích xét nghiệm.

CK: thử nghiệm UV theo phương pháp của hội Hóa học lâm sàng quốc tế (IFCC: International Federation of Clinical Chemistry) và DGKC (Đức).

Trị số bình thường: 24-190 U/l (37oC)

CKMB: thử nghiệm UV cho CK với ức chế các men đồng vị CK-M bằng các kháng thể đa dòng theo phương pháp của IFCC.

Trị số bình thường : £ 24 U/l (37oC)

AST: theo phương pháp của IFCC. Trị số bình thường : £ 37 U/l (37 o C)

LDH: theo phương pháp của DGKC. Trị số bình thường: 230 – 460U/L(37oC)

Troponin I tim :  2ml máu tĩnh mạch. Troponin I được xét nghiệm theo phương pháp ELISA trên hệ thống Abbott Axsym.

Trị số Troponin I bình thường < 0,4 ng/ml

Nguyên tắc thử nghiệm: nguyên tắc bánh kẹp: sử dụng 2 kháng thể kháng Troponin I.

2.2.4. Thống kê.

* Sử dụng phần mềm  R. 2.9.0  để xử lý thống kê tất cả các biến số trên.

* Biến số định lượng:

– Được trình bày bằng: số trung bình ± độ lệch chuẩn

– Sử dụng phép kiểm phi tham số để so sánh biến số định lượng không có phân phối chuẩn và phép kiểm t của student để so sánh biến số định lượng phân phối chuẩn.

* Biến số định tính:

– Được trình bày bằng: tỉ lệ phần trăm

– Sử dụng phép kiểm chi bình phương để kiểm định. Nếu có trên 20% các ô có số vọng trị <5 sẽ dùng phép kiểm chính xác của Fisher để so sánh tỉ lệ của biến số định tính.

P < 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Từ 1/2004 đến  03/ 2009 chúng tôi đã nghiên cứu 301 BN nhập viện với chẩn đoán NMCT cấp.

3.1. Tuổi, giới:

Trong 301 BN NMCT cấp, nhóm BN nam chiếm tỉ lệ nhiều hơn nữ : nam/ nữ : 1.3/1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,02).

Tuổi trung bình của BN trong nhóm NMCT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 68.2 ± 4,95.

Tuổi trung bình của nam: 64,9 ± 13,9, tuổi trung bình của nữ: 72,59 ± 11,41. Tuổi trung bình của nam thấp hơn nữ có ý nghĩa thống kê [P< 0.001]

3.2. Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian

Chúng tôi khảo sát nồng độ Troponin I trong huyết thanh BN ở các thời điểm: lúc nhập viện, ngày 5, và ngày 10 – 14.

Bảng : Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian

Thời gian	Ngày 1	Ngày 5	Ngày 10-14
[ Troponin I]        ng/ml	15,56	25,18	4,67
Độ lệch chuẩn	21,28	20,27	5,69
Số lần tăng/bt	39	63	12
P	<0,01	< 0,001	0,011

Tropnin I trong huyết thanh BN NMCT cấp tăng cao hơn bình thường lúc nhập viện và hãy còn tăng kéo dài đến ngày 10 – N14.

Sự gia tăng của Troponin I ở các thời điểm so với bình thường đều có ý nghĩa thống kê (P = 0,01).

3.3. So sánh xét nghiệm Troponin I và các men kinh điển trong chẩn đoán NMCT cấp

3.3.1. Các xét nghiệm lần 1  [lúc nhập viện]

Bảng : Kết quả XN các men tim lần 1  [lúc nhập viện]

Loại XN	Số BN XN	Số BN có kết quả>bìnhthường	Nồng độ trung bình	Độ nhạy chẩn  đoán %	Số lần tăng
CKMB	301	218	59,3 ± 68	72,4	2,47
CK	301	141	370,78±704	46,8	1,95
AST	301	172	64,5± 66,9	57,14	1,74
LDH	301	138	550±304	45,84	1,19
Troponin I	301	224	15,57±21,28	74,42	39

– Trong các loại men kinh điển đã được sử dụng- CK, CKMB, AST và LDH -, CKMB được tin cậy nhất trong chẩn đoán sớm NMCT, và là loại men tăng sớm nhất. CKMB cao nhất 72,4%, tăng 2,47 lần so với bình thường.

Bên cạnh đó, xét nghiệm nồng độ Troponin I trong huyết thanh cũng cho kết quả  tốt, với độ nhạy chẩn đoán 74,42%, tăng gấp 39 lần so với bình thường, độ chuyên 82,75%, giá trị tiên đoán dương: 85%, giá trị tiên đoán âm: 71%.Khi tăng ngưỡng Troponin I tim lên 1,75ng/ml, độ nhạy giảm còn 59,7%, độ chuyên tăng lên 92,2%, giá trị tiên đoán dương: 91,2%, giá trị tiên đoán âm: 62,8%.

So sánh độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (74,42%) và CKMB(72,4%) lúc nhập viện: ghi nhận sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(P= 0,43). Hệ số tương quan giữa Troponin I tim và CKMB là: 0,52.Do đó, theo Spearman, tương quan giữa Troponin I và CKMB là tương quan khá chặt.

Vậy độ nhạy chẩn đoán của CKMB và Troponin I tương tự nhau. Tuy nhiên, nồng độ Troponin I trong NMCT tăng cao rõ rệt hơn so với  CKMB – Troponin I tăng gấp 39 lần so với bình thường trong khi nồng độ CKMB tăng chỉ gấp 2,47 lần so với bình thường. Theo y văn, Troponin I hay T có thể tăng hơn 20 lần trong khi CKMB chỉ tăng 10 -20 lần trên giới hạn trên của bình thường.

Theo Jesse E. Adams và cộng sư, độ nhạy chẩn đoán và độ chuyên biệt của Troponin I tim cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: 96,6% và 94,9% theo thứ tự. Troponin I tim và CKMB có độ chuẩn xác về chẩn đoán không khác biệt về phương diện thống kê trong việc phát hiện NMCT cấp.

Theo Lê Thị Bích Thuận: Troponin I có giá trị cao hơn hẳn CK và CKMB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Độ nhạy cảm của Troponin I là 63%,  độ đặc hiệu  là 83%. Các men
kinh điển CK, CKMB có độ nhạy cảm 78%, độ đặc hiệu chỉ có 72%, giá trị dự đoán dương 86% và giá trị dự đoán âm chỉ có 59%. Khi tăng ngưỡng Troponin I >3 ng/ ml, độ nhạy cảm còn 44%,nhưng độ đặc hiệu tăng lên đến 89%, giá trị dự đoán dương tính cao đến 90%, trong khi giá trị dự đoán âm tính tương đối thấp còn 41%.

– So sánh độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (74,42%) và LDH (45,84%) lúc nhập viện: ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,001). Vậy độ nhạy chẩn đoán của Troponin I cao hơn  LDH  lúc nhập viện.

– Đối với men CK và AST, độ nhạy chẩn đoán là 46,8% và 57,14%, độ nhạy của  Troponin I cũng cao hơn rõ (74%), và có ý nghĩa thống kê  ( CK: P< 0,001; AST: P = 0,006).

Tóm lại: trong xét nghiẹm lúc nhập viện, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tương tự với CKMB, nhưng cao hơn CK, AST, và LDH rõ rệt.

3.3.2. Các xét nghiệm lần 2  (ngày 5)

Bảng : Kết quả XN các men tim lần 2 (N5)

Loại XN	Số BN xét nghiệm	Số BN có kết quả> bình thường	Nồng độ trung bình	Độ nhạy chẩn đoán %	Số lần tăng
CKMB	171	83	33,5±23 u/l	48,5	1,39
CK	171	72	316±520 u/l	42	1,66
AST	171	95	57,9±50,3 u/l	55,5	1,56
LDH	171	146	820 ± 453 u/l	85,4	1,78
Troponin I	171	162	25,18 ± 20,3 ng/ml	94,7	62,95

Trong xét nghiệm lần 2 (5 ngày sau nhập viện):

– Đô nhạy chẩn đoán của CKMB  giảm:  48,5%  ở lần xét nghiệm 2 (so với 72,4% ở lần xét nghiệm 1). Nồng độ CKMB giảm hơn lần 1, còn tăng 1,39 lần so với bình thường.

– Đô nhạy chẩn đoán của LDH tăng lên: 85,4% (so với lần 1 là 45,84%). Nồng độ LDH tăng cao hơn lần 1, gấp 1,78 lần so với bình thường.

– Trong khi đó, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tăng cao rõ nhất 94,7%( so với 74,42% ở lần xét nghiệm 1).Nồng độ Troponin I tăng cao hơn: 62,95 lần so với bình thường.

– Đo nhạy chẩn đoán của Troponin I  (94,7%) cao hơn CKMB (48,5%) rất có ý nghĩa thống kê (P < 0,001).

– Độ nhạy chẩn đoán của Troponin I  (94,7%) cũng cao hơn CK (42%) và AST  (55,5%) có ý nghĩa thống kê (P< 0,001; P= 0,001 theo thứ tự).

– Độ nhạy chẩn đoán của Troponin I  (94,7%) và LDH ( 85,4%) khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( P = 0,4)

Vậy độ nhạy chẩn đoán của Troponin I cao hơn CKMB, CK và AST, nhưng không khác so với  LDH  trong lần XN thứ 2 (ngày 5 sau nhập viện).

3.3.3. Các xét nghiệm lần 3  (ngày 10 – 14)

Bảng : Kết quả XN các men tim lần 3 (N 10 -14)

Loại XN	Số BN xét nghiệm	Số BN có kết quả >  bình thường	Nồng độ trung bình	Độ nhạy chẩn đoán %	Số lần tăng
CKMB	158	69	22,4±10 u/l	43,6	0
CK	158	7	73±54,3 u/l	4,4	0
AST	158	56	37,5±30,2 u/l	35,4	1
LDH	158	88	513±168 u/l	55,69	1,1
Troponin I	158	113	4,67±5,7 ng/ml	71,5	11,67

Trong lần xét nghiệm 3  (ngày 10 – ngày 14 sau nhập viện)

– So với các loại men kinh điển khác, chỉ có độ nhạy chẩn đoán của LDH còn khá cao (55,69%), tuy có giảm so với lần xét nghiệm 2 (85, 4%).

– Các loại men khác CK, CKMB, AST có nồng độ trung bình đều trở về bình thường, với độ nhạy chẩn đoán thấp.

– Song song đó,  độ nhạy chẩn đoán của Troponin I vẫn còn tăng cao  (71,5%), cao hơn độ nhạy chẩn đoán của CKMB (43,6%)(P= 0,02), CK (P < 0,001)và AST (P=0,02) có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên,  độ nhạy chẩn đoán của LDH (55,69%) và độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (71,5%) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P=0,43).

Biểu đồ :Độ nhạy chẩn đoán của các chất đánh dấu tim trong bệnh NMCTcấp

Trong các loại men kinh điển, men CK, AST trong chẩn đoán giai đoạn sớm  và men LDH trong giai đoạn muộn của bệnh NMCT cấp không chuyên biệt cho tim. Các chất nầy không chỉ tăng trong tổn thương cơ tim mà còn trong một số bệnh ngoài tim khác, do đó hiện nay không còn được quan tâm trong chẩn đoán NMCT cấp.

4. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu một số BN NMCT cấp, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

Troponin I tim có giá trị trong chẩn đoán NMCT giai đoạn sớm tương tự CKMB, trong giai đoạn muộn  tương tự LDH, nhưng số lần tăng hơn bình thường của Troponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH. Do đó, Troponin I tim là chất đánh dấu tim  có ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, giúp chẩn đoán NMCT cấp trong giai đoạn sớm cũng như giai đoạn muộn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Elliott M. Antman. Eugene Braunwald.  ST – Elevation Myocardial Infarction : Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. Braunwald ‘s Heart Disease. Edition 7th   2005. Chapter 46.1141 -1163

2.    Elliott M. Antman. Eugene Braunwald.  Acute Myocardial Infartion. Heart Disease. Braunwald. Zipes Libby. Edition 6th   2001. Chapter 35.1114 -1206.

3.    Elliott M. Antman. Eugene Braunwald.  Acute Myocardial Infartion. Harrison’s Principles  of Internal Medicine. Edition  15th 2001. Chapter 243. 1386 -1400.

4.    Elliott M. Antman. Eugene Braunwald. ST segment Elevation Myocardial Infartion. Harrison’s Principles  of Internal Medicine. Edition  16th 2005. Chapter 228.1448 – 1459

5.    Kenneth J. Winters and Paul R. Eisenberg. Myocardial Infartion. The Washington Manual of Medical Therapeutics. Edition 29 th.1998. Chapter 5.89-108.

6.    Christopher B Granger [2004]. Epidemiology. Handbook of Acute Coronary Syndromes. Deepak L Bhatt & Marcus D Flather, Editors. Chapter[2]. 23 – 34].

7.  Bernadette Cummins, B.Sc., Margaret Lucy Auckland, B.Sc., and Peter Cummins, Ph.D. Birmingham, United Kingdom. Cardiac- specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. American Heart Journal. June 1987 Volume 113, Number 6

20. Jesse E. Adams, III, Kenneth B. Schechtman, Yvonne Landt, Jack H. Ladenson, and Allan S. Jaffe. Comparable Detection of Acute Myocardial Infarction by Creatine Kinase MB Isoenzyme and Cardiac Troponin I. Clinical. Chemistry, Vol. 40/7, 1291- 1295,1994.

21. Lê Thị Bích Thuận. Đại Học Y Huế. Nhận xét giá trị định lượng men Troponin I trong chẩn đoán bệnh mạch vành. Tạp chí Y học Thực Hành. Năm thứ 44. Số 6 (366). 1999.