Rung nhĩ cấp tính xảy ra trong bệnh viện: Lưu ý trong chẩn đoán và điều trị

BS. NGUYỄN THANH HIỀN

BS. NGÔ NHƯ NGỌC

Tóm tắt       

          Rung nhĩ cấp tính được định nghĩa là rung nhĩ phát hiện trong bối cảnh chăm sóc cấp tính hoặc bệnh cấp tính, có thể được phát hiện hoặc điều trị lần đầu tiên trong đợt nhập viện vì một bệnh lý khác. Rung nhĩ sau phẫu thuật tim lồng ngực là một loại rung nhĩ cấp tính riêng biệt. Vì có liên quan đến nguy cơ cao tái phát lâu dài nên rung nhĩ cấp tính cần được chú ý trong thời gian nằm viện cũng như theo dõi sau đó. Việc đánh giá bệnh lý nền mạn tính và các yếu tố kích hoạt có thể hữu ích trong đánh giá và quản lý rung nhĩ cấp tính. Chiến lược quản lý cấp tính đòi hỏi một tiếp cận đa chiều với sự hợp tác chăm sóc đa chuyên khoa, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với bệnh lý nền và bệnh cấp tính của bệnh nhân. Các thành tố chính trong chiến lược quản lý cấp tính bao gồm nhận diện, điều trị các yếu tố kích hoạt, kiểm soát tần số, kiểm soát nhịp tim và điều trị kháng đông. Trong chiến lược kiểm soát tần số hay nhịp tim trong bối cảnh cấp tính nên được cá thể hóa bằng việc xem xét khả năng chịu đựng tần số tim nhanh hay rối loạn đồng bộ nhĩ thất của bệnh nhân cũng như khả năng chấp nhận rủi ro đến từ chiến lược điều trị. Với nguy cơ tái phát rung nhĩ cao, nên cần theo dõi sát lâm sàng và nhịp tim. Quản lý lâu dài phải dựa trên bệnh lý nền của bệnh nhân, theo dõi nhịp tim, điều trị duy trì kháng đông và cân nhắc chiến lược kiểm soát nhịp tim. Quản lý chung cho rung nhĩ cấp tính bao gồm điều trị bệnh lý nền và loại bỏ các yếu tố kích hoạt. Ba chữ A của chiến lược quản lý cấp tính là Acute trigger (Yếu tố kích hoạtcấp tính), Atrial fibrillation rate/rhythm management (Kiểm soát tần số/ nhịp tim trong rung nhĩ), Anticoagulation (Kháng đông). Hai chữ M và hai chữ A của chiến lược quản lý dài hạn bao gồm Monitoring of heart rhythm (Theo dõi nhịp tim) và Modification of lifestyle and risk factors (Điều chỉnh lối sống cũng như các yếu tố nguy cơ) đồng thời bên cạnh cân nhắc Atrial fibrillation rate/rhythm management (Kiểm soát tần số/nhịp tim) và Anticoagulation (Kháng đông). Tuy nhiên hiện vẫn còn một vài khoảng trống bằng chứng dữ liệul liên quan đến rung nhĩ cấp tính và cần được nghiên cứu trong tương lai.

I. Mở đầu

          Rung nhĩ (RN) có thể khởi phát trong nhiều trường hợp bệnh lý và phẫu thuật cấp tính. Trước đây RN được xem như một biến cố độc lập và thoáng qua, tuy nhiên với những dữ liệu thời gian gần đây gợi ý rằng RN phát hiện trong bối cảnh chăm sóc hay bệnh cấp tính có liên quan đến nguy cơ tái phát cao khi theo dõi dài hạn vì thế cần được chú ý trong quá trình nhập viện và theo dõi lâu dài sau đó với chiến lược và hướng dẫn cụ thể. Đó là lý do các tác giả mở rộng dành riêng cho chủ đề này bên cạnh quản lý RN được đề cập trong các khuyến cáo hiện hành. Cụ thể trong bài viết này sẽ đề cập đến những kiến thức hiện có về rung nhĩ cấp tính, chiến lược quản lý và sự lựa chọn trong thực hành^1-5.

II. Định nghĩa

RN cấp tính được định nghĩa là RN phát hiện trong bối cảnh chăm sóc cấp tính hoặc bệnh cấp tính. RN cấp tính đôi khi được gọi là RN thứ phát trong các tài liệu trước đây. Nhóm tác giả đã chọn loại bỏ thuật ngữ RN thứ phát vì thường thực tế không rõ ràng liệu rằng RN phát hiện trong bối cảnh bệnh cấp tính có thực sự là thứ phát hay do những vấn đề cấp tính của bệnh nhân (BN) mà chúng ta mới có cơ hội phát hiện. Nói cách khác, RN có thể đã xuất hiện ở BN trước khi mắc bệnh cấp tính nhưng chưa được phát hiện và chẩn đoán trước đó⁶.

          Do đó, đặc trưng của RN cấp tính liên quan đến biểu hiện RN theo hoàn cảnh, nghĩa là RN được phát hiện hoặc điều trị lần đầu trong khi mắc bệnh cấp tính chẳng hạn như khi nhập viện vì một bệnh lý khác. RN cấp tính có thể kịch phát hoặc dai dẳng. BN có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng mà được phát hiện tình cờ khi theo dõi nhịp tim hay ECG. Đặc trưng của RN cấp tính (như kịch phát/dai dẳng, có triệu chứng/không có triệu chứng) phù hợp với các tài liệu lâm sàng hiện có. Định nghĩa chung và phân loại RN đã được trình bày trong khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/Hiệp hội Nhịp tim (HRS) năm 2014 và của hội tim mạch châu Âu 2020 về quản lý RN, cũng như Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia về việc cắt đốt RN qua ống thông và phẫu thuật năm 2017 củaHiệp hội Nhịp tim (HRS)/Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu (EHRA)/Hiệp hội Rối loạn nhịp tim Châu Âu/ Hiệp hội Nhịp tim Châu Á Thái Bình Dương/ Hiệp hội Kích thích Tim và Điện sinh lý Mỹ La-tinh^7-9.

III. Phạm vi vấn đề và ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

RN cấp tính đang có sự gia tăng tỷ lệ mắc và phát hiện ở nhiều cơ sở y tế. Ở BN nội khoa, tỷ lệ mắc dao động từ 1% đến 46% trên các nhóm bệnh khác nhau. Ở BN nhiễm trùng huyết, tỷ lệ mắc RN cấp tính thay đổi tùy theo mức độ nặng của nhiễm trùng huyết, với con số dao động từ 8% đến 10% trong nhiễm trùng huyết, 6% đến 22% trong nhiễm trùng huyết nặng và 23% đến 44 % trong sốc nhiễm trùng. RN cấp tính có liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ bệnh tật, tử vong cao hơn và tỷ lệ tái phát cao (hình 1A)¹⁰.

          Về khía cạnh ngoại khoa, RN cấp tính xảy ra trong bối cảnh phẫu thuật do tim và cả phẫu thuật khôngdo tim. Trong các tình huống của phẫu thuật không do tim, tỉ lệ BN RN cấp tính dao động từ 3% đến 16% tùy thuộc vào loại phẫu thuật tuy nhiên sự xuất hiện của nó cho thấy có liên quan đến thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong cao hơn, chi phí tăng caovà tái phát RN sau đó¹¹ (hình 1B). Vì vậy, bất kể tình trạng nằm viện như thế nào, RN cấp tính đều mang lại bất lợi

Hình 1. Tỉ lệ RN trong bệnh lý nội khoa (1A ở trên) và sau phẫu thuật ngoài tim (1B ở dưới)

          RN xảy ra cấp tính sau phẫu thuật tim là một dạng đặc biệt của RN cấp tính và không nằm trong phạm vi bài viết này.

IV. BỆNH NỀN VÀ CÁC YẾU TỐ KÍCH HOẠT RUNG NHĨ CẤP TÍNH

Mô hình khái niệm kết hợp về cả bệnh nền và yếu tố kích hoạtcó thể đóng vai trò là một khuôn mẫu hữu ích để tiếp cận RN cấp tính (Hình 2).

Hình 2: Mô hình khái niệm kết hợp cả bệnh nền và yếu tố kích hoạt của RN cấp tính⁶

Các yếu tố kích hoạt RN cấp tính bao gồm viêm, stress oxy hóa, mất cân bằng điện giải và thay đổi trương lực hệ thần kinh tự động. Các nguồn kích thích tiềm ẩn bao gồm nhiễm trùng, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim, thời gian phẫu thuật kéo dài, thay đổi huyết động, quá tải hay thiếu dịch, các biến chứng phổi trong và sau thủ thuật và các loại thuốc bao gồm cả thuốc tăng co bóp cơ tim.

Bệnh nền của RN cấp tính đi đôi với sẹo tâm nhĩ hoặc tái cấu trúc điện hay hình thái. Sẹo tâm nhĩ có thể là kết quả của các bệnh lý nền mạn tính chẳng hạn như quá tải thể tích hoặc áp lực do bệnh van tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp kéo dài, bệnh thận mạn hoặc tình trạng bệnh lý cơ liên quan đến cơ tâm nhĩ. Bệnh nền của RN cấp tính cũng có thể phát sinh từ các phẫu thuật tim trước đó (liên quan đến sẹo từ phẫu thuật cắt nhĩ, bắc cầu tim phổi, phẫu thuật van tim trước đó, phẫu thuật Maze), phẫu thuật lồng ngực hoặc bệnh phổi hiện có. Ngoài ra còn một số bệnh lý nền liên quan bao gồm lớp mỡ màng ngoài tim và ổ tự động tính từ tĩnh mạch phổi^12-14.

            Do đó, RN cấp tính có thể được khái quát hóa là sự kích hoạt các bệnh nền bởi các tác nhân cấp tính dẫn đến biểu hiện của RN khi nằm viện. Dựa trên khái niệm này, RN cấp tính có thể biểu hiện là sự phát hiện những RN không được nhận biết trước đó hoặc bộc lộ những tiềm ẩn đối với RN trong bối cảnh kích hoạt cấp tính (Hình 3)⁶.

Hình 3: Con đường cơ chế tiềm ẩn của RN cấp tính⁶

V. PHÁT HIỆN RUNG NHĨ CẤP TÍNH

          Khám thực thể có thể nghi ngờ RN khi ghi nhận mạch hay nhịp tim không đều,thay đổi cường độ tiếng tim S1 hoặc thay đổi biên độ mạch nảy. Các phương pháp điện tâm đồ để phát hiện RN khi nhập viện bao gồm ECG 12 chuyển đạo hoặc theo dõi điện tâm đồ liên tục từ xa cho BN nội trú. Việc tiếp tục theo dõi điện tâm đồ trong thời gian nằm viện ảnh hưởng đến việc phát hiện RN cấp tính, đồng thời theo dõi điện tâm đồ liên tục từ xa có nhiều khả năng phát hiện RN cấp tính hơn so với ECG từng đợt⁵.

1. Phát hiện và cân nhắc mức độ theo dõi điện tâm đồ

          Thang điểm điểm HATCH, ban đầu được phát triển để dự đoán sự tiến triển của RN cho BN nội khoa nhập viện (hình 4)¹⁵ và thang điểm POAF dự đoán nguy cơ RN sau phẫu thuật (tính trực tiếp qua đường link .   https://doi.org/10.3389/fmed.2022.983330) là những công cụ để dự đoán RN cấp tính ở BN nhập viện.

Hình 4. Thang điểm điểm HATCH dự đoán nguy cơ RN (bao gồm tăng huyết áp, tuổi, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và suy tim)¹⁵

          Các thông tin bổ sung như loại phẫu thuật và BNP tăng (Brain Natriuretic Peptide: Peptidenatri lợi niệu) có liên quan đến nguy cơ RN cấp tính. Các yếu tố nguy cơ RN cấp tính trong bối cảnh phẫu thuật tim cũng đã được tóm tắt dưới dạng bảng đồng thuận của chuyên gia như một phần của Khuyến cáo thực hành của Hiệp hội Gây mê Tim mạch/Hiệp hội Gây mê Tim mạch Lồng ngực Châu Âu^16-17.

          BN có nguy cơ cao bị RN cấp tính có thể được hưởng lợi từ việc tăng cường theo dõi điện tâm đồ trong thời gian nằm viện. Cải tiến các mô hình dự đoán và phân tầng rủi ro cho BN RN cấp tính là một khía cạnh nghiên cứu tích cực.Phát triển một hệ thống phân loại cường độ theo dõi điện tâm đồ trong quá trình nằmviện là một lĩnh vực quan trọng cho nghiên cứu trong tương lai.

VI. CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ CẤP TÍNH

1. Tổng quan về chiến lược quản lý cấp tính

          Dựa trên khung khái niệm về bệnh nền và các yếu tố kích hoạt, việc quản lý điều trịRN cấp tính phải được điều chỉnh cho phù hợp với BN, bệnh lý nền và yếu tố kích hoạt theo từng bối cảnh. Mục tiêu chính của việc quản lý cấp tính là tối ưu hóa huyết động, giảm nhẹ triệu chứng, giảm nguy cơ ngắn hạn và dài hạn của thuyên tắc huyết khối.

          Quản lý cấp tính RN xảy ra trong quá trình nằm viện đòi hỏi một cách tiếp cận đa chiều. Các khía cạnh chính của chiến lược quản lý cấp tính bao gồm nhận diện và điều trị các yếu tố kích hoạt, lựa chọn phương pháp và thực hiện kiểm soát tần số/ kiểm soát nhịp và điều trị kháng đông⁶.

2. Các yếu tố kích hoạt: Nhận diện và điều trị

          Ưu tiên trong chiến lược quản lý RN cấp tính là xác định và điều trị các yếu tố kích hoạt tiềm ẩn vì việc kiểm soát nhịp và tần số ít có khả năng thành công cho đến khi bệnh lý cấp được cải thiện. Các yếu tố tiềm năng có thể kích hoạt cấp tính và nguồn gốc của chúng được minh họa trong (Hình 5). Xác định và quản lý các yếu tố kích hoạt liên quan đến BN  RN cấp tính sẽ giúp bệnh nhân được hưởng lợi từ sự phối hợp liên chuyên khoa với các đội nhóm chăm sóc quản lý bệnh lý cấp tính⁶.

3. Quản lý RN: Kiểm soát nhịp và tần số cấp tính

          Vì RN cấp tính có thể tự động chuyển về nhịp xoang, do đó ban đầu nên kiểm soát tần số và trì hoãn chuyển nhịp, với tiếp cận “chờ và xem” có thể hợp lý cho các BN RN cấp tính không có triệu chứng, huyết động ổn định và các yếu tố kích hoạt khởi phát cấp tính đang được điều trị tích cực¹⁸. Tuy nhiên, hậu quả sinh lý của RN có thể bao gồm giảm huyết áp hệ thống và cung lượng tim, tăng áp lực mạch máu phổi và hở van nhĩ thất. Các tác động khác nhau ở các BN khác nhau có thể liên quan đến đáp ứng tần số thất nhanh của RN hoặc rối loạn đồng bộ nhĩ thất. Do sự thay đổi trong các tình trạng cấp tính và bệnh lý đi kèm nên RN cấp tính có thể có tác động khác nhau đến huyết động và khả năng dung nạp của BN. Ở những BN huyết động không ổn định, chuyển nhịp bằng điện ngay lập tức là lựa chọn điều trị^6,8,19.

Hình 5: Chiến lược quản lý cấp tính các yếu tố kích hoạt và kiểm soát tần số/nhịp tim trong RN cấp tính. Đánh giá ảnh hưởng của RN trên BN cung cấp một cách tiếp cận hợp lý để đưa ra lựa chọn kiểm soát tần số hay kiểm soát nhịp hay cả hai. Quản lý các yếu tố khởi phát cấp tính có vai trò quan trọng và tạo điều kiện cho sự thành công của chiến lược kiểm soát tần số/ nhịp tim⁶.

          Ở những BN huyết động ổn định, chiến lược kiểm soát tần số hay kiểm soát nhịp cấp tính nên được cá thể hóa, khi đó phải tính đến khả năng thích nghi của BN về tần số tim nhanh, rối loạn đồng bộ nhĩ thất và khả năng chấp nhận rủi ro của chiến lược kiểm soát tần số/ nhịp tim (Hình 5). Việc sử dụng chiến lược kiểm soát nhịp tim hay tần số phụ thuộc vào BN, bệnh nền cấu trúc, hậu quả huyết động của RN và tính thích hợp của chiến lược. Do nguy cơ thuyên tắc huyết khối cấp tính đi cùng với kiểm soát nhịp cấp tính của RN nên bất kỳ quyết định tiến hành chiến lược kiểm soát nhịp nào cũng cần xem xét nguy cơ đột quỵ và bổ sung thuốc kháng đông ngắn và dài hạn.

3.1 Kiểm soát tần số cấp tính

Thuốc kiểm soát tần số làm giảm tần số thất trong RN bằng cách giảm dẫn truyền của nút nhĩ thất. Việc lựa chọn thuốc kiểm soát tần số có thể phụ thuộc vào đặc điểm và bệnh lý đi kèm của BN.

          Tần số tim mục tiêu để kiểm soát tối ưu trong bối cảnh RN cấp tính chưa được thiết lập. Dữ liệu hiện tại cho thấy tần số tim ban đầu <110 lần/phút là mục tiêu hợp lý cho BN ngoại trú ổn định về huyết động (theo AFFIRM – Điều tra theo dõi về quản lý nhịp tim trong rung nhĩ) và BN có RN vĩnh viễn (theo RACE II – Hiệu quả kiểm soát tần số tim trong rung nhĩ vĩnh viễn). Các hướng dẫn gần đây khuyến cáo tần số tim <110 lần/phút là mục tiêu chung để kiểm soát trongRN, nhưng mục tiêu chặt chẽ hơn là tần số tim lúc nghỉ <80 lần/phút đối với BN có suy giảm chức năng thất trái, có triệu chứng, điều trị tái đồng bộ tim đồng thời hoặc BN được chẩn đoán bệnh cơ tim do nhịp nhanh.

          Các nghiên cứu sâu hơn trong tương lai sẽ rất hữu ích khi xác định liệu rằng mục tiêu kiểm soát tần số <110 lần/phút có thích hợp cho RN cấp tính hay không, ngoại trừ RN xảy ra trong bối cảnh phẫu thuật tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc điều trị tái đồng bộ tim đồng thời.  Tần số tim < 110 lần/phút có thể hợp lý để có đủ thời gian cho quá trình đổ đầy tâm trương. Tuy nhiên, nhịp tim tối ưu cụ thể cho RN cấp tính của BN có thể tương quan với mức huyết động tối ưu trong bối cảnh cụ thể và có thể được cá thể hóa bằng quan sát thay đổi áp lực mạch và huyết áp trung bình làm đại diện cho cung lượng tim và tưới máu tối ưu. Trong bối cảnh các tình trạng nội khoa hoặc phẫu thuật cấp tính đồng thời, việc đạt được nhịp tim tối ưu cũng sẽ bao gồm việc giải quyết các yếu tố kích hoạt cấp tính liên quan và đảm bảo rằng nhịp tim nhanh không phải là phản ứng bù đắp cho tình trạng rối loạn huyết động. Sử dụng các thuốc kiểm soát tần số cũng tuân theo nguyên tắc chung kiểm soát tần số trong rung nhĩ hiện nay (bảng 1, hình 6)^8,19. Gần đây, một số tác giả đề nghị sử dụng tĩnh mạch magnesium sulfate 4g/1h để hỗ trợ kiểm soát tần số thất cho BN chưa đạt mục tiêu khi dùng chẹn beta, ức chế kênh calcium. Nghiên cứu cho thấy thuốc có hiệu quả kéo dài 12-24h. Sử dụng sớm thuốc này có thể làm giảm khả năng phải nhập viện. Thuốc chỉ dùng cho bệnh nhân có EF bảo tồn và HA tốt^19,2

Bảng 1.Khuyến cáo trong kiểm soát tần số cấp tính

Hình 6. Kiểm soát tần số cấp tính với rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

3.2 Kiểm soát nhịp tim cấp tính

          Ở những BN có huyết động không ổn định, chuyển nhịp sốc điện ngay lập tức với dòng điện một chiều trực tiếp (DCCV) là phương pháp điều trị được lựa chọn. Ở những BN có huyết động ổn định không dung nạp tình trạng rối loạn đồng bộ nhĩ thất, kiểm soát nhịp cấp tính có thể đạt được bằng chuyển nhịp sốc điện hoặc dùng thuốc chống loạn nhịp. Kiểm soát nhịp cũng nên được xem xét đối với những BN không đạt được kiểm soát tần số phù hợp mặc dù đã sử dụng tối ưu các thuốc chẹn nút nhĩ thất cũng như xác định và quản lý các yếu tố khởi phát cấp tính^8,19.

          Dữ liệu thực tế chứng minh sự an toàn và hiệu quả của cả chuyển nhịp bằng điện và chuyển nhịp bằng thuốc trong thực hành hiện đại. Ở những BN khởi phát RN gần đây, nghiên cứu RAFF2 (Thử nghiệm so sánh chuyển nhịp bằng thuốc và sốc điện ở Khoa Cấp Cứu) đã chứng minh sự thành công cao trong việc phục hồi nhịp xoang bằng chiến lược chuyển nhịp bằng sốc điện ngay từ đầu hoặc chiến lược từng bước với chuyển nhịp bằng thuốc ban đầu và sau đó là DCCV nếu chuyển nhịp bằng thuốc không thể khôi phục nhịp xoang (92% ở nhóm chỉ DCCV so với 96% ở nhóm dùng thuốc/DCCV; p= 0,07)²¹.

a. Thuốc chống loạn nhịp trong chuyển nhịp bằng thuốc cấp tính hoặc duy trì nhịp xoang

          Thuốc chống loạn nhịp có thể được sử dụng để chuyển nhịp bằng thuốc cấp hoặc duy trì nhịp xoang. Việc lựa chọn thuốc chống loạn nhịp phải được điều chỉnh cho phù hợp với từng BN dựa trên đặc điểm an toàn riêng biệt của từng thuốc. Trong nhóm đối tượng thích hợp Ibutilide, Dofetilide, Flecainide, Propafenone, Amiodarone, Procainamide và Vernakalant (không được FDA phê duyệt sử dụng tại Hoa Kỳ) được sử dụng cho chuyển nhịp cấp tính bằng thuốc, với thời gian dần dần chuyển sang nhịp xoang điển hình được ghi nhận bằng Amiodarone hoặc Dofetilide. Nhìn chung, việc lựa chọn thuốc phải được cá thể hóa và dựa trên tình trạng cơ bản như chức năng tim, thận. Ibutilide có thể là lựa chọn hợp lý cho những BN không thể gây mê trong điều kiện không có QT kéo dài. Điều đáng quan tâm nhất là tác dụng phụ xoắn đỉnh, do đó BN phải có khoảng QTc bình thường. Tác dụng của Ibutilide kéo dài ngắn (<4 giờ), do đó nó không phải là thuốc lý tưởng nếu BN có nguy cơ tái phát rối loạn nhịp tim.

Đối với những BN có thể dùng thuốc uống và không có bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn, dùng liều nạp đường uống Propafenone hoặc Flecainide là một lựa chọn với ưu điểm là sau đó có thể chuyển sang dùng thuốc đường uống duy trì. Amiodarone cũng có ưu điểm là có thể chuyển từ dạng tiêm tĩnh mạch sang dạng uống, nhưng chuyển nhịp bằng amiodarone mất nhiều thời gian hơn so với các thuốc nói trên. Bởi vì amiodarone có thể kéo dài khoảng QT, việc sử dụng amiodarone có thể hạn chế các lựa chọn dược lý đồng thời và tiếp theo, do lo ngại về khả năng kéo dài QT. Procainamide cũng là một lựa chọn tiêm tĩnh mạch để chuyển nhịp cấp tính RN. Trong khi sử dụng Procainamide tiêm tĩnh mạch, BN cần được theo dõi chặt chẽ về tình trạng hạ huyết áp, kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp tim. Ở BN nguy kịch, chuyển nhịp bằng điện có hiệu quả nhưng thường tái phát, tương tự tái phát có thể xảy ra phổ biến sau khi chuyển nhịp bằng thuốc cho đến khi bệnh cấp tính tiềm ẩn giảm bớt hoặc đã đạt được nồng độ thuốc thích hợp của thuốc kiểm soát nhịp^6,7,8,19.

b. Chuyển nhịp bằng sốc điện

Chuyển nhịp bằng điện với DCCV có tỷ lệ thành công cao trong việc phục hồi về nhịp xoang. Chuyển nhịp bằng điện là an toàn, nhanh chóng và hiệu quả hơn so với chuyển nhịp bằng thuốc, với sự đánh đổi giữa nhu cầu gây mê bằng chuyển nhịp bằng sốc điện. Sự phù hợp của BN đối với việc gây mê và chế độ gây mê lý tưởng để hỗ trợ chuyển nhịp bằng điện được hưởng lợi từ những cân nhắc đa chuyên khoa.

          Hiệu quả của DCCV có thể được cải thiện bằng cách sử dụng năng lượng hai pha và cài đặt trước năng lượng cao cố định thay vì chiến lược tăng dần năng lượng. Việc áp dụng các miếng điện cực theo hướng trước-sau có ý nghĩa sinh lý để tối ưu hóa vectơ truyền dòng điện. Nghiên cứu trước đây trên các BN có RN dai dẳng trải qua DCCV với sự gia tăng năng lượng cho thấy hướng trước-sau của vectơ điện cực thành công hơn trong việc khôi phục nhịp xoang so với vectơ trước-bên. Một nghiên cứu tiếp theo trên các BN RN được chẩn đoán gần đây trải qua DCCV sử dụng chuyển nhịp 200J hai pha cho thấy tỷ lệ thành công tương tự với vectơ điện cực theo hướng trước-sau hoặc trước-bên. Các kết quả này cùng gợi ý rằng khi năng lượng đầu ra đã được tối ưu hóa ở dạng hai pha và năng lượng cao và RN mới khởi phát gần đây, thì hai hướng vectơ có thể phù hợp. Tuy nhiên, khi năng lượng đầu ra không cao hoặc khi RN là kéo dài, hướng trước-sau có thể hiệu quả hơn. Ở những BN có thời gian RN dài hơn, thuốc chống loạn nhịp cũng có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị trước để tạo điều kiện chuyển nhịp bằng điện. Ở BN béo phì, việc sử dụng miếng dán trên da, tăng áp lực bằng tay và tăng thêm năng lượng điện đã cải thiện sự thành công của chuyển nhịp bằng sốc điện. Ở những BN chuyển nhịp bằng sốc điện ban đầu thất bại, việc tối ưu hóa vectơ và cung cấp năng lượng, tăng áp lực bằng tay và điều trị trước bằng thuốc chống loạn nhịp có thể tạo điều kiện thuận lợi cho chuyển nhịp bằng sốc điện lặp lại thành công^{19, 22-25}.

c. Theo dõi trong và sau chuyển nhịp

          Khi chuyển nhịp bằng phương pháp sốc điện hoặc thuốc phải được đảm bảo theo dõi điện tâm đồ, huyết động và đo nồng độ oxy trong và sau khi chuyển nhịp. Thời gian theo dõi sau chuyển nhịp bằng thuốc được khuyến cáo bằng một nửa thời gian bán hủy của thuốc và đối với chuyển nhịp bằng sốc điện có gây mê, thời gian theo dõi sau chuyển nhịp được khuyến cáo sẽ giống như theo dõi sau gây mê thông thường về mức độ gây mê cần thiết để hỗ trợ thực hiện chuyển nhịp bằng sốc điện. Ở những BN dùng Ibutilide, mối quan tâm quan trọng nhất là xoắn đỉnh, thường xảy ra trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc, tuy nhiên cần phải theo dõi chặt chẽ với máy khử rung tim có sẵn trong 4 giờ hoặc cho đến khi khoảng QT trở về bình thường. Nhịp tim chậm thường gặp sau chuyển nhịp do nút xoang bị ức chế tính tự động. Nhịp tim chậm thường cải thiện sau khi BN tỉnh dậy và nút xoang hồi phục khi còn duy trì nhịp xoang; một số rất ít trường hợp nhịp tim chậm nghiêm trọng có thể cần can thiệp khác (đặt máy tạo nhip tạm thời) ngoài việc điều chỉnh liều thuốc trong một số trường hợp hiếm gặp mà nhịp tim chậm không thể hồi phục được. Điều quan trọng cần lưu ý là cuối cùng chức năng nút xoang có thể bình thường nếu BN có thể duy trì nhịp xoang^26,27.

4. Điều trị thuốc kháng đông trong quá trình nằm viện

4.1 Nhận định chung

          Quyết định bắt đầu dùng thuốc kháng đông cần phải cân nhắc giữa nguy cơ thuyên tắc huyết khối với nguy cơ chảy máu và phải dựa trên một phần lựa chọn của BN. Chỉ định được chấp nhận sử dụng thuốc kháng đông trênBN RN dựa trên điểm CHA2DS2-VASc ≥2 đối với nam hoặc ≥3 đối với nữ và khi không có chống chỉ định cũng như nguy cơ chảy máu đáng kể. Trong bối cảnh bệnh lý cấp tính, khả năng tạo huyết khối và rối loạn đông máu cũng như quá trình đông cầm máu chu phẫu cũng có thể cần được xem xét. Sau khi quyết định sử dụng thuốc kháng đông, tính khả thi và thời điểm bắt đầu dùng thuốc kháng đông có thể sẽ phụ thuộc vào bối cảnh của bệnh lý cấp tính (sẽ đề cập trong bài điều trị rung nhĩ cấp tính trong các tình huống đặc biệt)^8,19,26.

          Câu hỏi đặt ra liệu rằng việc kết hợp các chất chỉ điểm khả năng tạo huyết khối và tình trạng bệnh lý đông máu có thể có hay không để từ đó hoàn thiện hơn nữa khả năng đưa qua quyết định sử dụng kháng đông trên BN RN cấp tính. Đây có thể là một lĩnh vực quan trọng có thể phát triển cho nghiên cứu trong tương lai. Đối với RN mới được phát hiện nói chung, hiện tại chưa có sự chắc chắn về ngưỡng tối ưu để bắt đầu dùng thuốc kháng đông. Các nghiên cứu trong tương lai hi vọng sẽ tìm ra ngưỡng tối ưu để bắt đầu sử dụng thuốc kháng đông trên BN RN cấp tính để mang lại lợi ích và sự thiết thực về mặt lâm sàng^6,27,28.

4.2 Nguy cơ thuyên tắc huyết khối của chuyển nhịp cấp tính

          Nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong bối cảnh chuyển nhịp cấp tính bao gồm do khả năng huyết khối đã tồn tại, sự thay đổi chức năng cơ học của nhĩ khi chuyển nhịp xoang, choáng tâm nhĩ sau chuyển nhịp và trạng thái tăng đông thoáng qua. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối và những cân nhắc về thuốc kháng đông áp dụng cho cả chuyển nhịp bằng thuốc và chuyển nhịp bằng sốc điện.

Liên quan đến quản lý kháng đông trong bối cảnh chuyển nhịp cấp tính, khái niệm trước đây về chuyển nhịp an toàn mà không cần đánh giá gì thêm hay thuốc kháng đông nếu thời gian RN không quá 48 giờ hiện đang rất thách thức. Nghiên cứu tiếp theo cho thấy thời gian chuyển nhịp ≥12 giờ là yếu tố dự báo độc lập về biến chứng thuyên tắc huyết khối. Những dữ liệu gần đây đã chứng minh rằng ngay cả khi thời gian RN được báo cáo không quá 48 giờ, nguy cơ thuyên tắc huyết khối được cho là không thấp một cách đồng nhất, mà có xu hướng tăng ở những BN có điểm CHA2DS2-VASc cao. Cùng với đó, những phát hiện này gợi ý rằng cần cân nhắc hơn về thời gian kéo dài RN (<12 giờ, 12–24 giờ, 24-48 giờ) và các yếu tố nguy cơ của BN (điểm CHA2DS2-VASc) trong quản lý chuyển nhịp của BN. Khi lên kế hoạch chuyển nhịp sớm, trong trường hợp không dùng thuốc kháng đông trước chuyển nhịp trong 3 tuần và không xác định được sự tuân thủ điều trị hay thời gian trong cửa sổ điều trị, nên thực hiện siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối trong tim trước khi chuyển nhịp. Chụp CT-scan tim, đặc biệt là với qui trình thu nhận hình ảnh có tăng cường độ tương phản thì muộn, hiện nay đã nổi lên như một phương thức hình ảnh thay thế để loại trừ huyết khối trong tim. Khuyến cáo bắt đầu thuốc kháng đông càng sớm càng tốt trước khi chuyển nhịp RN. Khi đã loại trừ huyết khối trong tim, chuyển nhịp có thể được tiến hành với BN đang điều trị kháng đông.

          Sau chuyển nhịp, kháng đông liên tục được khuyến cáo trong 4 tuần, khoảng thời gian giả định để hồi phục giai đoạn nhĩ thu. Chỉ những BN có CHA2DS2 -VASc bằng 0 ở nam hoặc 1 ở nữ với nguy cơ huyết khối tắc mạch rất thấp mới có thể xem xét ngưng thuốc kháng đông sau chuyển nhịp. Vì vậy, trước khi quyết định chuyển nhịp cho một BN có huyết động ổn định với RN cấp tính nên có một cuộc thảo luận với nhóm chăm sóc và tư vấn cho BN về việc tuân thủ kháng đông trong 4 tuần sau chuyển nhịp và để đảm bảo không có sự gián đoạn nào, chẳng hạn như liên quan đến các nhu cầu thủ thuật sắp tới. Nếu dự kiến ngừng kháng đông ở BN RN cấp tính có huyết động ổn định, trước tiên nên tập trung vào kiểm soát tần số và trì hoãn chuyển nhịp cho đến khi không còn gián đoạn kháng đông nữa thì lúc đó có thể xem xét chuyển nhịp^8,19,26.

4.3 Lựa chọn kháng đông khi nhập viện

Cách dùng và các lưu ý khi dùng thuốc kháng đông (đường tiêm, uống: kháng vitamin K hay DOAC) đã được viết nhiều nên chúng tôi không nhắc lại ở đây. Do nhanh chóng đạt hiệu quả điều trị và dễ dàng tiếp tục, nên thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) được khuyến cáo để dự phòng huyết khối tắc mạch bao gồm cả trong bối cảnh chuyển nhịp cho RN, trừ khi có chống chỉ định. Các phân tích hậu nghiệm của các nghiên cứu then chốt pha III so sánh DOAC với warfarin trong điều trị cho BN RN không do bệnh van tim và các thử nghiệm tiền cứu chuyên biệt tiếp theo liên quan đến chuyển nhịp, cho thấy hiệu quả của DOAC trong điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối trong bối cảnh chuyển nhịp. Các chiến lược để kiểm soát biến cố chảy máu và tính sẵn có cũng như khả năng tiếp cận các thuốc hóa giải cũng nên là một phần trong việc cân nhắc khi đưa ra lựa chọn thuốc kháng đông. Thời điểm dùng thuốc kháng đông cần tính toán kĩ tùy theo bệnh cảnh cấp tính để đảm bảo an toàn cho BN^6,8,19,26,30.

VII. CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ DÀI HẠN

          Đối với BN RN cấp tính, tư vấn cho BN về nguy cơ tái phát RN sau bệnh cấp tính và chiến lược theo dõi là những khía cạnh quan trọng của kế hoạch xuất viện (Hình 7).

1. RN cấp tính tái phát lâu dài

          BN RN cấp tính trong bối cảnh bệnh nội khoa cấp tính, phẫu thuật tại tim và ngoài tim có tỷ lệ tái phát RN cao trong thời gian dài. Tỷ lệ tái phát RN sau 5 năm lần lượt là 42% đến 68% BN RN cấp tính trong bối cảnh bệnh nội khoa cấp tính, 39% ở BN phẫu thuật ngoài tim và 32% đến 76% trên BN phẫu thuật tại tim, với khả năng phát hiện tái phát cao hơn trong các nghiên cứu sử dụng theo dõi nhịp tim liên tục^1-5.

2. Chăm sóc theo dõi dài hạn

  Hình 7: Chiến lược chăm sóc cho BN RN cấp tính

Do tái phát RN dài hạn cao, BN RN cấp tính cần được đánh giá và quản lý theo dõi ngoại trú dài hạn. Ở những BN RN mới được chẩn đoán, BN nên được theo dõi bởi bác sĩ tim mạch hơn là bác sĩ gia đình vì có liên quan đến việc giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong, bằng việc kê đơn sớm liệu pháp kháng đông đường uống³¹. Việc theo dõi lâm sàng với bác sĩ chuyên khoa tim mạch bao gồm đánh giá tiền sử gia đình, các tình trạng liên quan, các yếu tố nguy cơ, bệnh tim cấu trúc, nguy cơ thuyên tắc huyết khối và triệu chứng⁷. Chiến lược quản lý dài hạn trên BN RN cấp tính bao gồm thuốc kháng đông, cân nhắc theo dõi và hướng dẫn về điều chỉnh yếu tố nguy cơ thích hợp (Hình 7). Sự phát triển của telehealth làm tăng khả năng tiếp cận các chuyên gia tim mạch cho BN ở khu vực nông thôn và vùng khó khăn. Chẩn đoán, đánh giá và quản lý RN rất phù hợp cho điều trị từ xa khi kết hợp với công nghệ di động để đánh giá tần số tim và nhịp tim⁶.

3. Các lựa chọn và chiến lược theo dõi nhịp tim

          Việc theo dõi nhịp tim cần được chú trọng vì RN tái phát có thể không có triệu chứng hoặc có thể không được xác định một cách đáng tin cậy bằng các triệu chứng. Theo dõi nhịp tim có thể cung cấp thêm thông tin cho việc ra quyết định chung và hướng dẫn các chiến lược quản lý RN kết hợp với việc theo dõi và đánh giá tim mạch liên tục. Các phương tiện theo dõi bao gồm ECG 12 chuyển đạo (giây), Holter (giờ đến vài ngày), miếng dán theo dõi cấp cứu liên tục (vài tuần), máy theo dõi sự kiện (nhiều tuần) và máy ghi vòng lặp cấy ghép (năm)³².

          Mặc dù không có RCT nào so sánh cụ thể các chiến lược theo dõi khác nhau để theo dõi BNngoại trú bị RN cấp tính khi nhập viện, nhưng những hiểu biết sâu sắc có thể được rút ra từ các thử nghiệm so sánh các chiến lược theo dõi khác nhau trong quần thể lâm sàng nhằm mục đích xác định RN. Nghiên cứu RCT CRYSTAL-AF(Đột quỵ vô căn và Rung nhĩ tiềm ẩn) và SEARCH-AF (Phát hiện Rung nhĩ sau phẫu thuật tim) đã đánh giá khả năng phát hiện so sánh của máy theo dõi tim cấy ghép so với theo dõi ngoại trú thông thường sau đột quỵ và sau phẫu thuật tim tương ứng, các BN phẫu thuật chủ yếu không được phát hiện RN tại bệnh viện (SEARCH-AF bao gồm một số ít BN có RN kéo dài <24 giờ sau phẫu thuật tim). Cả hai nghiên cứu đều cho thấy độ nhạy phát hiện RN tăng lên khi theo dõi liên tục trong thời gian dài hơn chẳng hạn như bằng máy theo dõi tim cấy ghép so với chăm sóc thông thường^33,34.

          Trong trường hợp không có RCT về các chiến lược theo dõi cụ thể cho RN cấp tính, quan điểm hiện nay là xem xét bệnh lý nền của BN và nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong việc lựa chọn chiến lược theo dõi. Nếu BN RN cấp tính có điểm CHA₂DS₂-VAS_C ≥2 đối với nam hoặc ≥3 đối với nữ, ngưỡng được chấp nhận về nguy cơ đột quỵ tăng lên hàng năm, có thể cần thời gian theo dõi lâu hơn và việc xem xét chiến lược theo dõi liên tục dài hạn hơn có thể là hợp lý (hình 7). Cho đến hiện nay, tần suất, thời gian và phương thức theo dõi dài hạn tối ưu cho BN RN cấp tính vẫn chưa rõ ràng và cần nghiên cứu thêm để hướng dẫn cách chăm sóc ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao tái phát RN lâu dài⁶.

4. Những cân nhắc cho điều trị kháng đông lâu dài

          Quyết định điều trị kháng đông lâu dài dựa trên bệnh nền và nguy cơ thuyên tắc huyết khối ngoại trừ các chống chỉ định sử dụng kháng đông. Theo các dữ liệu hồi cứu cho thấy nguy cơ thuyên tắc huyết khối dài hạn tương tự ở BN RN có và không có các yếu tố khởi phát cấp tính^5,35. Do tỷ lệ tái phát RN dài hạn cao sau các đợt RN cấp tính, ngoại trừ các trường hợp có chống chỉ định đáng kể, việc bắt đầu dùng thuốc kháng đông dài hạn tùy theo nguy cơ đột quỵ của BN là hợp lý, điều này tương tự như cách tiếp cận chung đối với thuốc kháng đông dài hạn ở BN RN. Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông dài hạn cho BN có điểm CHA₂DS₂-VAS_C ≥2 đối với nam hoặc ≥3 đối với nữ, ưu tiên DOAC hơn thuốc kháng vitamin K. Đối với những BN đã được chuyển nhịp như một phần của điều trị RN cấp tính, không nên gián đoạn thuốc kháng đông trong 4 tuần sau chuyển nhịp do lo ngại về thuyên tắc huyết khối và choáng tâm nhĩ. Các quyết định về kháng đông tiếp theo sau 4 tuần sau chuyển nhịp nên được hướng dẫn bởi bệnh lý nền^7,8,19. Ở những BNcó nguy cơ huyết khối tắc mạch cao (chẳng hạn như những người có điểm CHA₂DS₂-VAS_C cao hoặc tương đương), việc tiếp tục dùng thuốc kháng đông, loại trừ các chống chỉ định, có thể hợp lý vì RN cấp tính có thể là biểu hiện của RN trước đó chưa được chẩn đoán và có khả năng tái phát⁶.

            Ở những BN RN cấp tính sau phẫu thuật ngoài tim, dữ liệu hiện nay cho thấy rằng bắt đầu dùng thuốc kháng đông đường uống trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện có liên quan đến việc giảm nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối⁵. Thử nghiệm ngẫu nhiên ASPIRE-AF (Kháng đông trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ chu phẫu gần đây sau phẫu thuật ngoài tim,NCT03968393) sẽ cung cấp thêm thông tin về chiến lược kháng đông đường uống dài hạn tối ưu cho những BN tiến triển RN cấp tính sau phẫu thuật ngoài tim.

5. Chiến lược quản lý nhịp tim dài hạn

          Quản lý nhịp tim dài hạn nên được cá nhân hóa như một phần của kế hoạch quyết định chung với mỗi BN. Trong EAST-AFNET 4 (Thử nghiệm điều trị sớm rung nhĩ để phòng ngừa đột quỵ), chiến lược kiểm soát nhịp sớm trong vòng 1 năm kể từ khi chẩn đoán RN có liên quan đến nguy cơ mắc các kết cục tim mạch bất lợi thấp hơn³⁶. Liệu lợi ích này có mở rộng đến RN được phát hiện lần đầu trong môi trường chăm sóc cấp tính hay không cần được nghiên cứu thêm.

          Việc lựa chọn phương pháp kiểm soát nhịp dựa trên sự cân bằng của nhiều yếu tố, bao gồm sở thích của BN, các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm. Việc lựa chọn thuốc chống loạn nhịp được hướng dẫn bởi các bệnh đi kèm cơ bản của BN và khả năng tương tác thuốc-thuốc. Khi bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc chống loạn nhịp nào, cần phải theo dõi lâu dài để quan sát các độc tính tiềm ẩn^7,8,19.

          Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng triệt đốt RN có hiệu quả hơn trong việc duy trì nhịp xoang lâu dài so với điều trị nội khoa. Lợi ích về tử vong khi triệt đốt RN được quan sát thấy ở BN suy tim. Về quản lý lâu dài, ở những BN thích hợp, triệt đốt có thể được coi là chiến lược quản lý sớm tại các trung tâm có kinh nghiệm^8,19.

6. Đánh giá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ dài hạn

          Béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, tăng huyết áp, đái tháo đường, hạn chế hoạt động thể chất và lạm dụng rượu đã được chứng minh là các yếu tố nguy cơ gây RN. Giảm cân tích cực, điều chỉnh toàn diện các yếu tố nguy cơ (với giảm cân, kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, kiểm soát vấn đề thở khi ngủ, giảm rượu và tư vấn cai thuốc lá) và tập thể dục nhịp điệu đã được chứng minh là giảm gánh nặng RN và cải thiện chất lượng cuộc sống. Điều chỉnh tích cực yếu tố nguy cơ và can thiệp lối sống nên áp dụng cho tất cả BNRN cấp tính, song song với các chiến lược quản lý RN dài hạn^7,8,19,26 .

VIII. TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

          RN cấp tính được định nghĩa là RN phát hiện trong bối cảnh chăm sóc cấp tính hoặc bệnh cấp tính. RN cấp tính có thể được phát hiện và quản lý lần đầu tiên trong quá trình nhập viện cấp tính vì một tình trạng khác (Hình 3). RN cấp tính là phổ biến và dẫn tới nhiều kết cục bất lợi. Vì liên quan đến nguy cơ cao tái phát RN lâu dài, RN cấp tính cần được chú ý lâm sàng khi nhập viện cấp tính và theo dõi lâu dài (Hình 7). Mô hình khái niệm về bệnh nền và các yếu tố kích hoạt RN cấp tính có thể hữu ích để xem xét khi RN xảy ra trong quá trình nhập viện. Quản lý tổng thể RN cấp tính nhấn mạnh vào bệnh nền và các yếu tố kích hoạt. Ba chữ A của chiến lược quản lý cấp tính là Acute trigger (Yếu tố kích hoạt cấp tính), Atrial fibrillation rate/rhythm management (Kiểm soát tần số/ nhịp tim), Anticoagulation (Kháng đông) (Hình 8). Hai chữ M và hai chữ A của chiến lược quản lý dài hạn bao gồm Monitoring of heart rhythm (Theo dõi nhịp tim) và Modification of lifestyle and risk factors (Điều chỉnh lối sống cũng như các yếu tố nguy cơ) đồng thời bên cạnh cân nhắc Atrial fibrillation rate/rhythm management (Kiểm soát tần số hoặc nhịp tim) và Anticoagulation (Kháng đông) (Hình 8). Bảng 2 nêu 10 điểm gợi ý cho thực hành lâm sàng điều trị rung nhĩ cấp tính trong bệnh viện. Tuy nhiên hiện vẫn còn một vài khoảng trống bằng chứng dữ liện liên quan đến rung nhĩ cấp tính cần được nghiên cứu trong tương lai.

Hình 8: Tóm tắt chiến lược quản lý RN cấp tính.

Bảng 2. Rung nhĩ cấp tính – 10 điều gợi ý cho thực hành lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. McIntyre WF, Um KJ, Cheung CC, Belley-Côté EP, Dingwall O, Devereaux PJ, Wong JA, Conen D, Whitlock RP, Connolly SJ, et al. Atrial fibrillation detected initially during acute medical illness: a systematic review. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8:130–141. doi: 10.1177/2048872618799748
2. Bosch NA, Cimini J, Walkey AJ. Atrial fibrillation in the ICU. Chest. 2018;154:1424–1434. doi: 10.1016/j.chest.2018.03.040 Downloaded from http://ahajournals.org by on May 3, 2023
3. Hyun J, Cho MS, Nam GB, Kim M, Do U, Kim J, Choi KJ, Kim YH. Natural course of new-onset postoperative atrial fibrillation after noncardiac surgery. J Am Heart Assoc. 2021;10:e018548. doi: 10.1161/JAHA.120.018548
4. Lubitz SA, Yin X, Rienstra M, Schnabel RB, Walkey AJ, Magnani JW, Rahman F, McManus DD, Tadros TM, Levy D, et al. Long-term outcomes of secondary atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation. 2015;131:1648–1655. doi: 10.1161/circulationaha.114.014058
5. McIntyre WF, Vadakken ME, Rai AS, Thach T, Syed W, Um KJ, Ibrahim O, Dalmia S, Bhatnagar A, Mendoza PA, et al. Incidence and recurrence of new-onset atrial fibrillation detected during hospitalization for non cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2021;68:1045–1056. doi: 10.1007/s12630-021-01944-0
6. Choy .JY et al. Atrial Fibrillation Occurring During Acute Hospitalization: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e676–e698. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001133.
7. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, et al. 2014 AHA/ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [pub lished correction appears in Circulation. 2014;130:e272–e274]. Circulation. 2014;130:e199–e267. doi: 10.1161/CIR.0000000000000041
8. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, et al; ESC Scientific Docu ment Group. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiol ogy (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42:373–498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
9. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, Akar JG, Badhwar V, Brugada J, Camm J, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgi cal ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14:e275–e444. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.05.012
10. McIntyre WF, et al. Atrial fibrillation detected initially during acute medical illness: a systematic review. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8:130–141
11. McIntyre WF, et al. Incidence and recurrence of new-onset atrial fibrillation detected during hospitalization for non cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2021;68:1045–1056.
12. Dobrev D, Aguilar M, Heijman J, Guichard JB, Nattel S. Postoperative atrial f ibrillation: mechanisms, manifestations and management. Nat Rev Cardiol. 2019;16:417–436. doi: 10.1038/s41569-019-0166-5
13. Drossos G, Koutsogiannidis CP, Ananiadou O, Kapsas G, Ampatzidou F, Madesis A, Bismpa K, Palladas P, Karagounis L. Pericardial fat is strongly as sociated with atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46:1014–1020. doi: 10.1093/ejcts/ezu043
14. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Métayer P, Clémenty J. Spontaneous initia tion of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:659–666. doi: 10.1056/nejm199809033391003

15.de Vos. CB et al  Progression From Paroxysmal to Persistent Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 725–31

16. Shibazaki K, Kimura K, Fujii S, Sakai K, Iguchi Y. Brain natriuretic peptide levels as a predictor for new atrial fibrillation during hospitalization in pa tients with acute ischemic stroke. Am J Cardiol. 2012;109:1303–1307. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.12.022
17. Muehlschlegel JD, Burrage PS, Ngai JY, Prutkin JM, Huang CC, Xu X, Chae SH, Bollen BA, Piccini JP, Schwann NM, et al. Society of Cardiovascular Anesthesiologists/European Association of Cardiothoracic Anaesthetists practice advisory for the management of perioperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg. 2019;128:33–42. doi: 10.1213/ane.0000000000003865
18. Pluymaekers NA, Hermans AN, Linz DK, Dudink EA, Luermans JG, Weijs B, Vernooy K, Crijns HJ. Frequency and determinants of spontaneous conversion to sinus rhythm in patients presenting to the emergency de partment with recent-onset atrial fibrillation: a systematic review. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2020;9:195–201. doi: 10.15420/aer.2020.34
19. Joglar.JA, Chung. MK et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. JACC 2023. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.08.017
20. Vilson.DR et al: Clinical decision support to Optimize Care of patients with Atrial Fibrillation or flutter in the Emergency department: protocol of a stepped-wedge cluster randomized pragmatic trial (O’CAFÉ trial). Trials. 2023. https://doi.org/10.1186/s13063-023-07230-2
21. Stiell IG, Sivilotti MLA, Taljaard M, Birnie D, Vadeboncoeur A, Hohl CM, McRae AD, Rowe BH, Brison RJ, Thiruganasambandamoorthy V, et al. Electrical versus pharmacological cardioversion for emer gency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. Lancet. 2020;395:339–349. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32994-0
22. Brandes A, Crijns H, Rienstra M, Kirchhof P, Grove EL, Pedersen KB, Van Gelder IC. Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure. Europace. 2020;22:1149–1161. doi: 10.1093/europace/euaa057
23. Lo GK, Fatovich DM, Haig AD. Biphasic cardioversion of acute atrial fibril lation in the emergency department. Emerg Med J. 2006;23:51–53. doi: 10.1136/emj.2004.021055
24. Schmidt AS, Lauridsen KG, Torp P, Bach LF, Rickers H, Løfgren B. Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation. Eur Heart J. 2020;41:626–631. doi: 10.1093/eurheartj/ehz585
25. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH, Böcker D, Breithardt G, Haverkamp W, Borggrefe M. Anterior-posterior ver sus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1275–1279. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11315-8
26. Andrade JG, Aguilar M, Atzema C, Bell A, Cairns JA, Cheung CC, Cox JL, Dorian P, Gladstone DJ, Healey JS, et al. The 2020 Canadian Cardiovascu lar Society/Canadian Heart Rhythm Society comprehensive guidelines for the management of atrial fibrillation. Can J Cardiol. 2020;36:1847–1948. doi: 10.1016/j.cjca.2020.09.001
27. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, Jaïs P, Hsu LF, Scavée C, Weerasoriya R, Raybaud F, Macle L, Shah DC, et al. Reverse remodeling of si nus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses. Circulation. 2003;108:1172–1175. doi: 10.1161/01.CIR.0000090685.13169.07
28. Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F, Colucci M. Coagulopathy of acute sepsis. Semin Thromb Hemost. 2015;41:650–658. doi: 10.1055/s-0035-1556730
29. Undas A. Altered fibrin clot properties and fibrinolysis in patients with atrial fibrillation: practical implications. Europace. 2020;22:185–194. doi: 10.1093/europace/euz271
30. Steffel.J et al. 2021EuropeanHeartRhythmAssociation Practical Guide on theUseofNon-VitaminK Antagonist OralAnticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
31. Perino AC, Fan J, Schmitt SK, Askari M, Kaiser DW, Deshmukh A, Heidenreich PA, Swan C, Narayan SM, Wang PJ, et al. Treating specialty and outcomes in newly diagnosed atrial fibrillation: from the TREAT-AF study. J Am Coll Cardiol. 2017;70:78–86. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.054
32. Varma N, Cygankiewicz I, Turakhia MP, Heidbuchel H, Hu YF, Chen LY, Couderc JP, Cronin EM, Estep JD, Grieten L, et al. 2021 ISHNE/HRS/ EHRA/APHRS expert collaborative statement on mHealth in arrhythmia management: digital medical tools for heart rhythm professionals: from the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology/Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/Asia-Pacific Heart Rhythm Society. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021;14:e009204. doi: 10.1161/CIRCEP.120.009204
33. Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, et al; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370:2478–2486. doi: 10.1056/NEJMoa1313600
34. Ha ACT, Verma S, Mazer CD, Quan A, Yanagawa B, Latter DA, Yau TM, Jacques F, Brown CD, Singal RK, et al; SEARCH AF Cardiolink-1 Investigators. Effect of continuous electrocardiogram monitoring on detec tion of undiagnosed atrial fibrillation after hospitalization for cardiac sur gery: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2021;4:e2121867. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.21867
35. Gundlund A, Kümler T, Bonde AN, Butt JH, Gislason GH, Torp-Pedersen C, Køber L, Olesen JB, Fosbøl EL. Comparative thromboembolic risk in atrial fibrillation with and without a secondary precipitant: Danish nationwide cohort study. BMJ Open. 2019;9:e028468. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028468
36. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, Fetsch T, van Gelder IC, Haase D, Haegeli LM, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020;383:1305–1316. doi: 10.1056/NEJMoa2019422