Cơ sở
Nghiên cứu đánh giá xem liệu rivaroxaban đơn thuần hay kết hợp với aspirin có hiệu quả hơn aspirin đơn thuần trong dự phòng thứ phát bệnh tim mạch.
Phương pháp
Trong thử nghiệm lâm sàng mù đôi này, 27.395 bệnh nhân với bệnh mạch máu xơ vữa ổn định được phân ngẫu nhiên hoặc nhận rivaroxaban (2,5 mg x 2 lần / ngày) cộng với aspirin (100 mg x 1 lần / ngày), hoặc đơn trị rivaroxaban (5 mg X 2 lần / ngày) hoặc aspirin đơn thuần (100 mg x 1 lần / ngày) ). Kết cục chính là sự kết hợp tử vong do tim mạch, đột quị, hoặc nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu này đã ngừng sớm vì sự vượt trội của nhóm dùng rivaroxaban-cộng với aspirin qua thời gian theo dõi trung bình 23 tháng.
Kết quả
Kết cục chính xảy ra ở ít bệnh nhân hơn trong nhóm dùng rivaroxaban + aspirin so với nhóm aspirin đơn thuần (379 bệnh nhân [4,1%] so với 496 bệnh nhân [5,4%], HR 0.76, 95% CI, 0.66 – 0.86, P <0.001, z = -4.126), nhưng các biến cố chảy máu nặng xảy ra ở nhiều bệnh nhân trong nhóm dùng rivaroxaban + aspirin (288 bệnh nhân [3.1%] so với 170 bệnh nhân [1.9%], HR 1.70, 95% CI, 1.40 – 2.05, P <0,001). Không có sự khác biệt đáng kể về chảy máu nội sọ hoặc chảy máu gây tử vong giữa hai nhóm này. Trong nhóm dùng rivaroxaban + aspirin có 313 trường hợp tử vong (3.4%) so với 378 (4.1%) ở nhóm dùng aspirin đơn thuần (HR 0.82, 95% CI, 0.71 – 0.96, P = 0.01, ngưỡng P giá trị cho ý nghĩa, 0.0025). Kết cục chính xảy ra không ít hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng rivaroxaban đơn thuần so với nhóm dùng aspirin đơn thuần, nhưng các biến chứng về chảy máu nặng lại xảy ra nhiều hơn ở nhóm dùng rivaroxaban đơn thuần.
Hình 1: Tỷ suất mới mắc dồn kết cục về hiệu quả (tiêu chí gộp tử vong tim mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim)
Kết luận
Ở bệnh nhân có bệnh mạch máu xơ vữa ổn định, những người được dùng rivaroxaban (2,5 mg x 2 lần / ngày) kết hợp với aspirin có kết cục tim mạch tốt hơn và biến cố chảy máu nặng nhiều hơn so với những người chỉ dùng aspirin đơn thuần. Rivaroxaban (5 mg X 2 lần / ngày) đơn thuần không có kết cục tim mạch tốt hơn so với aspirin đơn thuần nhưng gây biến cố chảy máu nặng nhiều hơn.
(Nguồn: August 27,2017, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1709118)
ĐÓNG PFO HOẶC KHÁNG ĐÔNG SO VỚI KHÁNG TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN SAU ĐỘT QUỊ
(NGHIÊN CỨU CLOSE)
Cơ sở
Các thử nghiệm lâm sàng của đóng tồn tại lổ bầu dục (patent forame ovale-PFO) nhằm ngăn ngừa đột quị tái phát đã chưa đưa đến kết luận. Nghiên cứu này khảo sát những bệnh nhân đột quị không rõ nguồn gốc và các đặc điểm siêu âm tim cho thấy nguy cơ đột quị và sẽ có lợi từ việc đóng PFO hoặc thuốc chống đông so với điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Phương pháp
Trong thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mở nhãn này, những bệnh nhân 16 đến 60 tuổi bị đột quị gần đây do PFO, kèm với phình vách nhĩ hoặc có luồn shunt lớn được chia theo tỉ lệ 1: 1: 1 vào 1 trong 3 nhóm: hoặc nhóm đóng PFO kết hợp với liệu pháp kháng tiểu cầu dài hạn (nhóm đóng PFO), hoặc nhóm điều trị kháng tiểu cầu đơn thuần (nhóm kháng tiểu cầu), hoặc thuốc kháng đông đường uống đơn thuần (nhóm kháng đông) (nhóm ngẫu nhiên 1). Bệnh nhân có chống chỉ định thuốc kháng đông hoặc đóng PFO được phân ngẫu nhiên vào điều trị không chống chỉ định thay thế hoặc điều trị bằng kháng tiểu cầu (nhóm ngẫu nhiên 2 và 3). Kết cục chính là xảy ra đột quị. So sánh việc đóng PFO kết hợp kháng tiểu cầu với điều trị bằng kháng tiểu cầu đơn thuần được thực hiện với kết hợp dữ liệu từ các nhóm ngẫu nhiên 1 và 2, và so sánh giữa liệu pháp kháng đông uống với kháng tiểu cầu đơn thuần được thực hiện với kết hợp dữ liệu từ các nhóm ngẫu nhiên 1 và 3.
Kết quả
Tổng số 663 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên và được theo dõi trung bình (± SD) là 5,3 ± 2,0 năm. Trong phân tích nhóm ngẫu nhiên 1 và 2, không có đột quị xảy ra ở 238 bệnh nhân trong nhóm đóng PFO, trong khi đó đột qui xảy ra ở 14 trong số 235 bệnh nhân trong nhóm kháng tiểu cầu đơn thuần (HR 0.03, 95% CI, 0 – 0.26, P <0,001). Các biến chứng thủ tục do đóng PFO xảy ra ở 14 bệnh nhân (5,9%). Tần suất rung nhĩ cao hơn ở nhóm đóng PFO so với nhóm chỉ dùng kháng tiểu cầu (4,6% so với 0,9%, P = 0,02). Số lượng các tác dụng phụ nghiêm trọng không khác biệt đáng kể giữa các nhóm điều trị (P = 0.56). Trong phân tích các nhóm ngẫu nhiên 1 và 3, đột quị xảy ra 3 trong số 187 bệnh nhân được chỉ định dùng kháng đông đường uống và ở 7 trong số 174 bệnh nhân chỉ dùng kháng tiểu cầu đơn thuần.
Hình 2: Đường Kaplan Meier xác suất dồn đột quị ở nhóm đóng PFO so với nhóm kháng tiểu cầu đơn thuần
Kết luận
Trong số những bệnh nhân đã từng bị đột quị không rõ nguồn gốc gần đây do PFO kèm với phình vách nhĩ hoặc có luồn thông lớn, tần suất đột quị tái phát trong số những người được chỉ định đóng PFO kết hợp với kháng tiểu cầu thấp hơn so với những người được chỉ dùng thuốc kháng tiểu cầu đơn thuần. Đóng PFO có liên quan đến tăng nguy cơ rung nhĩ.
(Nguồn:N Engl J Med 2017;377:1011-21)
