Ranolazine trong điều trị đau thắt ngực mạn: Định vị vai trò tại Việt Nam dưới góc nhìn chuyên gia

TS.BS. NGUYỄN QUỐC THÁI

Phó Viện trưởng, Viện Tim mạch Việt Nam

Ngày 8 tháng 3 năm 2025, Hội Tim mạch học Việt Nam đã phối hợp với Công ty Menarini, tổ chức buổi hội thảo chuyên gia với chủ đề: ”Định vị vai trò của ranolazine trong điều trị đau thắt ngực dựa trên các khuyến cáo quốc tế và bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam”. Buổi hội thảo có sự góp mặt của 12 chuyên gia tim mạch đầu ngành trên cả nước, bàn luận về những thách thức trong quản lý hiệu quả triệu chứng cho bệnh nhân mắc Hội chứng động mạch vành mạn trên lâm sàng, cũng như định vị vai trò của thuốc ranolazine, như là một mảnh ghép mới trong phác đồ điều trị đau thắt ngực nói chung tại Việt Nam.

Một trong những vấn đề cấp bách được nêu bật là khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác đau thắt ngực, đặc biệt ở các cơ sở y tế tuyến dưới. Đau ngực thường bị nhầm lẫn với các nguyên nhân không do tim, chẳng hạn như bệnh lý dạ dày – thực quản, dẫn đến chẩn đoán sai hoặc điều trị không phù hợp cho bệnh nhân. Các chuyên gia nhấn mạnh sự cần thiết phải nâng cao đào tạo lâm sàng cho nhân viên y tế để giúp phân biệt đau ngực do tim và không do tim, cũng như phân biệt giữa đau ngực do Hội chứng mạch vành mạn và cấp để có hướng xử trí kịp thời và phù hợp cho người bệnh. Họ cũng khuyến khích mở rộng khả năng tiếp cận các công cụ chẩn đoán như chụp CT mạch vành (CCTA) và xây dựng quy trình rõ ràng để phân biệt đau thắt ngực do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn, bao gồm các tình trạng như ANOCA và INOCA.

Bên cạnh việc chẩn đoán chính xác, nhóm chuyên gia nhấn mạnh tầm quan trọng của cách tiếp cận lấy người bệnh làm trung tâm trong kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực. Mục tiêu điều trị nên vượt xa việc chỉ kéo dài sự sống mà cần đem lại các giá trị nhân văn cho người bệnh như cải thiện khả năng gắng sức cũng như sinh hoạt hàng ngày, khả năng quay trở lại với nhịp sống bình thường và cải thiện sức khoẻ tinh thần. Điều này càng đặc biệt đúng ở người cao tuổi khi sự hạn chế vận động do đau ngực thường dẫn tới sự xấu đi nhanh chóng của sức khoẻ tổng thể. Do đó, việc cải thiện đau ngực và đảm bảo chất lượng cuộc sống lâu dài nên được xem là một tiêu chí then chốt trong đánh giá hiệu quả điều trị.

Tiếp theo, với phương châm lấy người bệnh làm trung tâm và cá thể hoá điều trị, các chuyên gia đã bàn luận về thuốc ranolazine trong điều trị đau thắt ngực với cơ chế đặc trưng khác biệt, là một chất ức chế dòng natri muộn, được khuyến cáo trong cả hướng dẫn của Hoa Kỳ với mức khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng B-R (1) và Châu Âu với mức khuyến cáo (II-A) (2) cho những bệnh nhân còn đau thắt ngực dù đã điều trị tối ưu bằng liệu pháp chuẩn. Khác với các thuốc chống thiếu máu cơ tim truyền thống, ranolazine cải thiện sự thư giãn và hiệu quả hoạt động của cơ tim mà không làm thay đổi nhịp tim và huyết áp. Điều này đặc biệt có ích ở những bệnh nhân có hạn chế về mặt huyết động.

Các chuyên gia cũng đồng thuận rằng, ranolazine nên được sử dụng như một liệu pháp bổ sung ở những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị đầu tay bằng chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi. Tuy nhiên, các chuyên gia lưu ý rằng thuốc có thể được cân nhắc sử dụng sớm hơn ở một số đối tượng đặc biệt, bao gồm người cao tuổi có nhiều bệnh phối hợp hoặc tụt huyết áp tư thế, bệnh nhân có nhịp tim chậm hoặc huyết áp thấp khi nghỉ, và bệnh nhân đái tháo đường có thể được hưởng lợi thêm từ tác dụng giảm HbA1c của thuốc (3) (4). Thuốc cũng phù hợp với những bệnh nhân đau thắt ngực vi mạch hoặc bệnh phổi mạn tính, nơi các điều trị thông thường thường bị hạn chế hiệu quả hoặc dung nạp kém. Việc cá thể hoá điều trị với ranolazine như trên cũng phù hợp với mô hình “kim cương mới”, được xây dựng trong Hướng dẫn điều trị năm 2024 trên Hội chứng động mạch vành mạn của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) (2). Theo đó, ranolazine với cơ chế đặc trưng, có thể được phối hợp với bất kỳ các thuốc điều trị đau thắt ngực hiện có, và là thuốc điều trị đau thắt ngực không làm thay đổi huyết động duy nhất được khuyến cáo bởi cả hướng dẫn của Hoa Kỳ 2023 và Châu Âu 2024, cũng như “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng mạch vành mạn” của Bộ Y Tế Việt Nam 2023 (1–3).

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng Động mạch vành mạn

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2248 /QĐ-BYT ngày 19 – 5 – 2023)

Thuốc ranolazine đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) , cũng như ngày càng nhiều các nghiên cứu thế giới thực (RWE), đều cho thấy thuốc giúp cải thiện triệu chứng, tăng khả năng vận động chức năng và có thể làm giảm rối loạn nhịp tim, cả khi đơn trị cũng như khi phối hợp trên những bệnh nhân phức tạp và khó điều trị (4–13). Những kết quả gần đây, như báo cáo của tác giả Manolis năm 2023, nhấn mạnh những tác dụng có lợi đa hướng ngoài tác dụng chính của thuốc.

Tuy nhiên, các chuyên gia cũng lưu ý việc sử dụng thuốc cần tuân thủ các cảnh báo an toàn phù hợp, cũng như dựa theo thông tin kê toa đã được Bộ Y Tế phê duyệt (14). Ranolazine có thể gây kéo dài khoảng QT nhẹ nên cần theo dõi điện tim, đặc biệt khi dùng đồng thời với các thuốc cũng kéo dài QT hoặc trên bệnh nhân có tiền sử QT kéo dài, do lo ngại trên lý thuyết về khả năng gây rối loạn nhịp và xoắn đỉnh. Dù vậy, trong nghiên cứu RCT MERLIN-TIMI 36 với 6560 bệnh nhân, cũng như trong nhiều nghiên cứu khác, ranolazine không làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp so với giả dược mà thậm chí còn giảm có ý nghĩa thống kê các rối loạn nhịp so với giả dược (4). Ngoài ra, do thuốc được chuyển hóa qua hệ enzym CYP3A4 và CYP2D6, cần cẩn trọng khi dùng chung với một số thuốc như simvastatin, macrolide, thuốc chống nấm nhóm azole và thuốc chống trầm cảm ba vòng. Thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan nặng hoặc suy thận nghiêm trọng (eGFR <30 mL/phút), và cần điều chỉnh liều ở người cao tuổi và bệnh nhân suy thận trung bình. Điều này là do những sự tương tác thuốc cũng như những bệnh lý trên có thể làm gia tăng nồng độ thuốc trong máu, làm tăng nguy cơ tác dụng phụ, trong đó hầu hết là các tác dụng phụ nhẹ như táo bón, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đã được báo cáo qua các nghiên cứu lâm sàng và đời thực. Đây là những cẩn trọng cần thiết khi bắt đầu sử dụng một thuốc mới trên lâm sàng tại Việt Nam, mặc dù trên thực tế, thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong nhiều năm tại Mỹ cũng như Châu Âu và đã có rất nhiều kinh nghiệm và bằng chứng về độ an toàn.

Kết thúc buổi hội thảo, các chuyên gia đều đồng thuận, thuốc ranolazine là một lựa chọn điều trị giá trị cho bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, đặc biệt ở những người không dung nạp hoặc không đáp ứng với các liệu pháp truyền thống. Bằng cách tác động đến một cơ chế sinh lý khác của cơ tim và có hồ sơ an toàn được kiểm chứng trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau, ranolazine bổ sung hiệu quả cho các phương pháp điều trị hiện có và nâng cao khả năng cung cấp chăm sóc cá thể hóa, hiệu quả và lấy người bệnh làm trung tâm của thầy thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Virani SS, Newby LK, Arnold S V., Bittner V, Brewer LPC, Demeter SH, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Vol. 148, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2023. p. E9–119.
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J [Internet]. 2024 Sep 29;45(36):3415–537. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3415/7743115
3. 2248_QD-BYT_566890.2023 CAD guideline.
4. Morrow DA, Scirica BM, Chaitman BR, McGuire DK, Murphy SA, Prokopczuk EK, et al. Evaluation of the Glycometabolic Effects of Ranolazine in Patients With and Without Diabetes Mellitus in the MERLIN-TIMI 36 Randomized Controlled Trial. Circulation. 2009 Apr 21;119(15):2032–9.
5. Stone PH, Gratsiansky NA, Blokhin A, Huang IZ, Meng L. Antianginal Efficacy of Ranolazine When Added to Treatment With Amlodipine. The ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) Trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1;48(3):566–75.
6. Rousseau MF, Pouleur H, Cocco G, Wolff AA. Comparative efficacy of ranolazine versus atenolol for chronic angina pectoris. American Journal of Cardiology. 2005 Feb 1;95(3):311–6.
7. Kosiborod M, Arnold S V., Spertus JA, McGuire DK, Li Y, Yue P, et al. Evaluation of ranolazine in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic stable angina: Results from the TERISA randomized clinical trial (Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine in Subjects with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 2013 May 21;61(20):2038–45.
8. Sendón JL, Lee S, Cheng ML, Ben-Yehuda O. Effects of ranolazine on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina receiving maximally-tolerated background therapy: Analysis from the Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina (CARISA) randomized trial. Eur J Prev Cardiol. 2012 Oct;19(5):952–9.
9. Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E, Murphy SA, Karwatowska-Prokopczuk E, Buros JL, et al. Efficacy of Ranolazine in Patients With Chronic Angina. Observations From the Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1510–6.
10. Koren MJ, Crager MR, Sweeney M. Long-Term Safety of a Novel Antianginal Agent in Patients With Severe Chronic Stable Angina: The Ranolazine Open Label Experience (ROLE). J Am Coll Cardiol [Internet]. 2007;49(10):1027–34. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109706031238
11. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, Budaj A, Varshavsky S, et al. Effects of Ranolazine on Recurrent Cardiovascular Events in Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes The MERLIN-TIMI 36 Randomized Trial [Internet]. Available from: www.jama.com
12. Nguyen E, Coleman CI, Kohn CG, Weeda ER. Ranolazine in patients with type 2 diabetes and chronic angina: A cost-effectiveness analysis and assessment of health-related quality-of-life. Int J Cardiol [Internet]. 2018;273:34–8. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016752731833328X
13. Fumagalli S, Dovizio M, Mazzoni S, Meto S, Fabrizzi P, Berni E, et al. Ranolazine therapy is associated with a reduced new diagnosis of diabetes mellitus in chronic coronary syndrome patients: the results of a real-world analysis of an Italian population [Internet]. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/Supplement_1/ehae666.1419/7837845
14. Bộ Y tế CQ lý D. Hướng dẫn sử dụng thuốc Ranexicor. 2023 Oct 27;