Phối hợp thuốc hạ huyết áp trong phòng ngừa đột quỵ

0
659

ThS.BS. PHẠM NGUYÊN BÌNH

Khoa Bệnh lý mạch máu não – Bệnh viện Nhân Dân 115

  1. GIỚI THIỆU

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tàn phế vĩnh viễn ở các nước công nghiệp hóa. Ở Hoa Kì, ước tính có khoảng 795.000 bệnh nhân đột quỵ não mỗi năm, trong đó tỷ lệ tàn phế vĩnh viễn là 15-30 %, tỷ lệ tử vong trong vòng một năm là 14-27 %. Năm 2010, chi phí trực tiếp và gián tiếp cho điều trị đột quỵ ước tính vào khoảng 73,7 tỷ đô la [1]. Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của bộ Y tế, mỗi năm có hơn 200.000 bệnh nhân đột quỵ mới, để lại những di chứng nặng nề. Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và quan trọng nhất đối với đột quỵ [2]. Tăng huyết áp còn là yếu tố góp phần hàng đầu của tử vong sớm, dẫn đến khoảng 10 triệu người tử vong vào năm 2015, trong đó có 2 triệu trường hợp do đột quỵ xuất huyết não và 1.5 triệu trường hợp do đột quỵ nhồi máu não [3]. Việc kiểm soát huyết áp tốt sẽ giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong do đột quỵ. Điều này càng quan trọng đối với các bệnh nhân lớn tuổi (trên 60 tuổi). Thực vậy, tần suất lưu hành tăng huyết áp tăng dần theo tuổi và ước lượng tăng lên đến 65 % ở người trên 60 tuổi [4]. Thêm vào đó, bệnh nhân lớn tuổi cũng có các thay đổi theo tuổi liên quan tăng huyết áp khiến cho việc kiểm soát huyết áp cần được lưu ý hơn như: tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu, giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone; tăng huyết áp tâm thu đơn độc thường gặp hơn;, tăng độ cứng thành động mạch; rối loạn chức năng nội mô [5]. Trong nghiên cứu Framingham, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 2 lần ở người lớn tuổi [6].

     Chúng tôi trình bày sau đây một trường hợp bệnh nhân lớn tuổi đột quỵ xuất huyết não và một trường hợp bệnh nhân lớn tuổi đột quỵ nhồi máu não kèm theo tăng huyết áp khó kiểm soát.

  1. CA LÂM SÀNG

2.1. Ca lâm sàng đột quỵ xuất huyết não

2.1.1 Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nghề nghiệp làm nông.

Tiền căn: Tăng huyết áp điều trị không liên tục.

Bệnh nhân đang làm việc đột ngột biểu hiện đau đầu, nôn ói và liệt ½ người trái. Bệnh nhân được nhập viện trong tình trạng lơ mơ, GCS 10 điểm (E3M5V2), liệt hoàn toàn ½ người trái , sức cơ 0/5, điểm đột quỵ NIHSS 18 điểm (mức độ nặng), huyết áp 170/100 mmHg. CT scan sọ não không cản quang: hình ảnh xuất huyết não vùng đồi thị phải, não thất, thể tích khối xuất huyết 36 ml. Bệnh nhân được điều trị kiểm soát huyết áp tích cực, chống phù não, điều trị triệu chứng. Sau 2 ngày, hình ảnh CT scan kiểm tra cho thấy thể tích khối xuất huyết không tăng thêm (hình 1)

Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng sau.

  Lúc nhập viện Sau 2 ngày
Lâm sàng Lơ mơ

GCS 10 điểm (E3M5V2)

Liệt ½ người trái, sức cơ 0/5

NIHSS 18 điểm

Huyết áp 170/100 mmHg

 

Tri giác cải thiện

GCS 13 điểm (E3M6V4)

NIHSS 14 điểm

 

 

 

Cận lâm sàng –  Glucose đói 6.8 mmol/L

–  AST 28 U/L

–  ALT 27 U/L

–  Creatinine 67 umol/L

–  LDLc 1.9 mmol/L

–  PLT 288 K/uL

–  aPTT 31 s

–  PT 15.4 s

–  INR 1.17

–  CT-scan sọ: xuất huyết não vùng đồi thị phải, não thất, thể tích khối xuất huyết 36 ml

–   CT-scan sọ: xuất huyết não vùng đồi thị phải, não thất, thể tích khối xuất huyết không tăng thêm
Điều trị Mannitol

Valsartan 80 mg

Amlodipine 5 mg

Paracetamol 500 mg ´ 3

–     Huyết áp 150/90 mmHg à phối hợp thêm Indapamide

Mannitol

Valsartan 80 mg

Indapamide + Amlodipine 1.5/5 mg

Paracetamol 500 mg ´ 3

–    Huyết áp 130/80 mmHg

Hình 1: CT-scan sọ não. A: CT scan sọ não lúc nhập viện; B: CT scan sọ não sau 48 giờ

  • Bàn luận

Tăng huyết áp nguyên phát là yếu tố nguy cơ và cũng là nguyên nhân đứng đầu của xuất huyết não. Xuất huyết não do tăng huyết áp thường gặp ở các vị trí nhân bèo 46,2%, tiếp theo là đồi thị 27%, thùy não 10,4%, thân não 6,3% và tiểu não 5,3%. Bệnh nhân này biểu hiện phù hợp xuất huyết não do tăng huyết áp do huyết áp cao lúc nhập viện và xuất huyết ở vị trí thường gặp của tăng huyết áp. Do đó mục tiêu chính trong điều trị là kiểm soát huyết áp tích cực. Theo hướng dẫn điều trị 2019 của Hội Tim Mạch và Đột Quỵ Hoa Kỳ AHA/ASA [7], cần kiểm soát huyết áp ngay sau biến cố xuất huyết não. Mục tiêu là hạ huyết áp < 140/90 mmHg trong giai đoạn cấp và duy trì huyết áp < 130/80 mmHg ở giai đoạn phòng ngừa thứ phát.

Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp cần ít nhất hai thuốc hạ áp để đạt được mức huyết áp thích hợp. Chỉ khoảng 30-40% bệnh  nhân  đáp  ứng  với  đơn  trị  liệu, 70-80%  với  phối  hợp  2  thuốc  và  90-95%  với  ít  nhất  3  thuốc  hạ  áp.  Hội Tim Mạch Châu Âu và Hội Tăng Huyết Áp Châu  Âu ESC/ESH năm 2018 [8] đã đưa ra khuyến cáo chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả bằng việc phối hợp thuốc sớm – kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ  thể angiotensin với  ức  chế  canxi  hoặc  lợi  tiểu  thiazide/thiazide-like  như  điều  trị  ban  đầu  cho  hầu  hết  bệnh  nhân (hình 2)

Hình 2: Khuyến cáo kiểm soát huyết áp theo ESC/ESH 2018

Ban đầu bệnh nhân được chỉ định phối hợp valsartan 80 mg và amlodipine 5 mg là phù hợp với chiến lược điều trị. Tuy nhiên huyết áp sau khi dùng phối hợp đôi chưa đạt được mục tiêu < 140/90 mmHg. Việc chưa kiểm soát huyết áp sẽ dẫn đến nguy cơ gia tăng thể tích khối máu tụ và dẫn đến kết cục lâm sàng xấu cho bệnh nhân. Hiện thể tích khối máu ở bệnh nhân này là 36 ml, nguy cơ tử vong là 46 – 74% và nguy cơ có thể tăng đến > 90% nếu thể tích tăng lên ≥ 60 ml (hình 3).

Hình 3: Liên quan giữa thể tích khối máu tụ và tỷ lệ tử vong

Do đó cần nhanh chóng điều trị tăng cường thành phối hợp ba, bao gồm một nhóm thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone, chẹn kênh calci và lợi tiểu, ưu tiên lợi tiểu thiazide-like (chlorthalidone hoặc indapamide). Lợi điểm của indapamide – một Thiazide like so với HCTZ truyền thống trên việc hạ huyết áp tâm thu đã được chứng minh rất rõ ràng thông qua phân tích gộp Roush [9]: khi so sánh đối đầu, ngẫu nhiên có đối chứng giữa 2 nhóm, indapamide mang lại hiệu quả hạ huyết áp tâm thu tốt hơn hẳn, giúp giảm hơn 54% huyết áp tâm thu so với HCTZ, p rất có ý nghĩa và bằng 0.004. Bệnh nhân của chúng tôi được phối hợp thêm indapamide trong viên kết hợp indapamide + amlodipine 1.5/5 mg. Kết quả huyết áp theo dõi sau đó của bệnh nhân là 130/80 mmHg, tức đạt mức huyết áp mục tiêu. CT-scan sọ não kiểm tra sau 2 ngày ghi nhận thể tích khối máu tụ không tăng thêm và lâm sàng tri giác bệnh nhân cải thiện hơn, đáp ứng với điều trị.

  • Ca lâm sàng đột quỵ nhồi máu não

2.1.1. Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nghề nghiệp hưu trí.

Tiền căn: Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu

Bệnh nhân đang ngồi đột ngột biểu hiện ngã quỵ và liệt ½ người trái. Bệnh nhân được nhập viện giờ thứ 10 tính từ lúc khởi phát đột quỵ, trong tình trạng lơ mơ, xoay đầu mắt sang phải, liệt hoàn toàn ½ người trái, sức cơ 0/5, điểm đột quỵ NIHSS 20 điểm (mức độ nặng), huyết áp 160/100 mmHg. Lâm sàng và hình ảnh học CT-scan sọ não ban đầu gợi ý đột quỵ nhồi máu não cấp bán cầu phải kèm tắc động mạch lớn. Bệnh nhân được chụp hình ảnh học MRI tưới máu não để xem xét chỉ định can thiệp nội mạch. Kết quả bệnh nhân có chênh lệch lớn về thể tích (118 ml) giữa vùng lõi hoại tử (phần màu hồng – 13 ml) và vùng giảm tưới máu (phần màu xanh lá – 131 ml). Đây là thể tích vùng tranh tối tranh sáng, là vùng khi tái tưới máu kịp thời có thể khôi phục lại hoạt động của các tế bào não, phục hồi chức năng thần kinh. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch máu não lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, kết cục tái thông hoàn toàn TICI 3 (hình 4). Sau 24 giờ, bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15 điểm, sức cơ ½ người trái 3/5 cải thiện tốt, NIHSS 8 điềm, huyết áp 180/100 mmHg.

Hình 4: A: Hình ảnh MRI tưới máu não, B: Tắc động mạch não giữa phải (mũi tên), C: động mạch não giữa được tái thông hoàn toàn (mũi tên).

Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng sau

  Lúc nhập viện Sau 24 giờ Sau 3 ngày
Lâm sàng –   Lơ mơ

–   GCS 11 điểm (E4M5V2)

–   Sức cơ ½ người trái 0/5

–   NIHSS 20 điểm

–   Huyết áp 160/100 mmHg

–   Tri giác cải thiện

–   GCS 15 điểm

–   Sức cơ ½ trái 3/5

–   NIHSS 8 điểm

–   Huyết áp 180/100 mmHg

 

–    GCS 15 điểm

–    Sức cơ ½ trái 4/5

–    NIHSS 4 điểm

–    Huyết áp 130/80 mmHg

Cận lâm sàng –   Glucose đói 10.3 mmol/L

–   HbA1c 9.3 %

–   AST 25 U/L

–   ALT 26 U/L

–   Creatinine 70 umol/L

–   LDLc 5.5 mmol/L

–   PLT 288 K/uL

–   aPTT 31 s

–   PT 15.4 s

–   INR 1.17

–   MRI tưới máu não: tắc động mạch não giữa phải, vùng mistmach lớn

–   MRI sọ não kiểm tra: tái thông hoàn toàn động mạch não giữa, không có chuyển dạng xuất huyết trong vùng nhồi máu

–   Glucose đói 9.0 mmol/L

–   Na 144, K 3.9 mmol/L

–   Creatinine 72 umol/

 

 

–   Glucose đói 6.7 mmol/L

–   Na 140, K 3.8 mmol/L

–   Creatinine 74 umol/

Điều trị –   Can thiệp nội mạch

–   Atorvastatin 40 mg

 

–   Aspirin 325 mg

–   Atorvastatin 40 mg

–   Empagliflozin 10 mg

–   Metformin 850 mg

–  Perindopril/Amlodipine 5/5 mg

–    Huyết áp 160/90 mmHg à phối hợp thêm Indapamide

–   Aspirin 160 mg

–   Atorvastatin 40 mg

–   Empagliflozin 10 mg

–   Metformin 850 mg

–   Perindopril 5 mg

–   Indapamide + Amlodipine 1.5/5 mg

–   Huyết áp 130/80 mmHg

2.1.2. Bàn luận

Đột quỵ thiếu máu não gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến suy giảm dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não do động mạch đó chi phối. Mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn do huyết khối nhằm cứu lấy vùng nhu mô não đang bị tổn thương. Bệnh nhân này đã được chẩn đoán và xử trí cấp, đạt tái thông mạch máu não kịp thời. Để đạt kết quả tối ưu trong điều trị, bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị phòng ngừa tái phát bằng việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn lipid máu và đặc biệt là kiểm soát tốt huyết áp. Các nghiên cứu đã chứng minh kiểm soát huyết áp giúp cải thiện các kết cục tim mạch: giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu làm giảm 20% các biến cố tim mạch chính, 17% bệnh mạch vành, 27% đột quỵ, và 28% suy tim.

Sau can thiệp tái thông hoàn toàn mạch máu não, tình trạng thần kinh bệnh nhân ổn định, huyết áp hiện 180/100 mmHg. Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch và Đột Quỵ Hoa Kỳ, lúc này việc kiểm soát huyết áp cần được thực hiện. Ban đầu, bệnh nhân được chỉ định perindopril/amlodipine 5/5 mg là phù hợp vì penrindopril đã được chứng minh làm giảm 28% tỷ lệ tái phát đột quỵ trong nghiên cứu PROGRESS [10]. Tuy nhiên huyết áp sau khi dùng phối hợp đôi là 160/90 mmHg, chưa đạt được mục tiêu < 140/90 mmHg (kiểm soát huyết áp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân đột quỵ). Việc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân này cần lưu ý thêm yếu tố lớn tuổi (70 tuổi). Bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng gia tăng xơ cứng thành mạch, tăng hoạt tính thần kinh giao cảm, tăng rối loạn chức năng nội mạc, tăng đề kháng insulin và giảm thải trừ muối, giảm hoạt tính renin máu (nên thường gây tăng huyết áp tâm thu đơn độc). Thêm vào đó  người  cao  tuổi  hay  có  suy  yếu,  cần  theo  dõi  hạ  huyết  áp  tư  thế và phòng ngừa té ngã, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân đột quỵ đã có tình trạng yếu liệt ½ người, rất dễ mất thăng bằng. Theo khuyến cáo của ESC/ESH 2018 và hội tim mạch học Việt Nam, cần phối hợp thêm thuốc và ưu tiên chọn lợi tiểu thiazide hoặc thiazide-like. So với thiazide, indapamide là thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazide-like, có tác dụng hạ áp mạnh như đã đề cập ở trên do cơ chế giãn mạch kép; đồng thời thuốc còn tác động chủ yếu trên sự bài tiết natri và chloride ở đoạn gần của ống lượn xa, ít  ảnh  hưởng  đế  sự  bài  tiết  kali, giúp tránh gây rối loạn điện giải. Ngoài ra indapamide được chứng minh là có tính chọn lọc hơn thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi để giảm huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường; mà như ta đã biết, huyết áp tâm trương thấp quá mức được coi là gây khó chịu ở người lớn tuổi.

Trên ca lâm sàng cụ thể của chúng tôi, bệnh nhân vừa có đột quỵ thiếu máu não, rối loạn lipid máu kèm đái tháo đường nên việc chuyển sang phối hợp ba perindopril + indapamide + amlodipine còn có ưu điểm là tận dụng lợi ích của phối hợp perindopril/indapamide trên kết cục phòng ngừa các biến cố tim mạch theo nghiên cứu ADVANCE [11] (giảm 18% nguy cơ tử vong do tim mạch) và nghiên cứu PROGRESS [8] (giảm 43% nguy cơ tái phát đột quỵ với phác đồ kết hợp). Ngoài ra, trong nghiên cứu Natrilix SR versus Enalapril Study in hypertensive Type 2 diabetics with micrOalbuminuRia (NESTOR) [12] cũng chứng minh rằng indapamide có tác động trung lập trên lipid máu và mức độ glucose ở bệnh  nhân  đái  tháo  đường  type  2. Do đó bệnh nhân này khi được điều trị với indapamide sẽ phát giúp kiểm soát được tối ưu tất cả các yếu tố nguy cơ. Kết quả huyết áp theo dõi ba ngày sau đó của bệnh nhân là 130/80 mmHg, tức đạt mức huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân đột quỵ có kèm đái tháo đường.

  • KẾT LUẬN

Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và quan trọng nhất đối với đột quỵ. Việc kiểm soát huyết áp tốt sẽ giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu cho thấy cần phối hợp thuốc hạ áp trong đa số trường hợp; kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ  thể angiotensin với  ức  chế  canxi  hoặc  lợi  tiểu  thiazide/thiazide-like để đạt huyết áp mục tiêu. Indapamide là thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazide-like được ưu tiên lựa chọn trên đối tượng người lớn tuổi do có nhiều ưu điểm trong điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Lloyd-Jones D, et al. Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association. Stroke 2010;121: e46.
  2. Alan S. Go, et al. Heart disease and stroke statistics–2013 update: a report from the American Heart Association. Stroke 2013;127: e6-e245
  3. Forouzanfar MH, Liu, Roth GA, et al. Global burden of hypertension and  systolic  blood  pressure of  at  least  110  to  115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017;317:165–182
  4. Benjamin EJ,           Blaha       MJ,          Chiuve     SE,et al.Heart          disease     and stroke statistics—2017 update:a report from the American Heart Association.Circulation.2017;135:e146-e603.
  5. Gordon Stewart Stokes. Management of hypertension in the elderly patient.Clinical Interventions in Aging 2009:4 379–389.
  6. Aronow WS. Hypertension-related stroke prevention in the elderly. Curr Hypertens Rep. 2013;15:582-589

7.          William J. Powers, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019;50:e344–e418

8.          Bryan Williams, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal  2018, Volume 39, Issue 33, p 3021–3104.

9.          Roush, et al. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertention. 2015;65:1041-1046.

10.       PROGRESS Collaborative  Group.  Randomised trial  of  a  perindopril  based  blood  pressure  lowering  regimen  among  6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.

11.       Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007. 2007;370:829-840.

12.    Hanon O, Caillard L, Chaussade E, Hernandorena I, Boully C. Blood pressure-lowering efficacy of indapamide SR/amlodipine combination in older patients with hypertension: a post hoc analysis of the NESTOR trial (Natrilix SR vs enalapril in hypertensive type 2 diabetics with microalbuminuria). J Clin Hypertens 2017; 19:965–97.