I. MỞ ĐẦU:
Phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới bằng siêu âm Duplex đã không còn quá khó trong giai đoạn hiện nay ở nước ta, nhất là tại Thành Phố Hồ Chí Minh.
PGS.TS. Nguyễn Văn Trí
Bộ Môn Lão Khoa ĐHYD TP.HCM
I. MỞ ĐẦU:
Phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới bằng siêu âm Duplex đã không còn quá khó trong giai đoạn hiện nay ở nước ta, nhất là tại Thành Phố Hồ Chí Minh.
Siêu âm phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới khi bệnh nhân đã có triệu chứng lâm sàng hầu như không còn là vấn đề đối với thầy thuốc làm siêu âm mạch máu.
Tuy nhiên, siêu âm phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không triệu chứng ở bệnh nhân có nguy cơ hay nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu vẫn còn khó khăn, dễ bỏ sót nhất là ở đoạn xa của chi dưới (từ hố khoeo trở xuống cẳng chân). Một trong những lý do gây khó khăn trong việc phát hiện huyết khối là do thầy thuốc chưa có một quy trình cụ thể khi khảo sát bằng siêu âm Duplex.
Việc phát hiện HKTMS chi dưới ở bệnh nhân không có triệu chứng về lâm sàng giúp hỗ trợ cho chẩn đoán thuyên tắc phổi, đôi khi siêu âm Duplex trở thành phương tiện quyết định cho việc chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi . Về mặt tầm soát huyết khối ở bệnh nhân có nguy cơ cao HKTMS, siêu âm Duplex giúp phát hiện HKTMS nhờ đó giúp thầy thuốc có cơ sở khoa học phòng ngừa bằng thuốc kháng đông (như heparin trọng lượng phân tử thấp) ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như sau phẫu thuật khớp gối, khớp háng, bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính nằm viện, bệnh nhân nằm khoa săn sóc đặc biệt…
Để khái quát hóa và đưa ra quy chuẩn thống nhất cho các thầy thuốc làm siêu âm mạch máu, chúng tôi đề nghị năm bước và năm nguyên tắc nhằm giúp thầy thuốc siêu âm không bỏ sót huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Các nguyên tắc và các bước này đã được thảo luận tại buổi hội thảo các thầy thuốc siêu âm mạch máu tại thành phố Hồ Chí Minh ngày 23 tháng 12 năm 2011 – Khách sạn Equatorial.
II. KỸ THUẬT KHẢO SÁT:
Việc chọn lựa đầu dò để khảo sát chi dưới phụ thuộc vào thể trạng/kích thước cơ thể của bệnh nhân và độ sâu của mach máu cần khảo sát. Cho đại đa số bệnh nhân, đầu dò có tần số 5-10 MHz là thích hợp. Mạch máu có kích thước từ 1mm đến 1 cm có thể nhìn thấy rõ ràng ở chiều sâu 6cm. Nên dùng đầu dò có tần số thấp hơn cho bệnh nhân có kích thước cơ thể lớn.
Để tránh bỏ sót nên dò với khoảng cách mỗi 1-2 cm của tĩnh mạch
III. LỢI ÍCH VÀ HẠN CHẾ CỦA SIÊU ÂM DUPLEX:
Độ chính xác:
Tiêu chuẩn đè ép không xẹp tĩnh mạch là tiêu chuẩn quan trọng nhất với độ chính xác cao đã được công nhận rộng rãi trên thế giới. Cronan và cộng sự thực hiện một phân tích tổng hợp so sánh giữa chụp tĩnh mạch với siêu âm đè ép trên 1.619 bệnh nhân cho thấy, so với chẩn đoán bằng chụp tĩnh mạch (là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu), siêu âm đè ép có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98%.
Giới hạn của siêu âm tĩnh mạch
Siêu âm không thể thực hiện được khi có tắc tĩnh mạch ở đoạn gần bởi một khối đè ép từ bên ngoài như hạch, tụ máu, u , phù do suy tim làm hạn chế khả năng đè ép và tạo ra dương tính giả.
Phân biệt giữa huyết khối cũ (mạn tính) với huyết khối mới (cấp) nhiều khi rất khó khăn đặc biệt là bệnh nhân có huyết khối cũ làm cho thành tĩnh mạch dầy lên và giảm độ đàn hồi.
Bảng 1: Thang điểm tiêu chuẩn phù hợp (ACR= Appropriateness Criteria Scale) phiên bản 2010 của Trường Môn Hình Ảnh Học Hoa Kỳ trong chẩn đoán một trường hợp nghi ngờ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch chi dưới. (ghi chú: 1 điểm là mức phù hợp thấp nhất và cao nhất là 9 điểm).
|
Phương pháp chẩn đoán |
Thang điểm phù hợp |
Chú thích |
|
Siêu âm Doppler chi dưới |
9 |
Có đè ép |
|
MRA, chụp tĩnh mạch chi dưới và vùng chậu có hay không có cản quang |
7 |
Phương thức chính đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu và vùng đùi nếu siêu âm không cho chẩn đoán |
|
MRA, chụp tĩnh mạch chi dưới và vùng chậu không có cản quang |
7 |
Phương thức chính đối với HKTMS vùng chậu và vùng đùi nếu siêu âm không cho chẩn đoán |
|
CTA (chụp tĩnh mạch) chi dưới và vùng chậu có cản quang |
7 |
Phương thức chính đối với HKTMS vùng chậu và vùng đùi nếu siêu âm không cho chẩn đoán |
|
Chụp X quang vùng chậu |
6 |
Nếu kêt quả siêu âm cho gợi ý và/hay triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý tĩnh mạch đoạn gần (vùng đùi-chậu) hay khi có kế hoạch dùng thuốc tiêu sợi huyết |
|
Chụp X quang chi dưới |
4 |
Chỉ dùng chủ yếu khi kết hợp với tiêu sợi huyết |
IV. NĂM BƯỚC KHẢO SÁT HKTMS CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DUPLEX
Năm bước bao gồm:
– Bước 1: Khảo sát tại vùng bẹn, chú ý hai điểm
+ Chỗ thông nối tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch hiển lớn.
+ Chỗ chia đôi hai nhánh tĩnh mạch đùi nông và tĩnh mạch đùi sâu.
– Bước 2: Khảo sát mặt trong vùng đùi gối, chú ý hai điểm
+ Kênh cơ áp: tĩnh mạch đùi đi trong kênh cơ áp.
+ Thường có hai tĩnh mạch đùi nông
– Bước 3: Hố khoeo, chú ý hai điểm
+ Tĩnh mạch thường nằm nông hơn động mạch khoeo
+ Thường có hai tĩnh mạch khoeo
– Bước 4: Khảo sát vùng bắp chân. Gồm 4 mặt cắt trước, sau, trong , ngoài
– Bước 5: Khảo sát phía trên vùng bẹn (tĩnh mạch chậu – tĩnh mạch chủ dưới) khi cần thiết, ví dụ khi phát hiện HKTMS ở tĩnh mạch đùi
1. Bước 1: Khảo sát vùng bẹn.
– Mặt cắt ngang tại đường bẹn, tĩnh mạch đùi chung nằm ở trong so với động mạch đùi chung (hình 1.A và 2). Sử dụng nghiệm pháp ép đầu dò để xác định tĩnh mạch đùi chung thông nối tốt ( hình 1.B). Tiếp tục di chuyển đầu dò xuống dưới tìm chỗ nối với tĩnh mạch hiển ngoài và chỗ nối với tĩnh mạch đùi sâu. Đoạn đầu của tĩnh mạch đùi sâu cần được khảo sát.
– Đầu dò cần xoay sang mặt cắt dọc để khảo sát dòng chảy của đoạn tĩnh mạch này về hình ảnh hai chiều, Doppler màu, Doppler năng lượng và cả phổ Doppler. Nghiệm pháp tăng tốc (bóp nhẹ bắp chân) để xác định dòng chảy hồi lưu. Nghiệm pháp tăng tốc giúp xác định sự thông thương giữa tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch đùi nông.
2. Bước 2: Khảo sát mặt trong vùng đùi-gối (hình 3)
– Đầu dò tiếp tục di chuyển theo hướng mặt trong đùi xuống tới đầu gối (mặt cắt ngang và dọc xen kẽ).
– Tĩnh mạch thường nằm sâu hơn động mạch
– Ở đoạn này, tĩnh mạch đi trong kênh cơ áp, nên khó ép xẹp. Đôi khi phải dùng bàn tay đặt dưới vùng đùi làm điểm tựa cho đầu dò ép xuống. Vị trí này dễ bỏ sót huyết khối.
– Vị trí này tĩnh mạch đùi thường có chia đôi.
1. Bước 3: Khảo sát hố khoeo ( hình 4)
– Tại hố khoeo, tĩnh mạch thường nằm nông hơn động mạch.
– Tĩnh mạch khoeo cũng có thể chia đôi
– Kết hợp cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc
1. Bước 4: Khảo sát vùng bắp chân ( Hình 5)
– Tĩnh mạch bắp chân thường dễ xác định ở đoạn xa.
– Tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác có thể gặp ở mặt cắt ngang tại bờ trong bắp chân (hình 6). Tĩnh mạch chày sau nằm nông hơn tĩnh mạch mác. Tĩnh mạch mác đôi khi khó đè xẹp ở mặt cắt này vì nằm sâu. Mặt cắt dọc có Doppler màu hay năng lượng giúp xác định còn thông thương (Hình 7).
– Tĩnh mạch mác có thể cũng có thể thấy được ở mặt cắt mặt ngoài bắp chân (Hình 8). Rất khó tìm thân chung của tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác. Vị trí đầu dò ở mặt trong và sau ngoài đặt ở phần cao của cơ bắp để tìm thân chung của hai tĩnh mạch này.
– Tĩnh mạch chày trước được nhìn thấy ở mặt trước bắp chân. Tĩnh mạch này thường dễ tìm và ít có huyết khối đơn độc.
– Tĩnh mạch cơ dép và tĩnh mạch bụng của cơ thể khảo sát được ở mặt cắt vùng sau bắp chân (Hình 9). Ở người bình thường tĩnh mạch này khó tìm thấy.
5. Bước 5: khảo sát vùng trên đường bẹn
– Tĩnh mạch chậu nằm sau ruột, nằm sâu hơn và phía trong động mạch chậu. Không thể ép xẹp được tĩnh mạch, nên dùng Doppler màu để xác định sự thông thương. Dễ bỏ sót huyết khối nhỏ.
– Tĩnh mạch chủ dưới cũng có thể khảo sát được. Tĩnh mạch chủ dưới nằm bên phải động mạch chủ dưới ở mặt cắt ngang (Hình 10)
V. NĂM NGUYÊN TẮC CẦN NHỚ KHI KHẢO SÁT HKTMS CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DUPLEX
- Luôn kết hợp mặt cắt ngang và mặt cắt dọc.
– Mặt cắt ngang giúp để xác định vị trí và số lượng tĩnh mạch.
– Mặt cắt dọc giúp không bỏ sót huyết khối, nhất là khi huyết khối chưa gây tắc hoàn toàn.
- Mặt cắt ngang luôn kết hợp với nghiệm pháp ép đầu dò giúp xác định tĩnh mạch không xẹp hay xẹp một phần do huyết khối.
- Mặt cắt dọc luôn kết hợp vào nghiệm pháp tăng tốc, với Doppler màu, Doppler năng lượng để phát hiện hình ảnh khuyết màu khi có huyết khối.
- Luôn chú ý điều chỉnh các thông số kỹ thuật thích hợp để có hình ảnh tối ưu.
– Điều chỉnh độ sâu tĩnh mạch trên màn hình.
– Điều chỉnh nét tương phản trên màn hình hai chiều qua các nút điều chỉnh tương phản, điều chỉnh tần số tương thích.
– Điều chỉnh tần số Doppler màu, Doppler năng lượng.
– Sử dụng tính năng phóng đại khi cần.
- Kết hợp chẩn đoán huyết khối với 3 yếu tố:
– Khối cản âm (echo); để ý đến tính di động thường gặp khi huyết khối mới và chưa gây tắc hoàn toàn.
– Hình ảnh khuyết màu khi sử dụng Doppler màu hay Doppler năng lượng.
– Khi cần khảo sát phổ Doppler tại vị trí có huyết khối nhưng còn dòng chảy để phát hiện dạng phổ Doppler bất thường, không còn thay đổi theo nhịp thở, không thay đổi khi làm nghiệm pháp tăng tốc.
VI. KẾT LUẬN:
Siêu âm Duplex phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu hoàn toàn khả thi dù huyết khối gây tắc một phần hay hoàn toàn tĩnh mạch. Muốn vậy, thầy thuốc cần nắm kỹ năm bước và năm nguyên tắc trên.
Thầy thuốc làm siêu âm mà phát hiện đúng, đủ HKTMS, nhất là HKTMS chưa gây tắc, chưa gây triệu chứng lâm sàng sẽ giúp thầy thuốc lâm sàng có quyết định điều trị và phòng ngừa bằng thuốc chống đông thích hợp, từ đó làm giảm bớt những trường hợp đáng tiếc do HKTMS gây thuyên tắc phổi và các biến chứng hậu huyết khối.
Tài liệu tham khảo:
- Turkstra F, Kuijer PM, van Beek EJ et al. (1997) Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 126, 775-781.
- Stevens SM, Elliot CG, Chan KJ et al. (2004) Withholding anticoagulation after a negative result on duplex ultrasonography for suspected symptomatic deep venous thrombosis. AnnInternMed 140, 985-991.
- Kearon C, Ginsberg JS & Hirsh J (1998) The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 129, 1044-1049.
- Forbes K & Stevenson AJ (1998) The use of power Doppler ultrasound in the diagnosis of isolated deep venous thrombosis of the calf. Clin Radiol
- Paul L. Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound. Churchill 2006,101-126
- Abigailet alPeripheral vascular ultrasound. Elsevier 2005,198-210
