PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
Hiện nay việc điều trị các rối loạn nhịp tim đã đạt được nhiều tiến bộ với sự phát triển của kỹ thuật triệt phá qua đường ống thông. Ở Việt Nam kỹ thuật này đã được triển khai tại một số trung tâm, giúp giải quyết triệt để nhiều trường hợp rối loạn nhịp. Tuy vậy trong thực hành lâm sàng hàng ngày, các thuốc chống loạn nhịp (CLN) vẫn giữ một vị trí quan trọng trong điều trị các rối loạn nhịp tim. Lý do là vì ngay cả ở những nước phát triển, triệt phá qua đường ống thông cũng không thể thực hiện một cách phổ biến. Điều tra mới đây của EHRA (European Heart Rhythm Association – Hiệp hội Nhịp tim châu Âu) cho thấy chỉ có 1,5% bệnh nhân rung nhĩ ở châu Âu được triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông [1]. Trong thử nghiệm lâm sàng EAST-AFNET 4 đánh giá lợi ích của kiểm soát nhịp sớm trong rung nhĩ mới xuất hiện, không quá 20% bệnh nhân ở nhánh kiểm soát nhịp sớm được triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông [2]. Hơn nữa, sau thủ thuật triệt phá nhiều bệnh nhân vẫn cần dùng thuốc CLN. Một khảo sát mới đây ở Hoa Kỳ cho thấy sau thủ thuật triệt phá, hơn 40% bệnh nhân rung nhĩ vẫn phải tiếp tục dùng thuốc CLN [3]. Từ những thực tế này, năm 2025 nhóm chuyên gia EHRA đã đưa ra một bản tóm tắt thực hành (practical compendium) hướng dẫn cách sử dụng thuốc CLN [4]. Theo Merino, Reiffel và Camm là 3 thành viên chính của nhóm chuyên gia, có 10 điểm cốt yếu trong hướng dẫn của EHRA [5]. Mười điểm cốt yếu này được liệt kê dưới đây.
1. Mô hình ABC
EHRA đưa ra mô hình ABC về chỉ định chung dùng các thuốc CLN, trong đó: (i) A là viết tắt của “Appropriate”, là tình huống mà thuốc CLN được xem là lựa chọn đầu tay, (ii) B là viết tắt của “Back-up”, là tình huống mà thuốc CLN được dùng vì thủ thuật không có sẵn, có nguy cơ quá cao hoặc không hiệu quả, và (iii) C là viết tắt của “Complementary”, là tình huống mà thuốc CLN được dùng để tăng cường hiệu quả của thủ thuật triệt phá hoặc chuyển nhịp (xem bảng 1). Ví dụ về “Apppropriate”: Thuốc CLN thường là lựa chọn đầu tay để chuyển nhịp cấp rung nhĩ hoặc để kiểm soát dài hạn rung nhĩ không phải kịch phát.
Bảng 1: Mô hình ABC dùng thuốc chống loạn nhịp
| Appropriate – Thuốc CLN là liệu pháp đầu tay | Back-up – Thuốc CLN được dùng khi liệu pháp đầu tay không thực hiện được hoặc thất bại | Complementary – Thuốc CLN được dùng để bổ trợ cho liệu pháp đầu tay |
| – Lựa chọn của người bệnh
– Rối loạn nhịp thoáng qua (viêm cơ tim, thiếu máu cục bộ …) – Chống chỉ định hoặc không có sẵn thủ thuật triệt phá/thiết bị điện tử cấy trong người (nguy cơ phẫu thuật, tuổi cao, suy yếu …) – Cắt cơn rối loạn nhịp cấp (rung nhĩ – đường TM hoặc pill-in-the-pocket, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh với QRS hẹp, cơn nhịp nhanh với QRS rộng) – Phòng ngừa dài hạn (rung nhĩ dai dẳng, nhịp nhanh thất không từ buồng thoát hoặc nhịp nhanh thất bó, xoắn đỉnh/nhịp nhanh thất nhiều dạng) |
– Rối loạn nhịp tái phát dù đã thay đổi lối sống (ví dụ hội chứng Brugada, hội chứng QT dài …)
– Triệt phá thất bại hoặc rối loạn nhịp tái phát sau triệt phá |
– Bổ trợ quanh thủ thuật:
* trong khi chờ triệt phá * ngắn hạn sau triệt phá rung nhĩ (giai đoạn blanking) * trước và sau triệt phá nhịp nhanh thất (để ổn định cơ chất) – Kiểm soát các cú sốc hoặc tạo nhịp chống nhịp nhanh (antitachycardia pacing) lặp lại của máy chuyển nhịp-phá rung cấy trong người – Ngừa nhịp nhanh xoang hoặc rung nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất nhanh nhằm giảm thiểu các cú sốc không thích hợp của máy chuyển nhịp-phá rung cấy trong người |
2. Phân loại cập nhật các thuốc chống loạn nhịp
Bảng phân loại Vaughan-Williams được EHRA cập nhật, trong đó có đưa vào digoxin, isoprenaline, ivabradine và một số thuốc mới như vernakalant và ranolazine (bảng 2).
Bảng 2: Phân loại các thuốc chống loạn nhịp
| Nhóm 0: ức chế kênh If | Nhóm I: ức chế kênh Na+ | Nhóm II: tác động lên hệ thần kinh tự chủ | Nhóm III: tác động lên kênh K+ | Nhóm IV: chẹn kênh Ca2+ |
| Ivabradine | – Ia (chẹn dòng Na hoạt hóa): quinidine, procainamide
– Ib (chẹn dòng Na bất hoạt): lidocaine, mexiletine – Ic (chẹn dòng Na hoạt hóa/bất hoạt): flecainide, propafenone – Id (chẹn dòng Na chậm): ranolazine |
– IIa (chẹn b): bisoprolol, metoprolol
– IIb (đồng vận b): isoprenaline – IIc (ức chế M2): atropine – IId (hoạt hóa phế vị): digoxin và digitoxin – IIe (hoạt hóa thụ thể AR): adenosine
|
– IIIa (chẹn kênh K+): amiodarone, sotalol, dofetilide, vernakalant
– IIIb (mở kênh K+): nicorandil |
– IVa (màng tế bào): diltiazem, etripamil, verapamil
– IVb (lưới cơ tương): flecainide, propafenone* |
*Ghi chú: Flecainide và propafenone thuộc nhóm Ic nhưng có thêm hoạt tính chẹn kênh RyR2-Ca2+ trong lưới cơ tương nội bào (nhóm IVb). Hoạt tính này có ý nghĩa quan trọng trong một số rối loạn nhịp đặc hiệu như nhịp nhanh nhiều dạng liên quan catecholamine.
3. Dược động và dược lực học về điện sinh lý
EHRA đưa ra một số khái niệm giúp lựa chọn thuốc CLN phù hợp trong những tình huống khác nhau: (i) sự lệ thuộc dùng (use dependence) là sự tăng hiệu lực chẹn kênh ion của một số thuốc CLN khi tần số điện thế hoạt động tăng, (ii) sự lệ thuộc dùng đảo ngược (reverse use dependence) là sự tăng hiệu lực của thuốc CLN khi nhịp chậm, và (iii) động học gắn kết (binding kinetics) cho biết thuốc CLN gắn vào và tách khỏi kênh ion nhanh hay chậm. Ví dụ: Flecainide có hiệu lực tăng khi tim nhanh nên hữu hiệu trong việc cắt cơn nhịp nhanh. Ngược lại, hiệu lực của sotalol tăng khi nhịp chậm làm tăng nguy cơ kéo dài QT và xoắn đỉnh, đặc biệt là khi chấm dứt rối loạn nhịp. Điều này khiến cho sotalol phù hợp cho việc ngừa rung nhĩ hơn là cắt cơn rung nhĩ.
Chuyển hóa ban đầu và tương tác với thức ăn có vai trò quan trọng. Dronedarone, amiodarone, các thuốc chẹn kênh canxi và propranolol được hấp thu và chuyển hóa ban đầu nhiều hơn khi dùng chung với thức ăn, do đó các thuốc này nên được uống trong bữa ăn.
4. Chỉ định, chống chỉ định và hướng dẫn chọn lựa thuốc
Bản tóm tắt thực hành có một bảng mô tả chi tiết các chỉ định và chống chỉ định dựa trên các khuyến cáo của Hội Tim châu Âu và Trường Môn Tim/Hiệp hội Tim/Hội Nhịp tim Hoa Kỳ, giúp bác sĩ lựa chọn thuốc CLN tùy theo mục tiêu (nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất hay cơ nhĩ, cơ thất), sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc và mức độ suy tim. Ví dụ: Ivabradine, digoxin, thuốc chẹn b và chẹn canxi được lựa chọn khi mục tiêu chính là nút xoang và nút nhĩ thất, trong khi các thuốc nhóm I và nhóm III được lựa chọn khi rối loạn nhịp có nguồn gốc từ cơ tim. Tránh dùng thuốc CLN nhóm I và chẹn canxi khi có sẹo tâm thất hoặc rối loạn chức năng tâm thu của thất cũng như tránh dùng sotalol và dronedarone trong suy tim NYHA III-IV (nguy cơ rối loạn nhịp mới hoặc tăng nặng và/hoặc nguy cơ suy tim tăng nặng).
5. Tương tác thuốc
Thuốc CLN có thể tương tác với nhiều thuốc khác, trong đó một số tương tác có tiềm năng nguy hiểm như tương tác với digoxin, thuốc chống đông uống và các thuốc kéo dài QT. Một lỗi thường gặp trong thực hành là kê toa amiodarone chung với các statin được chuyển hóa bởi CYP3A4 (atorvastatin, simvastatin), có thể làm tăng nguy cơ tổn thương cơ vân. Ở bệnh nhân được điều trị bằng amiodarone, nên ưu tiên dùng rosuvastatin hoặc pravastatin.
6. Phối hợp thuốc chống loạn nhịp
Nói chung không nên phối hợp các thuốc CLN với nhau để tránh tăng độc tính và sự xuất hiện của rối loạn nhịp mới/tăng nặng (proarrhythmia). Có 2 ngoại lệ về phối hợp thuốc CLN. Ngoại lệ thứ nhất là phối hợp thuốc CLN nhóm Ic với thuốc chẹn b hoặc chẹn canxi để ngừa dẫn truyền nhĩ thất nhanh khi rung nhĩ chuyển thành cuồng nhĩ. Ngoại lệ thứ hai là việc phối hợp sotalol với flecainide hoặc mexiletine để điều trị rối loạn nhịp thất trong loạn sản thất phải.
7. Độc tính và tác dụng gây rối loạn nhịp mới/tăng nặng
Độc tính và tác dụng gây rối loạn nhịp mới/tăng nặng hiếm gặp khi lựa chọn thuốc CLN phù hợp với tình huống lâm sàng, tuy nhiên khi xảy ra có thể gây ảnh hưởng nặng nề cho người bệnh. Amiodarone là một thuốc CLN thường được dùng có thể gây tích tụ ở giác mạc (>90%), rối loạn chức năng tuyến giáp, tổn thương gan và xơ phổi (1-2%). Bản tóm tắt thực hành của EHRA có nêu chi tiết các đặc điểm của 2 loại cường giáp do amiodarone (bảng 3).
Bảng 3: Đặc điểm của 2 loại cường giáp do amiodarone
| Cường giáp do amiodarone loại 1 | Cường giáp do amiodarone loại 2 | |
| Vùng địa lý | Thiếu iode | Không liên quan |
| Bất thường tuyến giáp có sẵn | Có (bệnh Graves tiềm tàng hoặc rõ hoặc phình giáp hạt) | Không (tuyến giáp bình thường) |
| Cơ chế chính | Quá tải iode từ amiodarone | Viêm giáp (hủy tế bào và phóng thích hormone tích trữ) |
| Khởi đầu | Từ từ sau khi bắt đầu amiodarone (3 tháng) | Đột ngột, xuất hiện lâu sau khi bắt đầu amiodarone (30 tháng) |
| Xét nghiệm | Có thể có kháng thể TSH | Phản ứng viêm (tăng CRP) |
| Khảo sát Doppler màu | Mạch máu tăng | Mạch máu giảm |
| Bắt giữ iode đồng vị phóng xạ | Bình thường/tăng | Bị ức chế |
| Điều trị | Thuốc kháng giáp
Potassium perchlorate (ở những vùng thiếu iode) Có thể cắt tuyến giáp hoặc dùng iode phóng xạ |
Glucocorticoide uống (thuốc kháng giáp không có hiệu quả) |
| Ngưng amiodarone | Nên ngưng | Có thể không cần thiết vì thường khỏi sau khi dùng glucocorticoide |
| Dự hậu | Không tự hết
Nguy cơ tái phát cao |
Có khả năng tự hết |
8. Khởi trị và theo dõi
Khi khởi trị một số thuốc CLN như thuốc nhóm Ia và dofetilide, cần theo dõi bệnh nhân trong bệnh viện. Bên cạnh đó, việc dùng thuốc kiểu “pill-in-the-pocket” ngoại trú được khuyến khích đối với một số bệnh nhân dùng flecainide hoặc propafenone. EHRA đưa ra quy trình chi tiết theo dõi ECG và xét nghiệm đối với các thuốc CLN, đặc biệt là amiodarone (bảng 4).
Bảng 4: Khảo sát ban đầu và trong quá trình theo dõi bệnh nhân dùng amiodarone
| Khảo sát | Test/thông số | Tần suất | Đánh giá độc tính /tương tác |
| ECG | Nhịp, PR, QRS, QTc | Ban đầu, trạng thái ổn định (1-3 tháng), hàng năm | QT kéo dài, nhịp nhanh do thuốc (ví dụ cuồng nhĩ), nhịp chậm, bloc nhĩ thất |
| Siêu âm tim | Chức năng thất trái | Ban đầu và khi nghi ngờ có thay đổi | Rối loạn chức năng tâm thu thất trái |
| Điện giải | K+, Mg2+ | Ban đầu, mỗi 6 tháng | Nguy cơ rối loạn nhịp mới/tăng nặng |
| Chức năng gan | AST, ALT, bilirubin toàn phần | Ban đầu, mỗi 6 tháng | Độc tính gan |
| Chức năng tuyến giáp | TSH, FT4, FT3 | Ban đầu, mỗi 6 tháng | Suy giáp hoặc cường giáp |
| Chức năng phổi | X-quang ngực và test chức năng phổi (khả năng khuếch tán) | Ban đầu, mỗi năm | Bệnh mô kẽ phổi |
| Mắt | Sinh hiển vi giác mạc (corneal slit-lamp) và soi đáy mắt | Ban đầu, mỗi năm | Tích tụ trong giác mạc và bệnh thần kinh thị giác (hiếm) |
9. Sử dụng ở một số đối tượng đặc biệt
EHRA đưa ra những hướng dẫn dùng thuốc CLN cho một số đối tượng đặc biệt như phụ nữ có thai (tránh dùng amiodarone, dronedarone và atenolol; ưu tiên các thuốc chẹn b khác và digoxin), người cao tuổi (khởi trị với liều thấp và liều 50% ở người trên 65 và trên 75 tuổi và tăng liều chậm), suy tim, bệnh các kênh (channelopathies), bệnh bẩm sinh và vận động viên.
10. Dạng bào chế, liều dùng và những thuốc sẽ có mặt trong tương lai
Trong tóm tắt thực hành của EHRA có một bảng liệt kê chi tiết các dạng bào chế thông thường, liều và đường dùng của các thuốc CLN. Trong bảng này có etripamil là một thuốc chẹn canxi tác dụng ngắn xịt mũi sắp được phê duyệt cho chỉ định tự dùng ở nhà để cắt cơn nhịp nhanh trên thất. Flecainide dạng hít cũng có khả năng được phê duyệt, giúp cắt cơn rung nhĩ sớm (thời gian trung vị đến khi chuyển nhịp xoang là 12,8 phút). Một số thuốc CLN đang được nghiên cứu gồm budiodarone, thuốc ức chế HDAC6 và thuốc ức chế kênh KCa2.
Kết luận: Thực tế cho thấy các thuốc CLN hiện vẫn giữ một vị trí thiết yếu trong xử trí các rối loạn nhịp ở nhiều dạng bệnh nhân và trong nhiều tình huống lâm sàng. Bản tóm tắt thực hành của EHRA không những cung cấp những kiến thức cập nhật về dược lý thuốc CLN mà còn có thể được dùng như một công cụ hỗ trợ việc ra quyết định điều trị trong thực hành. Các bác sĩ lâm sàng cần nghiên cứu văn bản này để nắm vững cách sử dụng thuốc CLN.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Farkowski MM, Scherr D, Kazakiewicz D, et al. Arrhythmia care in ESC member countries: the 2025 ESC-EHRA atlas on heart rhythm disorders. Europace 2025;27:euaf124. https://doi.org/10.1093/europace/eauf124.
2) Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al, for the EAST-AFNET 4 Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1305-1316.
3) Saksena S, Ken-Opurum J, McKindley DS, et al. Arrhythmia recurrence and rhythm control strategies after catheter ablation of newly diagnosed atrial fibrillation (ARRC-AF study). JACC Clin Electrophysiol 2025;11:763-775.
4) Merino JL, Tamargo J, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Practical compendium of antiarrhythmic drugs: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. Europace 2025;27:euaf076. https://doi.org/10.1093/europace/euaf076.
5) Merino JL, Reiffel JA, Camm AJ. EHRA practical compendium of antiarrhythmic drugs: 10 key messages on contemporary use. Eur Heart J 2026;47:286-289.
