Nghiên cứu một số đặc điểm hở van hai lá trên siêu âm tim ngoài thành ngực của bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện tim Hà Nội

TÓM TẮT:

Mục tiêu:Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim ngoài thành ngực của bệnh nhân hở van hai lá (HoHL) có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà Nội. Đối tượng: 78 bệnh nhân HoHL có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà Nội từ 4/2012 đến 5/2013.

 Đào Kim Phượng*

Ngọ Văn Thanh*

Phạm Nguyên Sơn**

* Bệnh viện Tim Hà Nội

** Bệnh viện trung ương quân đội 108

  Phương pháp: nghiên cứu mô tả. Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm HoHL là 47,67 ± 15,34 năm. Triệu chứng cơ năng: khó thở gắng sức (83,3%), hồi hộp (60,3%), mệt (41%), đau ngực (35,9%). Tỷ lệ HoHL do sa van là chính 76,9% trong đó hay gặp do giãn đứt dây chằng (64,1%), thường phối hợp nhiều vị trí trên van hai lá (88,6%), do hậu thấp 21,8%. Kích thước nhĩ trái tăng (50,44mm so với nhóm chứng là 31,3mm với p < 0,01), kích thước thất trái và bề dày thành thất trái tăng (Dd 61,1mm; Ds 37,5mm; IVSd 8,88mm, LPWd 8,18mm;so với nhóm chứng: Dd 45,3;Ds 26,9mm; IVSd 8,23mm; LPWd 7,33mm).Chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng có ý nghĩa thống kê (135,5g/m² so với nhóm chứng là 70,97g/m²). Kết luận: Bệnh nhân HoHL trong nghiên cứu này có biểu hiện triệu chứng cơ năng không điển hình. Trên siêu âm HoHL chủ yếu do thoái hóa giãn đứt dây chằng với đặc điểm tổn thương nhiều vị trí. Kích thước và chỉ số khối cơ thất trái tăng có ý nghĩa thống kê.

SUMMARY:assessment of the clinical characteristics and severe mitral regurgitation by echocardiography in patients who had indication for operation in Ha Noi Heart Hospital

Objectives: Assessing the clinical characteristics and severe mitral valve regurgitation by echocardiography in patients who had the indication of mitral valve operation in Ha Noi Heart Hospital. Patients: 78 patients who had indication for mitral valve replacement or repair in Ha Noi Heart Hospital from 4/2012 to 5/2013. Method: Cross-sectional description. Results: Consisting of 78 consecutive patients,the mean age of the MR group is 47.67 ± 15.34 years old. They have unspecified symptoms: dyspnea on exertion (83.3%), palpation (60.3%), fatigue (41%), unspecified chest pain (35.9%). Mitral valve prolapse is the most predominant lesion of the mitral valve regurgitation with proportion of76.9%, 21.8% is the proportion of mitral valve regurgitation after rhewmatic disease. In the MVP group: we find 64.1% tendinae corruption (64.1%). There are many coordinated prolapsed segments in valve (88.6%).  The atrial diameter in group MR is greater than normal with p < 0,01 (50.44mm vs 31.3mm). LV diameter and LV wall thickness increased importantly: Dd = 61.1mm; Ds = 37.5mm; IVSd = 8.88mm, LPWd = 8.18mm in MR group; Dd =45.3;Ds =26.9mm; IVSd  = 8.23mm; LPWd = 7.33mm in control group.The LV mass index increased significantly: 135.5g/m² in MR group vs 70.97g/m² in control group. Conclusions:Patients in this study had symptoms of atypical function. Mitral valve prolapse is the most predominant with many coordinated prolapsed segments in valve.The LV diameter, wall thickness and LV mass index increase significantly.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van tim trong đó hở van hai lá rất hay gặp trong các bệnh tim mạch, phẫu thuật sửa van hai lá luôn được ưu tiên vì đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống tương đối bình thường, với kết quả tốt, hậu phẫu ngắn, ít biến chứng. Phẫu thuật thay van hai lá được đặt ra khi giải phẫu không phù hợp để sửa chữa hoặc không thể sửa được, kết quả lâu dài đối với bệnh nhân mang van tim nhân tạo thường tốt. Chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm đem lại kết quả tốt nhất ít tai biến và biến chứng nhất. Khám nghiệm lâm sàng và siêu âm tim là các biện pháp tin cậy giúp các bác sĩ đưa ra chỉ định phẫu thuật đúng đắn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của bệnh nhân hở van hai lá nhiều có chỉ định phẫu thuật.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 78 bệnh nhân được chẩn đoán hở van hai lá (HoHL) nhiều trên siêu âm tim được nhập viện chờ phẫu thuật và 76 người khỏe mạnh đến khám tại bệnh viện Tim Hà Nội, có độ tuổi > 16.

2.1.1. Nhóm bệnh

Tiêu chuẩn lựa chọn:Các bệnh nhân HoHL nhiều, có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà nội trong thời gian từ 4/2012 đến 5/2013, đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có kèm theo bệnh lí van động mạch chủ mức độ vừa – nhiều, hẹp van hai lá vừa – nhiều, bệnh tim bẩm sinh, hoặc bệnh lý nội khoa nặng, cấp tính.

2.1.2. Nhóm chứng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Những người tình nguyện khỏe mạnh, tương đương với nhóm bệnh về tuổi, giới và kết quả siêu âm tim có hở van hai lá ≤ 1/4.

Tiêu chuẩn loại trừ: người đang mắc bệnh nan y hoặc cấp tính.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có đối chứng, mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên theo trình tự thời gian từ tháng 4/2012 đến tháng 5/2013. Chẩn đoán bệnh van hai lá trên siêu âm tim theo tiêu chuẩn của hội siêu âm tim Hoa Kì 2003[4]. Một số thông số siêu âm được đánh giá: Đường kính nhĩ trái, đường kính thất phải được tính bằng mm trên mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn, đường kính gốc dòng hở hai lá (VC) mm trên mặt cắt trục dọc cạnh ức. Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) được tính bằng mm, phân suất tống máu thất trái theo phương pháp Teichkholz (EF) %. Diện tích hở hai lá, diện tích nhĩ trái được tính bằng cm² trên mặt cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất đóng. Áp lực tâm thu động mạch phổi (mmHg) được đo qua phổ hở van ba lá.

Chỉ định phẫu thuật sửa van hai lá (VHL) hoặc thay VHL nhân tạo theo khuyến cáo của ACC/AHA 2006 [11].

2.3. Phương pháp xử lí số liệu

Số liệu nghiên cứu được thu thập, xử lý và phân tích bằng chương trình SPSS 16.0 (SPSS Inc, USA).

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUVÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

 Trong nghiên cứu này (bảng 1) tuổi trung bình của nhóm HoHL là 47,67 ± 15,34 năm, tương đương với nghiên cứu của các tác giả châu Âu như  Alain Deloche: 48,7 tuổi, Eugene W: 53,6 tuổi. Các tác giả khác như Nguyễn Văn Phan là 31 tuổi, Wiwat Warinsirikul (Thái Lan) là 28 tuổi. Đối với bệnh lý van với nguyên nhân hậu thấp thì lứa tuổi bị bệnh thường trẻ, với nguyên nhân thoái hóa thì ngược lại thường xuất hiện ở người già. Như vậy, sự khác biệt giữa các nghiên cứu trên có lẻ do đối tượng nghiên cứu khác nhau.

Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này là 1,44:1 (nam 58,97%, nữ 41,03%) tương tự như nghiên cứu của Krauss (2006) nghiên cứu trên 128 bệnh nhân HoHL nặng thấy có 68% là nam giới.

3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm hở van hai lá

Triệu chứng cơ năng của nhóm hở van hai lá

Bảng 2. Phân loại suy tim theo NYHA của nhóm HoHL

Chúng tôi thấy rằng (bảng 2) các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu, khó thở khi gắng sức từ mức độ nhẹ đến nhiều: Đa số có biểu hiện NYHA II 53 trường hợp chiếm 67,9%, mức độ biểu hiện suy tim với NYHA III-IV là 15,4% trong đó 12,8% NYHA III và 2,6% NYHA IV. Đặc biệt có 13 trường hợp chiếm 16,7% không có biểu hiện suy tim với NYHA I.

Như vậy, mặc dù có bệnh lý HoHL mức độ nặng nhưng biểu hiện triệu chứng cơ năng không nhiều, thường âm thầm và khi có triệu chứng lâm sàng bệnh đã bước sang giai đoạn nặng là yếu tố nguy cơ nặng của phẫu thuật sửa hoặc thay van tim.

Triệu chứng thực thể

Trong nghiên cứu này (bảng 3) chúng tôi thấy tất cả các bệnh nhân đều có tiếng thổi tâm thu tuy nhiên có tới 67,9% các bệnh nhân có tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm kèm theo T1 mờ. Có  14 bệnh nhân có gan to chiếm 17,9%, 4 bệnh nhân có phù chiếm 5,1%, 5 bệnh nhân có rale ở phổi chiếm 6,4%, và đặc biệt có 2 bệnh nhân có cơn hen tim, phù phổi cấp chiếm 2,6%. Cơn hen tim và phù phổi cấp thường xảy ra ở những bệnh nhân HoHL cấp tính, những trường hợp này có chỉ định mổ sửa hoặc thay van cấp. Như vậy, đối với bệnh nhân HoHL chúng ta đặc biệt quan tâm tới dấu hiệu suy tim cấp để có chỉ định phẫu thuật kịp thời.

Bảng 3. Triệu chứng thực thể của nhóm HoHL

3.3. Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm tổn thương bộ máy van hai lá

Siêu âm tim qua thành ngực là thăm dò cận lâm sàng không xâm lấn đáng tin cậy nhất trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh lý van tim nói riêng. Chúng ta có thể đánh giá được cấu trúc và chức năng tim một cách tương đối đầy đủ, là thăm dò bắt buộc để chẩn đoán và cho chỉ định phẫu thuật đối với bệnh lý van tim.

Bảng 4. Hở van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực theo phân loại Carpentier

Trong nghiên cứu này (bảng 4) chúng tôi thấy rằng bệnh nhân HoHL do sa lá van có tổn thương giãn đứt dây chằng chiếm tỷ lệ 76,9% trong đó do thoái hóa là 67,9% (chiếm đa số), do Osler 6,4% và do bệnh Barlow là 2,6%.Tỷ lệ HoHL nguyên nhân do thấp tim chiếm 21,8% và 1 trường hợp hở van hai lá do bệnh cơ tim thiếu máu chiếm 1,3%. Các nghiên cứu trước đây tại Việt nam của Nguyễn Văn Phan (2006) và Đặng Hanh Sơn (2011) cho tỷ lệ HoHL chủ yếu do hậu thấp, điều này có thể cho thấy bệnh lý thoái hóa van đang tăng dần, thay thế dần nhóm bệnh lý thấp tim trước đây. Do vậy, tuổi bệnh nhân HoHL trong nghiên cứu này cao hơn các nghiên cứu trước đây và phù hợp với nghiên cứu trên thế giới với mô hình bệnh HoHL chủ yếu do thoái hóa.

Bảng 5. Vị trí sa lá van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực

Trong nghiên cứu này (bảng 5), tỷ lệ sa van lá sau nhiều nhất chiếm 51%, sa lá trước ít hơn 28,3%, nhóm sa van phức tạp cả lá trước và lá sau chiếm tỷ lệ khá lớn 20,7%. Hay gặp sa van phần P2 lá sau, và sa van phần A2 lá trước. Tổn thương sa đơn độc một phần lá van ít gặp, thường là tổn thương phối hợp từ hai phần của lá van trở lên (88,6%). Siêu âm tim mô tả chính xác cơ chế HoHL, mức độ tổn thương vị trí tổn thương giúp phẫu thuật viên định hướng và xử lý tổn thương trong phẫu thuật tốt hơn đem lại kết quả điều trị phẫu thuật tốt nhất cho người bệnh.

Trong bệnh lý van tim nếu HoHL là nguyên nhân thì giãn vòng van là hậu quả của thất trái giãn do quá tải áp lực và thể tích. Cấu trúc giải phẫu vòng van sau yếu hơn nên vòng van sau bị giãn gây đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang và tăng diện tích lỗ van, làm lá van không thể đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van nặng hơn. Khi bệnh tiến triển lâu, đặc biệt là thấp tim, vòng van giãn rộng và di lệch, méo mó do giãn không đều làm khả năng phẫu thuật sửa van bị hạn chế. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sa lá sau là nhiều nhất. Lá van hai lá trước và sau được chia làm ba vùng theo Carpentier, thì vùng giữa là vùng rộng nhất và dễ biến đổi nhất. Do vậy, vòng van bị giãn rộng và giãn không đều với tỷ lệ giãn vùng P2, A2 là nhiều nhất.

Bảng 6. Các chỉ số siêu âm đánh giá HoHL và hình thái van hai lá

Tác giả Enriquez-Sarano (2005) nghiên cứu trên 456 bệnh nhân HoHL không có triệu chứng thấy EF trung bình là 70%, ERO là 40 ± 27mm², đánh giá HoHL bằng các phương pháp theo khuyến cáo, cho thấy độ nặng HoHL là yếu tố tiên lượng độc lập đánh giá sống còn trong 5 năm và bệnh nhân có ERO >40 mm² cần được phẫu thuật. Tác giả Elyse Foster (2007) cho thấy PISA là phương pháp có giá trị chẩn đoán, theo dõi mức độ HoHL trước và sau phẫu thuật và giá trị ERO trung bình trước mổ là 0,71 ± 0,4 cm², đường kính gốc dòng hở hai lá Vena Contracta là 0,66 ± 0,2cm (PISA là biện pháp đánh giá hàng loạt mức độ HoHL nhiều). Krauss và cs (2006) nghiên cứu trên 128 bệnh nhân HoHL nhiều chưa có triệu chứng và chức năng thất trái bình thường cho thấy: ERO > 55 mm² (RR: 6.3; 95% CI: 2.3-8.1; P < .001); chỉ số Ds/BSA > 22 mm/m² (RR: 4.5; 95% CI: 1.8-9.4; P < .02) và tăng ERO >15 mm²/năm khi theo dõi tiến cứu là yếu tố dự báo độc lập sự tiến triển của triệu chứng và rối loạn chức năng thất trái.

   Đường kính gốc dòng hở tương quan thuận mức độ chặt với diện tích hở van hai lá, tỷ lệ giữa diện tích hở hai lá trên diện tích nhĩ trái, ERO. Các chỉ số đánh giá mức độ hở van hai lá đều tăng một cách có ý nghĩa ở nhóm HoHL so với nhóm chứng (bảng 6). Đường kính gốc dòng HoHL tăng cao so với nhóm HoHL, giá trị trung bình là 7,2 mm; diện tích dòng HoHL là 14,35 cm², chỉ số diện tích HoHL trên diện tích NT là 0,44 tăng có ý nghĩa so với nhóm bình thường. Các chỉ số siêu âm đánh giá mức độ hở van hai lá có mối tương quan thuận chặt với nhau (bảng 7). VC là một chỉ số đơn giản, dễ đo trên siêu âm, có mối tương quan chặt với diện tích dòng màu hở hai lá, tỷ lệ diện tích HoHL/diện tích nhĩ trái, diện tích lỗ hở hiệu dụng ERO đo trên PISA.

Bảng 7. Tương quan giữa đường kính HoHL tại gốc với các thông số siêu âm tim

Các thông số đánh giá chức năng thất trái

Trong nghiên cứu này (bảng 8), phân xuất tống máu EF và phân số co ngắn sợi cơ FS ở nhóm bệnh vẫn tương đối bình thường(67,3% và 38,68%), chỉ có 18 % bệnh nhân có EF <60%, điều này chứng tỏ EF giảm muộn hơn nhiều so với kích thước buồng tim trái. Không nên dựa vào các giá trị bình thường của EF để đánh giá suy tim mà nên lấy mức EF cao hơn để đánh giá sớm suy thất trái. Tác giả John S. Gottdienervà cs (2004)chỉ ra rằng EF bình thường ở bệnh nhân có HoHL mạn tính chỉ điểm đã có rối loạn chức năng thất trái tiềm ẩn. Tác giả coi EF < 60% và FS < 30% ở bệnh nhân HoHLlà đã có rối loạn chức năng thất tráivàcần chỉ định phẫu thuật.

Bảng 8. So sánh kích thước buồng tim và chức năng thất trái (Teichkolzvà 2D)

Bảng 8 cho thấy các chỉ số về kích thước buồng tim và độ dày thành thất đều lớn hơn rõ rệt ở nhóm HoHL so với nhóm chứng với p < 0,05. Chỉ số khối lượng cơ thất trái cao hơn rõ rệt ở nhóm HoHLso với nhóm chứng, điều này chứng tỏ sự giãn và phì đại cơ thất trái tiến triển bù đắp để duy trì chức năng thất trái. Sự tăng LVMI đã được chứng minh liên quan đến gia tăng các biến cố tim mạch nói chung. Thất trái giãn lớn với Dd và Ds trung bình là 61,1 và 37,5 mm, Vd và Vs trung bình là 192,7 và 64,95 ml ở nhóm HoHL. Kích thước thất trái giãn nhiều trong khi phần lớn bệnh nhân vẫn có EF bình thường (67,3%). Do sinh lý bệnh của HoHL là tăng gánh nặng tâm trương thất trái gây giãn thất là chính, thông số EF sẽ thay đổi muộn hơn nhiều.

Các thông số siêu âm về kích thước và chức năng thất phải

Thất phải ở bệnh nhân HoHL giãn thứ phát do hở van ba lá và tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP). Kích thước thất phải đo trên TM (bảng 9) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm HoHL và nhóm chứng (21,42 ± 4,64 mm so với 19,98 ± 3,35 mm với p < 0,05). Kích thước vòng van ba lá giữa nhóm chứng và nhóm HoHL cũng khác biệt có ý nghĩa, là bằng chứng cho thấy thất phải bị giãn (27,35 ± 5,56 mm so với 30,68 ± 6,2 mm với p < 0,001). Luồng máu trào ngược lên nhĩ trái (NT) trong thì tâm thu sẽ làm giãn NT, dẫn tới rung nhĩ. Cả rung nhĩ và luồng máu trào ngược là nguyên nhân gây tăng ALĐMP. Ban đầu tăng ALĐMP có thể hồi phục, tuy nhiên trong các trường hợp bệnh nhân HoHL nặng không điều trị sẽ dẫn tới tăng ALĐMP cố định.

Bảng 9. Các thông số siêu âm về kích thước và chức năng thất phải

Nghiên cứu này (bảng 9) bệnh nhân nhóm HoHL có giá trị áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình là 40,99 ± 15,71 mmHg trong đó ALĐMP tâm thu > 50 mmHg chỉ chiếm 38,5% (30/78 ca). Trong HoHL cấp tính, ALĐMP tăng cấp do máu không được bơm ra tuần hoàn hệ thống mà phụt ngược trở lại nhĩ trái hậu quả là triệu chứng lâm sàng cấp với các biểu hiện dọa phù phổi, phù phổi cấp. Ngược lại trong HoHL mạn tính, thất và nhĩ trái bù trừ nên ít khi có biểu hiện cấp tính. ALĐMP là một chỉ số giúp đánh giá bệnh nhân trước mổ, tiên lượng và theo dõi kết quả sau mổ.

KẾT LUẬN

            Qua nghiên cứu 78 bệnh nhân hở van hai lá nhiều có chỉ địnhphẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong thời gian từ tháng 4/2012 đến tháng 5/2013 và 76 người bình thường, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

Tuổi trung bình là 47,67 ± 15,34 năm cao hơn các nghiên cứu trước đây tại Việt nam. Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu, chủ yếu là khó thở khi gắng sức (83,3%), hồi hộp (60,3%), mệt (41%), đau ngực không điển hình (35,9%).

Nguyên nhân HoHL phần lớn là do sa van tim 76,9%, do hậu thấp chỉ có 21,8%.Trong nhóm sa van hay gặp nhất do giãn đứt dây chằng (thoái hóa) là chính (64,1%). Tổn thương sa van thường phối hợp nhiều vị trí trên van hai lá (88,6%).

Kích thước thất trái, bề dày thành thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái đo trên siêu âm tăng có ý nghĩa thống kê.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Phan (2006), Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van của Carpentier trong bệnh hở van hai lá, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
2. Đặng Hanh Sơn (2011), Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van nhân tạo cơ học Sorin tại Bệnh viện Tim Hà Nội, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện quân y.
3. Hồ Huỳnh Quang Trí (2010), Nghiên cứu tiến triển của hở van ba lá sau phẫu thuật van hai lá ở người bệnh van tim hậu thấp, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
4. American Society of Echocardiography (2003), “Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography”, J Am Soc Echocardiography, 16 (17), pp. 777 – 802.
5. Deloche A, Carpentier A. (1990), “Valve repair with Carpentier techniques. The second decade.”, J Thorac Cardiovasc Surg, 99(6), 990-1001.
6. Elyse Foster (2007), “Quantitative Assessment of Severity of Mitral Regurgitation by Serial Echocardiography in a Multicenter Clinical Trial of Percutaneous Mitral Valve Repair”, American Journal of Cardiology, 100(10), 1577-1583.    
7. Eugene W (1986), “Follow up: Mitral valve prolapse with rigid annular calcification: A new technique for mitral valve replacement”, Tex Heart Inst J., 13(2), 263.
8. John S. Gottdiener, James Bednarz, Richard Devereux, et al (2004), “American Society of Echocardiography Recommendations for Use of Echocardiography in Clinical Trials”, J Am Soc Echocardiogr, 17:1086-1119.
9. Krauss J, Pizarro R, Oberti PF, Falconi M, et al. (2006), “Prognostic implication of valvular lesion and left ventricular size in asymptomatic patients with chronic organic mitral regurgitation and normal left ventricular performance”, Am Heart J., 152(5), 1004.e1001-1008.
10. Maurice Enriquez-Sarano (2005), “Quantitative determinant of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation”, N Engl J Med, 352(9), 875-883.
11. Robert O. Bonow, al et (2006), “ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease”, Journal of the American College of Cardiology, 48.
12.    Warinsirikul W, Mokarapong P, Sangchote S, Chaiyodsilp S, et al. (1999), “Midterm results of mitral valve repair with homemade annuloplasty rings”, Ann Thorac Surg(1999 Jul;68(1):63-6).