Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thay van hai lá cơ học đơn thuần tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E

0
461

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nhận xét mô hình phẫu thuật của trung tâm Tim mạch (TTTM) bệnh viện E . Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thay van hai lá (VHL) cơ học đơn thuần tại TTTM bệnh viện E.

ThS. Nguyễn Hồng Hạnh*
PGS.TS. Lê Ngọc Thành**
PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn***
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E (Hà Nội)
** Giám đốc Trung tâm Tim mạch – Phó giám đốc Bệnh viện E
*** Chủ nhiệm khoa Nội Tim mạch Bệnh viện 108

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nhận xét mô hình phẫu thuật của trung tâm Tim mạch (TTTM) bệnh viện E . Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thay van hai lá (VHL) cơ học đơn thuần tại TTTM bệnh viện E. Đối tượng: Toàn bộ bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ học đơn thuần tại TTTM bệnh viện E trong 1 năm từ 1/2010 đến 1/2011 gồm 113 bệnh nhân. Phương pháp: Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả. Kết quả và kết luận: Mô hình phẫu thuật của TTTM bệnh viện E tương tự như các Trung tâm mổ tim lớn khác ở trong nước, bệnh VHL do thấp chiếm tỉ lệ cao và chủ yếu là thay van cơ học. Trong bệnh VHL, tổn thương hẹp hở hai lá (HHoHL) là thường gặp nhất, gặp nhiều ở nữ. Tuổi thấp tim cấp trung bình là 11,7±3,63 tuổi; thời gian diễn biến bệnh từ lúc thấp khớp cấp cho đến khi có triệu chứng của bệnh van tim là 17,71±12,7 năm; thời gian từ lúc có triệu chứng đến giai đoạn mất bù cần mổ thay van tim là 12,25±11,44 năm. Thời gian từ lúc NVHL đến lúc phải mổ thay van trung bình là 5,87±1,02 năm, trong khi thời gian từ lúc mổ tách van đến lúc phải mổ thay van trung bình là 17,89±4,96 năm. Siêu âm tim có giá trị cao trong chẩn đoán huyết khối nhĩ trái, đánh giá một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ. Tỉ lệ rung nhĩ 83,2%, trong đó kích thước nhĩ trái là một yếu tố nguy cơ của rung nhĩ.

SUMMARY

Assessing clinical, paraclinical characteristics of

The single  mechanical mitral valve replacement patients

in the cardiovascular center – E hospital.

Objectives: To investigate the surgical pattern in the cardiovascular center – E hospital. Assessing the clinical and paraclinical characteristics of the mitral valve patients who had the single mechanical mitral valve replacement at the cardiovascular center – E hospital. Patients: All patients who had indication  for mitral valve replacement with mechanical prosthesis at the cardiovascular center – E hospital from 1/2010 to 1/2011, consisting of 113 consecutive patients. Method: Cross-sectional description. Results and conclusions: Surgical pattern in the cardiovascular center – E hospital is similar to that of other major cardiac surgical centers in Vietnam: Rheumatic mitral valve disease is predominant, the main surgical method is replacement with a mechanical prosthesis. The stenosis and regurgitation are the most predominant lesions of the mitral valve disease. The female/male ratio is >1. The rheumatic fever age (RF) is 11,7±3,63 years; with a latency period between the RF and the onset of clinical symptoms of 17,71±12,7 years; the period between the onset of clinical symptoms and valve replacement is 12,25±11,44 years. The period between balloon valvotomy and valve replacement is 5,87±1,02 years. The period between commissurotomy surgery and valve replacement is 17,89±4,96 years. Echocardiography is valuable for the diagnosis of left atrial thrombus and assessment of risk factors for atrial fibrillation. Incidence of atrial fibrillation is 83,2%. Large left atrium is a risk factor of atrial fibrillation.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thấp tim và bệnh van tim do thấp là bệnh tim thường gặp nhất ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tổn thương thường gặp nhất trong bệnh van tim do thấp là van hai lá (VHL), trong đó nhiều bệnh nhân cần được phẫu thuật thay van1,2,3,4,5,6,7,8,9. Trung tâm Tim mạch (TTTM) – bệnh viện E mới được thành lập để góp phần giải quyết các bệnh nhân tim mạch cần được phẫu thuật sớm đang phải chờ mổ. Và mặc dù bệnh VHL do thấp là bệnh thường gặp nhưng ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh lí này. Đó chính là lí do mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thay van hai lá cơ học đơn thuần tại Trung tâm Tim mạch – bệnh viện E” nhằm mục tiêu: 1.Nhận xét mô hình phẫu thuật của TTTM bệnh viện E. 2.Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được  thay VHL cơ học đơn thuần tại TTTM-bệnh viện E.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Toàn bộ các bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ học tại TTTM bệnh viện E trong thời gian 1 năm từ 23/1/2010 đến 19/1/2011, đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có kèm theo bệnh lí van động mạch chủ, động mạch vành cần phải can thiệp, hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả. Mẫu nghiên cứu được chọn chủ đích, gồm tất cả 113 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên, trong giai đoạn nghiên cứu.

Các kĩ thuật thu thập thông tin bao gồm: phỏng vấn bệnh nhân, khám lâm sàng, siêu âm tim, điện tim, chụp x-quang tim phổi thẳng, xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, creatinin huyết thanh, GOT/GPT, chụp mạch vành. Trên phim x-quang tim phổi thẳng chúng tôi đánh giá chỉ số tim ngực (CSTN) với đơn vị là %.

Chẩn đoán bệnh van hai lá trên siêu âm tim theo tiêu chuẩn của hội siêu âm tim Hoa Kì. Một số thông số siêu âm được đánh giá: Đường kính nhĩ trái (ĐKNT), đường kính thất phải (ĐKTP) được đo bằng mm trên mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn. Diện tích nhĩ trái (DTNT)được đo bằng cm2 trên mặt cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất đóng. Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương (mm); EF: phân suất tống máu thất trái trên Teicholz (%). Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) (mmHg) được đo qua phổ hở van ba lá. Vách liên thất di động nghịch thường (VLTDDNT) được đánh giá trên mặt cắt trục dọc cạnh ức.

Chỉ định thay VHL cơ học theo khuyến cáo của ACC/AHA 2008.5

Trong số 113 bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ học đơn thuần tại TTTM bệnh viện E, chúng tôi chia làm 3 nhóm bệnh có sinh lí bệnh khác nhau để so sánh 1 số đặc điểm: Nhóm 1: Hẹp van hai lá (HHL) là chính, hở van hai lá (HoHL) ≤ ¼, tạm gọi là nhóm HHL; nhóm 2: hẹp hở van hai lá (HHoHL) và nhóm 3 là HoHL đơn thuần.

2.3. Phương pháp xử lí số liệu

Kết quả nghiên cứu được phân tích và trình bày theo bảng tần số, bảng 2 biến số. Test kiểm định giả thuyết được sử dụng và so sánh kết quả giữa các nhóm bệnh nhân. Giá trị p được sử dụng và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Mô hình phẫu thuật tại TTTM bệnh viện E.

Trong giai đoạn nghiên cứu, Trung tâm chúng tôi mổ 641 bệnh nhân, trong đó 130 bệnh nhân được thay VHL, chiếm tỉ lệ 20,3%. Tỉ lệ mổ thay VHL / sửa van = 130/4 = 32,5. Tỉ lệ thay VHL cơ học / van sinh học = 128/2 = 64. Trong 130 bệnh nhân được thay VHL cơ học tại Trung tâm, chỉ có 111 bệnh nhân được thay VHL cơ học đơn thuần, chiếm tỉ lệ 85,4%; số còn lại có kèm theo can thiệp mạch vành hoặc tim bẩm sinh phối hợp.

Trong số 113 bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ học đơn thuần, HHoHL có tỉ lệ 44%, HoHL đơn thuần 18%, HHL 38%.

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay VHL cơ học đơn thuần.

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng khó thở: 99% có triệu chứng NYHA ≥ II (n=112). Phù chân 5,3% (n=6). Gan to 18,5% (n=21).

Bảng 1. Một số đặc điểm diễn biến bệnh của bệnh VHL.

Đặc điểm

HHL

(n=43)

HHoHL

(n=50)

HoHL

(n=20)

Chung

(n=113)

p

Nữ/Nam

1,53

1,38

1,22

1,4

0,917

Tuổi mổ thay van

47,09 ± 8,04

45,78 ± 11,33

42,7 ± 14,82

45,73 ± 10,95

0,336

Có tiền sử thấp tim (%)

23,3

24

30

24,8

0,834

Tuổi phát hiện thấp tim

10,00 ± 1,15

13,08 ± 4,23

12,00 ± 4,29

11,70 ± 3,63

0,113

Tuổi có triệu chứng

34,81 ± 10,85

34,86 ± 11,95

33,25 ± 16,93

34,56 ± 12,47

0,877

Có tiền sử tắc mạch (%)

16,3

10

5

11,5

0,386

Có tiền sử NVHL (%)

23,3

4

0

11,5

0,003

Có tiền sử MTV (%)

20,9

2

0

8,8

0.002

Có tiền sử osler (%)

0

2

10

2,7

0,066

Nhận xét:

Các đặc điểm trên không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm bệnh; ngoại trừ tỉ lệ có tiền sử nong van hai lá bằng bóng (NVHL) và mổ tách van (MTV) tim kín cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm HHL đơn thuần; điều này chứng tỏ tỉ lệ biến chứng gây HoHL của kĩ thuật NVHL và mổ tách van tim kín trong những năm trước là thấp.

Tỉ lệ nữ/nam >1.

Tuổi thấp tim trung bình là 11,7 ± 3,63 tuổi; phân tích trên 28 bệnh nhân có tiền sử thấp tim này thì thấy tuổi có triệu chứng trung bình là 29,46 ± 12,97, như vậy thời gian từ lúc thấp tim cấp đến giai đoạn bệnh van tim do thấp có triệu chứng trung bình khoảng 17,71±12,7 năm. Và thời gian từ lúc có triệu chứng đến giai đoạn mất bù cần phải mổ thay van tim trung bình là 12,25±11,44 năm.

Có 12 bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, chiếm tỉ lệ 11,5%, trong đó 75% là tai biến mạch não, 25% còn lại là tắc mạch chi.

Có 13 bệnh nhân có tiền sử NVHL, chiếm tỉ lệ 11,5%, trong đó có 1 bệnh nhân NVHL 2 lần, chúng tôi phân tích thời gian từ lúc NVHL đến lúc phải mổ thay van, thời gian trung bình là 5,87 ± 1,02 năm. Có 10 bệnh nhân có tiền sử mổ tách van tim kín, chiếm tỉ lệ 8,8%, trong đó có 1 bệnh nhân mổ tách van 2 lần. Còn lại 9 bệnh nhân, phân tích thời gian từ lúc mổ tách van đến lúc phải mổ thay van, thời gian trung bình là 17,89 ± 4,96 năm. Sự khác biệt về thời gian này giữa 2 nhóm mổ tách van và NVHL rất có ý nghĩa thống kê với p=0,0001.

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 2. Một số đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm

HHL

HHoHL

HoHL

Chung

p

ĐKNT (mm)    (n=113)

54,55±11,44

61,73±10,44

60,8±9,56

58,84±11,13

0,005

DTNT (cm2) (n=74)

38,99±21,07

57,38±28,71

54,08±22,70

50,84±26,47

0,024

ĐKTP (mm) (n=112)

22,83±5,14

21,51±5,28

20,78±3,09

21,89±4,94

0,248

Dd (mm) (n=113)

45,51±4,97

54,01±7,58

61,49±7,17

52,10±8,78

0,0001

EF (%) (n=108)

57,60±6,73

60,12±7,97

61,86±7,68

59,49±7,57

0,088

PAPs (mmHg) (n=112)

52,19±17,2

52,67±16,17

50,84±20,45

52,17±17,19

0,927

VLTDDNT (%) (n=113)

4,7

6,0

0

4,4

0,427

Có HK (%) (n=113)

44,2

18

5

21,2

0,002

Có DMT (%) (n=113)

14

22

30

20,4

0,314

Nhận xét bảng 2:

Kích thước nhĩ trái khác biệt rất có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm bệnh, cao nhất ở nhóm HHoHL và thấp nhất ở nhóm HHL.

Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) khác biệt rất có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm bệnh, cao nhất ở nhóm HoHL và thấp nhất ở nhóm HHL. Nhóm bệnh HHL có Dd trong giới hạn bình thường.

Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái (HK) khác biệt rất có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm bệnh, cao nhất ở nhóm HHL và thấp nhất ở nhóm HoHL.

Phân tích giá trị chẩn đoán huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái của siêu âm so với khi mổ: Độ nhạy (Se) = 16/23 =69,6%; độ đặc hiệu (Sp) = 75/88 = 85,2%.

Bảng 3. Đặc điểm hở van ba lá (HoBL) của mẫu nghiên cứu

HoBL

(n=113)

HHL

(n=43)

HHoHL

(n=50)

HoHL

(n=20)

p

≤ ¼

60,5%

34%

55%

0,03

≥ 2/4

39,5%

66%

45%

Tổng

100%

100%

100%

Nhận xét bảng 3: Tổn thương HoBL phải can thiệp sửa van (≥ 2/4) cao nhất ở nhóm HHoHL và thấp nhất ở nhóm HHL, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,03 (< 0,05).

Một số đặc điểm nhịp tim

Rung nhĩ 83,2% (n=94); 16,8% (n=19) là nhịp xoang. Tỉ lệ rung nhĩ ở 3 nhóm  HHoHL, HHL, HoHL  khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,196, > 0,05).

Phân tích mối liên quan giữa rung nhĩ và một số yếu tố nguy cơ, chúng tôi thu được kết quả sau:

Bảng 4. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ

Yếu tố nguy cơ

Rung nhĩ

(n=94)

Nhịp xoang

(n=19)

p

Tuổi (năm)

46,23±10,5

43,26±13,01

0,25

ĐKNT (mm)

60,58±10,52

50,22±10,2

0,0001

DTNT (cm2)

54,75±27,24

32,49±10,45

0,03

ĐKTP (mm)

22,39±4,95

19,30±4,12

0,01

Dd (mm)

52,37±8,35

50,73±10,81

0,52

EF (%)

58,64±7,68

63,44±5,69

0,03

CSTN (%)

0,67±8,75E

0,57±6,16E

0,45

Nhận xét bảng 4: Kích thước nhĩ trái, thất phải ở nhóm rung nhĩ cao hơn ở nhóm nhịp xoang. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Phân suất tống máu thất trái ở nhóm nhịp xoang cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm rung nhĩ.

IV. BÀN LUẬN

Mô hình bệnh tim ở TTTM tương tự các TTTM lớn khác trong nước và ở các nước đang phát triển: bệnh van tim do thấp chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn bệnh van tim do thoái hóa; và trong các bệnh van tim do thấp thì bệnh VHL cao hơn hẳn bệnh van động mạch chủ và khác với các nước Châu Âu, Mỹ.4,5,6,7,9

Nữ vẫn chiếm tỉ lệ cao hơn ở các nhóm bệnh do đặc điển của bệnh van tim do thấp.6,8 Tuổi phải mổ thay van tim trung bình vào thập kỉ 40 của đời người. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương tự như Đặng Hanh Sơn và Nguyễn Xuân Thành, cao hơn so với nhóm bệnh nhân NVHL của Phạm Mạnh Hùng và nhóm bệnh nhân mổ sửa VHL của Đỗ Anh Tiến (thập kỉ 30). Tuổi phải mổ thay VHL không khác biệt ở 3 nhóm bệnh.1,2,3,4

Tuổi bị thấp tim cấp trung bình 11,7 tuổi, thời gian diễn biến bệnh từ lúc thấp khớp cấp cho đến khi có triệu chứng của bệnh van tim là 17,76 năm và thời gian từ lúc có triệu chứng đến giai đoạn mất bù cần mổ thay van tim là 11,17 năm. Kết quả này cũng tương tự như các tác giả Nguyễn Xuân Thành.3,6

11,5% bệnh nhân của chúng tôi có tiền sử tắc mạch, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành (27,3%) trên bệnh nhân van hai lá có huyết khối nhĩ trái. Trong những bệnh nhân bị tắc mạch thì 75% là tai biến mạch não, tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành (73,3%).3

Một kết quả đáng lưu ý trong nghiên cứu của chúng tôi là thời gian từ lúc NVHL đến lúc phải mổ thay van trung bình là 5,87 ± 1,02 năm, trong khi thời gian từ lúc mổ tách van đến lúc phải mổ thay van trung bình là 17,89 ± 4,96 năm. Như vậy, có thể phương pháp mổ tách van tim kín vẫn giúp bệnh nhân có thời gian trì hoãn mổ dài hơn.

Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái khác biệt rất có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm bệnh, cao nhất ở nhóm HHL và thấp nhất ở nhóm HoHL. Các kết quả này của chúng tôi hiện chưa có những nghiên cứu tương tự của các tác giả khác trong nước để so sánh.

Siêu âm tim tại trung tâm của chúng tôi có độ nhạy là 69,6%, độ đặc hiệu là 85,2% trong chẩn đoán huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Giá trị này của chúng tôi cũng tương tự như các trung tâm tim mạch lớn ở trong nước và trên thế giới.5,7,8,9,12

Tỉ lệ rung nhĩ là 83,2%, tương tự như các nghiên cứu khác trên bệnh nhân mổ thay van tim, cao hơn nhóm bệnh nhân NVHL. Điều thú vị trong nghiên cứu của chúng tôi là kích thước nhĩ trái, thất phải ở nhóm rung nhĩ cao hơn ở nhóm nhịp xoang, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này chứng tỏ kích thước nhĩ trái lớn là một yếu tố nguy cơ của rung nhĩ. Kết quả của chúng tôi không có các nghiên cứu khác tương tự để so sánh.

V. KẾT LUẬN

5.1. Mô hình phẫu thuật của Trung tâm Tim mạch bệnh viện E tương tự như các Trung tâm mổ tim lớn khác ở trong nước, bệnh van hai lá do thấp chiếm tỉ lệ cao và chủ yếu là thay van cơ học.

5.2. Trong bệnh van hai lá, tổn thương HHoHL là thường gặp nhất, gặp nhiều ở nữ. Tuổi thấp tim cấp trung bình là 11,7±3,63 tuổi; thời gian diễn biến bệnh từ lúc thấp khớp cấp cho đến khi có triệu chứng của bệnh van tim là 17,71±12,7 năm; thời gian từ lúc có triệu chứng đến giai đoạn mất bù cần mổ thay van tim là 12,25±11,44 năm. Thời gian từ lúc NVHL đến lúc phải mổ thay van trung bình là 5,87±1,02 năm, trong khi thời gian từ lúc mổ tách van đến lúc phải mổ thay van trung bình là 17,89±4,96 năm. Siêu âm tim có giá trị cao trong chẩn đoán huyết khối nhĩ trái, đánh giá một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ. Tỉ lệ rung nhĩ 83,2%, trong đó kích thước nhĩ trái là một yếu tố nguy cơ của rung nhĩ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Đặng Hanh Sơn. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học Sorin tại bệnh viện Tim Hà Nội. Luận án tiến sĩ y học 2010;57-66.

2.    Đỗ Anh Tiến. Đánh giá kết quả tạo hình van hai lá tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện 2007;27-42.

3.    Nguyễn Xuân Thành. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá có huyết khối nhĩ trái tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sĩ y học 2010;50-59.

4.    Phạm Mạnh Hùng. Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá. Luận án tiến sĩ y học 2006; 59-66.

5.    2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2008;118(15):523-660.

6.    ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Journal of the American College of Cardiology 2006;48(3):41-67.

7.    Mohammad Faheem, Mohammad Hafizullah, Adnan Gul et al. Pattern of valvular lesions in rheumatic heart disease. JPMI 2007;21(2):99-103.

8.       National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. Diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Australia. Heart foundation 2006;44,50.

9.      WHO Technical Report series. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Geneva 2004;3-7,73-80.