Nghiệm pháp đi bộ 6 phút

PHÁC ĐỒ 73 – 2020

BAN BIÊN SOẠN PHÁC ĐỒ ĐIẾU TRỊ

VIỆN TIM TP.HCM

1. ĐẠI CƯƠNG

Trước đây khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân được đánh giá bằng cách hỏi bệnh nhân leo bao nhiêu tầng cầu thang hoặc đi bộ quãng đường bao xa thì có cảm giác mệt. Tuy nhiên, các phương pháp trên không chính xác do phụ thuộc khá nhiều vào cảm nhận chủ quan của bệnh nhân.

Gần đây nhiều phương pháp thăm dò gắng sức đã được nghiên cứu và ứng dụng nhằm đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân. Các phương pháp hiện đang được áp dụng xếp theo thứ tự từ đơn giản đến phức tạp gồm: nghiệm pháp (NP) đi bộ 6 phút, đi bộ kiểu hình thoi, điện tâm đồ gắng sức và NP gắng sức tim mạch hô hấp. Trong đó NP đi bộ 6 phút có ưu điểm là dễ thực hiện, an toàn, dung nạp tốt và phản ánh tốt hơn hoạt động thường ngày của bệnh nhân so với các NP gắng sức khác.

NP đi bộ 6 phút là một NP gắng sức dưới mức tối đa, đo quãng đường tối đa bệnh nhân đi được trong một khoảng thời gian xác định. NP này thường được dùng để đánh giá khả năng gắng sức ở những người mắc bệnh tim mạch, bệnh lý phổi mạn hoặc bệnh lý cơ xương khớp.

Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ đã khuyến cáo áp dụng NP này trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân.

1. CHỈ ĐỊNH TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH

2.1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị

Tăng áp phổi

Suy tim

Phục hồi chức năng tim mạch

2.2. Đánh giá triệu chứng cơ năng tại một thời điểm

Tăng áp phổi

Suy tim

   Phục hồi chức năng tim mạch

Bệnh mạch máu ngoại biên

2.3. Dự đoán bệnh tật và tử vong

Tăng áp phổi

Suy tim

Bệnh mạch máu ngoại biên

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân từ chối thực hiện NP
• Nhồi máu cơ tim cấp (3 ngày đầu)
• Đau thắt ngực không ổn định
• Rối loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc rối loạn huyết động
• Tăng HA chưa kiểm soát (HATT > 180 mm Hg và/hoặc HATTr > 100 mm Hg)
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tiến triển
• Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng
• Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát
• Thuyên tắc phổi cấp hoặc nhồi máu phổi
• Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp
• Phình bóc tách ĐMC cấp
• Huyết khối tĩnh mạch chi dưới
• Bệnh toàn thân cấp tính (nhiễm khuẩn, rối loạn điện giải, cường giáp)
• Bệnh lý cơ xương khớp chống chỉ định gắng sức

Không có chống chỉ định thực hiện NP đi bộ 6 phút ở bệnh nhân đau ngực ổn định. Tuy nhiên bệnh nhân phải được dùng các thuốc chống TMCB tim trước khi tham gia NP.

1. ƯU ĐIỂM

NP đi bộ 6 phút không phải là một phương pháp thay thế mà là một thăm dò bổ sung cho cho NP gắng sức tim phổi. Trong một số trường hợp quãng đường đi được trong NP đi bộ 6 phút phản ánh tốt hơn khả năng hoạt động thể lực hàng ngày so với chỉ số lưu lượng oxy tiêu thụ đỉnh đo được trong NP gắng sức tim phổi.

Sự cải thiện về quãng đường đi được trong 6 phút sau điều trị có tương quan với sự cải thiện mức độ khó thở chủ quan của bệnh nhân. Đồng thời NP đi bộ 6 phút có mối tương quan tốt hơn với thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống. Một ưu điểm khác là khả năng lặp lại NP đi bộ 6 phút dễ dàng hơn so với NP đo lưu lượng đỉnh. Khi sử dụng bộ câu hỏi đánh giá mức độ gắng sức, NP đi bộ 6 phút có sai số ít hơn khi theo dõi ngắn hạn.

1. CHUẨN BỊ

5.1. Địa điểm:

Nơi thực hiện NP đi bộ là một hành lang dài, thẳng, bằng phẳng, vắng người qua lại. Có thể tiến hành ngoài trời nếu điều kiện thời tiết cho phép.

Lối đi nên dài tối thiểu 30 mét. Đánh dấu điểm xuất phát bằng một đường kẻ đỏ đậm, đánh dấu chia vạch mỗi 3 mét. Ở hai đầu lối đi nên có cột mốc báo hiệu vị trí quay đầu. Chiều dài lối đi không nên quá ngắn vì bệnh nhân sẽ mất thời gian quay đầu nhiều do đó sẽ làm ảnh hưởng đến quãng đường đi được.

Đi bộ trên thảm lăn giúp tiết kiệm không gian tuy nhiên không được khuyến cáo trong NP đi bộ 6 phút do có nhiều yếu tố gây nhiễu. Một nghiên cứu trên bệnh nhân có bệnh phổi nặng ghi nhận quãng đường đi được trên thảm lăn trong 6 phút ngắn hơn 14% so với đi bộ trên hành lang do bệnh nhân không tự điều chỉnh được tốc độ bước đi của mình. Đồng thời quãng đường đi được trên thảm lăn cũng có sự dao động rất lớn (120-390 m) do không quen sử dụng thảm lăn ở nhóm bệnh nhân đi được quãng đường 360 m trên hành lang. Vì vậy kết quả đi bộ 6 phút trên thảm lăn không thể thay thế cho kết quả đi bộ trên hành lang bình thường.

5.2. Phương tiện:

Địa điểm thực hiện NP phải được bố trí ở nơi có khả năng tiếp cận nhanh chóng với các phương tiện cấp cứu.

Phương tiện cần có:

1. Đồng hồ đếm ngược 6 phút
2. 2. Thiết bị điện tử đếm số vòng đi được
3. 3. Hai cột mốc nhỏ để đánh dấu vị trí quay đầu
4. Ghế ngồi cho bệnh nhân tại vị trí xuất phát và ở mỗi khoảng cách 15m để bệnh nhân có thể ngồi nghỉ mệt khi cần
5. Bảng kiểm
6. Nguồn oxy
7. Máy đo huyết áp, máy đo SpO₂ và tần số tim
8. Điện thoại liên lạc cấp cứu
9. Phương tiện hồi sinh tim phổi cấp cứu: máy khử rung tự động (AED), bóng giúp thở
10. Thuốc: nitroglycerin xịt dưới lưỡi, albuterol xịt định liều hoặc khí dung

Trong trường hợp bệnh nhân đang duy trì oxy liệu pháp liên tục ở nhà, cần tiếp tục cho bệnh nhân dùng oxy với liều tương tự hoặc theo chỉ định của bác sĩ.

5.3. Nhân lực

Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện NP đi bộ 6 phút phải thành thạo các kỹ năng hồi sinh tim phổi cơ bản, khuyến khích biết hồi sinh tim phổi nâng cao.

Lập tức dừng NP khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau: đau ngực, khó thở không dung nạp được, chuột rút chân, choáng váng, vã mồ hôi, vẻ mặt tái nhợt. Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện NP phải có khả năng nhận biết các triệu chứng trên và có khả năng xử trí kịp thời: dừng NP, cho bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghỉ, đo các thông số mạch, huyết áp, SpO₂, cho thở oxy nếu cần thiết.

Bác sĩ điều trị không bắt buộc phải có mặt trong khi bệnh nhân thực hiện NP tuy nhiên phải luôn có sẵn. Trong trường hợp cần thiết, bác sĩ ra chỉ định có thể yêu cầu có sự giám sát thực hiện NP từ bác sĩ điều trị.

5.4. Chuẩn bị bệnh nhân

1. Trang phục nhẹ nhàng, dễ cử động.
2. Nếu bệnh nhân phải dùng gậy khi đi lại, vẫn cho bệnh nhân tiếp tục dùng gậy khi thực hiện NP.
3. Tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng hàng ngày
4. Có thể ăn nhẹ trước khi thực hiện NP vào đầu giờ sáng hoặc đầu giờ chiều
5. 5. Bệnh nhân không nên gắng sức mạnh trong vòng hai giờ trước khi thực hiện NP
6. QUI TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT
7. Nếu thực hiện NP nhiều lần thì nên tiến hành vào cùng một thời điểm trong ngày để giảm thiểu các sai số gây ra do nhịp ngày đêm.
8. Không cần có giai đoạn khởi động trước khi thực hiện NP.
9. 3. Cho bệnh nhân ngồi nghỉ trên ghế gần vị trí xuất phát trước khi thực hiện NP 10 phút. Trong thời gian đó, kiểm tra lại các chống chỉ định, đo mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy mao mạch, trang phục. Hoàn thành đầy đủ các thông tin hành chính đầu bảng kiểm.
10. Cho bệnh nhân đứng dậy, đánh giá mức độ khó thở và mức độ mệt mỏi chung của bệnh nhân tại thời điểm xuất phát theo thang điểm Borg.
11. Cài đặt thiết bị đếm số vòng đi được ở giá trị 0 và đồng hồ đếm ngược ở mức 6 phút. Tập hợp tất cả các phương tiện cần thiết và đi đến vạch xuất phát.
12. Giải thích cách thực hiện NP cho bệnh nhân: “Mục tiêu của NP đi bộ là ông/bà sẽ cố gắng đi bộ quãng đường càng dài càng tốt trong vòng 6 phút. Ông/bà sẽ bắt đầu tại điểm xuất phát và đi bộ đến vị trí cột mốc 30m, sau đó nhanh chóng quay ngược lại và đi bộ trở lại vị trí xuất phát. Tiếp tục đi lặp lại cho đến khi hết thời gian. Trong quá trình đi bộ, ông/bà có thể tăng giảm tốc độ, có thể dừng lại nghỉ, nhưng cần nhanh chóng tiếp tục ngay khi có thể để đảm bảo quãng đường đi được là dài nhất. Ông/bà có thể dừng hẳn nếu thấy không đủ sức tiếp tục đi”.
13. Sau đó kỹ thuật viên sẽ đi bộ mẫu một vòng cho bệnh nhân xem.
14. Cho bệnh nhân đứng tại vị trí xuất phát. Kỹ thuật viên cũng nên đứng gần vị trí xuất phát trong quá trình thực hiện NP. Không khuyến cáo đi bộ cùng bệnh nhân. Tuy nhiên trong một số trường hợp kỹ thuật viên có thể đi sau lưng bệnh nhân phòng ngừa té ngã. Bấm giờ ngay khi bệnh nhân bắt đầu xuất phát.
15. Không nói chuyện với bệnh nhân trong quá trình thực hiện NP. Tập trung theo dõi bệnh nhân để đếm đúng số vòng bệnh nhân đi được. Khuyến khích bệnh nhân bằng những câu nói đã được chuẩn hóa với giọng nói thích hợp, không nên sử dụng cụm từ khác hoặc ngôn ngữ cơ thể để cổ vũ bệnh nhân trong quá trình đi bộ vì sẽ ảnh hưởng đến quãng đường đi được:

Sau phút đầu tiên: “Ông/bà đã làm rất tốt, ông/bà còn 5 phút nữa”

Sau phút thứ hai : “Hãy tiếp tục đi bộ, ông/bà còn 4 phút nữa”

Sau phút thứ ba: “Ông/bà làm tốt lắm, ông/bà đã hoàn thành được nửa thời gian”

Sau phút thứ tư: “Hãy tiếp tục việc đi bộ của ông/bà, ông/bà chỉ còn hai phút nữa”

Sau phút thứ năm: “Ông/bà đang làm rất tốt, bây giờ ông/bà chỉ còn 1 phút nữa thôi”

Nếu bệnh nhân thấy cần dừng lại nghỉ trong khi thực hiện NP, nói với bệnh nhân họ có thể ngồi nghỉ nhưng hãy nhanh chóng đứng lên đi tiếp ngay khi có thể đồng thời vẫn tiếp tục bấm giờ khi bệnh nhân ngồi nghỉ. Nếu bệnh nhân ngừng hẳn khi chưa hết 6 phút, ghi vào bảng kiếm thời điểm dừng, lý do dừng đi bộ và quãng đường đi được.

Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục đi, khi đồng hồ báo còn 15 giây, nhắc bệnh nhân như sau: “Chỉ trong giây lát nữa tôi sẽ bảo ông/bà dừng đi bộ, ngay khi tôi nói hãy dừng lại, ông/bà hãy đứng nguyên tại vị trí, tôi sẽ đi lại chỗ ông/bà đứng”.

Khi đồng hồ hết giờ, ra hiệu cho bệnh nhân đứng lại đồng thời đi lại phía bệnh nhân. Nếu thấy bệnh nhân quá mệt có thể mang cho bệnh nhân ghế ngồi. Đánh dấu vị trí đứng của bệnh nhân.

10. Đánh giá lại mức độ mệt và mức độ khó thở dựa trên bảng điểm Borg, đồng thời hỏi bệnh nhân “Có điều gì cản trở làm ông/bà không đi xa thêm được”.
11. Đo lại huyết áp, nhịp tim và bão hòa oxy mao mạch của bệnh nhân sau khi kết thúc NP.
12. Ghi lại số vòng bệnh nhân đi được và quãng đường đi thêm được ở vòng cuối cùng, quy ra số mét đi được trong 6 phút.
13. 13. Chúc mừng bệnh nhân đã cố gắng hoàn thành NP và mời bệnh nhân uống nước nếu có nhu cầu.

THANG ĐIỂM BORG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MỆT/KHÓ THỞ

 VII. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ

Các sai số trong quá trình thực hiện NP nên cố gắng tránh càng nhiều càng tốt. Để làm được điều này nên tuân thủ các tiêu chuẩn đã nêu trong quy trình thực hiện NP.

Các yếu tố làm giảm quãng đường đi được:

• Bệnh nhân thấp người
• Bệnh nhân cao tuổi
• Bệnh nhân thừa cân, béo phì
• Bệnh nhân nữ
• Bệnh nhân có suy giảm nhận thức
• Hành lang đi bộ ngắn hơn quy định (phải quay đầu nhiều)
• Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch (đau thắt ngực, NMCT, suy tim, đột quị, bệnh động mạch ngoại vi), bệnh lý phổi (bệnh phổi mạn tính, hen phế quản, xơ nang phổi, bệnh phổi kẽ), bệnh lý cơ xương khớp (viêm khớp, chấn thương mắt cá, đầu gối, khớp háng, teo cơ…)

Các yếu tố làm tăng quãng đường đi được:

• Bệnh nhân cao
• Nam giới
• Tính cách năng động
• Bệnh nhân đã từng tham gia NP đi bộ trước đó
• Bệnh nhân có bệnh nhưng đã được uống thuốc ngay trước khi thực hiện NP.
• Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy khi gắng sức nhưng được cung cấp oxy đầy đủ trong lúc thực hiện NP

NP đi bộ thử: Nếu tiến hành NP đi bộ thử, lần đi bộ thứ hai nên thực hiện sau lần đi trước ít nhất 1 giờ. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ở những bệnh nhân có thực hiện NP đi bộ thử, quãng đường đi được ở lần sau cao hơn so với lần 1 từ 4,5-33%. Điều này có thể lý giải do bệnh nhân phối hợp tốt hơn, bớt lo lắng và tìm được tốc độ đi thích hợp. Hiệu quả này tiến đến mức độ ổn định sau 3 lần thực hiện NP và tiếp tục duy trì trong ít nhất hai tháng. Dựa trên kết quả này, nên cho bệnh nhân thực hiện NP thử 1 đến 2 lần trước khi xác định mức gắng sức nền của bệnh nhân.

Kinh nghiệm của kỹ thuật viên: Kỹ thuật viên hướng dẫn thực hiện NP nên được đào tạo theo một quy trình chuẩn và cần được giám sát trong những lần đầu thực hiện NP trước khi tự hướng dẫn bệnh nhân một mình.

Khuyến khích động viên bệnh nhân: Nên sử dụng những câu nói đã được chuẩn hóa vì những câu động viên khích lệ có ảnh hưởng rất lớn đến quãng đường đi được của bệnh nhân.

Oxy hỗ trợ: Nếu bệnh nhân cần thở oxy hỗ trợ trong quá trình đi bộ, đồng thời bệnh nhân có kế hoạch thực hiện NP đi bộ nhiều lần sau mỗi đợt điều trị, nên cho bệnh nhân thở oxy theo cùng một phương thức; cùng một liều lượng ở các lần NP đi bộ. Trong trường hợp bệnh nhân cần thở oxy liêu cao hơn do sự trao đổi oxy giảm sút, cần ghi lại vào bảng theo dõi để phục vụ cho vấn đề phiên giải kết quả sau này, đồng thời ghi chép loại phương tiện dự trữ oxy bệnh nhân sử dụng: bình oxy lỏng mang theo người hay bình oxy phải kéo theo khi đi bộ oxy bơm liên tục hay ngắt quãng bệnh nhân tự đẩy bình oxy hay kỹ thuật viên đi phía sau và đẩy bình oxy cho bệnh nhân (không khuyến khích). Đối với những bệnh nhân đợt cấp COPD hoặc bệnh phổi kẽ, thở oxy hỗ trợ làm tăng quãng đường đi được. Nếu mang theo bình oxy nhưng không sử dụng để thở làm giảm quãng đường đi được 14%. Ngược lại nếu mang theo bình oxy để thở hỗ trợ làm tăng quãng đường đi được lên 20-35%.

Các thuốc đang sử dụng: Cần ghi chép tỉ mỉ loại thuốc sử dụng, liều lượng, thời gian sử dụng trước khi tiến hành NP vì trong một số trường hợp dùng thuốc giãn phế quản ở bệnh nhân COPD hoặc thuốc tim mạch ở bệnh nhân suy tim có thể làm cải thiện quãng đường đi được trong 6 phút.

VIII. DIỄN GIẢI KẾT QUẢ

Kết quả thu được từ NP có ý nghĩa tiên lượng, giúp đánh giá mức độ hoạt động thể lực tại một thời điểm và theo dõi hiệu quả can thiệp điều trị ở những người có bệnh lý tim mạch.

   Kết quả NP là quãng đường bệnh nhân đi được trong thời gian 6 phút, biểu hiện bằng giá trị tuyệt đối (mét) và phần trăm giá trị tiên đoán theo tuổi và giới. Các thông số phản ánh hiệu quả điều trị được khuyến cáo hiện tại bao gồm biến đổi trước và sau điều trị của giá trị tuyệt đối, % giá trị tuyệt đối và % giá trị tiên đoán của quãng đường đi được trong 6 phút.

Như đã trình bày ở trên, quãng đường đi được trong NP phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, mức độ và hình thức động viên trong quá trình người tham gia thực hiện NP đi bộ, chiều dài của hành lang đi bộ, số lần đã tham gia thực hiện NP trước đây. Vì thế các yếu tố này cũng phải được tính đến khi phiên giải kết quả.

Các nhà nghiên cứu đã công bố một số phương trình tham khảo đánh giá quãng đường đi được trong 6 phút ở người bình thường dựa trên các quy trình chuẩn đã được đề cập

Nam giới

NP6P = (7.57 × CC (cm)) – (1.76 × CN (kg)) – (5.02 × tuổi) – 309 m

Hoặc  = 1140 m – (5.61 × BMI) – (6.94 × tuổi)

Giới hạn bình thường dưới (95%) : hai công thức trên – 153m

Nữ giới

NP6P = (2.11 × CC (cm)) – (2.29 × CN (kg)) – (5.78 × tuổi) + 667 m

Hoặc = 1017 m – (6.24 × BMI) – (5.83 × tuổi)

Giới hạn bình thường dưới (95%) : hai công thức trên – 139 m

1. Ý NGHĨA CỦA NP6P TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH

Suy tim mạn: Quãng được đi được trong 6 phút < 300 m phản ánh tiên lượng kém, với tỉ lệ sống còn sau 3 năm là 62% so với 82% ở nhóm > 300 m. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim EF < 40% điều trị ngoại trú, sự cải thiện khoảng cách đi bộ 55 m và 107 m dẫn đến cải thiện triệu chứng cơ năng tương ứng với mức độ trung bình và rõ rệt. Trên các bệnh nhân suy tim được đặt CRT, NP đi bộ 6 phút < 225 m là yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong trung và dài hạn.

Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP): Quãng đường đi được < 300 m là yếu tố tiên lượng xấu. Ngược lại, quãng đường > 400 m là yếu tố tiên lượng tốt hơn. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy các bệnh nhân TAĐMP nặng (PAPm > 40 mmHg) có mức đi bộ 6 phút cơ bản < 300 m. NP đi bộ 6 phút cũng tương quan độc lập với tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đang điều trị. Những bệnh nhân có sự cải thiện khả năng gắng sức sau điều trị đạt được ngưỡng 378 m có cơ hội sống sót tăng lên bất kể mức gắng sức cơ bản. Chưa tìm thấy mối liên quan giữa khoảng cách đi bộ và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân TAĐMP chưa điều trị. Tuy nhiên với mỗi mức giảm 1% SpO₂ trong lúc thực hiện NP thì tỉ lệ tử vong sẽ tăng lên 26%. Khả năng gắng sức là một tiêu chí quan trọng trong các nghiên cứu về thuốc điều trị TAĐMP. Thay đổi quãng đường đi được đã được chấp thuận là tiêu chí nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng thuốc điều trị TAĐMP.

Phục hồi chức năng tim mạch trong bệnh mạch vành để chỉ định mức độ tập luyện vận động và là thông số theo dõi sự cải thiện chức năng. PHCN tim mạch giúp làm gia tăng quãng đường đi được ở các bệnh nhân hoàn thành chương trình PHCN.

Bệnh động mạch ngoại biên: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có triệu chứng khi gắng sức sẽ xuất hiện triệu chứng đau cách hồi khi thực hiện NP 6 phút. Lý do là vì họ đã tự hạn chế các hoạt động thể lực hằng ngày để tránh xuất hiện triệu chứng. Quãng đường đi bộ trong 6 phút giảm dần theo độ nặng của bệnh. Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có ABI < 0,5 có quãng cách đi được # 290 m, ABI 0,5-0,7 là # 312 m, và ABI 0,7-0,9 là # 355 m. Những bệnh nhân có quãng đường đi được ở tứ phân vị thấp nhất (< 273 m) có nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân có quãng đường đi được ở tứ phân vị cao nhất (> 426 m) qua theo dõi 4.8 năm (HR 2,4; 95% CI 1,32-4,38).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Thoracic Society.ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111–117.
2. Chetta A, Zanini A, Pisi G. Reference values for the 6-min walk test in healthy subjects 20-50 years old. Respir Med 2006;100:1573-8.
3. Carlo Rostagno, Giuseppe Olivo, Marco Comeglio et al. Prognostic value of 6-minute walk corridor test in patients with mild to moderate heart failure: comparison with other methods of functional evaluation. Eur J Heart Fail 2003;5:247–252
4. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7.

Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T. Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-92.