Khuyến cáo lâm sàng năm 2014 về xử trí tăng huyết áp trong cộng đồng Báo cáo của hội tăng huyết áp mỹ/hội tăng huyết áp quốc tế (American Society of Hypertension/International Society of Hypertension – ASH/ISH)

0
437

1.      DẪN NHẬP

·      Khoảng 1/3 người trưởng thành trong cộng đồng ở những nước đã và đang phát triển bị tăng huyết áp (THA).

·      THA là bệnh mạn tính thường gặp đối với các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu và nhân viên y tế.

 

Tác giả: Michael A. Webera, Ernesto L. Schiffrinb, William B. Whitec, Samuel Mann và CS

Lược dịch: BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Thượng Thanh Phương

 

·      Hầu hết những bệnh nhân THA có kèm các yếu tố nguy cơ khác như rối loạn lipid máu (RLLP), bất dung nạp glucose hoặc đái tháo đường (ĐTĐ), tiền sử gia đình bị biến cố tim mạch sớm, béo phì và hút thuốc lá.

·      Sự thành công trong điều trị THA còn hạn chế, mặc dù đã có  những tiếp cận tốt về chẩn đoán và xử trí, nhưng trong vài quốc gia còn khoảng gần ½ bệnh nhân chưa kiểm soát tốt HA.

 

2.      DỊCH TỂ

·      Có mối liên quan chặt giữa mức HA và nguy cơ biến cố tim mạch, đột quỵ và bệnh thận.

·      Nguy cơ của các kết cục này là thấp nhất tại mức HA khoảng 115/75 mmHg.

·      Trên mức 115/75 mmHg, cứ tăng mỗi 20 mmHg HA tâm thu hoặc 10 mmHg HA tâm trương sẽ tăng gấp đôi biến cố chính về tim mạch và đột quỵ.

·      Tần suất cao của THA trong cộng đồng  hiện tại là do 2 hiện tượng: tuổi trong cộng đồng tăng và tần suất béo phì tăng, thường ở các nước đã phát triển. Trong nhiều cộng đồng, tình trạng ăn nhiều muối vẫn còn là yếu tố chính.

·      Nguy cơ chính của các biến cố là do tăng HA tâm thu, thường sau 50-60 tuổi, HA tâm trương có thể bắt đầu giảm thật sự, nhưng HA tâm thu vẫn tiếp tục tăng. Sự tăng HATT và giảm HATTr  theo tuổi này phản ánh tiến triển về độ cứng của động mạch. Lý do ảnh hưởng theo tuổi này chưa được hiểu rõ, nhưng HATT cao ở những người lớn tuổi là nguy cơ chính cho các biến cố về tim mạch, đột quỵ  và tiến triển của bệnh thận.

 

3.      TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA NHƯ THẾ NÀO?

·      Hầu hết các khuyến cáo chính đã khuyến cáo rằng THA được chẩn đoán khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg qua thăm khám lặp lại. HATT đặc biệt quan trọng và là cơ bản cho chẩn đoán trong hầu hết các bệnh nhân (BN).

·      Những con số này áp dụng cho tất cả những người trưởng thành ≥ 18 tuổi, mặc dù ở những người ≥ 80 tuổi, HATT đạt tới 150 mmHg hiện vẫn chấp nhận được.

·      Mục đích của điều trị THA là giảm HA đến mức thấp hơn trị số được sử dụng cho chẩn đoán.

·      Những định nghĩa này là dựa trên kết quả của những thử nghiệm lâm sàng (TNLS) chính cho thấy lợi ích của quần thể được điều trị đến những mức HA này. Ngay cả như thảo luận ở trên, một HA 115/75 mmHg là lý tưởng nhưng vẫn không có chứng cứ ủng hộ cho điều trị THA đạt mức thấp như thế.

·      Chúng tôi không có những thông tin xác đáng về những người trưởng thành trẻ hơn (từ 18-55 tuổi) có thể có lợi từ định nghĩa cho một HA thấp hơn 140/90 mmHg (chẳng hạn như 130/80 mmHg) và cần điều trị tích cực hơn so với người lớn hơn. Vì thế khuyến cáo vẫn sử dụng mức 140/90 mmHg cho tất cả người trưởng thành đến 80 tuổi. Ngay cả như thế, nhà lâm sàng có thể suy xét mức đích HA thấp hơn cho những người trưởng thành trẻ mà điều trị vẫn được dung nạp tốt.

·      Vài khuyến cáo gần đây đã khuyến cáo giá trị chẩn đoán 130/80 mmHg cho BN đái tháo đường (ĐTĐ) hoặc bệnh thận mạn. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của mức đích cần thấp hơn này đã không được thiết lập và vì thế những BN này nên được điều trị đến mức < 140/90 mmHg.

 

4.      TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC PHÂN LOẠI NHƯ THẾ NÀO?

·      Tiền THA: khi những người có mức HATT 120-139 mmHg, hoặc HATTr 80-89 mmHg. Những người này không được điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, họ nên được khuyên thay đổi lối sống với hy vọng sẽ trì hoãn hoặc thậm chí ngăn ngừa tiến triển đến THA

·      THA giai đoạn 1: khi bệnh nhân có HATT 140-159 mmHg, hoặc HATTr 90-99 mmHg.

·      THA giai đoạn 2: khi HATT ≥ 160 mmHg, hoặc HATTr ≥ 100 mmHg.

 

5.      NGUYÊN NHÂN CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

THA nguyên phát:

·      Khoảng 95% người trưởng thành có HA cao là THA nguyên phát (thỉnh thoảng còn gọi là THA vô căn).

·      Nguyên nhân THA nguyên phát chưa được biết, mặc dù hiện nay những yếu tố về di truyền (gen) và môi trường tác động trên điều hòa HA đã được nghiên cứu.

·      Yếu tố mội trường bao gồm ăn nhiều muối, béo phì, và lối sống tĩnh tại.

·      Vài yếu tố liên quan di truyền có thể bao gồm hoạt tính cao không thích hợp của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hệ thống thần kinh giao cảm và tính nhạy cảm với tác động muối ăn trên HA.

·      Những nguyên nhân thường gặp khác của THA là do tăng độ cứng thành ĐM chủ khi tuổi cao. Nguyên nhân này thường gây THA tâm thu đơn độc, đặc trưng bởi HATT cao (thường với HATTr bình thường) được thấy chủ yếu ở người già.

 THA thứ phát:

·      Loại này chỉ chiếm số lượng nhỏ, khoảng 5% trên tổng số THA, trong đó nguyên nhân của THA có thể được nhận biết và thỉnh thoảng điều trị được.

·      Loại chủ yếu của THA thứ phát là bệnh thận mạn, hẹp ĐM thận, tiết aldosterol quá mức, u tủy thượng thận và hội chứng ngưng thở khi ngủ.

·      Một cách tiếp cận tầm soát đơn giản cho THA thứ phát sẽ được đề cập sau.

 

6.      THỰC HIỆN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

·      HA có thể được đo hoặc bằng máy đo HA qui ước với sử dụng ống nghe hoặc bằng thiết bị điện tử tự động. Thiết bị điện tử được ưa chuộng hơn nếu sẵn có, vì nó cung cấp những kết quả mang tính lặp lại hơn phương pháp cũ và không chịu ảnh hưởng bởi thay đổi về kỹ thuật hoặc những sai lệch do người thực hiện. Nếu phương pháp nghe được sử dụng, tiếng Korotkoff thứ 1 và thứ 5 (xuất hiện và biến mất của âm thanh) sẽ chỉ ra giá trị HATT và HATTr.

·      Băng quấn cánh tay được ưa chuộng hơn. Băng quấn cổ tay và ngón tay thường không chính xác, nói chung không nên sử dụng.

·      Điều quan trọng là đảm bảo rằng kích thước băng quấn cánh tay phải thích hợp cho sử dụng (đặc biệt băng quấn phải rộng hơn cho những BN có cánh tay lớn (chu vi > 32 cm)).

·      Tại thời điểm đánh giá ban đầu, HA nên được đo ở cả 2 tay, nếu có sự khác biệt, tay có giá trị cao hơn được sử dụng cho đo lường sau đó.

·      HA nên được đo sau khi bệnh nhân có bàng quang trống. Người bệnh nên ngồi trên ghế có tựa lưng, chân thả lỏng trên nền, không chéo chân và nghỉ tĩnh trong 5 phút.

·      Tay của bệnh nhân dùng để đo thả lỏng trên bàn ngang mức tim.

·      Thích hợp hơn nên đo 2 lần, cách nhau 1-2 phút, sử dụng trị số trung bình của những lần đo.

·      Rất hữu ích khi đo HA tư thế đứng (thường sau 1 phút và lặp lại sau 3 phút) để kiểm tra ảnh hưởng của tư thế, đặc biệt ở người lớn tuổi.

·      Nói chung, chẩn đoán THA nên được khẳng định tại 1 lần thăm khám sau đó, thường sau 1-4 tuần. Nếu ở cả 2 lần thăm khám, HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg thiết lập chẩn đoán THA.

·      Nếu HA rất cao (Vd HATT ≥ 180 mmHg), hoặc không thuận tiện cho tái khám lần sau, chẩn đoán THA, có thể bắt đầu điều trị nếu thích hợp, sau lần đầu tiên ghi nhận có THA.

·      Những người chưa có kinh nghiệm đo HA, rất cần thiết được huấn luyện thích hợp kỹ thuật quan trọng này.

·      Những bệnh nhân có HA cao trong phòng khám nhưng bình thường ở nơi khác được gọi là “THA áo choàng trắng”. Nếu còn nghi ngờ, xem xét bản ghi HA tại nhà (xem dưới) để kiểm tra khả năng này.

·      Một cách tiếp cận khác là sử dụng theo dõi HA lưu động nếu sẵn có. Trong kỹ thuật này, bệnh nhân mang băng quấn gắn với 1 thiết bị đo tự động và ghi nhận HA tại những khoảng cách đều đặn thường trong giai đoạn 24 giờ.

·      Có thể hữu ích khi đo HA tại nhà. Nếu sẵn có, thiết bị điện tử dễ sử dụng và tin cậy hơn là máy đo HA. Trung bình giá trị HA đo được trong 5-7 ngày, nếu có thể nên thực hiện đo 2 lần cho mỗi lần ghi nhận, sẽ rất hữu ích để hướng dẫn cho chẩn đoán và quyết định điều trị.

 

7.      ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

THA chỉ là 1 trong nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cần chú ý.

Trước khi bắt đầu điều trị THA, rất cần đánh giá bệnh nhân toàn diện hơn với 3 biện pháp là hỏi bệnh sử cá nhân, khám lâm sàng, và những test chọn lọc.

Bệnh sử:

·      Hỏi cẩn thận về những biến cố tim mạch trước đây vì nó thường làm tăng khả năng cho biến cố tương lai, điều này có thể ảnh hưởng trên chọn lựa thuốc điều trị THA và sẽ cần phải điều trị tích cực hơn tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hỏi thêm BN có biết THA trước không, đáp ứng của họ với bất kỳ thuốc nào được sử dụng cần được ghi nhận. Những biến cố quan trọng trước đây bao gồm:

·      Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não hoặc sa sút trí tuệ (dementia).Tại sao thông tin này quan trọng? Những BN bị biến cố này trước đây, cần cho những loại thuốc đặc biệt trong chế độ điều trị VD như: ức chế men chuyển (UCMC), ức chế thụ thể (UCTT), ức chế Ca và lợi tiểu cũng như thuốc statin và ức chế kết tập tiểu cầu (UCKTTC).

·      Bệnh mạch vành bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT), cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNOĐ), và tái thông mạch vành. Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc được ưa chuộng trong trường hợp này như ức chế b, UCMC hoặc UCTT, statin và UCKTTC (aspirin).

·      Suy tim hoặc những triệu chứng do rối loạn chức năng thất trái (khó thở, phù). Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc cần dùng cho bệnh nhân này bao gồm UCMC hoặc UCTT, ức chế b, lợi tiểu, spironolactone. Một vài thuốc cần tránh như ức chế Ca nondihydropyridine (verapamil, diltiazem) ở BN suy tim tâm thu.

·      Bệnh thận mạn. Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc được ưa chuộng bao gồm UCMC hoặc UCTT (2 thuốc này không được sử dụng kết hợp), statin và lợi tiểu (lợi tiểu quai được sử dụng nếu eGFR < 30) và mức đích HA cần đạt có thể thấp hơn (130/80 mmHg) nếu kèm tiểu albumin. Chú ý: những bệnh nhân có bệnh thận tiến triển hơn, việc sử dụng những thuốc này cần tham khảo chuyên gia về thận.

·      Bệnh ĐM ngoại vi. Tại sao điều này quan trọng? những dấu hiệu này đề nghị bệnh ĐM đã tiến triển, điều này cũng có thể tồn tại ở giường mạch máu não và mạch vành, ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Ngưng thuốc lá mang ý nghĩa sống còn cho BN. Trong hầu hết các trường hợp UCKTTC nên được sử dụng.

·      Đái tháo đường. Tại sao điều này quan trọng? Tình trạng này thường đi kèm với THA và thường đi kèm với tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Một vài thuốc như UCMC, UCTT nên được sử dụng, đặc biệt khi có bằng chứng của tiểu albumin hoặc bệnh thận mạn. Kiểm soát HA tốt, thường phải phối hợp thêm ức chế Ca và lợi tiểu, là quan trọng ở những BN này.

·      Ngưng thở khi ngủ. Tại sao điều này quan trọng? Vài điều trị chuyên biệt thường đòi hỏi riêng cho những BN này và việc sử dụng chúng có thể làm cải thiện kiểm soát HA cũng như những dấu hiệu khác của tình trạng này.

·      Hỏi về những yếu tố nguy cơ (YTNC) khác. Tại sao điều này quan trọng? YTNC có thể ảnh hưởng đến mức đích và chọn lựa điều trị THA. Vì thế, hiểu biết thêm về tuổi, RLLP, tiểu albumin, gout, tiền sử gia đình bị THA và ĐTĐ có thể có giá trị. Hút thuốc là 1 YTNC phải xác định để khuyên BN ngừng hành vi nguy hiểm này.

·      Hỏi về những thuốc dùng kèm. Những thuốc thường dùng kèm (do những chỉ định không liên quan đến điều trị THA) có thể làm THA, vì thế nên ngừng nó khi có thể. Những thuốc này bao gồm NSAID cho điều trị viêm khớp và giảm đau, những thuốc chống tầm cảm loại 3 vòng hoặc loại khác, liều cao thuốc ngừa thai đường uống thế hệ cũ, thuốc trị migraine,thuốc trị cảm lạnh (như pseudoephedrine). Thêm vào đó, vài BN có thể dùng thảo dược, những bài thuốc dân gian hoặc những chất đi kèm như cocaine có thể làm THA.

 

8.      KHÁM LÂM SÀNG

·      Tại lần khám đầu tiên, điều quan trọng là phải khám lâm sàng toàn diện.

·      Đo HA (như thảo luận ở trên).

·      Ghi nhận cân nặng và chiều cao để tính BMI. Tại sao điều này quan trọng? Để giúp xác định đích đến cho việc giảm cân (thảo luận sau) và biết BN có béo phì hay không để có thể chọn lựa điều trị THA. Nên chú ý rằng, nguy cơ biến cố tim mạch và đột quỵ có thể cao ở quần thể THA gầy hơn là trong quần thể THA có béo phì.

·      Vòng eo. Tại sao điều này quan trọng? vòng eo độc lập với cân nặng, nó có thể giúp nhận biết BN có hội chứng chuyển hóa  và tại mức nguy cơ của ĐTĐ tip 2. Nguy cơ là cao khi > 102 cm ở nam hoặc > 88 cm ở nữ.

·      Dấu hiệu suy tim. Tại sao điều này quan trọng? Chẩn đoán này ảnh hưởng nhiều đến chọn lựa điều trị THA. Phì đại thất trái có thể nghi ngờ bằng cách sờ ngực và suy tim có thể được gợi ý bởi dãn TM cảnh, ran ở ngực, gan to và phù ngoại biên.

·      Khám thần kinh. Tại sao điều này quan trọng? Điều này có thể phát hiện dấu hiệu của đột quỵ trước đây và có ảnh hưởng trên chọn lựa điều trị.

·      Mắt: đáy mắt nên được kiểm tra về những thay đổi do THA và ĐTĐ và xem vòng tròn quanh mắt như xanthomas.

·      Mạch: rất quan trọng cần kiểm tra mạch ngoại biên, nếu nó giảm hoặc mất, điều này cho thấy có bệnh ĐM ngoại biên.

 

9.      CẬN LÂM SÀNG

ØXét nghiệm máu

Chú ý là nên lấy máu lúc đói để có thong tin đường huyết lúc đói và dung mạo lipid thu được sẽ chính xác hơn

·      Điện giải. Tại sao điều này quan trọng? Nhấn mạnh đặc biệt trên K+: mức độ cao có thể gợi ý bệnh thận, đặc biệt nếu kèm creatinin tăng. Giá trị thấp gợi ý cường aldosterone. Thêm vào đó, những BN kèm tiêu chảy nặng là thường gặp trong vài cộng đồng và có thể gây hạ kali máu và cả những rối loạn điện giải khác.

·      Đường huyết đói. Tại sao điều này quan trọng? Nếu tăng, điều này có thể chỉ ra giảm dung nạp glucose, hoặc nếu cao có thể ĐTĐ. HbA1c nên được đo lường để đánh giá xa hơn mức tăng glucose và giúp thiết lập chẩn đoán.

·      Creatinine huyết thanh và ure máu. Tại sao điều này quan trọng? tăng mức creatinine thường chỉ ra bệnh thận, creatine còn được sử dụng để tính eGFR.

·      Lipid máu. Tại sao điều này quan trọng? tăng LDL-C hoặc HDL-C thấp kèm tăng nguy cơ tim mạch. LDL-C cao thường có thể điều trị với những thuốc sẵn có, thường là statin.

·      Haemoglobin/haematocrit. Tại sao điều này quan trọng? những đo lường này có thể thấy những điều vượt qua cả THA và bệnh tim mạch bao gồm thiếu máu hồng cầu hình liềm trên những quần thể nhạy cảm và tình trạng thiếu máu kèm với bệnh thận mạn.

·      Xét nghiệm chức năng gan. Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc THA có ảnh hưởng chức năng gan, vì thế rất hữu ích cần có giá trị nền trước điều trị. Người béo phì có thể có những rối loạn gan nhiễm mỡ nên được nhận biết và xem xét trong việc xử trí toàn bộ BN.

ØXét nghiệm nước tiểu

·      Albumine niệu. Tại sao điều này quan trọng? Nếu nó hiện diện có thể chỉ điểm bệnh thận và còn tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Lý tưởng nên tính tỷ số albumin/creatinine ngay cả dipstick albumin niệu ≥ +1.

·      Hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu. Tại sao điều này quan trọng? dấu hiệu dương có thể chỉ ra nhiễm trùng tiểu, sỏi thận hoặc những bệnh lý đường niệu quan trọng khác bao gồm bướu bàng quang.

ØĐiệntâm đồ (ECG). Tại sao điều này quan trọng? ECG có thể giúp nhận biết NMCT trước đây, lớn nhĩ hoặc phì đại thất trái (bằng chứng của tổn thương cơ quan đích và chỉ ra 1 nhu cầu để cho kiểm soát HA tốt hơn). ECG còn giúp nhận biết và rối loạn nhịp tim như rung nhĩ (điều này cần sử dụng một vài loại thuốc) hoặc những tình trạng như block tim (điều này chống chỉ định một vài thuốc như ức chế b, ức chế Ca làm chậm tần số).

ØSiêu âm tim, nếu sẵn có, rất hữu ích trong chẩn đoán phì đại thất trái, lượng định phân suất tống máu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim, mặc dù test này không được làm thường quy ở bệnh nhân THA.

 

10.  MỤC ĐÍCH TOÀN BỘ CỦA ĐIỀU TRỊ

                 I.  Mục đích của điều trị là xử trí THA và tất cả những YTNC khác liên quan biến cố tim mạch bao gồm RLLP, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá.

              II.  Mức đích cần đạt cho điều trị là HATT < 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg. Trước đây, các khuyến cáo đã khuyến cáo trị số HA < 130/80 mmHg cho bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn và bệnh mạch vành. Tuy nhiên còn thiếu những bằng chứng hỗ trợ cho mức đích thấp hơn này, vì thế mức đích < 140/90 mmHg nói chung nên được sử dụng, mặc dù vài chuyên gia vẫn còn khuyến cáo < 130/80 mmHg nếu có albumin trong nước tiểu ở BN bệnh thận mạn.

           III.  Có những ngoại trừ nào khác ngoài mức đích < 140/90 mmHg? Hầu hết những bằng chứng về hiệu quả trên tim mạch và kết cục về thận của điều trị THA đều dựa trên các TNLS ở những BN từ độ tuổi trung niên đến già (điển hình 55-80 tuổi). Vài nghiên cứu gần đây đề nghị rằng, những BN ≥ 80 tuổi đạt được mức HATT < 150 mmHg thường đi kèm với bảo vệ mạnh về tim mạch và đột quỵ. Và vì thế, mức đích < 150/90 mmHg hiện tại được khuyến cáo cho độ tuổi này. Chúng tôi hầu như không có những bằng chứng từ TNLS về mức đích HA cho BN < 50 tuổi. HATTr có thể quan trọng ở nhóm tuổi này, vì thế đạt được HATTr < 90 mmHg cần nên ưu tiên. Thêm vào đó, rất hợp lý để mong chờ cho mức đích HA thấp hơn 140/90 mmHg (chẳng hạn như < 130/80 mmHg) ở những người trưởng thành trẻ.

           IV.  Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA phải thường lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sỹ của họ

 

11.  ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Vài can thiệp lối sống đã cho thấy làm giảm HA. Bắt nguồn từ những đóng góp trong điều trị THA, can thiệp lối sống cũng mang lại lợi ích trong xử trí hầu hết những YTNC tim mạch khác. Những bệnh nhân THA không nặng hơn giai đoạn 1 và không kèm với bằng chứng bất thường về tim mạch hoặc những YTNC khác, thay đổi lối sống 6-12 tháng có thể thực hiện với hy vọng chúng sẽ có thể có hiệu quả và không nhất thiết phải dùng thuốc. Tuy nhiên, phải thận trọng để bắt đầu điều trị thuốc sớm hơn nếu HA rõ ràng không đáp ứng với biện pháp này hoặc có những YTNC khác cùng hiện diện. Trong thực hành, những BN có khó khăn cho việc theo dõi tái khám đều đặn, có thể khởi trị bằng thuốc sớm trong hầu hết các trường hợp. Nói chung, thay đổi lối sống nên xem như là 1 biện pháp bổ sung của điều trị thuốc hơn là 1 điều trị thay thế.

                 I.  Giảm cân: ở những BN quá cân hay béo phì, việc giảm cân rất hữu ích cho điều trị THA, ĐTĐ, và RLLP. Thay thế rau và trái cây tươi cho những thức ăn truyền thống có thể có lợi vượt ra ngoài chuyện giảm cân. Không may là những thức ăn này tương đối mắc, lại không thuận tiện cho BN, và chỉ có thể thực hiện được nếu BN được hỗ trợ mạnh. Ngay cả việc giảm cân vừa phải cũng mang lại lợi ích.

              II.  Giảm muối: chế độ ăn có hàm lượng muối cao thường gặp trong nhiều cộng đồng. Giảm muối đưa vào được khuyến cáo vì nó giảm HA và giảm nhu cầu dùng thuốc ở BN nhạy cảm với muối, thường thấy ở cộng đồng người da đen. Bệnh nhân thường không nhận thức được rằng đã có một lượng lớn muối trong các thức ăn như bánh mì, đồ hộp, thức ăn nhanh, dưa chua, súp, và những loại thịt đã qua xử lý. Điều này rất khó khăn để thay đổi, bởi vì thức ăn nhiều muối thường là 1 phần của bữa ăn truyền thống trong nhiều nền văn hóa. Một vấn đề có liên quan là nhiều người ăn những thức ăn có hàm lượng kali thấp, và họ cần được hướng dẫn những nguồn thức ăn giàu kali sẵn có.

           III.  Hoạt động thể lực: hoạt động thể lực đều đặn có thể giúp làm giảm HA, nhưng cơ hội để theo 1 chế độ tập luyện được thiết kế sẵn thường bị hạn chế. Bệnh nhân vẫn nên được khuyên nên đi bộ, chạy xe đạp, leo cầu thang, những phương tiện giúp hoạt động thể chất vào trong hoạt động thường ngày của họ.

           IV.  Uống rượu: uống đến 2 ly mỗi ngày có thể giúp chống lại biến cố tim mạch, nhưng uống với số lượng lớn hơn có thể làm THA và vì thế không được khuyến khích. Người nữ chỉ nên giới hạn 1 ly một ngày.

              V.  Hút thuốc lá: ngưng hút thuốc lá sẽ không làm giảm HA, nhưng bản thân hút thuốc lá là 1 YTNC tim mạch chính. BN phải được thôi thúc mạnh mẽ để dừng hành vi này. BN nên được cảnh báo rằng việc ngưng thuốc lá có thể gây tăng cân ở mức vừa phải.

 

12.  ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

I.     Khởi trị: (xem lưu đồ)

 

Điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu ở BN có HA > 140/90 mmHg mà điều trị thay đổi lối sống không hiệu quả. (lưu ý như thảo luận ở trên, trong phần 11 về điều trị không dùng thuốc, chế độ điều trị dùng thuốc có thể trì hoãn vài tháng ở BN bị THA giai đoạn 1, những người không có bằng chứng về bất thường tim mạch hoặc những YTNC khác. Trong trường hợp nguồn lực hạn chế, nhà lâm sàng có thể dãn rộng giai đoạn không dùng thuốc ở những BN bị THA giai đoạn 1 không biến chứng và không có bằng chứng của 1 HA diễn tiến tăng hoặc xuất hiện những dấu hiệu về bệnh thận hoặc tim mạch).

Những BN bị THA giai đoạn 2 (HA ≥ 160/100 mmHg), điều trị bằng thuốc nên bắt đầu ngay sau chẩn đoán, thường dùng kết hợp 2 thuốc, không chờ xem hiệu quả của chế độ thay đổi lối sống. Điều trị thuốc còn có thể bắt đầu ngay trong tất cả bệnh nhân THA vì lý do thực hành khác hoặc do phán đoán suy luận mà nhà lâm sàng nhận thấy cần thiết phải kiểm soát HA nhanh hơn. Sự hiện diện những YTNC khác cũng thúc đẩy việc khởi trị THA.

II.  Ở BN > 80 tuổi, ngưỡng được đề nghị cho khởi trị tại mức ≥ 150/90. Vì thế mục đích điều trị < 140/90 mmHg cho hầu hết các BN, nhưng mức đích < 150/90 dành cho người lớn tuổi (trừ khi những BN này có bệnh thận mạn hoặc ĐTĐ, khi đó HA < 140/90 mmHg có thể được xem xét).

III.   Chế độ điều trị:

o          Hầu hết BN cần hơn 1 thuốc để kiểm soát HA.

o          Nói chung, khoảng cách 2-3 tuần là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc thêm thuốc mới. Có thể điều chỉnh nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy vào quyết định của nhà lâm sàng. Liều ban đầu những thuốc được chọn nên đạt ít nhất ½ liều tối đa để khi cần chỉ điều chỉnh liều của 1 thuốc sau đó. Tiên đoán rằng hầu hết BN sẽ có chế độ điều trị hiệu quả với 1, 2, hoặc 3 thuốc trong vòng 6-8 tuần.

o          Nếu HA chưa điều trị ≥ 20/10 mmHg trên mức HA đích, xem xét khởi trị ngay với 2 thuốc.

IV.   Chọn lựa thuốc:

Bảng 1:Lựa chọn thuốc trên BN bị THA có hay không có những tình trạng chính khác

Loại bệnh nhân

Thuốc đầu tiên

Thuốc thứ 2 thêm vào nếu cần để đạt HA

< 140/90 mmHg

Nếu thuốc thứ 3 cần để đạt HA < 140/90 mmHg

(Phần 1) Những chế độ điều trị khi HA là duy nhất hoặc là tình trạng chính

BN da đen: tất cả độ tuổi

Ức chế Ca hay LT thiazide

UCTT hay UCMC ( nếu không sẵn có có thể lựa chọn thuốc thứ nhất thay thế thêm vào)

Kết hợp

UC Ca + UCMC hay

UCTT + lợi tiểu thiazide

BN da trắng hay không phải da đen khác: tuổi < 60

UCTT hay UCMC

Ức chế Ca hay LT thiazide

Kết hợp

UC Ca + UCMC hay

UCTT + lợi tiểu thiazide

BN da trắng hay không phải da đen khác: tuổi > 60

Ức chế Ca hay LT thiazide (mặc dù UCMC hay UCTT cũng thường hiệu quả)

UCTT hay UCMC (hay UC Ca hay thiazide, nếu UCMC hay UCTT đã sử dụng đầu tiên)

Kết hợp

UC Ca + UCMC hay

UCTT + lợi tiểu thiazide

 

Thuốc đầu tiên

Thuốc thứ 2 thêm vào nếu cần đạt HA

< 140/90mmHg

Nếu thuốc thứ 3 cần thiết  để đạt HA

< 140/90 mmHg

(Phần 2) Khi THA đi kèm với những tình trạng khác

THA và ĐTĐ

UCTT hay UC Ca ghi chú: trên BN da đen, khởi trị với UC Ca hay thiazide được chấp nhận

UC Ca hay lợi tiểu thiazide; ghi chú: trên BN da đen, nếu khởi trị với UC Ca hay thiazide, thêm vào UCTT hay UCMC

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)

THA và bệnh thận mạn

UCTT hay UCMC ghi chú: trên BN da đen, có bằng chứng tốt cho hiệu quả bảo vệ thận của UCMC

UC Ca hay lợi tiểu thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)

THA và bệnh ĐMV lâm sàng

UC β với UCTT hay UCMC

UC Ca hay lợi tiểu thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)

THA và tiền sử đột quỵ

UCMC hay UCTT

Lợi tiểu thiazide hay UC Ca

Thuốc thứ 2 thay thế (UC Ca hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim

BN với triệu chứng suy tim nên thường nhận UCTT hay UCMC + UC β+ lợi tiểu + spironolactone bất chấp HA. UC Ca nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

 

o          Điều này bị ảnh hưởng bởi tuổi, sắc tộc và những đặc điểm lâm sàng khác của BN (xem bảng 1).

o          Chọn lựa thuốc còn bị ảnh hưởng bởi những tình trạng khác đi kèm với THA (như ĐTĐ, bệnh mạch vành..) (xem bảng 2). Thai kỳ cũng ảnh hưởng trên chọn lựa thuốc.

o          Những thuốc tác dụng dài uống 1 lần trong ngày được ưa chuộng hơn những thuốc tác dụng ngắn uống nhiều lần trong ngày vì BN thường thích theo 1 chế độ điều trị đơn giản. Cùng với lý do đó, khi nhiều hơn 1 thuốc được kê toa, sử dụng viên kết hợp 2 thuốc thích hợp để làm đơn giản trị liệu mặc dù những thuốc này thỉnh thoảng đắc tiền hơn viên rời. Những thuốc dùng 1 lần, có thể uống vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày, thường nhất là vào buổi sáng hoặc buổi tối trước khi đi ngủ. Nếu cần nhiều thuốc, có thể chia chúng thành buổi sáng và buổi tối.

o          Việc chọn lựa thuốc xa hơn còn tùy thuộc bởi tính sẵn có và điều kiện kinh tế. Trong nhiều trường hợp, có thể sử dụng bất kỳ những thuốc nào đã được cung cấp bởi chính phủ hoặc những cơ quan khác. Vì lý do này, chúng tôi chỉ khuyến cáo những nhóm thuốc, chứ không riêng cho từng thuốc, vì điều này có thể làm hạn hẹp chọn lựa thuốc cho các nhà lâm sàng. Ngay cả những thuốc generic cũng có sự khác biệt khá lớn về giá cả.

o          Những khuyến cáo chọn lựa thuốc được trình bày trong bảng 1 (phần 1) cho những BN mà vấn đề chủ yếu của họ là THA, và trong bảng 1 (phần 2) là cho những BN có bệnh đi kèm cùng với THA. Hình 1 trình bày lưu đồ tóm tắt điều trị cho hầu hết BN bị THA. Khuyến cáo cho những nhóm thuốc chuyên biệt được hình thành với sự nhận biết rằng thỉnh thoảng chỉ sẵn có những nhóm thuốc thay thế. Tuy nhiên, hầu hết thời gian điều trị, nên sử dụng bất kỳ những thuốc giúp bảo vệ BN từ đột quỵ và những biến cố nghiêm trọng khác hơn là không cho BN những thuốc này.

 

13.  BÌNH LUẬN NGẮN VỀ CÁC NHÓM THUỐC

Chú ý: có 1 giả định là tất cả những thuốc trong cùng 1 nhóm tương tự nhau, ngoại trừ những đặc điểm khác biệt đã được biết. Chúng tôi chỉ đề cập đến những thuốc riêng lẻ nếu chúng có những đặc tính quan trọng mà không thể chia sẻ với những thuốc khác trong cùng nhóm. Bảng 2 cung cấp danh sách những thuốc chống THA thường dùng và liều dùng của chúng.

 

Bảng 2: Liều các thuốc THA thường dùng

CÁC NHÓM THUỐC

Liều hằng ngày (mg)

CÁC NHÓM THUỐC

Liều hằng ngày (mg)

Liều thấp

Liều thường sử dụng

Liều thấp

Liều thường sử dụng

UC Ca
Nondihydropyridines
   Diltiazem
   Verapamil
Dihydropyridine
   Amlodipine
   Felodipine
   Isradipine
  
   Nifedipine
   Nitredipine

120
120

2,5
2,5
2,5(2 lần/ ngày.)
30
10

240-360
240-480

5-10
5-10
5-10(2 lần/ ngày)
30-90
20

Lợi tiểu
Thiazide và LT giốngthiazide.
Bendroflumethiazide
Chlorthalidone
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Lợi tiểu quai
Bumetanide
Furosemide
Torsemide
Lợi tiểi tiết kiệm kali
Amiloride
Eplerenone
Spironolactone
Triamterene

5
12,5
12,5
1,25

0,5
20X2
5
5
25
12,5
100

10
12,5-25
12,5-50
2,5

1
40X2
10
5-10
50-100
25-50
100

Thuốc tác động lên hệ rennin- angiotension

 

 

 

UCMC
Benazepril
Captopril
Enaplapril
Fosinopril
Lisinopril
PerindoprilQuinapril
Ramipril
Trandolapril
UCTT
Azilsartan
Candesartan
Eprosatan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
Ức chế  renin trực tiếp
Aliskiren

5
12,5X2 lần
5
10
5
4
5
2,5
1-2

40
4
400
150
50
10
40
80

75

10-40
50-100X2
10-40
10-40
10-40
4-8
10-40
5-10
2-8

80
8-32
600-800
150-300
50-100
20-40
40-80
80-320

150-300

Ức chế β
Acebutalol
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Labetalol
Metoprolol succinate
Metoprolol tartrate
Nadolol
Nebivolol
Propranolol

200
25
5
3,125X2 lần

25
25X220
2,5
40X2

200-400
100
5-10
6.25-25X2

50-100
50-100X2
40-80
5-10
40-160X2

Ức chế thụ thể
α-Adrenergic
Doxazosin
Prazosin
Terazosin

 

1
1X2 lần
1

1-2
1-5X2
1-2

Dãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic
Dãn mạch
Hydralazin
Minoxidil
Đối kháng α trung ương
Clonidine
Clonidine patch

Methyldopa
Giảm adrenergic
Reserpine

10X2 2,5

0,1X2 TTS-1
125X2 lần

0,1

25-100X2
5-10

0,1-0,2X2
TTS-1,2 hay 3
250-500X2 0,1-0,25

             

Ức chế men chuyển (UCMC)

·    Những thuốc này làm giảm HA bởi chẹn hệ thống renin-angiotensin. Chúng ngăn chuyển angiotensin I thành angiotensin II chính là hormone gây THA. Nó còn làm tăng bradykinin, 1 chất dãn mạch sẵn có, bằng cách chẹn đi sự phá hủy chúng.

·    UCMC được dung nạp tốt. Tác dụng phụ chính của nó là gây ho (thường nhất ở phụ nữ và ở BN Châu Á, Châu Phi). Phù mạch không thường gặp nhưng là biến chứng nguy hiểm đe dọa đường thở, nó thường xảy ra ở người da đen.

·    Những thuốc này có thể làm tăng creatinine huyết thanh khoảng 30%, nhưng điều này sẽ thường thấy vì các thuốc này làm giảm áp lực trong cầu thận và làm giảm lọc. Đây chỉ là sự thay đổi chức năng có hồi phục và không gây hại. Có sự tăng creatinine nhiều hơn, điều này thỉnh thoảng xảy ra khi UCMC được kết hợp với lợi tiểu và gây giảm HA nhiều. Sự thay đổi này có hồi phục, mặc dù có thể cần giảm liều 1 hoặc cả 2 thuốc. Nếu mức creatinine tăng đáng kể, điều này có thể do điều trị đồng thời với NSAIDs, hoặc có sự hiện diện của hẹp ĐM thận.

·    Tác dụng phụ của UCMC nói chung không phụ thuộc liều, chúng xảy ra tại nồng độ thấp cũng như nồng độ cao. Vì thế, UCMC có thể hoàn toàn được chấp nhận sử dụng bắt đầu tại liều trung bình, thậm chí liều cao. Một ngoại lệ của quy luật này là tăng kali máu, điều này thường xảy ra tại liều cao của UCMC.

·    Thuốc này lợi ích về kết cục lâm sàng đã được thiết lập ở BN suy tim, sau NMCT, RL chức năng thất trái, BN bệnh thận mạn do ĐTĐ hay không ĐTĐ.

·    Nói chung, UCMC đơn trị THA hiệu quả ở BN da trắng hơn BN da đen có lẽ vì hệ thống renin-angiotensin thường ít hoạt động ở bệnh nhân da đen. Tuy nhiên, những thuốc này có hiệu quả tương tự trong giảm HA ở tất cả các sắc tộc khi kết hợp hoặc với ức chế Ca hoặc với lợi tiểu.

·    Không kết hợp UCMC với UCTT, mặc dù mỗi thuốc có lợi trên BN bệnh thận, nhưng sự kết hợp này thật sự có thể gây tác dụng phụ trên chức năng thận.

·    Khi khởi trị với UCMC, có nguy cơ tụt HA ở những người đã sử dụng lợi tiểu trước đó hoặc đã có chế độ ăn ít muối, hoặc đã bị mất nước (như người làm việc trong môi trường nóng, BN bị tiêu chảy). Những BN đang dùng lợi tiểu, ngưng 1 liều trước khi khởi trị UCMC sẽ giúp ngăn ngừa tác dụng đột ngột này trên HA.

·    UCMC không được sử dụng trong thai kỳ, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 2 vả thứ 3 vì chúng có thể gây hại trên sự phát triển bình thường của thai nhi.

 

Ức chế thụ thể angiotensin (UCTT)

·    Giống như UCMC, những thuốc này cũng đối kháng hệ thống renin-angiotensin. Chúng giảm HA bằng cách chẹn hoạt động của angiotensin II trên thụ thể AT1, vì thế ngăn tác dụng dãn mạch của thụ thể này.

·    UCTT dung nạp tốt. Nó không gây ho, hiếm khi gây phù mạch, có hiệu quả và lợi ích tương tự như UCMC. Nói chung UCTT ưa dùng hơn UCMC nếu thuốc sẵn có và điều kiện kinh tế cho phép. Giống UCMC, nó có thể gây tăng creatinine huyết thanh, nhưng thường đây là thay đổi chức năng có hồi phục và không gây hại.

·    Những thuốc này không cho thấy có tác dụng bất lợi phụ thuộc liều, vì thế hoàn toàn hợp lý khi bắt đầu điều trị với liếu trung bình, thậm chí liều tối đa được chấp thuận.

·    Những thuốc này có cùng lợi ích trên kết cục về tim mạch và thận như UCMC.

·    Giống như UCMC, chúng tác dụng tốt trên những BN Châu Á và da trắng hơn là trên BN da đen, nhưng khi kết hợp hoặc với ức chế Ca hoặc với lợi tiểu, chúng trở nên đồng hiệu quả ở tất cả các nhóm BN.

·    Không kết hợp UCTT với UCMC, mỗi loại thuốc này có lợi trên BN bệnh thận, nhưng khi kết hợp lại, chúng thật sự có tác dụng phụ trên biến cố về thận.

·    Khi khởi trị với UCTT , những BN đã dùng lợi tiểu cần ngưng 1 liều trước khi dùng UCTT sẽ giúp ngăn ngừa tình trạng tụt HA rất đột ngột.

·    UCMC không được sử dụng trong thai kỳ, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 2 vả thứ 3 vì chúng có thể gây hại trên sự phát triển bình thường của thai nhi.

 

Thiazide và lợi tiểu giống thiazide

·    Những thuốc này tác động thông qua tăng bài tiết muối Natri ở thận và có thể có thêm một ít tác dụng dãn mạch.

·    Lợi ích trên kết cục lâm sàng (giảm đột quỵ và những biến cố tim mạch chính) đã được thiết lập tốt với chlorthalidone, indapamide, và hydrochlorothiazide, và bằng chứng cho 2 thuốc đầu tiên là mạnh nhất.

·    Chlorthalidone hiệu quả mạnh trên HA hơn và có tác dụng dài hơn hydrolorothiazide (khi so sánh cùng liều dùng).

·    Tác dụng phụ chính của những thuốc này là trên chuyển hóa (giảm kali, tăng dường huyết, và tăng acid uric máu). Khả năng xảy ra những vấn đề này có thể giảm nếu sử dụng liều thấp (như 12.5 hoặc 25 mg hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone) hoặc bởi kết hợp các lợi tiểu này với UCMC hoặc UCTT. Những thuốc này đã cho thấy làm giảm những thay đổi trên chuyển hóa của thuốc này. Kết hợp lợi tiểu với thuốc tiết kiệm kali còn giúp ngăn ngừa giảm kali máu.

·    Lợi tiểu hiệu quả nhất trên HA khi kết hợp với UCMC hoặc UCTT, mặc dù chúng cũng hiệu quả khi kết hợp với ức chế Ca.

·    Chú ý: thiazide và ức chế bcòn là 1 kết hợp hiệu quả để giảm HA, nhưng cả 2 nhóm thuốc này có thể làm tăng nồng độ glucose máu, do đó khi kết hợp cần sử dụng thận trọng trên BN có nguy cơ phát triển ĐTĐ.

 

Ức chế Ca

·    Những thuốc này làm giảm HA bằng cách chẹn dòng Ca đi vào thông qua kênh L của tế bào cơ trơn ĐM.

·    Có 2 loại ức chế Ca chính: dihydropyridine như amlodipine và nifedipine; và nondihydropyridine như diltiazem và verapamil, những thuốc này dãn ĐM ít hơn giảm tần số và co bóp tim.

·    Kinh nghiệm nhất với những thuốc này là với dihydropyridine như amlodipine và nifedipine. Những thuốc này đã cho thấy hiệu quả có lợi trên kết cục tim mạch và đột quỵ trong những TNLS về THA.

·    Tác dụng phụ chính của ức chế Ca là phù ngoại vi, điều này nổi trội khi dùng liều cao và dấu hiệu này sẽ giảm khi kết hợp cùng với UCMC hoặc UCTT.

·    Ức chế Ca nhóm nondihydropyridine không được khuyến cáo ở BN suy tim, nhưng amlodipine là an toàn khi cho ở BN suy tim đã được nhận điều trị chuẩn cho tình trạng này (bao gồm UCMC).

·    Bởi vì ức chế Ca nhóm nondihydropyridine như verapamil và diltiazem có thể làm chậm nhịp, nên chúng thỉnh thoảng chỉ được ưa chuộng ở những BN có nhịp tim nhanh và thậm chí sử dụng cho việc kiểm soát tần số trên BN rung nhĩ không dung nạp với ức chế b. Thuốc nondihydropyridine còn có thể làm giảm đạm niệu.

·    Ức chế Ca có tác dụng giảm HA mạnh, đặc biệt khi kết hợp với UCMC hoặc UCTT, và hiệu quả này tương đương trong tất cả các chủng tộc và sắc dân.

·    Ức chế Ca dihydropyridine, nhưng không phải nondihydropyridine, có thể kết hợp an toàn với ức chế b.

 

Ức chế b

·    Ức chế blàm giảm cung lượng tim và giảm phóng thích renin từ thận.

·    Nó có lợi ích mạnh về kết cục lâm sàng ở những BN có tiền sử NMCT, suy tim và nó còn hiệu quả trong xử trí đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ)

·    Ức chế bít hiệu quả làm giảm HA ở BN da đen hơn BN thuộc sắc tộc khác.

·    Ức chế bkhông hiệu quả hơn những nhóm thuốc chính khác trong ngăn ngừa đột quỵ và biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA, nhưng nó là thuốc được chọn lựa ở BN có tiền sử bị NMCT hoặc suy tim.

·    Nhiều thuốc trong nhóm này có tác dụng phụ trên chuyển hóa glucose và vì thế nó không được khuyến cáo ở BN có nguy cơ bị ĐTĐ, đặc biệt khi kết hợp với lợi tiểu. Ngoài ra chúng còn có thể gây bloc tim ở vài BN nhạy cảm.

·    Tác dụng phụ chính của ức chế blà giảm chức năng tình dục, mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức.

·    Kết hợp ức chế α và b, thuốc labetalol, là thuốc điều trị THA cấp cứu đường TM được sử dụng rộng rãi. Ngoài ra nó còn được sử dụng qua đường uống trong điều trị THA thai kỳ và ở phụ nữ cho con bú.

 

Ức chế α

·    Ức chế α giảm HA bằng cách chẹn thụ thể α-adrenergic ĐM và vì thế ngăn tác dụng gây dãn mạch của những thụ thể này.

·    Thuốc này ít được sử dụng rộng rãi như thuốc lựa chọn đầu tay như những thuốc khác bởi vì lợi ích kết cục lâm sàng chưa được thiết lập. Tuy nhiên, chúng có thể hữu ích trong điều trị THA kháng trị, khi sử dụng kết hợp với lợi tiểu, ức chế bvà UCMC.

·    Để có hiệu quả tối đa, chúng thường kết hợp với lợi tiểu. Ức chế α tác động có lợi trên đường huyết và lipid máu, chúng có thể trung hòa vài tác dụng phụ trên chuyển hóa của lợi tiểu.

·    Ức chế α hiệu quả trong điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, và vì thế nó có thể có phần nào giá trị trong chế độ điều trị THA ở những người nam lớn tuổi kèm tình trạng này.

 

Thuốc tác động trung ương

·    Những thuốc này được biết nhiều nhất là clonidine và α-methyldopa, tác động chủ yếu bởi giảm dòng giao cảm ly tâm từ hệ thống thần kinh.

·    Chúng hiệu quả làm giảm HA trong hầu hết các nhóm BN.

·    Tác dụng phụ khó chịu như ngầy ngật và khô miệng làm giảm sử dụng những thuốc này. Điếu trị với miếng dán da clonidine gây ít tác dụng phụ hơn đường uống, nhưng miếng dán da thường không sẵn có và đắc tiền hơn là thuốc viên uống.

·    Một số nước bao gồm Mỹ, α-methyldopa được sử dụng rộng rãi cho điều trị THA trong thai kỳ.

 

Dãn mạch trực tiếp

·    Bởi vì những thuốc này, đặc biệt hydralazine và minoxidil, thường gây ứ dịch và nhịp nhanh, chúng hạ áp hiệu quả khi kết hợp với lợi tiểu và ức chế b hoặc những thuốc hủy giao cảm. Vì lý do này, hiện tại chúng thường chỉ sử dụng là thuốc hàng thứ 4 hoặc hàng sau đó trong thêm vào chế độ điều trị THA.

·    Hydralazine là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm này. Thuốc tác dụng mạnh là minoxidil, thỉnh thoảng được sử dụng bởi những chuyên gia trong những BN bị THA khó kiểm soát. Tích tụ dịch và nhịp nhanh là vấn đề thường gặp với minoxidil cũng như vấn đề rậm lông (đặc biệt ở phụ nữ). Furosemide thường cần thiết để giải quyết tình trạng ứ dịch này.

 

Kháng thụ thể mineralocorticoid

·    Biết rõ nhất trong nhóm này là spironolactone. Mặc dù nó được phát triển chủ yếu cho điều trị tình trạng aldosterone cao, nhưng gần dây nó trở thành 1 phần của điều trị chuẩn trong suy tim. Eplerenone là thuốc mới hơn, dung nạp tốt hơn, mặc dù kinh nghiệm sử dụng nhiều nhất lại là với spironolactone trong những trường hợp THA khó kiểm soát.

·    Thêm vào đó, ở những BN THA kháng trị,thuốc này rất hiệu quả trong giảm HA khi thêm vào chế độ điều trị 3 thuốc chuẩn (UCMC hoặc UCTT/ức chế Ca/lợi tiểu). Điều này có thể do tiết aldosterone quá mức có thể đã góp phần thêm vào THA kháng trị.

·    Tác dụng phụ có triệu chứng là nữ hóa tuyến vú (phù và đau vú ở cả 2 nam và nữ) và rối loạn chức năng tình dục cũng thường gặp. Tác dụng này có thể giảm bằng cách dùng spironolactone tại liều thấp (không hơn 25 mg mỗi ngày) hoặc sử dụng thuốc chọn lọc hơn (nhưng lại đắc tiền hơn) là eplerenone. Tăng kali còn có thể là vấn đề với những thuốc này, đặc biệt khi cho cùng với UCMC hoặc UCTT ở BN có suy giảm chức năng thận. Những thuốc này nên sử dụng thận trọng khi GFR ước đoán < 50. Việc kết hợp thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid với UCMC hoặc UCTT, nồng độ Kali phải được theo dõi sát trong tháng đầu và đều đặn mỗi 3-6 tháng sau đó.

 

14.  ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

·    THA có thể được kiểm soát (HA < 140/90 mmHg trong hầu hết BN) bởi sử dụng hoặc 1,2 hoặc 3 thuốc (UCMC hoặc UCTT/ức chế Ca/lợi tiểu) đủ liều hoặc tại liều tối đa có thể dung nạp. Kết hợp 2 thuốc được sử dụng nhiều nhất. UCMC hoặc UCTT kết hợp hoặc với ức chế Ca hoặc với lợi tiểu có thể kiểm soát HA trong khoảng 80% BN.

·    Khẳng định HA thật sự không kiểm soát bằng cách kiểm tra HA tại nhà, hoặc bằng cách sử dụng đo HA lưu động nếu sẵn có.

·    Những BN không kiểm soát với 3 thuốc, cho thêm 1 trong các thuốc như đối kháng mineralocorticoid như spironolactone, ức chế b, thuốc tác động trung ương, ức chế α, hoặc dãn mạch trực tiếp thường sẽ hữu ích.

·    Nếu HA vẫn chưa kiểm soát, điều quan trọng là phải chắc rằng BN thật sự có uống những thuốc của họ. Hỏi gia đình, kiểm tra đơn thuốc và hỏi những câu hỏi về tác dụng phụ nhằm giúp khẳng định sự tuân trị của BN.

·    Kiểm tra có hay không BN uống kèm những thuốc khác, và nó có thể gây tương tác với thuốc THA của họ như NSAID, trị cảm lạnh, và một vài thuốc chống trầm cảm. Hỏi về chế độ ăn vì HA nhạy cảm đặc biệt trong một vài BN với chế độ ăn nhiều muối.

·    Xem xét những nguyên nhân THA thứ phát nếu tất cả những tiếp cận đơn giản này không thành công.

·    THA thứ phát có thể được đề nghị bởi sự khởi phát đột ngột của THA hoặc 1 tình trạng HA không kiểm soát được ở BN trước đây kiểm soát tốt hoặc có xảy ra tình trạng THA cấp cứu.

·    Bệnh thận mạn: nguyên nhân thứ phát thường gặp này của THA có thể thấy qua đánh giá ban đầu BN (đo creatinine). Nếu có thể, những BN này nên liên hệ với những chuyên gia về thận.

·    Cường aldosterone: tình trạng này thường được gợi ý bởi dấu hiệu giảm kali máu trong đánh giá ban đầu, mặc dù tình trạng này cũng có thể xảy ra ngay khi mức kali bình thường. Khoảng 20% BN có HA vẫn cao mặc dù đã uống 3 thuốc sẽ có bằng chứng cường aldosterone. Khẳng định chẩn đoán này thường cần sự hỗ trợ của các chuyên gia THA lâm sàng.

·    Ngưng thở khi ngủ: thường gặp ở BN béo phì. Không phải tất cả BN với chứng ngưng thở khi ngủ có THA, nhưng rõ ràng là có sự đi kèm. Chẩn đoán ban đầu được nghĩ đến khi trong bệnh sử có ngáy trong lúc ngủ và mệt mỏi ban ngày. Chẩn đoán xác định thường đòi hỏi những cận lâm sàng về giấc ngủ

·    Các nguyên nhân thứ phát khác của THA như hẹp ĐM thận hoặc hẹp eo ĐM chủ thường đòi hỏi sự đánh giá bởi 1 chuyên gia.

 

(Nguồn: Journal of Hypertension 2014, 32:3–15)