Trưởng ban: PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH
Tham gia biên soạn:
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT, PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ,
TS.BS. TRẦN VŨ MINH THƯ, BS. CKII. LÊ THỊ ĐẸP,
BS. CKII. TRẦN THỊ TUYẾT LAN, ThS.BS. HUỲNH THANH KIỀU,
ThS.BS. PHẠM ĐỖ ANH THƯ, BS. CKI. PHẠM THỤC MINH THỦY
Biên tập: LƯƠNG BÍCH NHUNG, TRẦN THỊ THANH NGA
(…)
18. VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
18.1. Phân loại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là bệnh gây tử vong nếu không được điều trị thích hợp(1). VNTMNT được phân thành VNTMNT trên van tim nguyên gốc (native valve endocarditis) và VNTMNT trên van tim nhân tạo (prosthetic valve endocarditis). VNTMNT trên van tim nhân tạo được phân theo qui ước thành VNTMNT trên van tim nhân tạo sớm nếu xuất hiện trong vòng 1 năm sau phẫu thuật thay van (được cho là có liên quan với cuộc mổ) và VNTMNT trên van tim nhân tạo trễ nếu xuất hiện hơn 1 năm sau phẫu thuật thay van(207). VNTMNT còn được xếp loại dựa vào tác nhân gây bệnh.
18.2. Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Bộ tiêu chuẩn Duke cải biên (Modified Duke Criteria) hiện được xem là chuẩn mực trong chẩn đoán VNTMNT (xem Bảng 35 và Bảng 36)(208). Giá trị của bộ tiêu chuẩn Duke cải biên đã được xác nhận bởi các dữ liệu phẫu thuật tim và giải phẫu tử thi và bởi kết cục của rất nhiều nghiên cứu lâm sàng trên những đối tượng khác nhau bao gồm trẻ em, người cao tuổi, người mang van tim nhân tạo, người tiêm chích ma túy và không tiêm chích ma túy, người bệnh trong bối cảnh chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại các trung tâm chuyên khoa(1).
Bên cạnh siêu âm tim, một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) tim và chụp cắt lớp phát xạ positron (positron emission tomography/computed tomography – PET/CT) với 18F-fluorodeoxyglucose ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán VNTMNT. CT tim rất hữu ích trong đánh giá những người bệnh có kết quả siêu âm tim không rõ và đánh giá các biến chứng ở người bệnh nghi có nhiễm khuẩn cạnh van(209,210). Ở người nghi có VNTMNT trên van tim nhân tạo, PET/CT với 18F-fluorodeoxyglucose giúp tăng khả năng xác định chẩn đoán(210,211). PET/CT cần được thực hiện tại trung tâm có nhiều kinh nghiệm để tránh trường hợp đọc kết quả dương tính giả.
Qui trình chẩn đoán VNTMNT được nêu trên trên Hình 19. Các khuyến cáo về chẩn đoán VNTMNT được nêu trên Bảng 37.
Bảng 35. Chẩn đoán VNTMNT dựa trên bộ tiêu chuẩn Duke cải biên (208)
| VNTMNT chắc chắn (definite infective endocarditis)
Tiêu chuẩn bệnh học – Vi sinh vật phát hiện bằng nuôi cấy hoặc khảo sát mô học của sùi, sùi đã gây thuyên tắc hoặc mẫu bệnh phẩm từ áp-xe trong tim – Sang thương giải phẫu bệnh: sùi hoặc áp-xe trong tim được xác nhận bởi khảo sát mô học cho thấy có viêm nội tâm mạc đang diễn tiến Tiêu chuẩn lâm sàng – 2 tiêu chuẩn chính, hoặc – 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc – 5 tiêu chuẩn phụ |
| VNTMNT có thể (possible infective endocarditis)
1 tiêu chuẩn chính và 1 – 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 3-4 tiêu chuẩn phụ |
| Loại trừ VNTMNT
Có một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích các biểu hiện của VNTMNT, hoặc Hết các biểu hiện của VNTMNT sau khi dùng kháng sinh dưới 4 ngày, hoặc Không có bằng chứng giải phẫu bệnh của VNTMNT khi phẫu thuật tim hoặc khi mổ xác sau khi đã dùng kháng sinh dưới 4 ngày, hoặc Không đáp ứng các tiêu chuẩn VNTMNT có thể được nêu trên |
Bảng 36. Các tiêu chuẩn chính và phụ trong bộ tiêu chuẩn Duke cải biên (208)
| Tiêu chuẩn chính
A. Bằng chứng về xét nghiệm: – Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, nhóm HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae) hoặc enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc – Vi sinh vật có thể gây VNTMNT từ ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau trên 12 giờ, hoặc từ cả 3 hoặc đa số trong ≥4 mẫu cấy máu (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ít nhất 1 giờ), hoặc – Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha I trên 1:800. B. Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: – Siêu âm tim dương tính: khối lắc lư trong tim bám trên van tim hoặc cấu trúc nâng đỡ, hoặc nằm trên đường đi của dòng hở van hoặc bám trên vật liệu ghép mà không có một lý giải khác về mặt giải phẫu học, hoặc áp-xe cơ tim, hoặc sút một phần van tim nhân tạo mới xuất hiện. – Hở van tim mới xuất hiện (tăng hoặc thay đổi âm thổi có từ trước không được tính). |
| Tiêu chuẩn phụ
A. Tình trạng hoặc bệnh tim tạo thuận lợi hoặc tiêm chích ma túy tĩnh mạch B. Sốt trên 38°C C. Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch do nhiễm khuẩn, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway D. Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp E. Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm khuẩn đang diễn tiến bởi vi sinh vật có thể gây VNTMNT. |
Hình 19. Qui trình chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (1)
SATQTN = siêu âm tim qua thành ngực; SATQTQ = siêu âm tim qua thực quản.
Bảng 37. Các khuyến cáo về chẩn đoán VNTMNT
| Loại | MCC | Khuyến cáo |
| I | B | 1. Ở người có nguy cơ mắc VNTMNT (ví dụ người có bệnh van tim bẩm sinh hay mắc phải, tiền sử VNTMNT, van tim nhân tạo, một số tật tim bẩm sinh, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc tiêm chích ma túy) bị sốt không giải thích được, cần làm cấy máu. |
| I | B | 2. Ở người bị hở van tim trái mới xuất hiện, cần lấy ít nhất hai bộ cấy máu. |
| I | B | 3. Ở người nghi bị VNTMNT, dùng bộ tiêu chuẩn Duke cải biên để chẩn đoán. |
| I | B | 4. Người bệnh VNTMNT cần được đánh giá và chăm sóc với sự tham vấn của một ê-kíp van tim nhiều chuyên khoa bao gồm một chuyên gia bệnh nhiễm, một bác sĩ nội tim mạch và một phẫu thuật viên tim; một bác sĩ gây mê tim nếu bệnh nhân cần phẫu thuật; và một bác sĩ nội thần kinh nếu bệnh nhân bị biến cố thần kinh. |
| I | B | 5. Ở người nghi bị VNTMNT, siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) được khuyến cáo để tìm sùi, đánh giá mức độ nặng về mặt huyết động của tổn thương van tim, đánh giá chức năng tâm thất và áp lực động mạch phổi và phát hiện các biến chứng. |
| I | B | 6. Ở tất cả bệnh nhân VNTMK hoặc nghi VNTMNT và có kết quả SATQTN không rõ ràng, khi xuất hiện biến chứng hoặc trên lâm sàng nghi có biến chứng hoặc khi có hiện diện các điện cực trong buồng tim, siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) được khuyến cáo. |
| I | B | 7. Ở người bệnh VNTMNT có thay đổi dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng (ví dụ âm thổi mới, thuyên tắc mạch, sốt dai dẳng, suy tim, áp-xe hoặc bloc nhĩ thất) và ở người bệnh có nguy cơ cao bị biến chứng (ví dụ vùng mô nhiễm khuẩn rộng, sùi lớn trên siêu âm tim ban đầu, hoặc nhiễm khuẩn do tụ cầu khuẩn, enterococcus hoặc nấm), cần đánh giá lại bằng SATQTN và/hoặc SATQTQ. |
| I | B | 8. Ở người bệnh được phẫu thuật van tim do bị VNTMNT, SATQTQ trong lúc mổ được khuyến cáo. |
| I | B | 9. Ở người bệnh đang được xem xét chuyển sang kháng sinh đường uống để điều trị VNTMNT ổn định, cần thực hiện SATQTQ trước khi chuyển sang đường uống và SATQTQ lặp lại 1 đến 3 ngày trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh uống. |
| IIa | B | 10. Ở người có du khuẩn huyết với Staphylococcus aureus không rõ nguồn, nên làm SATQTQ để chẩn đoán VNTMNT. |
| IIa | B | 11. Ở người mang van tim nhân tạo có sốt dai dẳng và không có du khuẩn huyết hoặc âm thổi mới xuất hiện, nên làm SATQTQ để hỗ trợ chẩn đoán VNTMNT. |
| IIa | B | 12. Ở người bệnh nghi có nhiễm khuẩn cạnh van và siêu âm tim không thể khoanh vùng cấu trúc giải phẫu thật rõ ràng, CT là hợp lý. |
| IIa | B | 13. Ở người bệnh được phân loại là “VNTMNT có thể” theo bộ tiêu chuẩn Duke cải biên, việc thực hiện 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT như một phương tiện chẩn đoán hình ảnh bổ sung là hợp lý. |
| IIb | B | 14. Ở người có du khuẩn huyết bệnh viện do Staphylococcus aureus với đường vào từ một nguồn ngoài tim được xác định, có thể xem xét làm SATQTQ để phát hiện sự đồng hiện diện của VNTMNT do tụ cầu khuẩn. |
18.3. Điều trị nội khoa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Điều trị nội khoa tối ưu VNTMNT dựa vào kháng sinh trị liệu bắt đầu kịp thời và có hiệu quả trên tác nhân gây bệnh. Độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh có thể thay đổi theo thời gian, do đó sự hiện diện của một chuyên gia bệnh nhiễm trong ê-kíp nhiều chuyên khoa chăm sóc người bệnh VNTMNT là cần thiết.
Chăm sóc VNTMNT liên quan với tiêm chích ma túy tĩnh mạch rất phức tạp. Nếu người bệnh không cai nghiện được, hành vi tiêm chích tĩnh mạch khiến nguy cơ tái nhiễm rất cao. Một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên cho thấy liệu pháp thay thế opioid (với buprenorphine ngậm dưới lưỡi) kết hợp với liệu pháp hành vi giúp giảm có ý nghĩa nguy cơ tái nghiện so với liệu pháp hành vi đơn thuần(212). Trong ê-kíp chăm sóc người bệnh VNTMNT liên quan với tiêm chích ma túy tĩnh mạch cần có chuyên gia cai nghiện (hoặc tham vấn ý kiến chuyên gia cai nghiện trong quá trình chăm sóc người bệnh).
Đột quị ở người bệnh VNTMNT thường do phần tử của sùi gây lấp mạch não. Vùng thiếu máu cục bộ có thể chuyển dạng xuất huyết, nhất là nếu người bệnh đang uống thuốc chống đông. Trong giai đoạn cấp của đột quị nên tạm ngưng thuốc chống đông uống. Cần có ý kiến của chuyên gia thần kinh về việc xử trí chống đông tiếp theo sau đó ở người bệnh VNTMNT trên van tim nhân tạo cơ học bị đột quị.
POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis) là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 400 người bệnh VNTMNT tim trái do liên cầu khuẩn, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus hoặc tụ cầu khuẩn coagulase âm. Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất 10 ngày và có tình trạng lâm sàng ổn định. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm tiếp tục dùng kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc nhóm dùng kháng sinh đường uống. Kết quả POET cho thấy tử vong do mọi nguyên nhân, tần suất phẫu thuật tim ngoài kế hoạch, biến cố thuyên tắc mạch và du khuẩn huyết tái phát sau 6 tháng của 2 nhóm không khác biệt(213). Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được kiểm tra bằng SATQTQ trước khi phân nhóm ngẫu nhiên (để xác nhận là không có áp-xe hoặc bất thường van tim cần phẫu thuật) và 1 – 3 ngày trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh (để xác nhận là bệnh nhân đã đáp ứng đầy đủ với điều trị)(213).
Ở người bệnh đang uống thuốc kháng vitamin K khi được chẩn đoán VNTMNT, xem xét tạm ngưng thuốc kháng vitamin K vì các lý do sau: 1) nguy cơ xuất huyết liên quan với các thủ thuật xâm lấn; 2) nguy cơ đột quị dạng xuất huyết và 3) khả năng phải phẫu thuật sớm ở người bệnh VNTMNT trên van tim nhân tạo cơ học(1).
Nguyên nhân hàng đầu của “VNTMNT với cấy máu âm tính” là có dùng kháng sinh trước khi cấy máu. Cấy máu âm tính làm chậm trễ việc chẩn đoán và gây khó khăn cho việc lựa chọn kháng sinh phù hợp. Bảng 38 tóm tắt các khuyến cáo về điều trị nội khoa VNTMNT.
Bảng 38. Các khuyến cáo về điều trị nội khoa VNTMNT
| Loại | MCC | Khuyến cáo |
| I | B | 1. Ở người bệnh VNTMNT, kháng sinh trị liệu phù hợp cần được bắt đầu và tiếp tục sau khi lấy đủ cấy máu với sự hướng dẫn của kháng sinh đồ và ý kiến từ chuyên gia bệnh nhiễm trong ê-kíp nhiều chuyên khoa. |
| I | B | 2. Người bệnh nghi ngờ hoặc đã xác định là VNTMNT liên quan với tiêm chích ma túy cần được hội chẩn để điều trị cai nghiện bằng liệu pháp thay thế opioid. |
| IIa | B | 3. Ở người bệnh VNTMNT có bằng chứng thuyên tắc mạch não hoặc đột quị nên tạm thời ngưng thuốc chống đông cho dù người bệnh có những chỉ định khác cho điều trị chống đông. |
| IIb | B | 4. Ở người bệnh VNTMNT tim trái do liên cầu khuẩn, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus hoặc tụ cầu khuẩn coagulase âm được cho là ổn định bởi ê-kíp đa chuyên khoa sau đợt kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu, có thể xem xét chuyển sang dùng kháng sinh đường uống nếu SATQTQ trước khi chuyển đường uống không thấy nhiễm khuẩn cạnh van, ê-kíp chăm sóc bảo đảm được việc theo dõi thường xuyên và phù hợp và SATQTQ lặp lại có thể thực hiện 1 đến 3 ngày trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh. |
| IIb | B | 5. Ở người bệnh đang uống thuốc kháng vitamin K khi được chẩn đoán VNTMNT, xem xét tạm ngưng thuốc kháng vitamin K. |
| III | C | 6. Không nên dùng kháng sinh trước khi cấy máu cho người đã biết có bệnh van tim bị sốt không giải thích được. |
18.4. Điều trị can thiệp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Người bệnh VNTMNT cần được chăm sóc bởi một ê-kíp van tim nhiều chuyên khoa bao gồm bác sĩ nội tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim và chuyên gia bệnh nhiễm. Nếu cơ sở tiếp nhận không có đầy đủ các chuyên khoa này thì cần chuyển các trường hợp phức tạp đến bệnh viện tuyến trên. Quyết định về chỉ định cũng như thời điểm phẫu thuật người bệnh VNTMNT cần được đưa ra bởi ê-kíp van tim nhiều chuyên khoa.
Phẫu thuật sớm (trong lần nhập viện ban đầu và có thể là trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) có lợi trong một số trường hợp sau: rối loạn chức năng van tim gây suy tim, VNTMNT tim trái do Staphylococcus aureus, nấm, hoặc một vi sinh vật đề kháng kháng sinh khác, VNTMNT có biến chứng bloc tim, áp-xe vòng van hoặc áp-xe động mạch chủ hoặc sang thương ăn sâu phá hủy mô, VNTMNT có bằng chứng nhiễm khuẩn dai dẳng biểu hiện bởi du khuẩn huyết dai dẳng hoặc sốt kéo dài hơn 5 ngày sau khi đã bắt đầu kháng sinh trị liệu phù hợp(214–220). Điều trị tối ưu VNTMNT liên quan với thiết bị điện tử cấy trong tim (máy tạo nhịp, máy khử rung, máy tái đồng bộ tim) bao gồm rút bỏ toàn bộ điện cực và hộp máy phát, kết hợp với kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dài(221,222). VNTMNT trên van tim nhân tạo tái phát thường là do không thể vô khuẩn hóa hoàn toàn mô van và cạnh van do nhiễm khuẩn ăn sâu vào trong mô. Nếu không tìm ra một nguồn gây du khuẩn huyết dai dẳng khác, phải nghĩ đến van tim nhân tạo như là nguồn nhiễm khuẩn và xem xét phẫu thuật(1).
Trước đây nhiều bác sĩ e ngại việc phẫu thuật sớm cho người bệnh VNTMNT mới bị đột quị. Một nghiên cứu quan sát có hiệu chỉnh theo các yếu tố tuổi, áp-xe cạnh vòng van và suy tim cho thấy những bệnh nhân VNTMNT mới bị đột quị được phẫu thuật sớm (thời gian trung vị từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật là 5 ngày) có tử vong trong bệnh viện không khác biệt so với những bệnh nhân VNTMNT không có đột quị trước mổ(223). Riêng đối với bệnh nhân bị đột quị thiếu máu cục bộ nặng với tổn thương thần kinh lan rộng hoặc bị xuất huyết nội sọ, nếu tình trạng huyết động cho phép thì việc trì hoãn phẫu thuật ít nhất 4 tuần giúp giảm tử vong(1).
Bảng 39 tóm tắt các khuyến cáo về điều trị can thiệp VNTMNT. Qui trình điều trị VNTMNT được nêu trên Hình 20.
Bảng 39. Các khuyến cáo về điều trị can thiệp VNTMNT
| Loại | MCC | Khuyến cáo |
| I | B | 1. Quyết định về thời điểm điều trị ngoại khoa VNTMNT cần được đưa ra bởi ê-kíp van tim nhiều chuyên khoa. |
| I | B | 2. Ở người bệnh VNTMNT bị rối loạn chức năng van tim gây suy tim, phẫu thuật sớm (trong lần nhập viện ban đầu và trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) được chỉ định. |
| I | B | 3. Ở người bệnh VNTMNT tim trái do Staphylococcus aureus, nấm, hoặc một vi sinh vật đề kháng kháng sinh khác, phẫu thuật sớm (trong lần nhập viện ban đầu và trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) được chỉ định. |
| I | B | 4. Ở người bệnh VNTMNT có biến chứng bloc tim, áp-xe vòng van hoặc áp-xe động mạch chủ, hoặc sang thương ăn sâu phá hủy mô, phẫu thuật sớm (trong lần nhập viện ban đầu và trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) được chỉ định. |
| I | B | 5. Ở người bệnh VNTMNT có bằng chứng nhiễm khuẩn dai dẳng biểu hiện bởi du khuẩn huyết dai dẳng hoặc sốt kéo dài hơn 5 ngày sau khi đã bắt đầu kháng sinh trị liệu phù hợp, phẫu thuật sớm (trong lần nhập viện ban đầu và trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) được chỉ định. |
| I | B | 6. Ở tất cả bệnh nhân VNTMNT chắc chắn có một thiết bị điện tử cấy trong tim, cần rút bỏ máy tạo nhịp hoặc máy khử rung, bao gồm tất cả các điện cực lẫn hộp máy phát. |
| I | C | 7. Ở người bệnh VNTMNT trên van tim nhân tạo bị nhiễm khuẩn tái phát (du khuẩn huyết xuất hiện trở lại sau khi đã hoàn tất liệu trình kháng sinh phù hợp và các cấy máu sau đó âm tính) mà không có một nguồn nhiễm khuẩn nhận diện được, phẫu thuật được chỉ định. |
| I | C | 8. Ở người bệnh VNTMNT tái phát và tiếp tục tiêm ma túy đường tĩnh mạch, cần hội chẩn với chuyên gia cai nghiện để bàn về tiên lượng dài hạn, khả năng người bệnh từ bỏ những hành vi gây tăng nguy cơ tái nhiễm trước khi xem xét phẫu thuật. |
| IIa | B | 9. Ở người bệnh VNTMNT bị thuyên tắc mạch tái phát và sùi tồn tại dai dẳng dù đã dùng kháng sinh trị liệu phù hợp, phẫu thuật sớm (trong lần nhập viện ban đầu và trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) là hợp lý. |
| IIb | B | 10. Ở người bệnh VNTMNT tim trái có sùi di động dài trên 10 mm (có hay không có bằng chứng lâm sàng của thuyên tắc mạch) phẫu thuật sớm (trong lần nhập viện ban đầu và trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) có thể được xem xét. |
| IIb | B | 11. Ở người bệnh VNTMNT có chỉ định phẫu thuật đã từng bị đột quị nhưng không có bằng chứng xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh lan rộng, có thể xem xét phẫu thuật không trì hoãn. |
| IIb | B | 12. Đối với người bệnh VNTMNT bị đột quị thiếu máu cục bộ nặng với tổn thương thần kinh lan rộng hoặc bị xuất huyết nội sọ, nếu tình trạng huyết động ổn thì xem xét trì hoãn phẫu thuật van tim ít nhất 4 tuần. |
Hình 20. Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (1)
CGBN = chuyên gia bệnh nhiễm; DKH = du khuẩn huyết; ĐMC = động mạch chủ; KS = kháng sinh; KVK = kháng vitamin K; LPTO = liệu pháp thay thế opioid; SATQTQ = siêu âm tim qua thực quản; TM = tĩnh mạch.
19. THAI KỲ VÀ BỆNH VAN TIM
Thay đổi huyết động ở phụ nữ khi có thai, dung nạp được ở tim bình thường. Tuy nhiên có thể là gánh nặng nếu phụ nữ có bệnh van tim.
19.1. Xử trí ban đầu phụ nữ bị bệnh van tim trước và trong khi có thai:
| Loại | MCC | Khuyến cáo xử trí ban đầu phụ nữ bị bệnh van tim trước và trong khi có thai |
| I | B | 1. Phụ nữ bị bệnh van tim cần khám lâm sàng và SAT QTN trước có thai |
| I | B | 2. Phụ nữ bị bệnh van tim nặng (giai đoạn C và D) cần tham vấn chuyên gia trước mang thai |
| I | B | 3. Phụ nữ bệnh van tim nặng (giai đoạn C và D) cần được chăm sóc bởi đội ngũ van tim (bao gồm: BS nội; phẫu thuật viên; BS gây mê; BS sản khoa) |
| IIa | B | 4. Phụ nữ bệnh van tim nặng (giai đoạn C1) nhưng không triệu chứng cơ năng, muốn có thai; cần làm trắc nghiệm gắng sức để lượng định nguy cơ. |
- Phụ nữ bị bệnh van tim cần được khám nghiệm kỹ kèm siêu âm tim trước có thai.
- Nguy cơ cho mẹ và thai nhi tùy thuộc vào kiểu bệnh và độ nặng của bệnh van tim. Trường hợp có van động mạch chủ một hay hai mảnh, thường có dãn hay phình động mạch chủ.
- Trước khi có thai, phụ nữ bị bệnh van tim cần được khám bởi chuyên gia tim mạch và cho lời khuyên thích hợp. Trẻ em sinh bởi bà mẹ có bệnh van tim nặng, có thể có biến chứng nặng.
- Phụ nữ bị bệnh van tim chưa có triệu chứng cơ năng, có thể có biểu hiện khi có thai do thay đổi huyết động. Trắc nghiệm gắng sức các phụ nữ này khi chưa mang thai, có thể xuất hiện triệu chứng.
19.2. Điều trị nội khoa phụ nữ bệnh van tim trước và trong thai kỳ
| Loại | MCC | Khuyến cáo điều trị nội phụ nữ bệnh van tim trước và trong thai kỳ |
| IIb | C | 1. Phụ nữ bệnh van tim có thai và có triệu chứng cơ năng suy tim (giai đoạn |
| IIb | B | 2. Không sử dụng UCMC hay chẹn thụ thể angiotensin II ở phụ nữ có thai |
Điều trị nội thai phụ bị bệnh van tim cần chú ý tránh những thuốc gây tổn thương thai nhi. Tất cả thuốc sử dụng cho thai phụ cần theo đúng khuyến cáo và những cảnh giác về thuốc.
Chẹn beta có thể dùng kiểm soát tần số tim và điều trị loạn nhịp thai phụ. Tuy nhiên cân nặng của thai nhi có thể nhẹ hơn cân nặng của thai nhi ở bà mẹ không dùng thuốc khoảng 100g(224). Nên sử dụng chẹn beta 1 chọn lọc để tránh ảnh hưởng của chẹn beta 2 lên tử cung.
Thuốc lợi tiểu có thể sử dụng giảm bớt quá tải ở thai phụ có bệnh van tim kèm suy tim giai đoạn D. Liều dùng cần vừa phải để tránh giảm tưới máu nhau thai(225,226).
Không dùng ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II cho thai phụ, nguy cơ dị tật thai nhi(227–229).
19.3. Can thiệp phụ nữ bị bệnh van tim trên van tự nhiên trước và trong khi có thai
19.3.1. Can thiệp trước mang thai
| Loại | MCC | Khuyến cáo can thiệp trước mang thai |
| I | B | 1. Phụ nữ bệnh van tim nặng, có triệu chứng cơ năng, cần can thiệp điều trị trước mang thai. |
| I | C | 2. Phụ nữ chưa có con cần được cắt nghĩa và bàn bạc về van sinh học và van cơ học trước phẫu thuật |
| IIa | C | 3. Phụ nữ hẹp 2 lá hậu thấp nặng, dù chưa triệu chứng cơ năng, cần nong van bằng bóng trước có thai |
| IIa | B | 4. Phụ nữ tuổi sinh đẻ nên thay van sinh học, do nguy cơ với mẹ và thai nhi của van cơ học. |
| IIa | C | 5. Phụ nữ hẹp van động mạch chủ nặng (chênh áp ≥ 4m/giây hoặc độ chênh áp lực trung bình ≥ 40 mmHg) nên can thiệp van trước mang thai |
Chỉ định điều trị bệnh van tim cho phụ nữ dự định có thai bao gồm: có triệu chứng cơ năng, hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng cơ năng, hở van hai lá nặng không triệu chứng cơ năng trên van có thể sửa, hẹp van hai lá hậu thấp nặng không triệu chứng cơ năng, có thể nong van bằng bóng. Khi có chỉ định thay van nhân tạo, cần chia sẻ quyết định với bệnh nhân và thân nhân về loại van thay, nguy cơ huyết khối ở van cơ học.
Một nghiên cứu nhỏ cho thấy, liều lượng < 5 mg warfarin/ngày ở van nhân tạo cơ học, có thể không tăng biến cố cho mẹ và thai nhi trong thai kỳ(230). Quyết định sử dụng kháng đông uống thay vì heparin với thai phụ mang van nhân tạo cần chia sẻ với người bệnh và gia đình.
Hình 21. Xử trí trước có thai phụ nữ mang van tự nhiên
Hầu hết phụ nữ bị hẹp van động mạch chủ nhẹ hoặc nặng vừa có để dung nạp được về huyết động khi có thai. Phụ nữ hẹp van động mạch chủ nặng có nhiều biến chứng khi mang thai (suy tim, loạn nhịp) dù không triệu chứng cơ năng trước có thai. Đồng thời, thai nhi của bà mẹ hẹp động mạch chủ nặng cũng có nhiều biến chứng.
Điều trị có thể là nong van động mạch chủ tạm thời giúp giảm triệu chứng, phẫu thuật Ross hoặc phẫu thuật thay van nhân tạo sinh học hoặc cơ học. Kỹ thuật thay van động mạch chủ qua da (TAVI) chưa được nghiên cứu ở phụ nữ có thai(225–227,231–233).
Hầu hết bệnh nhân hở hai lá nặng không triệu chứng cơ năng, dung nạp được về huyết động khi mang thai. Chỉ khi phân suất tống máu thất trái giảm và tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu trên 50 mmHg), sẽ có nguy cơ cao khi mang thai.
19.3.2. Can thiệp khi đang mang thai
| Loại | MCC | Khuyến cáo can thiệp khi đang mang thai |
| IIa | B | 1. Phụ nữ có thai hẹp van ĐMC nặng, cần can thiệp van khi huyết động xấu dần hoặc NYHA III, IV |
| IIa | B | 2. Phụ nữ có thai hẹp van 2 lá nặng, NYHA III hoặc IV dù điều trị nội, nong van 2 lá nếu giải phẫu phù hợp |
| IIa | C | 3. Phụ nữ có thai kèm hở van nặng (NYHA IV) dù điều trị nội, cần phẫu thuật van |
| III
có hại |
C | 4. Không phẫu thuật phụ nữ bệnh van tim có thai, nếu không có triệu chứng suy tim kháng trị điều trị nội |
Thai phụ bệnh van tim nặng, xuất hiện triệu chứng cơ năng nặng không kiểm soát được bằng điều trị nội, cần điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp qua da.
Thai phụ hẹp van động mạch chủ nặng, xuất hiện huyết động xấu dần hoặc NYHA III hoặc IV, cần phẫu thuật ở trung tâm chuyên sâu. Quyết định điều trị bởi nhóm chuyên gia bao gồm bác sĩ nội tim mạch, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và bác sĩ sản khoa(225). Nong van bằng bóng trên thai phụ hẹp hai lá nặng, có chỉ định khi NYHA III hoăc IV hoặc huyết động xấu dần (234–236).
Hở van có dung nạp tốt hơn hẹp van trên phụ nữ có thai. Chỉ can thiệp khi tha phụ có hở van nặng kèm NYHA IV không đáp ứng điều trị nội(237–239).
Phẫu thuật van thai phụ sẽ có nguy cơ cao, bao gồm tử vong thai nhi 30 – 40% và tử vong thai phụ 9%. Nên phẫu thuật vào khoảng tháng thứ 5 của thai kỳ và phối hợp chặt chẽ với bác sĩ phụ khoa và bác sĩ gây mê trước và trong khi phẫu thuật.
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
