Điều trị tăng huyết áp tâm thu ở người lớn tuổi

TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU – VẤN ĐỀ Y TẾ QUAN TRỌNG

Theo các nghiên cứu dịch tễ học, tần suất lưu hành tăng huyết áp trong dân số tăng theo tuổi. Điều tra NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) lần 3 ở Hoa Kỳ cho thấy 2/3 người trên 60 tuổi bị tăng huyết áp ¹. Còn trong nghiên cứu Framingham, trong số những người trước đây có huyết áp bình thường, hơn 90% được phát hiện có tăng huyết áp ở tuổi 55 ². Có một điểm đáng lưu ý là dạng tăng huyết áp thay đổi theo tuổi. Đa số người bệnh tăng huyết áp dưới 50 tuổi có tăng huyết áp tâm trương. Sau 50 tuổi huyết áp tâm thu tiếp tục tăng trong khi huyết áp tâm trương có khuynh hướng giảm, do đó tăng huyết áp tâm thu đơn độc chiếm ưu thế. Hình 1 biểu diễn thay đổi theo tuổi của huyết áp tâm thu và tâm trương được ghi nhận trong điều tra NHANES lần 3.

Hình 1 : Thay đổi theo tuổi và chủng tộc của huyết áp tâm thu (các đường trên) và tâm trương (các đường dưới) của nam giới (Men) và nữ giới (Women) trong điều tra NHANES. Non-Hispanic black = da đen không phải gốc Mỹ La tinh ; Non-Hispanic white = da trắng không phải gốc Mỹ La tinh ; Hispanic = gốc Mỹ La tinh.

Nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng một cách liên tục theo mức tăng của huyết áp tâm thu và tâm trương. Trong khoảng huyết áp từ 115/75 đến 185/115 mm Hg, ứng với một mức tăng 20/10 mm Hg nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng gần gấp 2 lần 3. Nhiều nghiên cứu dịch tễ ở Hoa Kỳ cũng như ở những quốc gia khác cho thấy huyết áp tâm thu có ý nghĩa dự báo các biến cố tim mạch nặng mạnh hơn huyết áp tâm trương đối với người lớn tuổi ^4-7.

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc có thể gặp trong những tình trạng bệnh lý có tăng cung lượng tim, ví dụ thiếu máu, cường giáp, hở van động mạch chủ, dò động tĩnh mạch hoặc bệnh Paget của xương. Tuy nhiên đa số các trường hợp tăng huyết áp tâm thu đơn độc là do giảm độ đàn hồi của động mạch chủ và các động mạch lớn liên quan với tuổi cao, sự tích tụ canxi và collagen trong thành động mạch do xơ vữa động mạch và sự thoái hóa elastin thành động mạch ⁸. Khi độ đàn hồi của các động mạch lớn giảm, sự căng dãn của các động mạch này trong thì tâm thu giảm (khiến huyết áp tâm thu tăng) và sự thu nhỏ lại của chúng trong thì tâm trương (diastolic recoil) cũng giảm (khiến huyết áp tâm trương có khuynh hướng giảm). Ở chiều ngược lại, tăng huyết áp tâm thu về lâu dài lại gây giảm tiến triển độ đàn hồi của các động mạch lớn và tăng nặng rối loạn dãn mạch phụ thuộc nội mô ⁸.

Theo kết quả điều tra NHANES, chỉ có 23,6% bệnh nhân tăng huyết áp ở Hoa Kỳ được kiểm soát huyết áp dưới mức 140/90 mm Hg 9. Trong số 76,4% còn lại (gồm những bệnh nhân không được điều trị và những bệnh nhân được điều trị nhưng chưa đạt đích huyết áp) có 64,9% bị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, 21,1% tăng huyết áp tâm thu-tâm trương và 14,0% tăng huyết áp tâm trương ⁹.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU ĐƠN ĐỘC: CÓ LỢI HAY KHÔNG VÀ DÙNG THUỐC NÀO?

Cho đến nay có 3 thử nghiệm lâm sàng lớn chứng minh lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc là SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) và Syst-China (Systolic Hypertension in China) (bảng 1). Trong 3 thử nghiệm lâm sàng này tiêu chuẩn chọn bệnh là huyết áp tâm thu > 160 mm Hg và huyết áp tâm trương < 95 mm Hg (< 90 mm Hg trong SHEP). Thuốc chính được dùng trong SHEP là lợi tiểu chlorthalidone, còn thuốc chính được dùng trong Syst-Eur và Syst-China là chẹn canxi nitrendipine. Kết quả SHEP và Syst-Eur cho thấy điều trị bằng thuốc giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị (tiêu chí đánh giá chính) và nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng nói chung 10,11. Riêng trong Syst-China, điều trị bằng nitrendipine giảm nguy cơ đột quị không có ý nghĩa thống kê nhưng giảm có ý nghĩa nguy cơ tim mạch chung ¹² (bảng 1).

3 nghiên cứu nói trên đã chứng minh lợi ích của điều trị hạ huyết áp cho những người có huyết áp tâm thu > 160 mm Hg kèm huyết áp tâm trương < 95 mm Hg (Tuy nhiên cho đến nay chưa có thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của việc điều trị hạ huyết áp cho những người có huyết áp tâm thu trong khoảng 140-160 mm Hg kèm huyết áp tâm trương < 90 mm Hg). Cũng từ kết quả của 3 nghiên cứu nói trên, lợi tiểu thiazide và chẹn canxi dihydropyridine được xem như những lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người lớn tuổi.

Bảng 1 : Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc.

Gần đây một nhóm nhà nghiên cứu ở Ý đã thực hiện nghiên cứu SHELL (Systolic Hypertension in the Elderly: Lacidipine Long-term) nhằm so sánh hiệu quả của lợi tiểu thiazide với chẹn canxi dihydropyridine trong điều trị tăng huyết áp tâm thu. SHELL là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, trong đó 1882 người > 60 tuổi có huyết áp tâm thu > 160 mm Hg và huyết áp tâm trương < 95 mm Hg được phân cho dùng chlorthalidone 12,5 mg/ngày hoặc lacidipine 4 mg/ngày trong thời gian trung vị 32 tháng 13. Kết quả SHELL cho thấy 2 thuốc có hiệu quả hạ huyết áp và ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng tương đương nhau.

Năm 1998 Messerli và cộng sự công bố một phân tích gộp số liệu của 10 thử nghiệm lâm sàng với tổng số bệnh nhân tham gia là 16.164, đều là những người bệnh tăng huyết áp > 60 tuổi. Theo kết quả phân tích gộp này, lợi tiểu thiazide có hiệu quả giảm các biến cố tim mạch nặng và tử vong chung rất rõ rệt, trong khi thuốc chẹn bêta không có ảnh hưởng trên các biến cố này 14. Năm 2005 các tác giả Lindholm, Carlberg và Samuelsson lại thực hiện một phân tích gộp số liệu của 13 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên (tổng số bệnh nhân tăng huyết áp tham gia : 105.951) nhằm so sánh hiệu quả ngừa các biến cố tim mạch nặng của thuốc chẹn bêta với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác. Phân tích gộp này cho thấy thuốc chẹn bêta có hiệu quả ngừa đột quị thấp hơn có ý nghĩa so với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác 15. Nói chung hiện nay đa số tác giả cho rằng không nên dùng thuốc chẹn bêta như thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, trừ trong những trường hợp mà lợi ích của thuốc chẹn bêta đã được chứng minh chắc chắn, ví dụ tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc suy tim ^8,16.

VẤN ĐỀ HẠ HUYẾT ÁP TÂM TRƯƠNG TRONG KHI ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU ĐƠN ĐỘC

Người bệnh tăng huyết áp tâm thu đơn độc có huyết áp tâm trương khởi điểm không cao (hoặc thậm chí thấp). Nếu dùng thuốc để hạ huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương đương nhiên cũng giảm theo. Nhiều nhà nghiên cứu e ngại hạ huyết áp tâm trương quá mức có thể ảnh hưởng bất lợi đến tưới máu các cơ quan, đặc biệt là tưới máu mạch vành (diễn ra chủ yếu trong thì tâm trương).

Các tác giả SHEP đã phân tích hồi cứu số liệu của nghiên cứu này và nhận thấy ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng chlorthalidone, ứng với một mức hạ huyết áp tâm trương 5 mm Hg nguy cơ đột quị tăng 14%, nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân mạch vành tăng 8% và nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng nói chung tăng 11% (tất cả các mức tăng đều có ý nghĩa thống kê) 17. Đặc biệt, nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng rõ rệt kể từ mức huyết áp tâm trương < 60 mm Hg (hình 2).

Hình 2 : Nguy cơ tương đối (kèm khoảng tin cậy 95%) bị các biến cố tim mạch nặng theo mức huyết áp tâm trương đạt được trong nghiên cứu SHEP.

Mới đây các tác giả Syst-Eur cũng phân tích hồi cứu số liệu của nghiên cứu này để tìm mối liên quan giữa huyết áp tâm trương đạt được trong quá trình điều trị và nguy cơ tim mạch. Kết quả phân tích này hơi khác với kết quả SHEP: Ở những người không có bệnh mạch vành, nguy cơ tim mạch không tăng ngay cả khi hạ huyết áp tâm trương xuống 55 mm Hg; Tuy nhiên ở những người có bệnh mạch vành kèm theo, hạ huy
ết áp tâm trương xuống < 70 mm Hg làm tăng có ý nghĩa nguy cơ bị biến cố tim mạch nặng ¹⁸.

Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, khi điều trị người lớn tuổi tăng huyết áp tâm thu đơn độc, nhất là nếu có bệnh mạch vành kèm theo, không nên hạ huyết áp xuống quá nhanh và cần theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện thiếu máu cục bộ tim một khi huyết áp tâm trương giảm xuống thấp hơn 60 mm Hg ¹⁹.

TÁC DỤNG ĐẶC HIỆU TRÊN HUYẾT ÁP TÂM THU CỦA LỢI TIỂU GIỐNG THIAZIDE

Các thuốc hạ huyết áp khác nhau có thể có ảnh hưởng khác nhau trên các thành phần huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp mạch (là hiệu số huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương). Đối với người bệnh tăng huyết áp tâm thu đơn độc, thuốc lý tưởng là thuốc ít ảnh hưởng trên huyết áp tâm trương và tác dụng chủ yếu trên huyết áp tâm thu cũng như huyết áp mạch (Nhiều nghiên cứu cho thấy huyết áp mạch có ý nghĩa dự báo rất tốt các biến cố tim mạch nặng ^20,21).

Nghiên cứu X-CELLENT (NatriliX SR versus CandEsartan and amLodipine in the reduction of systoLic blood prEssure in hyperteNsive patienTs) được thực hiện nhằm so sánh ảnh hưởng trên các thành phần huyết áp khác nhau của thuốc lợi tiểu giống thiazide indapamide SR (sustained release: phóng thích chậm), thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan và thuốc chẹn canxi nhóm dihydropyridine amlodipine 22. Bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu là những người tăng huyết áp vô căn, tuổi 40-80, có huyết áp tâm thu 150-180 mm Hg và tâm trương 95-110 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu 160-180 mm Hg và tâm trương < 90 mm Hg (tăng huyết áp tâm thu đơn độc). Tiêu chuẩn loại trừ gồm tiền sử bệnh mạch vành, suy tim, đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu não, phì đại thất trái, đái tháo đường và suy thận. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng indapamide SR 1,5 mg/ngày, candesartan 8 mg/ngày, amlodipine 5 mg/ngày hoặc placebo, thời gian điều trị là 12 tuần. Tiêu chí đánh giá là thay đổi của huyết áp tâm thu, tâm trương và huyết áp mạch sau 12 tuần điều trị. Có 576 bệnh nhân được theo dõi huyết áp 24 giờ trước khi bắt đầu điều trị và sau 12 tuần điều trị.

Tổng cộng 1758 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, trong đó có 388 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc. So với toàn bộ dân số nghiên cứu, nhóm bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc có tuổi trung bình cao hơn (63,9 ± 9,6 so với 58,9 ± 10,1) và tỉ lệ nữ cao hơn (57,7% so với 49,3%).

Kết quả X-CELLENT cho thấy cả 3 thuốc indapamide SR, candesartan và amlodipine đều giảm có ý nghĩa các thành phần huyết áp so với placebo. Indapamide SR giảm huyết áp tâm thu và huyết áp mạch nhiều hơn và giảm huyết áp tâm trương ít hơn so với candesartan và amlodipine, tuy là không đạt mức có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Riêng ở 388 người bệnh tăng huyết áp tâm thu đơn độc, indapamide SR giảm huyết áp tâm thu tương đương candesartan và amlodipine nhưng không ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương như 2 thuốc này, kết quả là indapamide SR giảm huyết áp mạch nhiều hơn so với candesartan và amlodipine (bảng 3). Khảo sát huyết áp 24 giờ cũng cho kết quả tương tự : So với candesartan và amlodipine, indapamide SR giảm huyết áp tâm thu tương đương, giảm huyết áp tâm trương ít hơn và giảm huyết áp mạch nhiều hơn, nhất là ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc.

Tần suất các tác dụng phụ khiến phải ngưng thuốc ở 4 nhóm tương đương nhau. Trong số 440 người được phân cho dùng indapamide SR chỉ có 16 người có hạ K/máu < 3,4 mmol/l nhưng không có người nào bị hạ K/máu nặng < 3,0 mmol/l. Các chỉ số xét nghiệm gồm đường huyết lúc đói, LDL, HDL, TG, transaminase và creatinin/máu của 3 nhóm dùng thuốc không khác biệt có ý nghĩa.

Kết quả X-CELLENT cho thấy đối với bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc indapamide SR là thuốc hạ huyết áp thích hợp nhất vì giảm huyết áp tâm thu mà không ảnh hưởng nhiều đến huyết áp tâm trương. Dạng bào chế hàm lượng thấp (1,5 mg) và phóng thích chậm của indapamide vừa ít gây tác dụng phụ về mặt chuyển hóa vừa có hiệu quả hạ huyết áp kéo dài suốt 24 giờ như khảo sát bằng Holter huyết áp đã chứng minh trong nghiên cứu này.

Bảng 2 : Thay đổi huyết áp (đo tại phòng khám) của 1758 bệnh nhân sau 12 tuần điều trị.

* p < 0,0001 khi so sánh với placebo.

Bảng 3 : Thay đổi huyết áp (đo tại phòng khám) của 388 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc sau 12 tuần điều trị.

* p < 0,05 khi so sánh với placebo.

† p < 0,05 khi so sánh với indapamide SR.

PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU

Ở bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu, nếu đơn trị bằng lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide chưa kiểm soát được huyết áp thì chúng ta nên phối hợp thêm thuốc nào? Từ các chứng cứ đã nêu, có thể kết luận thuốc chẹn bêta không phải là lựa chọn hàng đầu (trừ trường hợp bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc suy tim). Phối hợp thuốc chẹn canxi với lợi tiểu có thể dùng được tuy nhiên phối hợp này không có tác dụng hiệp đồng trên huyết áp.

Phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với lợi tiểu có tác dụng hiệp đồng trên huyết áp và có hiệu quả được chứng minh bởi nhiều thử nghiệm lâm sàng. Có thể kể đến phối hợp indapamide + perindopril mà lợi ích đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng có sự tham gia của nhiều bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu lớn tuổi như PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study) hay PICXEL (Perindopril/Indapamide in a double blind Controlled study versus Enalapril in Left ventricular hypertrophy) 23,24. Ngoài ra, phối hợp thuốc chẹn thụ thể angiotensin với lợi tiểu thiazide hợp lý về mặt sinh lý bệnh, có tác dụng hiệp đồng trên huyết áp nên cũng được khuyên dùng ⁸.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)  Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-313.

2)  Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.

3)  Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.

4)  Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history of borderline isolated systolic hypertension. N Engl J Med 1993;329:1912-1917.

5)  ISH. ISH working group report on hypertension in the elderly. Hypertension 1994;23:275-285.

6)  O’Donnell CJ, Ridker PM, Glynn RG, et al. Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increases risk of cardiovascular disease and mortality in male physicians. Circulation 1997;95:1132-1137.

7)  Izzo JL, Levy D, Black HR. Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension 2000;35:1021-1024.

8)  Chobanian AV. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357:789-796.

9)  Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L’Italien GJ, Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives. Analyses based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Hypertension 2001;37:869-874.

10)  SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-3264.

11)  Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised, double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350:757-764.

12)  Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension: Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens 1998;16:1823-1829.

13)  Malacco E, Mancia G, Rappelli A, et al. Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood Press 2003;12:160-167.

14)  Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are b-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998;279:1903-1907.

15)  Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should b blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-1553.

16)  Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JAM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074-1080.

17)  Somes GW, Pahor M, Shorr RI, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999;159:2004-2009.

18)  Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, et al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic hypertension. Arch Intern Med 2007;167:1884-1891.

19)  Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: A scientific statement from the American Heart Association Council for high blood pressure research and the Councils on clinical cardiology and epidemiology and prevention. Circulation 2007;115:2761-2788.

20)  Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation 1999;100:354-360.

21)  Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med 2000;160:1085-1089.

22)  London G, Schmieder R, Calvo C, Asmar R. Indapamide SR versus candesartan and amlodipine in hypertension: the X-CELLENT study. Am J Hypertens 2006;19:113-121.

23)  PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with a previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.

Dahlof
B, Gosse P, Gueret P, et al, on behalf of the PICXEL Investigators. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005;23:2063-2070.