Điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch dài ngày với Enoxaparin so với thời gian chuẩn trên các phân nhóm bệnh nhân nội khoa cấp tính trong nghiên cứu EXCLAIM

0
388
Exclaim-h4Trong nghiên cứu EXCLAIM (EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients), điều trị dự phòng với enoxaparin dài ngày tiếp theo sau khi đã điều trị dự phòng với thời gian chuẩn (10±4 ngày) làm giảm thêm được 44% nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Victor F. Tapson1, Russell D. Hull2, Sebastian M. Schellong3, Manuel Monreal4, Meyer-Michel Samama5, Alexander G.G. Turpie6, Roger D. Yusen7
1Trung tâm Y khoa Đại học Duke, Durham, NC, Hoa Kỳ; 2Đại học Calgary, Bệnh viện Foothills, Calgary, Canada; 3Bệnh viện Carl Gustav Carus, Dresden, Đức; 4Bệnh viện Germans Trias i Pujol, Barcelona, Tây Ban Nha; 5Bệnh viện Đại học Hôtel-Dieu, Paris, Pháp; 6Đại học McMaster; HHSC McMaster Clinic, Hamilton, Canada; 7Trường Y khoa Đại học Washington, St. Louis, MO, Hoa Kỳ
Tài liệu do Sanofi-Aventis cung cấp

MỞ ĐẦU

  • Trong nghiên cứu EXCLAIM (EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients), điều trị dự phòng với enoxaparin dài ngày tiếp theo sau khi đã điều trị dự phòng với thời gian chuẩn (10±4 ngày) làm giảm thêm được 44% nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở bệnh nhân nội khoa cấp tính so với giả dược, (2,8% so với 4,9%; nguy cơ tương đối 0,56; khoảng tin cậy 95%: 0,39-0,80; p = 0,0011).1
  • Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị dự phòng với thời gian chuẩn bằng heparin trọng lượng phân tử thấp luôn làm giảm nguy cơ TTHKTM so với giả dược, ở tất cả các phân nhóm bệnh nhân nội khoa có bệnh cấp tính khác nhau.2,3Tuy vậy, cho đến nay không có số liệu nào về lợi ích của điều trị dự phòng TTHKTM dài ngày ở các phân nhóm bệnh nhân này.
  • Do đó, chúng tôi đã đánh giá lợi ích của điều trị dự phòng dài ngày với enoxaparin ở các phân nhóm bệnh nhân nội khoa nhập viện có bệnh cấp tính bị giảm vận động gần đây trong nghiên cứu EXCLAIM.

PHƯƠNG PHÁP

  • Tiêu chí của bệnh nhân hợp lệ nhận vào nghiên cứu EXCLAIM được trình bày trong Bảng 1. Trong thời gian nghiên cứu. một phân tích lâm thời theo kế hoạch đã dẫn đến việc sửa đổi đề cương đòi hỏi bệnh nhân có sự bất động ở mức 2 phải có # 1 trong những yếu tố nguy cơ sau đây của TTHKTM: tuổi > 75; tiền sử TTHKTM, tiền sử hoặc đang có bệnh ung thư.
Exclaim-h1
  • Tất cả bệnh nhân hợp lệ đều đã được điều trị dự phòng với enoxaparin, 40 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần, trong 10 ± 4 ngày, thời gian điều trị dự phòng chuẩn (Hình 1).
Exclaim-h2
Hình 1. Các quần thể bệnh nhân trong nghiên cứu EXCLAIM. *Một phân tích lâm thời theo kế hoạch, được làm mù, cho phép Ban chỉ đạo nghiên cứu tinh chỉnh các tiêu chí nhận bệnh, sau khi được Ban Số liệu và Theo dõi An toàn gợi ý, để tập trung vào việc thu nhận những bệnh nhân có nguy cơ cao TTHKTM.

Sau khi hoàn tất phác đồ điều trị dự phòng chuẩn với enoxapari, bệnh nhân sẽ được phân lô ngẫu nhiên, mù đôi, để dùng enoxaparin 40 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần hoặc dùng giả dược (n = 2.027) thêm 28 ± 4 ngày nữa (Hình 1).

Exclaim-h3

  • Sau khi hoàn tất phác đồ điều trị dự phòng chuẩn với enoxapari, bệnh nhân sẽ được phân lô ngẫu nhiên, mù đôi, để dùng enoxaparin 40 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần hoặc dùng giả dược (n = 2.027) thêm 28 ± 4 ngày nữa (Hình 1).
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) không triệu chứng được chẩn đoán bằng siêu âm chèn hai bên sau khi hoàn tất điều trị dự phòng. .
  • Các trường hợp nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc Huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng được khẳng định bằng các xét nghiệm khách quan.
  • Thuyên tắc phổi gây tử vong được khẳng định qua mổ xác, nếu có điều kiện.
  • Kết điểm chính về hiệu quả là xuất độ TTHKTM (được định nghĩa là một phối hợp gồm HKTMS có và không có triệu chứng, thuyên tắc phổi có triệu chứng, và thuyên tắc phổi gây tử vong). Kết điểm về an toàn là xuất độ xuất huyết nặng.
  • Trong phân tích hậu nghiệm của nghiên cứu EXCLAIM, tác dụng của điều trị trên xuất độ TTHKTM được đánh giá trên các phân nhóm bệnh nhân.

KẾT QUẢ

  • Các đặc trưng ban đầu của bệnh nhân đều tương tự nhau giữa hai nhóm điều trị (Bảng 2).
  • Hơn 80% số bệnh nhân nhận vào có chẩn đoán chính là suy tim (độ III hoặc độ IV NYHA [New York Heart Association]), suy hô hấp cấp, đột quỵ sau thiếu máu cục bộ,hoặc nhiễm khuẩn cấp không kèm sốc nhiễm độc (Bảng 2, Hình 2).
  • Điều trị dự phòng enoxaparin kéo dài thời gian làm giảm có ý nghĩa xuất độ TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ sau thiếu máu cục bộ, so với giả dược, sau khi đã điều trị dự phòng trong một thời gian chuẩn (Hình 3). Điều trị dự phòng kéo dài thời gian cũng kết hợp với giảm xuất độ TTKHTM một cách không có ý nghĩa ở bệnh nhân có những chẩn đoán chính khác nhau (Hình 3).
  • Xuất độ xuất huyết lớn nói chung là thấp, tuy vậy ở bệnh nhân dùng enoxaparin dài ngày xuất độ này cao hơn so với giả dược, sau khi đã điều trị dự phòng qua thời gian chuẩn (Hình 4).
  • Điều trị dự phòng Enoxaparin dài ngày luôn làm giảm nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân có các chẩn đoán chính thường gặp nhất trong nghiên cứu EXCLAIM, so với giả dược, sau khi đã được điều trị dự phòng với enoxaparin qua thời gian chuẩn (Hình 5).
  • Điều trị dự phòng enoxaparin dài ngày kết hợp với tăng nguy cơ xuất huyết lớn, so với giả dược, sau khi đã điều trị dự phòng qua thời gian chuẩn (Hình 6).

KẾT LUẬN

  • Điều trị dự phòng enoxaparin kéo dài luôn làm giảm nguy cơ TTHKTM so với giả dược, sau khi đã điều trị dự phòng với enoxaparin qua thời gian chuẩn, ở bệnh nhân có các chẩn đoán chính thường gặp nhất trong nghiên cứu EXCLAIM (nhiễm khuẩn cấp không kèm sốc nhiễm độc, suy hô hấp cấp, suy tim, và đột quỵ sau thiếu máu cục bộ).
Exclaim-h4
Hình 2. Số liệu về chẩn đoán chính ở bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu EXCLAIM.
Exclaim-h5
Hình 3. Xuất độ TTHKTM ở các phân nhóm bệnh nhân có các chẩn đoán chính thường gặp nhất trong nghiên cứu EXCLAIM. TTHKTM = thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Exclaim-h6
Hình 4. Xuất độ xuất huyết lớn ở các phân nhóm bệnh nhân có các chẩn đoán chính thường gặp nhất trong nghiên cứu EXCLAIM. TTHKTM = thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Exclaim-h7
Hình 5. Nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân có những chẩn đoán chính khác nhau được điều trị dự phòng ernoxaparin kéo dài thời gian so với giả dược, sau khi đã điều trị dự phòng enoxaparin qua thời gian chuẩn. CI = khoảng tin cậy; NYHA = New York Heart Association.
Exclaim-h8
Hình 6. Nguy cơ xuất huyết lớn ở bệnh nhân có những chẩn đoán chính khác nhau được điều trị dự phòng ernoxaparin kéo dài thời gian so với giả dược, sau khi đã điều trị dự phòng enoxaparin trong một thời gian chuẩn. *Không áp dụng được tỉ số odd vì không có trường hợp xuất huyết lón nào ở bệnh nhân được điều trị dự phòng enoxaparin kéo dài thời gian. Không áp dụng được tỉ số odd vì không có trường hợp xuất huyết lón nào ở bệnh nhân dùng giả dược, sau khi đã điều trị dự phòng enoxaparin qua thời gian chuẩn. CI = khoảng tin cậy; N/A = không áp dụng; NYHA=New York Heart Association.
  • Mặc dù xuất độ xuất huyết lớn nói chung là cao hơn ở bệnh nhân dùng phác đồ điều trị dự phòng Enoxaparin kéo dài thời gian so với giả dược, nhưng tỉ lệ toàn bộ của xuất huyết lớn vẫn thấp và tương tự nhau ở các phân nhóm bệnh nhân.
  • Những kết quả này phù hợp với các kết quả chính của nghiên cứu EXCLAIM, vốn đã chứng minh lợi ích lâm sàng của phác đồ Enoxaparin kéo dài thời gian trên bệnh nhân nội khoa có bệnh cấp tính và bị giảm vận động

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hull RD, et al. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 2:O-S-001.

2. Cohen AT, et al. Vasc Med. 2007;12:123-7.

3. Alikhan R, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14:341-6.