Hiệu quả và an toàn của Empagliflozin trên phổ rộng bệnh thận mạn

ThS.BS. TRẦN MINH HOÀNG

Khoa Nội Thận – Thận Nhân tạo – BV Đại học Y Dược TP.HCM

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM

Tóm tắt

Bệnh thận mạn có tỉ lệ mắc cao, chiếm khoảng 11% dân số trưởng thành và liên quan đến nhiều biến chứng nghiêm trọng. Hiện nay, thuốc ức chế SGLT2 trong đó có Empagliflozin được khuyến cáo trong điều trị BTM. Bài viết này sẽ cập nhật các dữ liệu về hiệu quả của Empagliflozin trên những nguyên nhân BTM khác nhau và tính an toàn của thuốc. Đồng thời, bàn về tác động của sự giảm tạm thời eGFR khi khởi trị đối với hiệu quả và an toàn dài hạn.

Phân tích hậu kiểm từ EMPA-KIDNEY với hơn 6.600 bệnh nhân cho thấy Empagliflozin giúp giảm 29% nguy cơ tiến triển BTM và làm chậm tốc độ suy giảm eGFR khoảng 50%. Ngoài ra, thuốc còn giúp giảm albumin niệu, huyết áp tâm thu và được dung nạp tốt. Các tác dụng này nhất quán ở những nhóm nguyên nhân bệnh thận khác nhau, như đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh cầu thận.

Một phân tích gộp từ EMPA-REG OUTCOME, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, EMPA-KIDNEY cho thấy Empagliflozin làm giảm 27% nguy cơ tổn thương thận cấp. Đặc biệt, hiệu quả bảo vệ thận không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng giảm eGFR tạm thời khi khởi trị. Đồng thời, hiệu quả bảo vệ thận của Empagliflozin không phụ thuộc vào tình trạng đái tháo đường, mức albumin niệu hay mức độ nặng của bệnh.

Kết luận: Empagliflozin là một liệu pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị BTM, mang lại lợi ích nhất quán trên nhiều nhóm bệnh nhân và được xem là lựa chọn điều trị nền tảng trong thực hành lâm sàng hiện nay.

Từ viết tắt: BTM bệnh thận mạn, SGLT2i thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-Glucose 2, eGFR độ lọc cầu thận ước đoán, uACR tỷ lệ albumin/creatinine niệu, HR hazard ratio, KTC khoảng tin cậy.

1. Mở đầu

Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 11% dân số trưởng thành và tỷ lệ này tăng mạnh theo tuổi tác. BTM liên quan chặt chẽ đến nhiều kết cục bất lợi, bao gồm tăng nguy cơ biến cố tim mạch, tổn thương thận cấp và tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Nguyên nhân của BTM rất đa dạng, chiếm hàng đầu là đái tháo đường, bệnh tim mạch và bệnh cầu thận nguyên phát (bệnh thận IgA, xơ chai cầu thận khu trú từng phần…). ¹

Nhóm thuốc SGLT2i khởi đầu là thuốc điều trị đái tháo đường típ 2. Hiện nay, ngày càng nhiều bằng chứng đã khẳng định được lợi ích tim – thận nổi bật của thuốc. Nghiên cứu cột mốc EMPA-REG OUTCOME lần đầu tiên chứng minh Empagliflozin có thể giảm các biến cố tim mạch chính ở người bệnh đái tháo đường típ 2 ². Các thử nghiệm tiếp theo như EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved và gần đây nhất là EMPA-KIDNEY đã mở rộng lợi ích này cho một quần thể lớn hơn, bao gồm cả những người có và không có đái tháo đường ^3,4. Kết quả là, SGLT2i đã nhanh chóng trở thành liệu pháp nền tảng cho đái tháo đường típ 2, suy tim, và gần đây đã được KDIGO 2024 khuyến cáo là liệu pháp hàng đầu cho người bệnh BTM ⁵.

Tuy nhiên, sự công nhận và áp dụng rộng rãi này cũng đặt ra những vấn đề lâm sàng quan trọng cần được làm rõ. Đầu tiên là liệu hiệu quả của Empagliflozin có nhất quán ở những người bệnh với các nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh BTM khác nhau hay không. Bên cạnh đó, còn các vấn đề khác như: mức độ albumin niệu và tình trạng đái tháo đường ảnh hưởng đến lợi ích của thuốc như thế nào? Ý nghĩa lâm sàng của tình trạng giảm tạm thời eGFR khi khởi trị – một hiện tượng dược lý đã biết – đối với hiệu quả và an toàn dài hạn là gì?

Bài viết này sẽ tổng hợp và phân tích những phát hiện chính từ dữ liệu các nghiên cứu quan trọng, nhằm cung cấp một cái nhìn tổng quan, dựa trên bằng chứng để trả lời các câu hỏi trên và làm rõ vai trò của empagliflozin trong một quần thể người bệnh BTM đa dạng.

2. Tác động của nguyên nhân bệnh thận ban đầu đến hiệu quả của empagliflozin: Phân tích dưới nhóm từ thử nghiệm EMPA-KIDNEY ⁶

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Phân tích này dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm EMPA-KIDNEY, một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, thu nhận 6.609 người bệnh BTM. Tiêu chí lựa chọn bao gồm eGFR từ 20 đến < 45 mL/phút/1,73m² với uACR bất kỳ hoặc eGFR từ 45 đến < 90 mL/phút/1,73m² kèm uACR ≥200 mg/g. Người bệnh được phân ngẫu nhiên nhận 10 mg empagliflozin mỗi ngày hoặc giả dược và theo dõi trong thời gian trung vị 2,0 năm. Các phân nhóm theo nguyên nhân bệnh thận bao gồm: bệnh thận đái tháo đường (31,1%), bệnh cầu thận (25,3%), bệnh thận do tăng huyết áp/mạch máu (21,9%), và các nguyên nhân khác/không rõ (21,8%).

Kết quả

• Tiến triển bệnh thận: Tổng thể, Empagliflozin giúp giảm 29% nguy cơ tiến triển bệnh thận (HR 0,71, KTC 95% 0,62–0,81). Lợi ích này được chứng minh là nhất quán trên tất cả các nhóm nguyên nhân chính gây bệnh thận, bao gồm cả các phân nhóm của bệnh cầu thận.
• Độ dốc eGFR: Empagliflozin làm chậm đáng kể tốc độ suy giảm eGFR. Chênh lệch về độ dốc eGFR mạn tính (từ tháng thứ 2 trở đi) giữa hai nhóm là 1,37 mL/phút/1,73m²/năm, tương đương với việc làm chậm tốc độ suy giảm khoảng 50%. Mức độ làm chậm này có xu hướng nhất quán trên các nhóm nguyên nhân khác nhau, cụ thể: giảm 59% ở nhóm bệnh thận đái tháo đường, 62% ở nhóm tăng huyết áp/mạch máu, 40% ở nhóm bệnh lý cầu thận, và 42% ở nhóm khác/không rõ.
• Các kết cục khác: Empagliflozin giúp giảm albumin niệu và huyết áp tâm thu (-2,6 mmHg). Thuốc được dung nạp tốt ở tất cả các phân nhóm. (Bảng 1)

Bảng 1: Đánh giá uACR và huyết áp theo bệnh thận nguyên phát

Hạn chế về đối tượng áp dụng

Cần lưu ý rằng các thử nghiệm quan trọng như EMPA-KIDNEY và DAPA-CKD đều loại trừ người bệnh mắc bệnh thận đa nang, do đó hiện không có khuyến cáo sử dụng SGLT2i cho nhóm đối tượng này ^4,7. Ngoài ra, DAPA-CKD loại trừ những bệnh nhân dùng liệu pháp miễn dịch để điều trị bệnh lý thận nguyên phát hoặc thứ phát trong vòng 6 tháng trước nghiên cứu ⁷. Đối với EMPA-KIDNEY, loại trừ bệnh nhân cần hoặc có tiền sử gần đây dùng thuốc ức chế miễn dịch truyền tĩnh mạch hoặc prednisone > 45 mg hoặc tương đương để điều trị bệnh lý thận ⁴.

Kết luận

Empagliflozin làm giảm đáng kể nguy cơ tiến triển BTM và làm chậm tốc độ suy giảm eGFR một cách an toàn. Hiệu quả bảo vệ thận này tương đối đồng nhất, không phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh thận ban đầu (dù là đái tháo đường hay không).

3. Tác động của sụt giảm eGFR cấp tính và các dấu hiệu mức độ nặng của bệnh đến hiệu quả của empagliflozin trên kết cục thận cấp tính ⁸

Phương pháp

Đây là một phân tích gộp sử dụng dữ liệu từ bốn thử nghiệm lớn có đối chứng với giả dược của Empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, EMPA-KIDNEY), bao gồm 23.340 người tham gia. Phân tích này nhằm đánh giá tác động của Empagliflozin lên hai kết cục thận cấp tính: (a) tăng creatinine huyết thanh ≥ 50% so với giá trị nền trong vòng một năm, và (b) Tổn thương thận cấp.

Kết quả

• Hiệu quả trên kết cục thận cấp tính: So với giả dược, empagliflozin làm giảm 19% nguy cơ tăng creatinine huyết thanh ≥ 50% (HR 0,81, KTC 95% 0,74-0,90) và giảm 27% nguy cơ tổn thương thận cấp (HR 0,73, KTC 95% 0,63-0,85).
• Tính nhất quán của hiệu quả: Lợi ích của Empagliflozin bảo vệ thận khỏi các biến cố cấp tính này nhất quán và không bị ảnh hưởng bởi sự giảm eGFR tạm thời sau khi khởi trị. Hiệu quả cũng tương tự khi phân tích theo các phân nhóm khác như nguyên nhân bệnh thận, tình trạng suy tim hay các dấu hiệu khác về mức độ nặng của bệnh. (Hình 1)

Kết luận

Empagliflozin làm giảm nguy cơ các kết cục thận cấp tính ở người bệnh đái tháo đường típ 2, suy tim và/hoặc BTM. Lợi ích này không phụ thuộc vào mức độ giảm eGFR dự kiến khi bắt đầu điều trị. Điều này cho thấy rằng sự giảm eGFR tạm thời ban đầu khi dùng thuốc SGLT2i là một hiện tượng dược lý lành tính, không phải dấu hiệu của tổn thương thận và không làm giảm hiệu quả bảo vệ lâu dài của thuốc.

Hình 1: Hiệu quả của empagliflozin trên biến cố tăng creatinine ≥50% trong một năm và tổn thương thận cấp

4. Tác động của đái tháo đường, albumin niệu, sụt giảm eGFR ban đầu và mức độ nặng của bệnh đến hiệu quả của empagliflozin trên sự tiến triển của BTM ⁹

Phương pháp

Phân tích gộp từ dữ liệu của bốn thử nghiệm lớn đã đề cập (23.340 người tham gia); tập trung vào hai loại kết cục chính để đánh giá tiến triển BTM: (1) Kết cục gộp: giảm eGFR ≥40% kéo dài, eGFR <10 mL/phút/1,73m², điều trị thay thế thận, hoặc tử vong do nguyên nhân thận; (2) Kết cục liên tục: độ dốc eGFR mạn tính.

Kết quả

• Đối với kết cục tiến triển bệnh thận: Empagliflozin giảm 30% nguy cơ tiến triển bệnh thận (HR 0,70, KTC 95% 0,63-0,78). Lợi ích này nhất quán và tương tự ở các phân nhóm khác nhau, bao gồm tình trạng đái tháo đường, mức albumin niệu, và tình trạng giảm eGFR tạm thời sau khi dùng thuốc.
• Đối với độ dốc eGFR mạn tính: Empagliflozin làm chậm tốc độ suy giảm eGFR hàng năm trên người bệnh có hoặc không có đái tháo đường lần lượt là 74% và 42%. (Hình 2)

Kết luận

Empagliflozin làm giảm nguy cơ tiến triển BTM ở một phổ rộng người bệnh, bất kể tình trạng giảm eGFR tạm thời sau khi dùng thuốc, nguyên nhân bệnh thận hay các dấu hiệu khác. Albumin niệu không phải là điều kiện tiên quyết để có được lợi ích quan trọng từ thuốc, và không nên được sử dụng đơn độc để quyết định việc điều trị bằng Empagliflozin.

Hình 2. Tác dụng của Empagliflozin trên sự tiến triển bệnh thận và độ dốc eGFR

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lucas B., W. Taal M. Epidemiology and causes of chronic kidney disease. Medicine. 2023; 51(3):165-169
2. Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373:2117-2128.
3. Butler J., et al. Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction. European Heart Journal. 2022;43(5):416–424
4. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine. 2023;388:117-127
5. Kidney Disease Improving Global Outcomes. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105 (Suppl 4S):S117–S314.
6. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Impact of primary kidney disease on the effects of empagliflozin in patients with chronic kidney disease: secondary analyses of the EMPA-KIDNEY trial. Lancet Diabetes Endocrinology. 2024; 12: 51–60
7. Heerspink H.J.L., et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine. 2020;383:1436-1446
8. Staplin N., et al. Impact of acute eGFR dips and markers of disease severity on effects of empagliflozin on acute kidney outcome. European Renal Association 2025, Abstract No.1258.
9. Herrington W., et al. Impact of diabetes, albuminuria, acute eGFR dip, and disease severity on the effects of empagliflozin on progression of chronic kdiney disease. European Renal Association 2025, Abstract No.1267.