Phác đồ 68 – 2019
Ban Biên soạn Phác đồ điều trị, Viện Tim TP.HCM
- ĐẠI CƯƠNG
– Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch – TTHKTM (venous thromboembolism) gồm 2 biểu hiện là huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis) và thuyên tắc động mạch phổi (pulmonary embolism). Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi là 2 biểu hiện của cùng một bệnh vì huyết khối tĩnh mạch sâu được hình thành trước và các phần tử từ huyết khối này khi bong ra sẽ gây thuyên tắc động mạch phổi. TTHKTM được gọi là “sát thủ thầm lặng” vì tỉ lệ tử vong cao mà đa số các trường hợp tử vong lại không có triệu chứng trước đó.
– Bệnh nhân nằm khoa hồi sức có nguy cơ TTHKTM rất cao nếu không được dự phòng, do đó hiện nay các chuyên gia đều khuyến cáo dự phòng TTHKTM một cách hệ thống cho tất cả bệnh nhân nhập khoa ICU. Đối với bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp (trại bệnh), cần đánh giá nguy cơ TTHKTM theo thang điểm PADUA (bảng 1). Những bệnh nhân có điểm PADUA ≥ 4 được xếp vào nhóm có nguy cơ TTHKTM cao và cần được điều trị dự phòng. Có 2 nhóm biện pháp dự phòng TTHKTM: dùng thuốc (chống đông) và không dùng thuốc (tức là biện pháp cơ học như dùng vớ y khoa hoặc bơm hơi ngắt quãng ở chân). Thuốc chống đông có thể gây chảy máu, do đó bệnh nhân có chỉ định dự phòng TTHKTM cần được đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm IMPROVE (bảng 2). Điểm IMPROVE ≥ 7 tương ứng với nguy cơ cao bị chảy máu nặng hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng. Bệnh nhân vừa có nguy cơ TTHKTM cao vừa có nguy cơ chảy máu cao nên được ưu tiên dự phòng bằng biện pháp cơ học.
Bảng 1: Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp
| Yếu tố nguy cơ | Điểm |
| Ung thư tiến triển | 3 |
| Tiền sử TTHKTM (loại trừ huyết khối tĩnh mạch nông) | 3 |
| Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hay do chỉ định của bác sĩ) | 3 |
| Đã biết có tình trạng tăng đông* | 3 |
| Chấn thương và/hoặc phẫu thuật mới (≤ 1 tháng) | 2 |
| Lớn tuổi (≥ 70 tuổi) | 1 |
| Suy tim và/hoặc suy hô hấp | 1 |
| Nhồi máu cơ tim cấp hoặc đột quị dạng thiếu máu cục bộ cấp | 1 |
| Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh thấp | 1 |
| Béo phì (BMI ≥ 30) | 1 |
| Đang điều trị hormon | 1 |
*Thiếu hụt antithrombin, protein C hoặc protein S, yếu tố V Leiden, biến dị prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid.
Bảng 2: Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu
| Yếu tố nguy cơ | Điểm |
| Loét dạ dày tiến triển | 4,5 |
| Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện | 4 |
| Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l | 4 |
| Tuổi ≥ 85 | 3,5 |
| Suy gan (INR > 1,5) | 2,5 |
| Suy thận nặng (eGFR < 30 ml/phút/1,73m2) | 2,5 |
| Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực | 2,5 |
| Ca-tê-te tĩnh mạch trung tâm | 2 |
| Bệnh thấp khớp | 2 |
| Đang bị ung thư | 1,5 |
| Tuổi 40-84 | 1 |
| Giới nam | 1 |
| Suy thận trung bình (eGFR 30-59 ml/phút/1,73m2) | 1 |
II. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở NGƯỜI NHẬP VIỆN VÌ BỆNH NỘI KHOA CẤP (TRẠI BỆNH)
Đánh giá nguy cơ TTHKTM theo thang điểm PADUA. Nếu bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao và chưa được điều trị chống đông (ví dụ bằng thuốc kháng vitamin K uống): Dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày (liều dùng cho người lớn có chức năng thận bình thường). Khuyến khích bệnh nhân vận động lại sớm khi tình trạng lâm sàng cho phép. Thời gian dùng Lovenox là cho đến khi bệnh nhân xuất viện hoặc có thể đi lại được, thông thường là 10 ± 4 ngày. Có thể kéo dài thêm đến 28 ngày nếu bệnh nhân vẫn bị giới hạn vận động nhiều, khi đó cần xem xét nguy cơ chảy máu.
III. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NẰM KHOA HỒI SỨC
– Bệnh nhân nhập khoa hồi sức vì hội chứng mạch vành cấp: Dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (giữ aPTT gấp 1,5-2 lần chứng) hoặc Lovenox tiêm dưới da liều 1 mg/kg mỗi 12 giờ cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (mục đích của điều trị chống đông là để hỗ trợ cho việc tái thông mạch vành). Nếu sau đó bệnh nhân vẫn nằm lại khoa hồi sức: Dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày để dự phòng TTHKTM.
– Các trường hợp khác: Dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày để dự phòng TTHKTM nếu bệnh nhân không có chỉ định điều trị chống đông lâu dài bằng thuốc kháng vitamin K uống (hoặc bệnh nhân không uống được).
– Suy giảm chức năng thận với CrCl < 30 ml/phút: Giảm liều Lovenox còn 30 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày hoặc dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (giữ aPTT gấp 1,5-2 lần chứng).
IV. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH
– Dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch, bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân hết chảy máu qua các ống dẫn lưu trung thất (giữ aPTT gấp 1,5-2 lần chứng). Thời gian dùng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch không quá 48 giờ. Ngoại lệ là những bệnh nhân được đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (trong trường hợp này heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được tiếp tục cho đến khi có thể ngưng và rút bóng đối xung trong động mạch chủ).
– Sau khi ngưng heparin không phân đoạn, dùng Lovenox 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày để dự phòng TTHKTM. Thời gian dùng là cho đến khi bệnh nhân có thể đi lại được, thông thường là 10 ± 4 ngày. Khuyến khích bệnh nhân vận động lại sớm khi tình trạng lâm sàng cho phép.
– Lưu ý: Sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, tất cả bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin và/hoặc một thuốc ức chế P2Y12). Mục đích của việc dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu là để ngừa tắc cầu nối và biến cố huyết khối xơ vữa. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu không có hiệu quả ngừa TTHKTM nên không thể thay thế Lovenox.
Tài liệu tham khảo
- Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2010;363:266-274.
- Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(suppl):e195S-e226S.
- Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(suppl):e227S-e277S.
- Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2016.
