Đột tử tim: Dự báo, tỷ lệ lưu hành, bối cảnh lâm sàng – P2

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Vấn đề mấu chốt trong việc đánh giá bệnh nhân ERP là đánh giá nguy cơ tương đối của nó để phát triển VF / SCD. Phát hiện ngẫu nhiên của sóng J trong sàng lọc thường quy ECG không nên được hiểu là dấu hiệu nguy cơ của SCD vì tỷ lệ mắc bệnh gây tử vong này là khoảng 1: 10.000 (Viskin, 2014). Tuy nhiên, cần chú ý cẩn thận khi xác định bệnh nhân có ER “nguy cơ cao”. Nhìn chung, có hai sự xuất hiện khác nhau của sóng J qua ECG 12 chuyển đạo: (1) một sóng chẻ đôi, với sóng J “kinh điển” với QRS và (2), ER “líu ríu”, với sóng J gồm phần kết thúc của QRS, gây ra sự chênh lên của Jo. Bệnh nhân có sóng J khác biệt có tiên lượng xấu hơn so với bệnh nhân có sóng J “líu ríu”.

Giống như BrS, có một số yếu tố nguy cơ “mạnh mẽ” như: (1) tiền sử ngất không rõ nguyên nhân có thể do VT / VF (hoặc ngừng tim) và (2) xuất hiện sóng J chiếm ưu thế ở tất cả các chuyển đạo.Tất cả các nghiên cứu sử dụng tiêu chí chẩn đoán của Haissaguerre để chẩn đoán ERS đã chỉ ra ERP dự đoán SCD.

Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan rõ ràng giữa ER và tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tử vong do rối loạn nhịp tim. Sóng J hoặc ER được công nhận là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển của rối loạn nhịp tim ác tính khi liên quan đến các rối loạn tim khác, như thiếu máu cục bộ, suy tim và hạ thân nhiệt.

Sóng J có thể dự đoán tiên lượng của các biến cố tim trong các bệnh tim khác nhau và sự xuất hiện của sóng J mới trong thiếu máu cục bộ cấp tính dường như là một tín hiệu của VF có thể xảy ra. Vì lý do này, có một cuộc tranh luận lớn liên quan đến việc ER đại diện cho một rối loạn điện nguyên phát hay một chất nền tạo điều kiện cho rối loạn nhịp thất trong một số trường hợp nhất định.

Bệnh sử gia đình của đột tử ở những đối tượng có ERP đã được xác định là một yếu tố nguy cơ (Nunn, 2011).Trong cộng đồng bệnh nhân BrS, người ta biết ERP là một dấu hiệu nguy cơ đã được Conte và cộng sự chứng minh.; họ đã chỉ ra QRS phân đoạn (f-QRS) và ERP là những phát hiện ECG phổ biến ở bệnh nhân BrS có nguy cơ cao, xảy ra ở 27% trường hợp. Khi được kết hợp, f-QRS và ERP có nguy cơ cao hơn đối với các can thiệp phù hợp của ICD trong quá trình theo dõi rất dài hạn (Conte, 2016).

ER Ở VẬN ĐỘNG VIÊN

Mẫu tái cực sớm kinh điển dường như là quy luật ở các vận động viên, được thể hiện trong một tỷ lệ lớn của quần thể thể thao. Từ góc độ lịch sử, sự quan tâm nổi lên về tái cực sớm ở các vận động viên thể hiện rõ từ nửa sau thập niên 1960 (Nakamoto, 1969; Gibbons, 1977).

Đáng quan tâm, trong hơn 40 năm, một số đặc điểm liên quan đến tái cực sớm, chẳng hạn như tỷ lệ nam giới, tỷ lệ mắc bệnh ở các vận động viên dân tộc da đen tăng lên, sự phụ thuộc nhịp tim của sự xuất hiện của nó và ảnh hưởng có thể của trương lực phế vị tăng lên như một yếu tố quyết định cơ chế của mô hình gần như được các nhà nghiên cứu nhất trí chấp nhận như là một “giáo lý”.

Sự cần thiết của sự phân biệt rõ ràng giữa thay đổi điện tâm đồ liên quan đến luyện tập và những nhận định bệnh lý thậm chí còn được nhận thấy nhiều hơn trong bối cảnh lịch sử mà kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn duy nhất có sẵn được giới hạn trong chụp X quang lồng ngực.Tuy nhiên, ngày nay, mặc dù sự phát triển đáng kể của các kỹ thuật hình ảnh, rất ít thay đổi so với những gì Lichtman và cộng sự đã mô tả vào năm 1973: đánh giá y tế thường quy của các vận động viên sức bền được đào tạo tốt thường xuyên bộc lộ các bất thường về điện tim gợi ý về bệnh tim thực thể. Block nhĩ thất độ I và độ II, dẫn truyền tâm thất thay đổi, tiêu chuẩn cho giãn lớn nhĩ hoặc phì đại thất, và bất thường tái cực thường được xác định. Trên cơ sở các biểu hiện bất thường như vậy, vận động viên có thể được khuyên không nên gắng sức, mặc dù kết quả kiểm tra thể chất là bình thường và không có tiền sử cho thấy bệnh tim mạch (Lichtman, 1973).

Sự quan tâm mới về tái cực tái phát sinh vào những năm 1990 sau khi mô tả về hội chứng Brugada, sự quan tâm được chứng minh bằng các phép tương tự đáng kể về sự xuất hiện điện tâm đồ chồng chéo, cơ chế điện sinh lý học chia sẻ (nghĩa là sự phân tán của tái cực xuyên thành được tăng lên) và hiệu quả điều biến của beta blockers.

Bianco và cộng sự vào năm 2001 cho thấy một chẩn đoán phân biệt chính xác hơn giữa mô hình tái cực sớm kinh điển và hình thái Brugada được nghi ngờ chỉ cần thiết ở tỷ lệ nhỏ các vận động viên cấp độ cao nhất (khoảng 8%, tức là những người có ST chênh lên giới hạn ở  chuyển đạo trước tim phải với “sự lồi lên về phía hình thái đỉnh” (Bianco, 2001).

Như đã nêu trước đó, sau khi công trình được công bố trên Tạp chí Y học Nước Anh mới (New England Journal of Medicine) của Haissaguerre và cộng sự hướng dẫn xác định tái cực sớm mới có tác dụng đột phá gây ra sự sụp đổ hoàn toàn của sự tin tưởng thông thường về ý nghĩa lành tính của nó.

Noseworthy và cộng sự là người đầu tiên đánh giá lại vấn đề tái cực sớm ở các vận động viên phải đối mặt với hoàn cảnh mới này. Sử dụng định nghĩa của Haissaguerre về tái cực sớm, họ đã báo cáo tỷ lệ chênh lên của điểm J là 25,1% trong 879 vận động viên trường đại học Hoa Kỳ. Mô hình chủ yếu thể hiện rõ ở các chuyển đạo bên (V4-V6, I và aVL) thay vì ở các chuyển đạo dưới (21,3 so với 2,5%); Sự chênh lên của điểm J hiếm khi chênh lên cao hơn 2 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp (2% quần thể được nghiên cứu). Sự chênh lên của phần lên của đoạn ST gần như phổ biến (99% ở chuyển đạo bên và 55% ở chuyển đạo dưới), trong khi đó, đoạn ST đi ngang hoặc đi xuống là hiếm (1,7%) (Noseworthy, 2011).

Một đặc điểm đáng chú ý khác ở các vận động viên là tái cực sớm rất ổn định; nó chỉ trở nên ít rõ ràng hơn trong khi tập thể dục và biến mất trong trường hợp ngừng tập kéo dài, trong khi các bất thường bị mất đi và nhỏ hơn sự chuyển đổi QRS – ST được biết để xảy ra ở các bệnh nhân rối loạn nhịp thất.

Biasco và cộng sự đã công bố một phân tích hồi cứu được thực hiện ở quần thể cầu thủ bóng đa chuyên nghiệp tương đối lớn gồm 332 người. Trong số này tỷ lệ chênh lên của điểm J là 35,6%, không có trường hợp tử vong do tim mạch khi theo dõi lâu dài (trung bình là 13,3 năm). Trong phân tích đa biến, mối liên quan nghịch đảo với nhịp tim được biết đã được xác nhận trong khi tín hiệu mạnh theo hướng vai trò  cơ chế điện thế của phì đại thất trái cũng được thấy rõ (Biasco, 2013).Tuy nhiên, chúng ta tập trung vào phần cuối cùng về đánh giá cho những người tham gia thể thao để ngăn ngừa SCD, xem xét sự hiện diện của ERP trong các vận động viên như một sự thích nghi sinh lý và vì vậy họ không đề xuất bất kỳ đánh giá nào nữa (Mont, 2016).

ĐIỀU TRỊ

Bảng 6 đưa ra các khuyến cáo cho việc quản lý ERS như được minh họa trong tuyên bố đồng thuận của chuyên gia HRS / EHRA / APHRS năm 2013 về chẩn đoán và quản lý bệnh nhân hội chứng rối loạn nhịp tim nguyên phát và hướng dẫn ESC năm 2015 để quản lý bệnh nhân rối loạn nhịp thất và ngăn ngừa SCD. Các khuyến cáo đó dựa trên các tài liệu hiện có và kinh nghiệm lâm sàng của các thành viên Lực lượng Đặc nhiệm. Như với tất cả các khuyến cáo như vậy, họ sẽ cần phải trải qua xác nhận liên tục trong các nghiên cứu trong tương lai.

Một cách tiếp cận trị liệu trong lĩnh vực JWSs được thiết lập cho bệnh nhân BRs, trong đó giáo dục và thay đổi lối sống là rất quan trọng để ngăn ngừa rối loạn nhịp tim; bệnh nhân nên được thông báo về các yếu tố điều biến và thúc đẩy khác nhau có thể gây ra rối loạn nhịp tim ác tính. Đối với ERS, tại thời điểm này, không có khuyến cáo dựa trên cơ sở rõ ràng nào để tránh tái phát loạn nhịp thất.

Bảng 6. Khuyến cáo đồng thuận chuyên gia về can thiệp điều trị Hội chứng Tái cực Sớm

ĐIỀU TRỊ CẤY KHỬ RUNG TIM

Chiến lược điều trị hiệu quả duy nhất đã được chứng minh để phòng ngừa SCD ở bệnh nhân BrS và ERS có nguy cơ cao là ICD (Brugada, 2000).

Điều quan trọng là phải nhận ra các ICD có liên quan đến các biến chứng, đặc biệt ở những người trẻ tuổi hoạt động (Conte, 2015). Sau 10 năm cấy, tỷ lệ sốc không phù hợp và vấn đề dây điện cực lần lượt là 37% và 29%. Theo dõi từ xa có thể xác định lỗi điện cực và ngăn ngừa các cú sốc không phù hợp (Sacher, 2009). Các ICD dưới da được cho là đại diện cho tương lai cho chỉ định này do chúng được dự kiến sẽ liên quan đến ít biến chứng hơn trong suốt cuộc đời (De Maria, 2015).

Cấy ICD là liệu pháp đầu tiên cho bệnh nhân JWS bị SCD được cứu sống hoặc VT / VF được ghi nhận (khuyến cáo class I).

Hiện tại, không có vai trò rõ ràng đối với PES ở bệnh nhân ERS

ĐIỀU TRỊ MÁY TẠO NHỊP

Các biến cố loạn nhịp và SCD ở cả BrS và ERS thường xảy ra trong khi ngủ hoặc khi nghỉ ngơi và có liên quan đến nhịp tim chậm. Những quan sát này thiết lập một vai trò điều trị tiềm năng cho tạo nhịp nhưng chỉ có một vài báo cáo trường hợp, giới hạn ở BrS (Bertomeu-Gonzalez, 2006).

ĐIỀU TRỊ TRIỆT PHÁ TẦN SỐ RADIO

Không có báo cáo lâm sàng nào về việc triệt phá nền thất trái ở các bệnh nhân ERS. Ở các bệnh nhân có BrS phối hợp với ERS, triệt phá thượng tâm mạc trước thất phải (gồm RVOT) không có lợi trên ERP.

ĐIỀU TRỊ THUỐC

Điều trị thuốc của ERS tương tự như BrS, xác nhận cơ chế cơ bản là tương tự. Quinidine, chất ức chế phosphodiesterase III và isoproterenol đều đã được chứng minh là có tác dụng hỗ trợ điều trị trong việc ngăn ngừa hoặc làm dịu rối loạn nhịp tim liên quan đến ERS. Isoproterenol đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm dịu cơn bão điện phát triển ở bệnh nhân ERS (Haissaguerre, 2009). Isoproterenol đã được chứng minh là hoạt động bằng cách đảo ngược các bất thường tái cực gây ra kiểu hình bệnh thứ phát sau sự phục hồi của vòm AP (điện thế hoạt động) thượng tâm mạc trong các mô hình thực nghiệm của ERS (Koncz, 2014). Tác dụng này của thuốc chủ vận beta-adrenergic được mong đợi vì tác dụng của nó làm tăng ICa.

Chất ức chế phosphodiesterase III cilostazol đã được báo cáo là làm giảm ECG và các biểu hiện loạn nhịp của ERS (Iguchi, 2013). Các chất ức chế phosphodiesterase được biết là kích hoạt ICa thứ phát do tăng cAMP. Việc tăng cường ICa được cho là để ngăn ngừa loạn nhịp tim liên quan đến JWS bằng cách đảo ngược các khiếm khuyết tái cực và khôi phục tính đồng nhất điện qua thành tâm thất thứ phát sau việc phục hồi vòm AP thượng tâm mạc trong ERS (Gurabi, 2014). Cilostazol đã được giả thuyết cũng có thể chặn Ito. Sự gia tăng ICa cùng với sự ức chế Ito được cho sẽ tạo ra sự dịch chuyển vào bên trong sự cân bằng của các dòng điện hoạt động trong giai đoạn đầu của AP thượng tâm mạc nên là đặc biệt hiệu quả trong việc ngăn chặn hoạt động của sóng J. Hiệu quả của bepridil trong ERS đã được báo cáo chỉ một lần (Aizawa, 2013).

KẾT LUẬN VÀ VIỄN CẢNH TƯƠNG LAI

Do sự phổ biến của ERP cao và nguy cơ rối loạn nhịp tim tương đối thấp ở những bệnh nhân có tình trạng này, việc tư vấn và quản lý là thách thức đặc biệt. Cần phải hiểu rõ khi nào các cá thể ERP có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp tim, xác định một số tiêu chí nguy cơ giúp bác sĩ tim mạch phân loại rõ ràng nguy cơ SCD. Tần suất không đồng nhất của các sự kiện loạn nhịp ở những người ERP khiến việc xác định các biện pháp can thiệp hiệu quả có thể làm giảm nguy cơ loạn nhịp là thách thức. Mặc dù cả quinidine và isoproterenol đều có hiệu quả trong việc quản lý bệnh nhân VF và cơn bão điện, dữ liệu dựa trên bằng chứng vẫn chỉ giới hạn ở các mẫu nhỏ với số lượng theo dõi hạn chế. Chỉ định thích hợp để kê đơn những loại thuốc như vậy vẫn chưa rõ ràng và liệu có bất kỳ vai trò nào đối với liệu pháp y tế trong môi trường phòng ngừa tiên phát hay không, vẫn chưa được biết. Vẫn chưa biết liệu ở bệnh nhân ERP có tồn tại một số tác nhân gây rối loạn nhịp tim có thể tránh được (ví dụ: thuốc) hay không. Ý nghĩa tiên lượng của việc luyện tập gắng sức, có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc ERP, tương tự vẫn chưa rõ ràng ngay cả khi một số nghiên cứu không cho thấy nguy cơ rối loạn nhịp tim tăng lên.Tuyên bố đồng thuận mới nhất của Chuyên gia quốc tế về chẩn đoán và quản lý bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn nhịp tim di truyền không tập trung sự chú ý vào phòng ngừa tiên phát vì thiếu bằng chứng hiện tại.

Như đã lưu ý trước đây, nguy cơ SCD ở những bệnh nhân không có triệu chứng không có tiền sử gia đình mắc SCD là rất thấp, và việc điều tra hoặc điều trị thêm không được chỉ định dựa trên dữ liệu hiện tại.

Bệnh nhân có khả năng ngất do loạn nhịp hoặc tiền sử gia đình bị đột tử do tim nên được đánh giá thêm về các đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao.

Người ta cho rằng một cơ quan đăng ký quốc tế quy mô lớn có thể giúp xác định các yếu tố còn thiếu để phân tầng bệnh nhân tốt hơn và thiết lập một cách tiếp cận rõ ràng để phân tầng nguy cơ của bệnh nhân với ERP.

(Còn nữa…)

Tài liệu tham khảo

1. Aizawa Y, Chinushi M, Hasegawa K, Naiki N, Horie M, Kaneko Y, Kurabayashi M, Ito S, Imaizumi T, Aizawa Y, Takatsuki S, Joo K, Sato M, Ebe K, Hosaka Y, Haissaguerre M, Fukuda K. 2013 “Electrical storm in idiopathic ventricular fibrillation is associated with early repolarization.” J. Am. Coll. Cardiol. 62:1015- 1019.
2. Aizawa Y, Sato A, Watanabe H, Chinushi M, Furushima H, Horie M, Kaneko Y, Imaizumi T, Okubo K, Watanabe I, Shinozaki T, Aizawa Y, Fukuda K, Joo K, Haissaguerre M. 2012 “Dynamicity of the J-wave in idiopathic ventricular fibrillation with a special reference to pause-dependent augmentation of the J-wave.” J. Am. Coll. Cardiol. 59:1948-1953.
3. Aizawa Y, Sato M, Kitazawa H, Aizawa Y, Takatsuki S, Oda E, Okabe M, Fukuda K. 2015 “Tachycardia-dependent augmentation of “notched J waves” in a general patient population without ventricular fibrillation or cardiac arrest: Not a repolarization but a depolarization abnormality?” Heart Rhythm 12: 376-383.
4. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M et al. 2005 “Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association.” Circulation 111:659-670. Antzelevitch C, Yan GX. 2010 “J wave syndromes.” Heart Rhythm 7:549-558.
5. Antzelevitch C, Yan GX. 2015 “J-wave syndromes: Brugada and early repolarization syndromes.” Heart Rhythm 12:1852-1866. Antzelevitch C. 2013 “J wave syndromes: molecular and cellular mechanisms.” J. Electrocardiol. 46:510-518. Antzelevitch C. 2012 “Genetic, Molecular and cellular mechanisms underlying the J wave syndromes.” Circ. J. 76:1054-1065.
6. Barajas-Martinez H, Hu D, Ferrer T et al. 2012 “Molecular genetic and functional association of Bugada and early repolarization syndromes with S422L missense mutation in KCNJ8.” Heart Rhythm 9:548-555. Bastiaenen R, Hedley PL, Christiansen M, Behr ER. 2010 “Therapeutic hypothermia and ventricular fibrillation storm in early repolarization syndrome.” Heart Rhythm; 7:832-834.
7. Benito B, Sarkozy A, Mont L, Henkens S, Berruezo A, Tamborero D, Arzamendi D, Berne P, Brugada R, Brugada P, Brugada J. 2008 “Gender differences in clinical manifestations of Brugada syndrome.” J. Am. Coll. Cardiol. 52: 1567-1573.
8. Bertomeu-Gonzalez V, Ruiz-Granell R, Garcia-Civera R, Morell-Cabedo S, Ferrero A. 2006 “Syncopal monomorphic ventricular tachycardia with pleomorphism, sensitive to antitachycardia pacing in a patient with Brugada syndrome.” Europace 8:1048- 1050.
9. Bianco M, Bria S, Gianfelici A, Sanna N, Palmieri V, Zeppilli P. 2001 “Does early repolarization in the athlete have analogies with the Brugada syndrome?” Eur. Heart J. 22:504-510.
10. Biasco L, Cristoforetti Y, Castagno D, Giustetto C, Astegiano P, Ganzit G, Gribaudo CG, Gaita F. 2013 “Clinical, Electrocardiographic, Echocardiographic Characteristics and Long Term Follow up of Elite Soccer Players with J Point Elevation.” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 6:1178-84.
11. Brosnan MJ, Kumar S, LaGerche A, Brown A, Stewart S, Kalman JM, Prior DL. 2015 “Early repolarization patterns associated with increased arrhythmic risk are common in young non-Caucasian Australian males and not influenced by athletic status.” Heart Rhythm 12:1576-1583.
12. Brugada J, Brugada R, Brugada P. 1998 “Right bundle-branch block and ST-segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease.” Circulation; 97: 457-460.
13. Brugada J, Brugada R, Brugada P. 2000 “Pharmacological and device approach to therapy of inherited cardiac diseases associated with cardiac arrhythmias and sudden death.” J. Electrocardiol. 33(Suppl):41-47. Brugada J, Pappone C, Berruezo A, Vicedomini G, Manguso F, Ciconte G, Giannelli L, Santinelli V. 2015 “Brugada syndrome phenotype elimination by epicardial substrate ablation.” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 8: 1373-1381.
14. Charles Antzelevitch, Gan-Xin Yan, Michael J. Ackerman, Martin Borggrefe, Domenico Corrado, Jihong Guo, Ihor Gussak, Can Hasdemir, Minoru Horie, Heikki Huikuri, Changsheng Ma, Hiroshi Morita, Gi-Byoung Nam, Frederic Sacher, Wataru Shimizu, Sami Viskin, Arthur A.M. Wilde. 2016 “J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge.” Europace. Oct;32(5):315-339.
15. Conte G, Sieira J, Ciconte G, de Asmundis C, Chierchia GB, Baltogiannis G, Di Giovanni G, La Meir M, Wellens F, Czapla J, Wauters K, Levinstein M, Saitoh Y, Irfan G, Julià J, Pappaert G, Brugada P. 2015 “Implantable cardioverter-defibrillator therapy in Brugada syndrome: a 20-year single-center experience.” J. Am. Coll. Cardiol. 65:879-888.
16. Conte G,; de Asmundis C, Sieira J, Ciconte G, Di Giovanni G, Chierchia GB, CasadoArroyo R, Baltogiannis G, Ströker E, Irfan G, Pappaert G, Auricchio A, Brugada P. 2016 “Prevalence and Clinical Impact of Early Repolarization Pattern and QRSFragmentation in High-Risk Patients With Brugada Syndrome.” Circ. J. Sep. 23;80(10):2109-16.
17. Corrado D, Basso C, Thiene G. 2001 “Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart.” Cardiovasc. Res. 50:399-408. De Maria E, Olaru A, Cappelli S. 2015 “The entirely subcutaneous defibrillator (S-ICD): state of the art and selection of the ideal candidate.” Curr. Cardiol. Rev. 11:180-186.
18. Federman NJ, Mechulan A, Klein GJ, Krahn AD. 2013 “Ventricular fibrillation induced by spontaneous hypothermia in a patient with early repolarization syndrome.” J. Cardiovasc. Electrophysiol. 24:586-588.
19. Friedman HH. 1977 “Diagnostic electrocardiography and vectorcardiography,” 2nd ed. McGraw-Hill; p. 71. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, Wolpert C, Schimpf R, Riccardi R, Grossi S, Richiardi E, Borggrefe M. 2003 “Short QT Syndrome: a familial cause of sudden death.” Circulation 108:965-970.
20. Ghosh S, Cooper DH, Vijayakumar R, Zhang J, Pollak S, Haissaguerre M, Rudy Y. 2010 “Early repolarization associated with sudden death: insights from noninvasive electrocardiographic imaging.” Heart Rhythm 7:534-537.
21. Gibbons L, Cooper K, Martin R et al. 1977 “Medical examination and electrocardiographic analysis of elite distance runners.” Ann. N Y Acad. Sci. 301:283- 296.
22. Goldman MJ. 1953 “RS-T segment elevation in mid and left precordial leads as a normal variant.” Am. Heart J. 46:817-820. Grusin H. 1954 “Peculiarities of the Africans electrocardiogram and changes observed in serial studies.” Circulation; 9:860-887. Gurabi Z, Koncz I, Patocskai B, Nesterenko VV, Antzelevitch C. 2014 “Cellular mechanism underlying hypothermia-induced VT/VF in the setting of early repolarization and the protective effect of quinidine, cilostazol and milrinone.” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 7:134-142.
23. Gurabi Z, Koncz I, Patocskai B, Nesterenko VV, Antzelevitch C. 2014 “Cellular mechanism underlying hypothermia-induced VT/VF in the setting of early repolarization and the protective effect of quinidine, cilostazol and milrinone.” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 7:134-142.
24. Gussak I, Antzelevitch C, Bjerregaard P, Towbin JA, Chaitman BR. 1999 “The Brugada syndrome: clinical, electrophysiologic and genetic aspects.” Journal of the American College of Cardiology 33: 5-15.
25. Gussak I, Antzelevitch C. 2000 “Early repolarization syndrome: clinical characteristics and possible cellular and ionic mechanisms.” J. Electrocardiol. 33: 299-309.
26. Haïssaguerre M, Chatel S, Sacher F, Weerasooriya R, Probst V, Loussouarn G, Horlitz M, Liersch R, Schulze-Bahr E, Wilde A, Kääb S, Koster J, Rudy Y, Le Marec H, Schott JJ. 2009 “Ventricular fibrillation with prominent early repolarization associated with a rare variant of KCNJ8/KATP channel.” J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20:93-98.
27. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, Pasquié JL, Nogami A, Babuty D, Yli-Mayry S, De Chillou C, Scanu P, Mabo P, Matsuo S, Probst V, Le Scouarnec S, Defaye P, Schlaepfer J, Rostock T, Lacroix D, Lamaison D, Lavergne T, Aizawa Y, Englund A, Anselme F, O’Neill M, Hocini M, Lim KT, Knecht S, Veenhuyzen GD, Bordachar P, Chauvin M, Jais P, Coureau G, Chene G, Klein GJ, Clémenty J. 2008 “Sudden cardiac arrest associated with early repolarization.” N. Engl. J. Med. 358:2016-2023.
28. Haïssaguerre M, Sacher F, Nogami A, Komiya N, Bernard A, Probst V, Yli-Mayry S, Defaye P, Aizawa Y, Frank R, Mantovan R, Cappato R, Wolpert C, Leenhardt A, de Roy L, Heidbuchel H, Deisenhofer I, Arentz T, Pasquié JL, Weerasooriya R, Hocini M, Jais P, Derval N, Bordachar P, Clémenty J. 2009 “Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy.” J. Am. Coll. Cardiol. 53:612-619.
29. Haruta D, Matsuo K, Tsuneto A, Ichimaru S, Hida A, Sera N, Imaizumi M, Nakashima E, Maemura K, Akahoshi M. 2011 “Incidence and prognostic value of early repolarization pattern in the 12–lead electrocardiogram.” Circulation 123:2931-2937.
30. Hayashi M, Shimizu W, Albert CM. 2015 “The spectrum of epidemiology underlying sudden cardiac death.” Circ. Res. 116:1887-1906. Hu D, Barajas-Martinez H, Pfeiffer R et al. 2014 “Mutations in SCN10A are responsible for a large fraction of cases of Brugada syndrome.” Journal of the American College of Cardiology 64:66-79.
31. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. 2001 “Sudden death due to cardiac arrhythmias.” N. Engl. J. Med. 345:1473-1482. Iguchi K, Noda T, Kamakura S, Shimizu W. 2013 “Beneficial effects of cilostazol in a patient with recurrent ventricular fibrillation associated with early repolarization syndrome.” Heart Rhythm 10:604-606.
32. Kalla H, Yan GX, Marinchak R. 2000 “Ventricular fibrillation in a patient with prominent J (Osborn) waves and ST segment elevation in the inferior electrocardiographic leads: a Brugada syndrome variant?” J. Cardiovasc. Electrophysiol. 11: 95-98.
33. Kamakura T, Kawata H, Nakajima I, Yamada Y, Miyamoto K, Okamura H, Noda T, Satomi K, Aiba T, Takaki H, Aihara N, Kamakura S, Kimura T, Shimizu W. 2013 “Significance of non-type 1 anterior early repolarization in patients with inferolateral early repolarization syndrome.” J. Am. Coll. Cardiol. 62:1610-1618.
34. Kapplinger JD, Tester DJ, Alders M et al. 2010 “An international compendium of mutations in the SCN5A encoded cardiac sodium channel in patients referred for Brugada syndrome genetic testing.” Heart Rhythm 7:33-46.
35. Kawata H, Morita H, Yamada Y, Noda T, Satomi K, Aiba T, Isobe M, Nagase S, Nakamura K, Fukushima Kusano K, Ito H, Kamakura S, Shimizu W. 2013 “Prognostic significance of early repolarization in inferolateral leads in Brugada patients with documented ventricular fibrillation: a novel risk factor for Brugada syndrome with ventricular fibrillation.” Heart Rhythm 10:1161-1168.
36. Koncz I, Gurabi Z, Patocskai B, Panama BK, Szel T, Hu D, Barajas-Martinez H, Antzelevitch C. 2014 “Mechanisms underlying the development of the electrocardiographic and arrhythmic manifestations of early repolarization syndrome.” J. Mol. Cell. Cardiol. 68C:20-28. Koncz I, Gurabi Z, Patocskai B, Panama BK, Szel T, Hu D, Barajas-Martinez H, Antzelevitch C. 2014 “Mechanisms underlying the development of the electrocardiographic and arrhythmic manifestations of early repolarization syndrome.” J. Mol. Cell. Cardiol. 68C:20-28.
37. Lichtman J, O’Rourke RA, Klein A, Karliner JS. 1973 “Electrocardiogram of the athlete. Alterations simulating those of organic heart disease.” Arch. Intern. Med. 132:763- 770.
38. Macfarlane P, Antzelevitch C, Haissaguerre M, Huikuri HV, Potse M, Rosso R, Sacher F, Tikkanen J, Wellens H, Yan GX. 2015 “The early repolarization pattern: consensus paper.” Journal of the American College of Cardiology 66:470-477.
39. Macfarlane P, Antzelevitch C, Haissaguerre M, Huikuri HV, Potse M, Rosso R, Sacher F, Tikkanen J, Wellens H, Yan GX. 2015 “The early repolarization pattern: consensus paper.” J. Am. Coll. Cardiol 66:470-477.
40. Matsumoto AM. 2003 “Fundamental aspects of hypogonadism in the aging male.” Rev. Urol. 5(Suppl. 1):S3-S10. McIntyre WF, Perez-Riera AR, Femenia F, Baranchuk A. 2012 “Coexisting early repolarization pattern and Brugada syndrome: recognition of potentially over-lapping entities.” J. Electrocardiol. 45:195-198.
41. Mont L, Pelliccia A, Sharma S, Biffi A, Borjesson M, Terradellas JB, Carré F, Guasch E, Heidbuchel H, Gerche A, Lampert R, McKenna W, Papadakis M, Priori SG, Scanavacca M, Thompson P, Sticherling C, Viskin S, Wilson M, Corrado D. 2017 “Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE.” Europace. Jan;19(1):139-163.
42. Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS, Locati E, Carleen E. 1985 “The long QT syndrome: a prospective international study.” Circulation 71: 17-21. Nademanee K, Raju H, de Noronha SV, Papadakis M, Robinson L, Rothery S, Makita N, Kowase S, Boonmee N, Vitayakritsirikul V, Ratanarapee S, Sharma S, van der Wal AC, Christiansen M, Tan HL, Wilde AA, Nogami A, Sheppard MN, Veerakul G, Behr ER. 2015 “Fibrosis, Connexin-43, and Conduction Abnormalities in the Brugada Syndrome.” J. Am. Coll. Cardiol. 66:1976-1986.
43. Nademanee K, Veerakul G, Chandanamattha P, Chaothawee L, Ariyachaipa- nich A, Jirasirirojanakorn K, Likittanasombat K, Bhuripanyo K, Ngarmukos T. 2011 “Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium.” Circulation 123:1270-1279.
44. Nagase S, Kusano KF, Morita H, Fujimoto Y, Kakishita M, Nakamura K, Emori T, Matsubara H, Ohe T. 2009 “Epicardial electrogram of the right ventricular outflow tract in patients with the Brugada syndrome: using the epicardial lead.” J. Am. Coll. Cardiol. 39:1992-1995.
45. Nakamoto K. 1969 “Electrocardiograms of 25 marathon runners before and after 100 meter dash.” Jpn. Circ. J. 33:105-126.
46. Nam GB, Kim YH, Antzelevitch C. 2008 “Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization.” N. Engl. J. Med. 358: 2078-2079.
47. Noseworthy PA, Weiner R, Kim J, Keelara V, Wang F, Berkstresser B, Wood MJ, Wang TJ, Picard MH, Hutter AM Jr, Newton-Cheh C, Baggish AL. 2011 “Early repolarization pattern in competitive athletes: clinical correlates and the effects of exercise training.” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 4:432-440.
48. Nunn LM, Bhar-Amato J, Lowe MD, Macfarlane PW, Rogers P, McKenna WJ, Elliott PM, Lambiase PD. 2011 “Prevalence of J-point elevation in sudden arrhythmic death syndrome families.” J. Am. Coll. Cardiol. 58:286-290.
49. Osborn JJ. 1953 “Experimental hypothermia; respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function.” Am. J. Physiol., 175: 389-398. Patel RB, Ng J, Reddy V, Chokshi M, Parikh K, Subacius H, Sheikh-Ali AA, Nguyen T, Link MS, Goldberger JJ, Ilkhanoff L, Kadish AH. 2010 “Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patients with chronic coronary artery disease” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 3: 489-495.
50. Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, Della Bella P, Ottonelli AG, Sassone B, Giordano U, Pappone C, Mascioli G, Rossetti G, De Nardis R, Colombo M. 2012 “Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE (Programmed electrical stimulation predictive value) registry.” Journal of the American College of Cardiology 59:37-45.
51. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, Blom N, Brugada J, Chiang CE, Huikuri H, Kannankeril P, Krahn A, Leenhardt A, Moss A, Schwartz PJ, Shimizu W, Tomaselli G, Tracy C. 2013 “Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes.” Heart Rhythm. Dec;10(12):e85-108.
52. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, Blom N, Brugada J, Chiang CE, Huikuri H, Kannankeril P, Krahn A, Leenhardt A, Moss A, Schwartz PJ, Shimizu W, Tomaselli G, Tracy C. 2013 “HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013.” Heart Rhythm Dec;10(12):1932-63.
53. Probst V, Wilde AA, Barc J, Sacher F, Babuty D, Mabo P, Mansourati J, Le Scouarnec S, Kyndt F, Le Caignec C, Guicheney P, Gouas L, Albuisson J, Meregalli PG, Le Marec H, Tan HL, Schott JJ. 2009 “SCN5A mutations and the role of genetic background in the pathophysiology of Brugada syndrome.” Circ. Cardiovasc. Genet. 2:552-557.
54. Reinhard W, Kaess BM, Debiec R, Nelson CP, Stark K, Tobin MD, Macfarlane PW, Tomaszewski M, Samani NJ, Hengstenberg C. 2014 “Heritability of early repolarization: a population-based study.” Circ. Cardiovasc. Genet. 4: 134-138.
55. Risgaard B, Jabbari R, Refsgaard L, Holst AG, Haunso S, Sadjadieh A, Winkel BG, Olesen M, Tfelt-Hansen J. 2013 “High prevalence of genetic variants previously associated with Brugada syndrome in new exome data.” Clin. Genet. 84: 489-495.
56. Rosso R, Adler A, Halkin A, Viskin S. 2011 “Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization: putting the evidence into perspective.” Heart Rhythm 8:923-929.
57. Rosso R, Kogan E, Belhassen B, Rozovski U, Scheinman MM, Zeltser D, Halkin A, Steinvil A, Heller K, Glikson M, Katz A, Viskin S. 2008 “J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: incidence and clinical significance.” J. Am. Coll. Cardiol. 52:1231-1238.
58. Sacher F, Jesel L, Jais P, Haissaguerre M. 2014 “Insight into the mechanism of Brugada syndrome: epicardial substrate and modification during ajmaline testing.” Heart Rhythm 11:732-734.
59. Sacher F, Probst V, Bessouet M, Wright M, Maluski A, Abbey S, Bordachar P, Deplagne A, Ploux S, Lande G, Jaïs P, Hocini M, Haïssaguerre M, Le Marec H, Clémenty J. 2009 “Remote implantable cardioverter defibrillator monitoring in a Brugada syndrome population.” Europace 11: 489-494.
60. Schamroth L. 1988 “The 12 lead electrocardiogram,” 2nd ed. Blackwell Scientific; pp. 97-99. Schwartz PJ, Ackerman MJ, George AL Jr., Wilde AA. 2013“Impact of genetics on the clinical management of channelopathies.” Journal of the American College of Cardiology 62: 169-180. Shipley RA, Hallaran WR. 1936 “The four-lead electrocardiogram in two hundred normal men and women.” Am. Heart J. 11:325-345.
61. Shu J, Zhu T, Yang L, Cui C, Yan GX. 2005 “ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellular and clinical linkage.” J. Electrocardiol. 38:26-32.
62. Sinner MF, Reinhard W, Müller M, Beckmann BM, Martens E, Perz S, Pfeufer A, Winogradow J, Stark K, Meisinger C, Wichmann HE, Peters A, Riegger GA, Steinbeck G, Hengstenberg C, Kääb S. 2010 “Association of early repolarization pattern on ECG with risk of cardiac and all-cause mortality: a population-based prospective cohort study (MONICA/KORA).” PLoS Med. Jul. 27;7(7):e1000314.
63. Szel T, Antzelevitch C. 2014 “Abnormal repolarization as the basis for late potentials and fractionated electrograms recorded from epicardium in experimental models of Brugada syndrome.” Journal of the American College of Cardiology 63:2037-2045.
64. Takagi M, Aihara N, Takaki H, Taguchi A, Shimizu W, Kurita T, Suyama K, Kamakura S. 2000 “Clinical characteristics of patients with spontaneous or inducible ventricular fibrillation without apparent heart disease presenting with J wave and ST segment elevation in inferior leads.” J. Cardiovasc. Electrophysiol. 11: 844-848.
65. Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, Reunanen A, Huikuri HV. 2009 “Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography.” N. Engl. J. Med. 361:2529-2537.
66. Tomaszewski W. 1938 “Changement electrocardiographiques observes chez un home mort de froid.” Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 31: 525-528. Viskin S, Adler A, Halkin A, Rosso R. 2014 “Reply: is the J wave or the ST slope malignant…or neither?” J. Am. Coll. Cardiol. 63:1812-1813.
67. Viskin S, Belhassen B. 1990 “Idiopathic ventricular fibrillation.” Am. Heart J. 120:661- 671.
68. Wasserburger RH, Alt WJ. 1961 “The normal RS-T segment elevation variant.” Am. J. Cardiol. 8: 184-192.
69. Watanabe A, Fukushima KK, Morita H, Miura D, Sumida W, Hiramatsu S, Banba K, Nishii N, Nagase S, Nakamura K, Sakuragi S, Ohe T. 2006 “Low-dose isoproterenol for repetitive ventricular arrhythmia in patients with Brugada syndrome.” Eur. Heart J. 27:1579-1583.
70. Watanabe H, Nogami A, Ohkubo K et al. 2011 “Electrocardiographic characteristics and SCN5A mutations in idiopathic ventricular fibrillation associated with early repolarization.” Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 4:874-881.
71. Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Brugada P, Corrado D, Hauer RN, Kass RS, Nademanee K, Priori SG, Towbin JA. 2002 “Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome: consensus report.” Circulation 106:2514-2519.
72. Wilde AA, Postema PG, Di Diego JM, Viskin S, Morita H, Fish JM, Antzelevitch C. 2010 “The pathophysiological mechanism underlying Brugada syndrome: depolarization versus repolarization.” J. Mol. Cell. Cardiol. 49: 543-553.
73. Yan GX, Antzelevitch C. 1996 “Cellular basis for the electrocardiographic J wave.” Circulation 93:372-379.
74. Yan GX, Antzelevitch C. 1999 “Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST segment elevation.” Circulation 100:1660-1666.
75. Zhang J, Sacher F, Hoffmayer K, O’Hara T, Strom M, Cuculich P, Silva J, Cooper D, Faddis M, Hocini M, Haïssaguerre M, Scheinman M, Rudy Y. 2015 “Cardiac electrophysiological substrate underlying the ECG phenotype and electrogram abnormalities in Brugada syndrome patients.” Circulation 131:1950-1959.
76. Zipes DP, Wellens HJ. 1998 “Sudden cardiac death.” Circulation 98: 2334-2351.