Digoxin: Cập nhật chiến lược sử dụng trong thực hành

Hiện tại, chúng ta vẫn chưa có thêm những bằng chứng từ các TNLS (có mục tiêu tiên phát là tử suất Digoxin so với giả dược) sau NC DIG trial 1997. Bên cạnh đó, Digoxin (và các dẫn xuất) là thuốc inotrop(+) duy nhất có thể sử dụng đường uống, nên việc nhìn lại toàn cảnh và phân tích TNLS DIG trial (bao gồm cả phân tích phân nhóm, tuy bằng chứng này kém thuyết phục hơn) sẽ giúp chúng ta chọn lựa BN thích hợp và chọn chiến lược điều trị nhằm hướng đến hiệu quả có lợi nhất từ nghiên cứu. TNLS DIG trial đã giúp chúng ta nhận ra rằng Digoxin có 2 hiệu quả, tương ứng với 2 nhóm đối tượng:

1. Cải thiện triệu chứng và tỷ lệ nhập viện chung trên các đối tượng tham gia nghiên cứu (suy tim tâm thu: có triệu chứng và EF £ 45% và LV ≥ 60mm (LV ≥ 34mm/cm²; và là 37mm/cm² da trong NC Val-HeHF); suy tim chức năng tâm thu bảo tồn (EF > 45%) và có triệu chứng). Và cần lưu ý là NC này đã loại những BN thuộc tiêu chuẩn loại trừ: HC mạch vành cấp trong vòng 4 tuần, viêm cơ tim cấp, tâm phế mạn, suy thận với creatinin > 3mg%, K⁺ <3 mmol/l là những BN chúng ta cũng thường gặp trên lâm sàng bên cạnh những CCĐ chung của Digoxin

2.  Có thể cải thiện tử vong ở BN có suy tim nặng (qua phân tích phân nhóm) bao gồm: EF <25%, chỉ số tim-ngực/ XQ > 0.55, NYHA III-IV. Như vậy đối tượng này có thể sẽ có lợi nhiều hơn từ điều trị Digoxin với điều kiện liều và nồng độ thuốc đạt được hợp lý để tránh tăng tử vong từ RLN (sẽ đề cập sau).

3. CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN TẠI:

Bảng 3: So sánh các khuyến cáo hiện tại về chỉ định Digoxin

II. DÙNG DIGOXIN NHƯ THẾ NÀO?

1. ỨNG DỤNG DƯỢC ĐỘNG CỦA THUỐC[3],[4],[11]:

Bảng 4: Đặc tính dược động của Digoxin

-Thời điểm bắt đầu tác dụng của thuốc chậm nhất là 30 phút (TM), 2 giờ (uống) và đỉnh tác dụng 2-3 giờ (TM), 4-6 giờ (uống), ứng dụng trong đánh giá hiệu quả thuốc (Vd: đánh giá LS và ECG 2-3 giờ sau chích Digoxin trong kiểm soát đáp ứng thất).

-Thời gian bán hủy dài (36 giờ), chỉ cần dùng 1 lần trong ngày tuy nhiên cần chú ý nguy cơ tích tụ thuốc khi BN suy thận.

-Digoxin có dược động học bậc 1 (First-order kinetics): giảm 50% liều gây giảm 50% nồng độ thuốc trong huyết thanh tại trạng thái ổn định (steady state) – trạng thái mà ở đó thuốc đưa vào và thải trừ bằng nhau. Do đó việc điều chỉnh liều duy trì có ảnh hưởng trực tiếp nồng độ thuốc trong huyết thanh.

-Thông thường với khoảng thời gian 3-5 lần t_1/2­­ (thời gian bán hủy), thuốc sẽ đạt trạng thái cân bằng ổn định (1 lần t_{1/2 ­­}= 50%, 2 lần t_{1/2 ­­}=75%, 3 lần t_1/2­­ = 87.5%, 4 lần t_1/2­ = 93.75%, _­5 lần t­­­­­­_1/2 = 97% của trạng thái ổn định). Nên đo lường nồng độ thuốc trong máu và đo ECG trong lần đầu tiên điều trị khi đã đạt trạng thái ổn định thuốc (thường 5-7 ngày).  Và cũng dựa vào t_1/2 ta có thể ước tính thời gian ngưng thuốc cần thiết (mấy lần t_1/2) để đưa liều độc về liều điều trị (thường sau 1-2 lần t_1/2- sau 3-4 ngày ở người chức năng thận bình thường) hoặc thải trừ khỏi cơ thể (thường sau 5-7 lần t_1/2, sau 10-14 ngày).

-Ở người bình thường, thể tích phân bố của Digoxin là 4-7 L/Kg và có 1/3 tổng lượng Digoxin trong cơ thể mất đi mỗi ngày. Nếu chọn nồng độ điều trị hiệu quả của thuốc cần đạt là 0.5-0.9 ng/ml, thì chúng ta cần xác định: liều tải ban đầu và liều cần cho đường TM trong vòng 24 giờ là bao nhiêu? Với liều 0.25mg/ngày (1viên Digoxin/ngày) thì thường khoảng mấy ngày sẽ đạt nồng độ điều trị như trên để chúng ta chuyển sang liều duy trì? Liều duy trì cần cho là bao nhiêu để đạt nồng độ thuốc ổn định 0.5-0.9 ng/ml? Khi không cho liều tải, thì việc dùng liều duy trì ngay từ đầu có giúp đạt nồng độ điều trị mong muốn không, nếu có thì thường sau bao lâu?

-Vị trí tác dụng của Digoxin là cơ tim, nhưng cũng có 1/3-1/2 Digoxin gắn kết cơ vân nhưng không chặt bằng cơ tim, vì thế cần giảm liều ở BN có trọng lượng cơ thể thấp.

-Có 10% BN hiện diện VK đường ruột chuyển Digoxin thành dạng bất hoạt (dihydroDigoxin), nên việc cho kháng sinh (Erythromycin, tetracycline) có thể làm tăng nồng độ Digoxin ở những BN này.

Bảng 5: Những yếu tố làm thay đổi nồng độ Digoxin máu[14]

– Nồng độ Digoxin/máu là chỉ số chúng ta có thể đo lường được, tuy chưa phản ánh tác dụng tại mô đích (hiệu quả thuốc), nhưng nếu chỉ số này nằm trong khoảng 0.5-0.9 ng/ml, NC cho thấy hạn chế được ngộ độc, có thể giúp cải thiện tử vong và gián tiếp “lượng giá” tác dụng của thuốc tại mô đích. Do đó định lượng chỉ số này cần thiết khi: BN gầy, lớn tuổi, suy thận, giảm K⁺, thuốc cùng sử dụng (Erythromycin, Tetracyclline, amiodaron, verapamin)

– Ngay cả những BN có nồng độ Digoxin trong khoảng điều trị vẫn có thể bị ngộ độc khi có thêm tình trạng làm thay đổi độ nhạy cảm Digoxin tại mô đích (tế bào cơ tim). Vì vậy cần hạn chế hoặc điều chỉnh những yếu tố này.

Bảng 6: Những yếu tố làm thay đổi độ nhạy Digoxin tại tim ở ngưỡng điều trị [14]

2. LIỀU ĐÍCH CÓ LỢI TỪ NGHIÊN CỨU VÀ KHUYẾN CÁO[4]:

-Không giống như hầu hết các thuốc tăng sức co bóp khác, Digoxin không làm tăng tử vong ở BN suy tim nói chung mà điều này có thể lại còn tùy thuộc vào nồng độ thuốc. TNLS DIG không chỉ ra giảm tử vong do mọi nguyên nhân nhưng nồng độ trong nghiên cứu này đạt 0.5-2 ng/ml. Nếu phân tích kỹ hơn chúng ta ghi nhận, nồng độ thuốc tại thời điểm 1 tháng thay đổi theo liều dùng trong NC: 0.76 ng/ml (0.125mg/ngày), 0.89 ng/ml (0.25mg/ngày), 0.88 ng/ml (0.35-0.5mg/ngày). Lơi ích từ Digoxin không chỉ liên quan đến hiệu quả huyết động của nó mà còn có khả năng cải thiện TK-thể dịch tại liều thấp và việc tăng liều không phải luôn luôn làm tăng hiệu quả tác dụng của thuốc, tuy nhiên tỷ lệ cải thiện triệu chứng và nhập viện giảm bất chấp nồng độ.

-Rathore & cộng sự đã thực hiện phân tích hậu kiểm (post hoc analysis) nghiên cứu DIG ở 3782 BN nam có EF <45% và chia thành 3 nhóm dựa vào nồng độ Digoxin/máu:

Nhóm 1 (0.5-0.8 ng/ml): giảm 6.3% tử vong tuyệt đối so với giả dược

Nhóm 2 (0.9-1.1 ng/ml): không có sự khác biệt tử vong khi so với giả dược

Nhóm 3 (≥ 1.2 ng/ml): á 11.8% tỷ lệ tử vong tuyệt đối

-Ahmed & cộng sự cũng đã phân tích hậu kiểm (post hoc analysis) TNLS DIG dựa trên nồng độ Digoxin. Tác giả nhận thấy nồng độ Digoxin tại thời điểm 1 tháng (0.5-0.9 ng/ml) giảm 23% tử vong do mọi nguyên nhân một cách có ý nghĩa so với BN có nồng độ > 1ng/ml và giảm thêm 38% nguy cơ tương đối tỷ lệ suy tim nhập viện so với nghiên cứu gốc (ânguy cơ tuyệt đối 9.8%)[8]

-Tuy nhiên đây chỉ là kết quả từ các NC phân tích hậu kiểm (post hoc analysis) và cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có những TNLS nào quan sát mối liên quan giữa kết cục và nồng độ Digoxin/máu.

–Khuyến cáo ESC 2008: nồng độ Digoxin nên kiểm tra trong giai đoạn sớm của quá trình điều trị lâu dài ở người có chức năng thận bình thường và không có bằng chứng cho thấy việc đo lường nồng độ Digoxin 1 cách đều đặn sẽ cho kết cục tốt hơn. Nồng độ được khuyến cáo là 0.6-1.2 ng/ml

–Khuyến cáo ACC-AHA 2009 và HFSA 2010: nồng độ Digoxin được khuyến cáo là 0.5-1 ng/ml

3. CÁCH DÙNG:

3.1. Mục tiêu và đích cần đạt:

-NC DIG hình thành 1 giả thuyết là dùng Digoxin sẽ cho 2 hướng kết quả:

1. Trên triệu chứng: cải thiện triệu chứng và tỷ lệ nhập viện

2. Trên tử vong: átử vong do RLN và có thể âtử vong do suy tim tiến triển

→ Khi dùng cần đạt mục đích:

1. Cải thiện triệu chứng: khó thở (suy tim), tần số thất trong rung nhĩ ở BN có EF > 40% là < 1l0 l/p (theo NC RACE II và NC phân tích phân nhóm RACE-AFFIRM), tần số thất ở BN rung nhĩ kèm suy tim là < 80 l/p khi nghỉ, < 110 l/p khi gắng sức (áp dụng NC Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial)

2.  Không làmátử vong: chọn bệnh có lợi từ NC (EF <25%, NYHA III-IV..) và duy trì nồng độ Digoxin 0.5-0.9 ng/ml

3.2. Các chiến lược dùng Digoxin:

3.2.1. Liều tải: là liều cần đưa vào cơ thể để đạt nồng độ điều trị, thường dùng ở BN suy tim kèm rung nhĩ nhanh, không dùng ở BN suy tim có nhịp xoang. Và theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc kiểm soát đáp ứng thất trong RN, chúng ta dùng chiến lược liều tải theo đường dùng nào tùy thuộc vào tần số thất và tình trạng BN: khi RN rất nhanh ≥ 140l/p kèm suy tim nên dùng liều tải đường TM, nếu RN 100-< 140 l/p và tình trạng suy tim không nặng có thể dùng liều tải đường TM hoặc đường uống đều được. Chiến lược dùng liều tải sẽ bao gồm 2 phương pháp:

1.  Tấn công nhanh: là cách cho Digoxin nhằm đạt nồng độ tối ưu trong vòng 24h (20-25 mcg/kg/24h), chiến lược này thường dùng trong những trường hợp cần kiểm soát nhanh triệu chứng như BN với rung nhĩ nhanh >140 l/p kèm suy tim. Chúng ta có thể dùng 1 trong 2 cách:

→ G0 (0.5mg) àG6 (0.125-0.25mg) àG12 (0.125-0.25 mg) à đạt 0.75-1mg:

thường được áp dụng cho những BN chưa dùng Digoxin và không có các nguy cơ dễ ngộ độc như: lớn tuổi > 70, suy thận, gầy, đang dùng thuốc có tương tác làm tăng nồng độ hoặc tăng nhạy cảm với Digoxin.

→ G0 (0.25mg) àG2 (0.25mg) àG12 (0.25 mg) à đạt 0.75-1mg:

thường được áp dụng cho những BN đang dùng Digoxin hoặc có các nguy cơ dễ vào ngộ độc.

2.  Tấn công chậm: là cách cho Digoxin nhằm đạt nồng độ tối ưu chậm hơn (thường sau 3-5 ngày) với liều uống 0.25mg/ngày. Chiến lược này thường dùng trong những trường hợp không cần khống chế nhanh triệu chứng như BN rung nhĩ <140 l/p và tình trạng suy tim không nặng.

Lưu ý khi dùng liều tải: Luôn tìm và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy (sốt, đau, quá tải dịch..), đánh giá lâm sàng và ECG trước khi bắt đầu hoặc tiếp tục liều Digoxin kế tiếp. Thời điểm BN cải thiện triệu chứng (khó thở giảm, tần số thất giảm 10-20% so với ban đầu ) là thời điểm chúng ta chuyển sang liều duy trì. Thời điểm này sẽ rất thay đổi theo từng BN nên việc theo dõi đánh giá lâm sàng và ECG là cần thiết.

3.2.2. Liều duy trì: là liều cần bổ sung cho lượng Digoxin thải ra cơ thể mỗi ngày nhằm duy trì nồng độ điều trị đã đạt được. Thường dùng liều thấp 0.125 mg/ngày có khoảng trống (nghỉ 1-2 ngày/tuần, nghỉ cách ngày hoặc dùng 2 lần/ tuần) hay không có khoảng trống cần cân nhắc trên nhiều yếu tố (tuổi, thể trọng, bệnh tim nền, chức năng gan thận, dùng thuốc tương tác..).

–  Liều duy trì 0.125 mg/ngày (nên mở cửa sổ 1 ngày/tuần) thường được sử dụng trong hầu hết các bệnh nhân, sau 5-7 ngày (thời điểm thuốc thường đạt trạng thái ổn định trong máu) nên đo lại ECG, điện giải đồ và xem xét định lượng nồng độ Digoxin/máu (nếu được) để điều chỉnh thuốc duy trì nồng độ/máu 0.5-0.9 ng/ml.

–  BN có YTNC dễ ngộ độc: lớn tuổi > 70, suy thận, gầy, dùng thuốc có tương tác (tăng nồng độ hoặc tăng nhạy cảm với Digoxin), đáp ứng-liều nhạy với Digoxin (độ giảm tần số nhanh > 30% so với nhịp ban đầu chỉ với 1-2 liều Digoxin ban đầu) à liều duy trì 0.125 mg/ngày và phải mở cửa sổ 2 ngày trong tuần hoặc dùng cách ngày hoặc dùng liều 0.0625 mg/ngày. Nếu BN càng kết hợp nhiều YTNC dễ ngộ độc có thể dùng 0.0625 mg/cách ngày. BN có các YTNC dễ ngộ độc, thường phải theo dõi sát hơn, sau 3-4 ngày điều trị nên đo lại ECG, điện giải đồ và xem xét định lượng nồng độ Digoxin/máu (nếu được) để điều chỉnh thuốc duy trì nồng độ/máu 0.5-0.9 ng/ml.

–  Đo lường nồng độ Digoxin (thường phải lấy mẫu máu ít nhất sau 8 giờ của liều Digoxin trước đó để tránh pha phân phối thuốc) nên làm trong các trường hợp:

• Lâm sàng nghi ngờ có ngộ độc
• BN có những điều kiện làm thay đổi nồng độ thuốc
• Trong giai đoạn sớm (3-4 ngày ở BN có YTNC dễ ngộ độc, 5-7 ngày ở đa số BN ) của liệu trình điều trị ban đầu (để duy trì nồng độ/máu: 0.5-0.9 ng/ml)

3.2.3. Tóm tắt các cách dùng Digoxin từ khuyến cáo:

Bảng 7: Chiến lược dùng Digoxin từ các khuyến cáo

4. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT[4],[8],[12],[14]:

1.  Bệnh nhân lớn tuổi (≥ 70 tuổi): hấp thu chậm nhưng không giảm, sự giảm khối lượng cơ và chức năng thận làm tăng nồng độ Digoxin/máu. Thời gian bán hủy có thể kéo dài 73 giờ tùy chức năng thận. Liều thường dùng 0.0625 mg/ngày với kiểm tra nồng độ Digoxin/máu và chú ý chức năng thận.

2.  Bệnh nhân suy thận: Creatinin/máu có thể bình thường ở người mà GFR giảm một nửa (đặc biệt những người gầy, lớn tuổi). Và ngay cả GFR cũng chưa đánh giá chính xác sự bài xuất Digoxin tại thận, vì bản thân nó được bài tiết bởi cả cầu thận và ống thận. Mặt khác trong những BN suy thận nặng, có sự giảm thể tích phân bố Digoxin và vì thế không có 1 công thức toán học nào để ước tính chính xác liều duy trì dựa trên Cl_cre. Một cách thực hành, nên bắt đầu bằng liều duy trì < 0.125 mg/ngày, sau đó đo lại nồng độ Digoxin/máu để chỉnh liều.

3.  Bệnh nhân BTTMCB: Digoxin đường TM có thể gây co thắt ĐMV thượng tâm mạc và tăng kích thước nhồi máu trên thực nghiệmà hạn chế sử dụng trong pha cấp của NMCT. Ngoài ra việc thiếu máu cục bộ cơ tim có thể làm tăng nhạy cảm của Digoxin trong việc ức chế bơm Na dẫn đến dễ sinh loạn nhịp. Trong các TNLS người ta thường loại những BN bị HCMVC trong vòng 4 tuần, và các hiệp hội uy tín cũng đã hạ mức khuyến cáo dùng Digoxin trong trường hợp này (IIb/ESC và IIa/ACC-AHA). Trong thực hành, những BN này nên giảm liều 25-50% so với liều thông thường.

4.  Suy tim phải đơn độc: Digoxin tác động trên mô đích là tế bào cơ tim, thất phải lại có khối cơ mỏng nên tác dụng tăng co bóp hạn chế mặc dù có thể có tác dụng trên TK-thể dịch là giảm NorEpinephrine/máu. Trong những BN tâm phế mạn, việc giảm oxy mô kế hợp với tình trạng RL điện giải do các thuốc kích thích β₂ thường dẫn đến ngộ độc Digoxin. Hiện tại không có dữ liệu lâm sàng nào ủng hộ cho việc dùng Digoxin trong trường hợp suy thất phải đơn độc. Chúng ta chỉ nên dùng khi suy tim phải kèm suy tim trái hoặc rung nhĩ hoặc BN có biểu hiện suy tim phải quá mức (over right heart failure).

5. Tương tác thuốc: Digoxin chuyển hóa không tùy thuộc men CYP-450, tuy nhiên nó ức chế p-glycoprotein, 1 glycoprotein xuyên màng có nhiệm vụ như 1 cái bơm phụ thuộc ATP cho những hóa chất khác nhau trong cơ thể. Amiodaron và Verapamin cũng là 1 chất ức chế mạnh p-glycoprotein. Việc sử dụng đồng thời các thuốc này với Digoxin gây tăng nồng độ Digoxin 50-70% sau 1 tuần (đối với Verapamin) và tăng 70% trong 24 giờ  (đối với Amiodaron). Ngoài ra 2 thuốc này còn gây bloc tim tiến triển à cần giảm nửa liều Digoxin thông thường khi dùng đồng thời và theo dõi sát nồng độ Digoxin sau đó đề tránh ngộ độc. Tương tự 1 số thuốc ghi nhận cũng có ức chế p-glycoprotein (Atorvastatin, simvastatin, quinidin, cyclosporin..). những thuốc làm tăng hoạt động p-glycoprotein như rifampicin, neomycin, là tăng chuyển hóa Digoxin tại gan và làm giảm nồng độ Digoxinà cần đo nồng độ Digoxin/máu sau 3-5 ngày để chỉnh liều thích hợp cho điều trị.

III. NHẬN DIỆN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC NHƯ THẾ NÀO?[4],[14]

1. CƠ CHẾ:

– Ức chế bơm Na, gây tăng Ca²⁺ nội bào, thúc đẩy cơ chế hậu khử cực muộn (DAD) phụ thuộc Ca²⁺ từ đó làm tăng tự động tính trong thất gây NTT thất (điển hình là NTT thất nhịp đôi hoặc nhịp nhanh thất 2 hướng) hoặc RLN nhĩ như nhịp nhanh nhĩ kịch phát (PAT)

– Kích thích quá mức phó giao cảm làm thúc đẩy nhịp chậm xoang và bloc AV (điển hình là PAT kèm bloc hoặc RN kèm bloc AV cao độ)

– Tăng hiệu quả ức chế trực tiếp Digoxin trên mô nút

2. NHẬN DIỆN:

– Phát hiện sớm những BN nguy cơ: kháng thể chuyên biệt cho Digoxin giá thành đắt và chưa có tại VN, nên việc phát hiện sớm những BN nguy cơ dễ vào ngộ độc (trước khi điều trị) và những BN sắp vào ngộ độc (đang điều trị) có vai trò quan trọng trong thực hành hằng ngày:

• BN nguy cơ dễ vào ngộ độc (trước khi điều trị): tuối ≥ 70, gầy, suy thận, suy bơm hậu quả từ BTTMCB & viêm cơ tim, những trường hợp có dùng thuốc làm tăng nồng độ Digoxin/máu (amiodaron, verapamin, quinidine, erythromycin, tetracylline..), hoặc cộng hưởng tác dụng trên tim (amiodaron, verapamin, â^–, Ca²⁺ đường TM nhanh..) vì vậy nên dùng liều thấp, kiểm tra điện giải đồ, theo dõi sát và sớm hơn đáp ứng BN
• BN sắp vào ngộ độc (đang điều trị): đáp ứng-liều khá nhạy với Digoxin (giảm > 30% tần số thất so với ban đầu chỉ mới 1-2 liều Digoxin ban đầu), có khoảng RR trên ECG qua theo dõi kéo dài (RR ≥ 1 giây, tương ứng TS ước lượng cho khoảng RR dài đó £ 60 l/p) mặc dù tần số tim chung cuộc có thể bình thường, do đó cần giảm liều hoặc tạm ngưng thuốc, theo dõi sát nhịp tim và diều chỉnh các yếu tố thúc đẩy (điện giải, thuốc phối hợp..)

– Khi nào nghi ngờ ngộ độc:

Bất cứ BN nào đang sử dụng Digoxin mà có biểu hiện triệu chứng tiêu hóa, mắt, thần kinh hoặc có RLN. Triệu chứng không nhất thiết đi trước RLN tim nặng. Tuy nhiên 80% BN thường có ngủ gà hoặc ăn mất ngon trước ảnh hưởng trên tim. Ngộ độc trên tim đỉnh điển hình 3-6 giờ sau quá liều và có thể tồn tại > 24 giờ. Triệu chứng TK và mắt có thể vẫn còn tồn tại một khi tác dụng trên tim mất. Tăng K⁺ máu nếu xảy ra là 1 triệu chứng nặng của ngộ độc (do Digoxin ức chế bơm Na-K nên ứ K⁺ ngoại bào)

Bảng 8: Những biểu hiện lâm sàng ngộ độc Digoxin

– Chẩn đoán ngộ độc được khẳng định khi:

• Lâm sàng nghi ngờ + nồng độ Digoxin trong máu cao (thường > 2ng/ml) (nồng độ thấp đề nghị RLN này ít do Digoxin) và/hoặc
• RLN phục hồi sau ngưng thuốc

3. XỬ TRÍ: tùy thuộc vào độ nặng lâm sàng

– Nếu nghi ngờ à ngưng Digoxin và chờ khẳng định chẩn đoán qua kết quả nồng độ Digoxin/máu

– BN có triệu chứng ngộ độc tim nhẹ (chỉ là NTT đơn thuần)à ngưng Digoxin và bất kỳ thuốc nào đang sử dụng làm tăng nồng độ thuốc hoặc cộng hưởng tác dụng, thở Oxy, điều chỉnh điện giải K⁺ > 4 mEq/l, theo dõi sát nhịp tim

– Than hoạt (50-100g): tăng thải trừ Digoxin đường tiêu hóa, Cholestyramin có tác dụng tương tự nhưng yếu hơn

– Điều chỉnh K⁺ khi  loạn nhịp:

• Khi RLN không khẩn cấp (NTT thất không nguy hiểm): bù K⁺ uống
• Khi RLN nguy hiểm kèm K⁺ thấp: truyền TM 0.5-1 mEq/phút với nồng độ 30-40 mEq/ 30-50 ml NaCl
• Khi có bloc AV hoặc tăng K⁺ máu: K⁺ bị chống CĐ (vì K⁺ có thể làm tăng bloc AV)

–Điều trị RLN:

• Quinidin và amiodaron cần tránh vì nó tranh chấp đẩy Digoxin từ vị trí gắn kết gây tăng Digoxin/máu, â^– cũng cần tránh vì cả â^– và amiodaron gây ức chế nút thêm vào.

• Tạo nhịp thất tạm thời đường TM: cần thiết cho những trường hợp nhịp chậm xoang nặng hoặc bloc tim tiến triển không đáp ứng atropine (liều 0.5-1mg tiêm TM)

• Lidocain: thường lựa chọn khi có NTT thất dày, NTT thất nhịp đôi hoặc nhịp nhanh thất. Lidocain bị CCĐ khi ngộ độc Digoxin nặng có bloc AV tiến triển và/hoặc vô tâm thu. Liều dùng: 1 mg/kg IV, có thể lặp lại liều thứ 2 sau 30 phút, truyền duy trì 1-4mg/kg/giờ cho đến khi hết tình trạng ngộ độc Digoxin, thường trong 24-36 giờ. Giảm liều ở BN > 60 tuổi, bệnh gan, có dùng thuốc chậm nhịp kèm

• Phenytoin: điều trị thêm vào có thể hồi phục bloc AV (có thể qua cơ chế trung ương). Liều dùng: 100mg TM mỗi 5 phút cho đến tổng liều 1000mg. Trong ĐK không khẩn cấp có thể uống N1: 1000mg, N2-N3: 500mg, sau đó duy trì 200-300mg /ngày. Giảm liều trong suy gan, suy thận.

• Sốc điện: có thể gây nguy hiểm vì dễ vào rung thất, chỉ dùng khi nhịp nhanh thất đe dọa không đáp ứng điều trị thuốc hoặc rung thất. Sốc điện thường cho lidocain trước và dùng năng lượng không cao ngoại trừ rung thất.

• Kháng thể chuyên biệt Digoxin: gắn kết với Digoxin tự do, hình thành phức hợp Digoxin-kháng thể và được bài tiết bở thận. Chỉ định trong ngộ độc Digoxin nặng đe dọa tính mạng, đặc biệt trong trường hợp nhịp nhanh thất dai dẳng, bloc AV tiến triển, vô tâm thu và/hoặc có K⁺ >5.5 mEq/l. Liều dùng: mỗi lọ gắn kết với 0.5 mg Digoxin.

KẾT LUẬN:

Digoxin là 1 thuốc tăng co bóp cơ tim đường uống quen thuộc nhưng sử dụng khá phức tạp vì cửa sổ điều trị hẹp, việc dùng để an toàn và hiệu quả không cứng nhắc mà cần thay đổi theo từng bệnh nhân. Thực hành y khoa ngày nay dựa trên những bằng chứng từ TNLS nhằm kéo dài đời sống cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống. Digoxin đã được chứng minh từ lâu là cải thiện triệu chứng, tỷ lệ nhập viện BN suy tim và kiểm soát đáp ứng thất BN rung nhĩ. Những phân tích gộp và hậu kiểm gần đây từ những TNLS cho thấy nó còn có thể có lợi trên sống còn nếu đối tượng là những BN suy tim nặng NYHA III-IV, EF < 25%, chỉ số tim-ngực /XQ >0.55 và nồng độ nên duy trì trong máu là 0.5-0.9 ng/ml. Những hiệp hội uy tín trên thế giới mới đây cũng đã khẳng định vai trò này và khuyến cáo dùng liều thấp duy trì (<0.25 mg/ngày) để đạt nồng độ Digoxin trong máu 0.5-1 ng/ml, liều tải không được dùng ở BN suy tim. Nghệ thuật dùng Digoxin đối với người thầy thuốc thực hành cần đạt 2 hiệu quả: cải thiện triệu chứng và không làm tăng tử vong (ngay cả có thể cải thiện tử vong theo các phân tích hậu kiểm), chúng ta cần chọn đối tượng phù hợp cho chỉ định và trong điều trị cần có kế hoạch theo dõi cụ thể theo các khuyến cáo hiện hành. Việc phân loại BN trước điều trị (BN dễ bị ngộ độc) và trong điều trị (sắp ngộ độc) để có kết hoạch dùng liều thấp, giảm liều đang dùng hoặc tạm ngưng thuốc theo dõi là cần thiết trong việc phòng ngừa ngộ độc, giảm tử vong. Điều này càng có ý nghĩa khi mà tỷ lệ tử vong ở BN ngộ độc Digoxin còn cao mà VN hiện tại vẫn chưa có kháng thể chuyên biệt cho Digoxin .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American College of Cardiology, American Heart Association (2009), “Guideline for thr Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults”, JACC 53, e1-e90.

2. American College of Cardiology, American Heart Association (2011), “Management of Patient with Atrial Fibrillation”, JACC 57, 1330-1337.

3. Brunton LL, Parker KL (2008), “Pharmacotherapy of Congestive Heart Failure”, Goodman and Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics, The McGraw-Hill Companies, 563-580.

4. Ehle M, Patel C, et al. (2011), “Digoxin: clinical highlights: a review of digoxin and its use in contemporary medicine”, Crit Pathw Cardiol, 10, 93-8.

5. European Society of Cardiology (2008), “ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008”, EHJ, 29, 2388-2442.

6. European Society of Cardiology (2010), “Guideline for management of atrial fibrillation”, EHJ, 31, 2369-2429.

7. Gheorghiade M, Adams KF, et al. (2004), “Digoxin in the Management of Cardiovascular Disorders”, Circulation, 109, 2959-2964.

8. Gheorghiade M, Veldhuisen DJv, et al. (2006), “Contemporary Use of Digoxin in the Management of Cardiovascular Disorders”, Circulation, 113, 2556-2564.

9. Heart Failure Society of American (2010), “Heart Failure Practice Guideline”, Journal of Cardiac Failure 16, 475-539.

10. Hood WB, Dans AL, et al. (2011), “Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm”, The Cochrane Collaboration, issue 10, 1-33.

11. Militello MA, topol EJ (2007), “Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Essentials”, The Cleveland Clinic Cardiology Board Review, Lippincott Williams & Wilkins, 755-760.

12. Mittal MK, Chockalingam P (2011), “Contemporary Indications and Therapeutic Implications for Digoxin Use”, American Journal of Therapeutics, 18, 280-287.

13. Packer M, MihaiGheorghiade, et al. (1993), “Withdrawal of Digoxin from Patients with Chronic Heart Failure Treated with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors. The RADIANCE Study”, NEJM, 329, 1-7.

14. Poole-Wilson PA, Opie LH (2009), “Acute and Chronic Heart Failure: Positive Inotropes, Vasodilators, and Digoxin”, Drugs For The Heart, Saunders Elsevier, 185-193.

15. The Digitalis Investigation Group (1997), “The Effect of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart Failure”, NEJM, 336, 525-533.

16. The PROVED Investigative Group (1993), “Randomized Study Assessing the Effect of Digoxin Withdrawal in Patients With Mild to Moderate Chronic Congestive Heart Failure: Results of the PROVED Trial”, JACC, 22, 955-962.