Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân cao tuổi bệnh động mạch vành

ThS. BS. TRỊNH THỊ BÍCH HÀ

Phó trưởng khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ,

Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

1. Đặc điểm bệnh nhân

• Giới tính: Nữ
• Tuổi: 80
• Lí do đi khám: Đến khám vì đau đầu
• Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột có những cơn đau đầu vùng chẩm, kéo dài khoảng 30 phút đến 1 giờ, kèm chóng mặt, huyết áp 170/90 mmg.
• Uống thêm 1 viên Amlodipine 5 mg mua ở nhà thuốc nhưng sáng nay vẫn còn đau đầu.
• Tiền căn:
• Bản thân:

+ Chưa từng nhập viện vì tăng, hạ huyết áp, điều trị Amlodipine 5 mg không thường xuyên, chỉ uống mỗi khi đo huyết áp > 150/90 mmHg lúc đau đầu.

+ Thỉnh thoảng đau ngực trái kéo dài khoảng 10-15 giây, nghì ngơi thì giảm.

+ Rối loạn lipid máu đang điều trị Atorvastatin 10 mg/ngày.

• Gia đình: Cha bị tăng huyết áp, đã mất cách đây 40 năm.
• Thói quen: Ăn lạt nhưng không tập thể dục đều đặn.

2. Khám lâm sàng

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm
• Mạch: 80 lần/phút; huyết áp: 150/90 mmHg; nhịp thở: 18 lần/phút; nhiệt độ: 37°C.
• Cân nặng: 40 kg, cao 150 cm, BMI = 17,8 kg/m?
• Tim: T1, T2 đều, rõ; mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm, không âm thổi.
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

3. Cận lâm sàng

• Đường huyết đói: 5.6mmol/1
• HbA1C: 5.8%
• Creatinin: 0,70 mg/dL; eGFR: 63 ml/ph/1,73 m da; albumin/creatinin niệu: 25 mg/g
• Cholesterol toàn phần: 116 mg/L; LDL-C: 86 mg/dL
• HDL-C 29 mg/dL; Triglyceride 198 mg/dL
• Na+ 143 mmol/L; K+ 3,70 mmol/L: Cl- 104 mmol/L
• Siêu âm tim: hở van 2 lá 1/4; hở van ĐMC 1/4; PAPs = 18 mmHg. Không rồi loạn vận động vùng. EF Teichholz = 65%
• ECG: T dẹt ở nhiều chuyển đạo

4. Điều trị hiện tại:

• Amlodipine 5 mg 1 viên (uống) sau ăn chiều
• Clopidogrel 75 mg 1 viên (uông) sau ăn sáng
• Atorvastatin 10 mg 1 viên (uống) sau ăn chiều

Câu hỏi 1: Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân này là gì?

1. Cao
2. Thấp
3. Trung bình

Trả lời: Đáp án A

Giải thích: Theo phân tầng nguy cơ người bệnh THA của Hội Tim mạch học Việt Nam, xét thấyBệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ tim mạch: ít vận động thể lực, đang điều trị rối loạn lipid máu, kèm bệnh cơ tim thiều máu cục bộ mạn nên BN này đang có nguy cơ tim mạch cao

5. Chẩn đoán

• Tăng huyết áp độ 2, mức nguy cơ cao – Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn – Rối loạn lipid máu
• Có các yếu tố nguy cơ tim mạch: ít vận động thể lực, đang điều trị rối loạn lipid máu, có bệnh tim mạch kèm theo (bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn).

Câu hỏi 2: Chiến lược điều trị trên bệnh nhân này là gì?

1. Xác định HA mục tiêu là < 140/80 mmHg, có thể <130/80 mmHg nếu dung nạp được (không hạ < 120/70 mmHg)
2. Bắt đầu với đơn trị liệu và chỉnh liều thận trọng
3. Tối ưu hóa điều trị với dự phòng bệnh tim mạch
4. Tât cả các ý trên đều đúng

Trả lời: Đáp án D

Giải thích:

• Căn cứ theo theo Khuyến cáo của VSH/VNHA 2022 về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp: Bảng tổng hợp các chiến lược điều trị Tăng huyết áp ở người cao tuổi và sơ đồ điều trị Tăng huyết áp tổi ưu.
• Xét trên bệnh nhân này: Bệnh nhân > 80 tuổi, với nguy cơ tim mạch cao

→ Do đó, chiến lược điều trị bao gồm: Xác định HA mục tiêu là < 140/80 mmHg, có thể < 130/80 mmHg nếu dung nạp được; Bắt đầu với đơn trị liệu và chỉnh liều thận trọng; Tối ưu hóa điều trị với dự phòng bệnh tim mạch.

Câu hỏi 3: Điều trị nên được đưa ra ở bệnh nhân này là gì?

1. Perindopril 5mg
2. Amlodipine 5mg
3. Telmisartan 40mg

Trả lời: Đáp án A

Giải thích: Dựa trên chiến lược điều trị bệnh nhân này ở câu hỏi 2

→ Cần ưu tiên lựa chọn đơn trị liệu (thận trọng chỉnh liều) với hiệu quả kiểm soát HA chặt chẽ.

đồng thời dự phòng bệnh tim mạch.

So sánh mức giảm Huyết áp trung bình 24h giữa các thuốc ức chế RAA⁽¹⁾

Giải thích: Perindopril được chứng minh hiệu quả kiểm soát huyết áp chặt chẽ (qua nghiên cứu

NEDOGODA và tỉ lệ đáy đỉnh cao hơn so với các thuốc ức chế hệ RAA khác). Đồng thời, thể hiện hiệu quả bảo vệ tim mạch toàn diện và giảm tử vong chung qua hàng loạt các nghiên cứu lớn.

Nghiên cứu lớn bao gồm:

• Nghiên cứu EUROPA: Perindopril giảm 22% nhồi máu cơ tim không tử vong so với placebo.⁽²⁾
• Nghiên cứu ADVANCE: Perindopril/Indapamide giảm 14% tử vong chung so với placebo.⁽³⁾
• Nghiên cứu ASCOT: Amlodipine/Perindopril giảm 24% tử vong tim mạch so với nhóm chứng.⁽⁴⁾
• Nghiên cứu PROGRESS: Perindopril/Indapamide giảm 28% đột quy so với placebo. ⁽⁵⁾

6. Điều trị:

• Perindopril 5 mg 1 viên (uống) sau ăn chiều
• Bisoprolol 2.5 mg 1 viên (uống) sau ăn sáng
• Clopidogrel 75 mg 1 viên (uống) sau ăn sáng
• Atorvastatin 10 mg 1 viên (uống) sau ăn chiều
• Tư vấn thay đổi lối sống: tập thể dục đều đặn, hạn chế ăn mặn và chất béo

7. Kết quả lần tái khám thứ 1 (Sau 1 tháng)

• Bệnh nhân không có các triệu chứng như: đau đầu, chóng mặt, ho, phù ….
• Mạch: 74 lần/phút; huyết áp: 125/75 mmHg
• Creatinin: 0,69 mg/dL; eGFR 65 ml/ph/1,73 m2 da; K+ 3,7 mmol/L

8. Bài học rút ra

• Khi điều trị tăng huyết áp cho người cao tuổi > 80 tuổi thì nên bắt dầu với đơn trị liệu và chỉnh liều thận trọng.
• Theo Khuyến cáo của VSH/VNHA 2022: ngưỡng HA cần điều trị ở bệnh nhân trên 80 tuổi là > 160/90 mmHg (mức độ 1B).
• So sánh giữa UCTT và UCMC thì UCTT được dung nạp tốt hơn một chút, nhưng UCMC có lợi ích cao hơn trong việc ngăn ngừa tử vong, đột quy và bệnh tim.
• Perindopril được chứng minh hiệu quả kiểm soát huyết áp chặt chẽ; đồng thời thể hiện hiệu quả bảo vệ tim mạch toàn diện và giảm tử vong chung vượt trội hơn so với các thuốc ức chế men chuyển khác qua hàng loạt nhiều nghiên cứu lớn.

Tài liệu tham khảo:

1. Nedogoda SV et al. Clin Drug Investig. 2013;33(8): 553-561.
2. EUROPA Investigators; Fox KM. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.
3. Patel A et al; ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:829-840.
4. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906.
5. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041.