1. Nguyên tắc chung
– Điều trị tuân theo nguyên tắc “tam giác bệnh lý” của người cao tuổi.
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí
Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, ĐHYD. TPHCM
Chủ tịch Hội Lão khoa TPHCM
– Lấy bệnh nhân làm trung tâm để xác định lợi ích và tác dụng phụ của điều trị chống tăng huyết áp, từ đó xác định huyết áp mục tiêu và loại thuốc nào cần được điều trị, điều trị hay phối hợp.
2. Mức độ lão hóa.
– Khi đánh giá cần nhớ hai loại tuổi:
o Tuổi thời gian: người cao tuổi theo luật người cao tuổi Việt Nam bằng hoặc lớn hơn 60 tuổi.
60-69: sơ lão
70-79: trung lão
Bằng hoặc hơn 80: đại lão
o Tuổi sinh học: mức độ hoạt động về thể chất và tinh thần hằng ngày (còn gọi là hoạt động chức năng hằng ngày).
o Kết hợp tuổi thời gian và tuổi sinh học để xác định mức độ lão hóa.
– Mức độ lão hóa được chia làm 3 mức:
o Lão hóa khỏe mạnh (tiếng Anh gọi là successful)
o Lão hóa suy yếu (tiếng Anh gọi là frail) bao gồm suy yếu dưới lâm sàng (chưa có triệu chứng) đến suy yếu nặng.
§ Suy yếu về thể chất bao gồm các hoạt động chức năng hàng ngày từ việc tự chăm sóc bản thân đến các hoạt động nghề nghiệp.
§ Suy yếu về mặt tinh thần chủ yếu ở các mức độ suy giảm trí nhớ (rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ…)
o Giai đoạn cuối đời: tiên lượng sống thêm 1- 2 năm.
– Đối với lão hóa khỏe mạnh kiểm soát mức huyết áp có thể đạt gần giống với người trưởng thành (người dưới 60 tuổi) lưu tránh triệu chứng tụt huyết áp tư thế.
– Đối với lão hóa suy yếu tùy theo từng mức độ suy yếu trên lâm sàng mà để mức huyết áp nên điều chỉnh khoảng 140 đến 145 mmHg huyết áp tâm thu .Theo dõi sát biến chứng tụt huyết áp tư thế ( trừ trường hợp huyết áp thấp hơn có sẳn và không có triệu chứng tụt huyết áp)
– Đối với lão hóa giai đoạn cuối đời : chủ yếu là chăm sóc giảm nhẹ, tránh cơn tăng huyết áp, tránh tụt huyết áp. Thuốc chống tăng huyết áp ở mức tối thiểu nếu được.
3. Bệnh đi kèm
– Bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi thường có bệnh đi kèm bao gồm biến chứng mãn do tăng huyết áp như bệnh mạch vành, suy tim mãn hay bệnh thận mãn tính; các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, ít vận động …. và bệnh đồng phát như thoái hóa khớp…
– Lưu ý các bệnh đi kèm để có chỉ định thuốc chống tăng huyết áp nào là thích hợp nhất (hay còn gọi là chỉ định bắt buộc)
4. Những lưu ý quan trọng.
– Luôn nhớ tam giác bệnh lý cao tuổi: tăng huyết áp – bệnh đi kèm – mức độ lão hóa.
– Lấy bệnh nhân làm trọng tâm để chọn tăng huyết áp mục tiêu, loại thuốc.
– Khởi đầu bằng liều thấp, tăng liều chậm.
– Không và tránh triệu chứng tụt huyết áp tư thế, không để huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 60 mmHg.
– Có thể sử dụng tất cả các thuốc chống tăng huyết áp hiện hành tùy thuộc vào bệnh đi kèm.
– Không có bệnh đi kèm thuốc thích hợp cho người cao tuổi gồm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, và chẹn hệ renin angiotensin (RAAS)
5. Các xét nghiệm cần lưu ý ở người cao tuổi
– Điện giải đồ: nhất là bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu và chẹn RAAS hoặc có bất thường chức năng thận.
– Độ lọc cầu thận (GFR, Glomerular Filtration Rate) vì nhiều bệnh nhân cao tuổi có độ lọc cầu thận giảm mặc dù createmine máu trong giới hạn bình thường.
6. Thuốc ởngười cao tuổi
Lợi tiểu. Lợi tiểu loại thiazide được xem như là hòn đá tảng của điều trị tăng huyết áp vì hiểu biết rộng rãi trong quá trình theo dõi của nhóm này trong phòng ngừa đột quỵ và biến cố tim mạch và giá thành rẻ. Tuy nhiên, nhiều nghi vấn được đặt ra về liều dùng và về hậu quả lâu dài của các tác dụng phụ lên chuyển hóa. Mặc dù lợi tiểu thiazide “liều thấp” được khuyến cáo rộng rãi cho điều trị tăng huyết áp, lợi ích lên kết cục của việc dùng lợi tiểu như là trị liệu đầu tay đã được thể hiện chỉ với liều trung bình (tương đương ≥ 25 mg hydrochlorothiazide). Vẫn chưa có dữ liệu về kết cục đối với thiazide “liều thấp” thực sự (tương đương ≤ 12.5 mg hydrochlorothiazide). Thêm vào đó, hầu hết các thử nghiệm kết cục ở Hoa Kỳ, kể cả ALLHAT, đã dùng chlorthalidone, một lợi tiểu giống thiazide hiệu quả gấp hai lần và có thời gian tác động dài hơn hydrochlorothiazide. Trong nghiên cứu ALLHAT, liều trung bình của chlorthalidone là 20 mg, tương đương khoảng 40 mg hydrochlorothiazide. Dựa trên kết cục của nghiên cứu và quan sát cho thấy hiệu quả hơn hydrochlorothiazide trong giảm huyết áp tâm thu 24 giờ, chlorthalidone xứng đáng được cân nhắc trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Mặt trái của hướng tiếp cận này là liệu pháp lợi tiểu liều trung bình làm tăng nguy cơ giảm kali, natri, đề kháng insulin, và đái tháo đường týp 2. Kết cục nghiên cứu vẫn chưa chứng minh thấy đái tháo đường do lợi tiểu có liên quan đến kết cục bệnh lí tim mạch – nhưng vẫn chưa thống nhất kết luận này d liên quan đến thời gian theo dõi ngắn (<5 năm). Kéo dài thời gian quan sát các đối tượng trong ALLHAT và các thử nghiệm khác đang được tiến hành trong nỗ lực giải thích vấn đề trên.
CCBs. Thuốc đặc biệt tốt trong phòng ngừa đột quị ở người cao tuổi tăng huyết áp. Một phân tích gộp gần đây cho thấy dihydropyridine CCBs giảm bớt 10% nguy cơ đột quị so với các liệu pháp chủ động khác. Đa phần những lợi ích này có thể liên quan tới tác động hạ áp mạnh của chúng, thể hiện rõ trong nghiên cứu Đánh giá Sử dụng Lâu dài Thuốc hạ áp (Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE)) và ASCOT, mức giảm 4-5 mm Hg huyết áp động mạch cánh tay được ghi nhận trong vài tháng đầu của điều trị CCB so sánh với điều trị ARB hay chẹn beta nền. CCB trung tính về mặt chuyển hóa, ngoại trừ phù ngoại biên, tương đối không có phản ứng phụ. Về mặt nguyên tắc, không tác dụng phụ là ưu điểm chủ yếu của CCB so với lợi tiểu cho một quần thể mà hội chứng chuyển hóa / đề kháng insulin đang trở thành một đại dịch. Tuy nhiên, ưu điểm về mặt lý thuyết này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng.
7. Dựa trên tác dụng giảm huyết áp và dữ liệu kết cục, CCB được chấp nhận thay thế cho lợi tiểu như là điều trị đầu tay cho tăng huyết áp ở người cao tuổi và có thể cho thấy nhiều ưu điểm trong một số nhóm bệnh nhân, vd nhóm có hội chứng chuyển hóa. Chúng ta chờ đợi các phân tích chi phí – hiệu quả từ các thử nghiệm lớn như ALLHAT và ASCOT để có thể đánh giá toàn diện ưu khuyết điểm của trị liệu đầu tay với CCB so với lợi tiểu ở người cao tuổi tăng huyết áp.
8. ACEi và ARB. Những thuốc hạ áp này có những ưu điểm về kết cục cho bệnh nhân với bệnh lí tim mạch, đái tháo đường với tiểu albumin hay bệnh thận mạn đi kèm. Khi được sử dụng đơn độc hay khi kết hợp với thuốc hạ áp khác, ACEi và ARB giảm tỉ lệ mới mắc của đái tháo đường mới phát hiện khoảng 25% so sánh với các trị liệu chủ động khác, một ưu thế rõ ràng ở người cao tuổi. Ngoài ra, ngoại trừ ho do ACEi, nhóm thuốc này được dung nạp tốt hơn các nhóm khác. Tuy nhiên, thuốc này có tác dụng giảm huyết áp không mạnh bằng CCB và lợi tiểu ở người cao tuổi, có thể do trạng thái tăng thể tích / ức chế renin ở người cao tuổi. Như đã được chứng minh trong ALLHAT và VALUE, những thuốc đối vận hệ thống renin-angiotensin có ít biến cố thuận lợi hơn lợi tiểu hay CCB khi dùng như là trị liệu đầu tay ở người cao tuổi tăng huyết áp. Nhóm thuốc này hữu ích nhất trong liệu pháp kết hợp với một lợi tiểu hay CCB.
9. Các nhóm thuốc khác. Chẹn Beta, chẹn adrenergic, tác nhân tác động lên thần kinh trung ương, giãn mạch trực tiếp, và đối vận thụ thể mineralcorticoid (aldosterone) đều hữu hiệu cho giảm huyết áp và trong điều trị một vài loại tổn thương cơ quan đích / các tình trạng đi kèm ở người cao tuổi tăng huyết áp, đặc biệt khi dùng phối hợp với các tác nhân đã bàn luận phần trên. Tuy vậy, những nhóm thuốc này thiếu dữ liệu kết cục để hỗ trợ cho việc sử dụng chúng như là trị liệu đầu tay cho tăng huyết áp không biến chứng ở người cao tuổi.
10. Điều chỉnh lối sống. Giảm cân cho hầu hết bệnh nhân, và tăng cường hoạt động thể lực cho mọi bệnh nhân, rất hiệu quả trong giảm huyết áp ở người cao tuổi nếu tuân thủ tốt lời khuyên thể dục và chế độ ăn. Thay đổi chế độ ăn và sử dụng rượu điều độ hữu ích. Những biện pháp này được chỉ định cho tất cả đối tượng tăng huyết áp vì hiệu quả trong làm giảm toàn bộ các yếu tố nguy cơ tim mạch và vì điều chỉnh lối sống tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc.
Tài liệu tham khảo
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252.Abstract
2. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet. 2004;363:2022-2031.Abstract
3. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2005;366, 895-906.
4. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003;289:2534-2544.Abstract
5. Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension. 2004;43:4-9.Abstract
6. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)Hypertension. 2006;47:352-358.Abstract Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects. Am J Hypertens. 2004;17:817-822.Abstract 2014
