Điều trị nội khoa sốc tim: Sử dụng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim trong kỷ nguyên hiện nay

BS. NGUYỄN THANH HIỀN

ThS. DS. VŨ THỊ LAN NHI*

BS. TRẦN DUY BÁCH

*Tổ thông tin thuốc, BV Đại học Y Dược TP HCM

I. Giới thiệu

Sốc tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi rối loạn tim tiên phát, dẫn đến giảm tưới máu mô thể hiện trên lâm sàng và sinh hoá do giảm cung lượng tim (CO), có thể dẫn đến suy đa cơ quan và thậm chí tử vong. Các dấu hiệu lâm sàng của giảm tưới máu (ví dụ: chi lạnh, ẩm, thiểu niệu, lú lẫn, chóng mặt và huyết áp [HA] kẹp) và/hoặc các biểu hiện sinh hóa của giảm tưới máu mô (ví dụ: tăng creatinine huyết thanh, nhiễm toan chuyển hóa và tăng lactate huyết thanh) có vai trò rất quan trọng cho chẩn đoán, trong khi tụt HA (huyết áp tâm thu [HATT] <90mmHg) thường là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của sốc tim, có thể không phải là dấu hiệu chính, vì HATT có thể được bù trừ bằng cách co mạch (với hoặc không có thuốc vận mạch), mặc dù điều này làm giảm thêm tưới máu cơ quan đích và cung cấp oxy cho mô (1,2).

Hiệp hội Chụp và Can thiệp Tim mạch (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI) mô tả năm giai đoạn tiến triển của sốc tim (Hình 1), từ giai đoạn nguy cơ sốc tim (giai đoạn A), đến giai đoạn tiền sốc đặc trưng bởi tụt HA cấp nhưng không giảm tưới máu cơ quan (giai đoạn B), đến sốc tim thực sự (giai đoạn C, D và E). Lưu ý rằng việc đánh giá lại 24 giờ sau khi khởi phát sốc tim có giá trị trong tiên lượng tử vong hơn so với đánh giá ban đầu (3).

Tần suất của sốc tim thay đổi tùy theo định nghĩa và bối cảnh lâm sàng, nhưng chiếm khoảng 2–5% các trường hợp suy tim cấp. Suy thất sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của sốc tim, mặc dù tỷ lệ này đã giảm trong hai thập kỷ qua, song song với sự gia tăng của các nguyên nhân khác. Mặc dù có một số bước tiến trong quản lý sốc tim, hội chứng này vẫn cho tiên lượng rất xấu, với tỷ lệ tử vong trong nội viện từ 30% đến 60% (1,4,5).

Quản lý sốc tim dựa trên việc: (1) ổn định ngay lập tức và chuyển đến khu vực chăm sóc đặc biệt, (2) xác định và điều trị nguyên nhân gây sốc và (3) khôi phục tưới máu cơ quan để ngăn ngừa hoặc đảo ngược suy đa cơ quan – tình trạng liên quan đến tăng tử vong nội viện và gây tiêu tốn tài nguyên (1,2).

Tái tưới máu mạch vành là can thiệp điều trị chính dựa trên y học chứng cứ cho bệnh nhân sốc tim do NMCT cấp, ưu tiên can thiệp nhánh mạch vành thủ phạm chính trong trường hợp bệnh nhiều nhánh mạch vành. Một mục tiêu quan trọng trong quản lý sốc tim, bao gồm cả do NMCT hay không do NMCT, là khắc phục suy giảm chức năng cơ tim cũng như tình trạng tụt HA, bằng cách sử dụng các inotrope và/hoặc thuốc vận mạch. Mặc dù các hướng dẫn hiện hành vẫn xếp chỉ định nhóm IIb cho các nhóm thuốc này, trong thực hành lâm sàng, chúng vẫn được sử dụng trên khoảng 90% bệnh nhân bị sốc tim, đặc biệt trong các trường hợp không do thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong, có thể do tăng tỷ lệ rối loạn nhịp nguy hiểm và tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Vì vậy, các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo chỉ sử dụng chúng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể

Việc chuyển bệnh nhân đến các trung tâm chăm sóc chuyên sâu và sử dụng các thiết bị hỗ trợ cơ học (MCS) được khuyến cáo trong trường hợp sốc tim không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu, việc sử dụng các thuốc inotropic và/hoặc thuốc vận mạch vẫn là cần thiết để bước đầu ổn định bệnh nhân. Vì vậy, mục đích của bài viết này nhằm đánh giá lại các bằng chứng hiện tại và cách tiếp cận điều trị nội khoa trong sốc tim, chủ yếu tập trung vào việc sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc vận mạch ((1,6,7,8).

II. Tổng quan về các liệu pháp inotropic

Thuật ngữ “inotrope” (thuốc tăng co bóp cơ tim) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp cổ “ís” (có nghĩa là gân, lực, sức mạnh) và “trópos” (tức là -tropic, ảnh hưởng hoặc thay đổi), có mối liên quan chặt chẽ với các thuốc được sử dụng trên lâm sàng để điều trị các tình trạng giảm CO như sốc tim. Catecholamine và các chất ức chế phosphodiesterase-III (PDE3-I) đều tăng co bóp cơ tim thông qua việc tăng nồng độ Ca2+ nội bào, do đó các chất này được xếp vào nhóm “calcitrope tim” (thuốc tăng co bóp cơ tim thông qua tăng nồng độ Ca2+ nội bào tế bào cơ tim). Các catecholamine như dobutamine, dopamine, epinephrine và norepinephrine tăng khả năng co bóp thông qua việc gắn vào các thụ thể adrenergic liên kết với protein G trên màng tế bào, kích hoạt sự hình thành adenosine monophosphate vòng (cAMP) bởi adenylyl cyclase, theo sau bởi sự kích hoạt protein kinase A (PKA). PKA tiếp tục phosphoryl hóa nhiều đích tác động tiếp theo, bao gồm phospholamban (giúp tăng hấp thụ Ca2+ vào lưới cơ tương qua SERCA2a – một loại men Ca²⁺ATPase ở lưới cơ tương), thụ thể ryanodine (giúp giải phóng Ca2+ nhiều hơn trong quá trình khử cực) và troponin C (giúp myosin liên kết với actin nhiều hơn). Các PDE3-I (ví dụ: milrinone và enoximone) tác động trên cùng một quá trình như catecholamine nhưng bằng cách ngăn cản sự thoái giáng của cAMP. Levosimendan có cơ chế tác động khác biệt vì nó tác động trên troponin C, thúc đẩy sự liên kết cầu nối giữa actin-myosin và gây tăng co bóp cơ tim, đồng thời mở các kênh K+ phụ thuộc ATP trong tế bào cơ và cơ trơn mạch máu với tác dụng giãn mạch ngoại biên và đồng thời nó cũng là một PDE3-I. Mặc dù catecholamine và các PDE3-I có vai trò nhất định trong quản lý sốc tim, việc sử dụng kéo dài các thuốc này có liên quan đến tăng tỷ lệ phản ứng có hại và tử vong, có thể do tăng nồng độ Ca2+ nội bào. Vì vậy, nghiên cứu đã chuyển hướng sang các thuốc tác động trực tiếp lên sarcomere (đơn vị tơ cơ), được gọi là “myotrope”. Như đã đề cập, levosimendan cũng hoạt động như một chất làm tăng nhạy Ca2+ trên phức hợp troponin-tropomyosin, do đó cũng có thể được xem là một “myotrope tim” (9,10).

Trong trường hợp của catecholamine (nhóm thuốc thường được sử dụng nhất trong sốc tim), sự cân bằng giữa kích thích thụ thể α- và β-adrenergic quyết định tác dụng chính của chúng, từ tăng co bóp cơ tim thuần tuý (giúp tăng CO) đến thuốc vận mạch thuần tuý (giúp tăng HA trung bình – HATB) (Hình 2). Tuy nhiên, định nghĩa “thuốc vận mạch” hay “thuốc tăng co bóp cơ tim” đối với các catecholamine có thể không phản ánh đầy đủ tác động thật sự của các cơ chất này trong cơ thể, đặc biệt khi khái niệm vận mạch chủ yếu để mô tả thuộc tính co động mạch ngoại biên (11).

Hình 2. Tác dụng dược lực học của thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim. Sự cân bằng giữa mức độ kích thích thụ thể α- và β-adrenergic quyết định các tác động chính của catecholamine. Các đường cong áp lực-thể tích minh họa huyết động học của sốc tim ở bệnh nhân có chức năng tim trước đó bình thường (màu vàng), dẫn đến tăng thể tích và áp lực đổ đầy thất trái, giảm sức co bóp và thể tích nhát bóp (Ev chuyển dịch sang phải). Các thuốc hoạt động chủ yếu bằng cách tăng HATB (thuốc vận mạch), làm tăng hậu gánh thất trái (Ea’), dẫn đến dịch chuyển thêm của đường cong sang phải (đường màu xanh). Các thuốc tăng co bóp cơ tim thuần tuý (tăng Ev’) có thể làm dịch chuyển đường cong sang trái bằng cách khả năng co bóp tim và thể tích nhát bóp (đường màu đỏ). CO = cung lượng tim; PDE3 = phosphodiesterase-III; Ea = độ đàn hồi của hệ động mạch; EDPVR = mối quan hệ áp lực-thể tích cuối tâm trương; Ev = độ đàn hồi của thất trái; P = áp lực; R = kháng lực.

II.1. Dopamine

Dopamine là một chất dẫn truyền thần kinh trung ương nội sinh, tiền chất trực tiếp của norepinephrine trong quá trình sinh tổng hợp sinh học. Dopamine đã được sử dụng đường tĩnh mạch để điều trị sốc tim từ những năm 1970. Ở liều thấp (<3 μg/kg/phút), dopamine kích thích các thụ thể dopaminergic D1 hậu synap tập trung ở mạch vành, thận, mạc treo ruột và não, cũng như các thụ thể D2 tiền synap có mặt ở mạch máu và mô thận, giúp giãn mạch và tăng lưu lượng máu đến các mô này. Tuy nhiên, lợi ích của việc sử dụng dopamine ở liều “thận” vẫn còn gây tranh cãi. Ở liều trung bình (3–10 μg/kg/phút), dopamine hoạt hoá các thụ thể β-adrenergic, thúc đẩy giải phóng norepinephrine và ức chế tái hấp thu tại các đầu mút thần kinh giao cảm tiền synap, gây tăng sức co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, kèm theo tăng nhẹ kháng lực mạch máu hệ thống (SVR). Ở tốc độ truyền cao hơn (10–20 μg/kg/phút), dopamine hoạt động chủ yếu như một chất chủ vận α-adrenergic, gây co mạch ngoại biên.

Việc sử dụng dopamine có thể gây ra một số tác dụng phụ, đặc biệt khi tăng liều, bao gồm gây rối loạn nhịp nhanh, giảm dần tưới máu mạc treo và thận, các biến chứng hiếm gặp khác như ức chế phóng thích hormone từ thuỳ trước tuyến yên, rối loạn hoạt động của tế bào T, thay đổi độ nhạy của phản xạ thụ thể nhận cảm hóa học (chemoreflex) và hoạt động hô hấp.

Bằng chứng về hiệu quả của dopamine từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng vẫn còn hạn chế. Trong thử nghiệm SOAP-II, 1679 bệnh nhân có sốc được phân ngẫu nhiên dùng dopamine hoặc norepinephrine như liệu pháp vận mạch đầu tay để khôi phục và duy trì HA. Nhìn chung, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong ngày 28 giữa hai nhóm (52,5% ở nhóm dopamine so với 48,5% ở nhóm norepinephrine, p=0,10). Tuy nhiên, phân tích dưới nhóm cho thấy dopamine liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn sau 28 ngày ở 280 bệnh nhân sốc tim (p=0,03), mặc dù trị số p cho tương tác giữa căn nguyên sốc và chiến lược điều trị không có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, nhóm dùng dopamine có số biến cố loạn nhịp cao hơn so với nhóm norepinephrine (24,1% so với 12,4%, p<0,001). Một phân tích gộp chỉ ra rằng norepinephrine liên quan đến tỷ lệ tử vong sau 28 ngày thấp hơn so với dopamine ở bệnh nhân sốc tim. Cuối cùng, trong phân tích ghép điểm xu hướng (propensity-score matching analysis) từ nghiên cứu sổ bộ suy tim dài hạn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC-HF Long-Term Registry), dopamine liên quan đến kết cục ngắn hạn và dài hạn xấu hơn so với các thuốc tăng co bóp cơ tim và vận mạch khác (12-14).

II.2. Norepinephrine

Norepinephrine là một catecholamine nội sinh, được tổng hợp, lưu trữ và giải phóng từ các neuron giao cảm. Norepinephrine có tác dụng mạnh trên thụ thể α1-adrenergic và tác dụng vừa phải trên thụ thể β1-adrenergic, khiến nó trở thành một chất gây co mạch nhưng có tác dụng tăng co bóp tim yếu hơn. Vì norepinephrine hầu như là một thuốc gây co mạch đơn thuần, nó có thể làm giảm CO ở bệnh nhân suy tim do tăng hậu tải. Ngoài ra, nó còn có đặc tính tăng nhịp tim. Thông thường, norepinephrine được truyền với liều 0,02–1 μg/kg/phút, sau đó giảm dần liều với tốc độ 0,1 μg/kg/phút mỗi giờ. Giống như tất cả các liệu pháp catecholamine, norepinephrine có thể gây ra nhịp tim nhanh, thiếu máu cơ tim và loạn nhịp. Tuy nhiên, nhờ thời gian bán thải trong huyết tương ngắn (5–10 phút) do chuyển hoá nhanh qua gan và mô, norepinephrine dễ dàng kiểm soát nồng độ theo liều dùng.

Như đã đề cập, thử nghiệm đa trung tâm SOAP-II cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ tử vong sau 28 ngày ở nhóm norepinephrine, cùng với nguy cơ loạn nhịp thấp hơn. Trong thử nghiệm OptimaCC, 57 bệnh nhân sốc tim sau NMCT được phân ngẫu nhiên nhận norepinephrine hoặc epinephrine. Cả hai thuốc đều tăng HATB, nhưng nhóm điều trị bằng epinephrine có tỷ lệ toan lactic cao hơn, tăng nhịp tim (NT) đáng kể và kéo dài, cùng với tăng tích số kép (tích của HATT và NT)– một chỉ dấu tiêu thụ oxy cơ tim. Quan trọng hơn, nhóm epinephrine có tỷ lệ sốc kháng trị cao hơn, dù không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (tỷ lệ tử vong 60 ngày: 52% ở nhóm epinephrine so với 37% ở nhóm norepinephrine, p=0,25). Một phân tích gộp dữ liệu cá nhân của 2583 bệnh nhân cũng đưa ra kết quả tiêu cực với epinephrine. Với 16 nghiên cứu nhận vào phân tích gộp, nguy cơ tử vong ngắn hạn cao hơn đáng kể ở nhóm điều trị epinephrine (OR 3,3, CI 95%: 2.8–3.9) so với các phác đồ thuốc khác cho sốc tim. Sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới tính, bệnh mạch vành, độ lọc cầu thận ước tính và phân suất tống máu thất trái (LVEF) lúc nhập viện, tỷ lệ tử vong vẫn cao ở nhóm epinephrine (OR hiệu chỉnh: 4,7, CI 95%: 3,4–6,4).

Do đó, các hướng dẫn của ESC và AHA/ACC (Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) khuyến cáo thuốc vận mạch ưu tiên trong sốc tim và tụt HA nghiêm trọng là norepinephrine. Trong một nghiên cứu hồi cứu gần đây, bệnh nhân sốc tim được điều trị bằng norepinephrine đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc vận mạch khác có tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao hơn so với nhóm không dùng norepinephrine (41% so với 30%, p=0,017), mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống sót dài hạn (p=0,477 sau 1 năm). Trong ESC-HF Long-Term Registry, norepinephrine cũng liên quan đến xu hướng tăng nguy cơ tử vong dài hạn, dù không đạt ý nghĩa thống kê (HR: 3,76, CI 95%: 0,90–15,66).

Nghiên cứu đa quốc gia CardShock cho thấy norepinephrine liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong sau 90 ngày. Tương tự, phân tích hậu kiểm từ dữ liệu của ALARM-HF cũng chỉ ra rằng dùng norepinephrine làm tăng hơn 2,5 lần tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp, mặc dù không có phân tích cụ thể trong nhóm sốc tim. Tuy nhiên, những kết quả quan sát này có thể bị sai lệch do bệnh nhân dùng norepinephrine thường nặng hơn và cần thêm các nghiên cứu lâm sàng để đánh giá hiệu quả và an toàn của norepinephrine như là thuốc vận mạch đầu tay trong sốc tim (11,13,14).

II.3. Epinephrine

Epinephrine cũng là một catecholamine nội sinh có ái lực với thụ thể β1-, β2- và α1- có mặt trong cơ tim và cơ trơn mạch máu. Do đó, epinephrine làm SVR thông qua tác dụng co mạch liên quan thụ thể α1 và tăng CO thông qua gắn kết với thụ thể β1. Ở liều thấp, tác động lên thụ thể β-adrenergic chiếm ưu thế, trong khi ở liều cao hơn, tác động lên thụ thể α1 tăng lên. Về mặt lâm sàng, lưu lượng máu mạch vành được cải thiện nhờ kéo dài thời gian tâm trương tương đối và kích thích các tế bào cơ tim phóng thích các chất giãn mạch tại chỗ, cân bằng lại phần lớn tác động co mạch vành trực tiếp qua thụ thể α1. Ngoài ra, áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi tăng lên do sự co mạch phổi trực tiếp và tăng lưu lượng máu phổi.

Liều epinephrine trên 0,3 – 0,5 μg/kg/phút được xem là cao, nhưng không có giới hạn liều tối đa được xác định cho epinephrine trong tình trạng sốc kháng trị. Tuy nhiên, liều cao và kéo dài có thể gây độc trực tiếp cho tim thông qua tổn thương thành động mạch, gây ra các vùng hoại tử cục bộ cơ tim và kích thích trực tiếp quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của tế bào cơ tim. Ngoài ra, epinephrine gây sự các loạn nhịp nhĩ hay thất và có thể làm tăng nồng độ lactate, không chỉ gây hại trực tiếp mà còn gây khó khăn trong việc theo dõi lactate huyết thanh. Trong một nghiên cứu đơn trung tâm trên 30 bệnh nhân tụt HA do sốc tim không do thiếu máu cục bộ, truyền epinephrine trong thời gian ngắn (24 giờ) hoặc kết hợp norepinephrine và dobutamine với mục tiêu HA tương tự cho thấy tương tự nhau về mức tăng chỉ số tim, cung cấp oxy và tiêu thụ oxy. Tuy nhiên, epinephrine liên quan đến tăng biến cố loạn nhịp, tăng lactate và giảm lượng nước tiểu so với norepinephrine-dobutamine.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 280 bệnh nhân cần truyền epinephrine hoặc norepinephrine vì bất kỳ nguyên nhân nào, 128 người bị suy tuần hoàn cấp. Không có sự khác biệt về thời gian đạt được mục tiêu HATB giữa epinephrine và norepinephrine ở nhóm bệnh nhân này (RR 0,89, 95% CI 0,62–1,27, p = 0,49), cũng như không có sự khác biệt về tử vong ngày 28 và ngày 90. Tuy nhiên, epinephrine liên quan đến sự gia tăng lactate đáng kể nhưng thoáng qua và nhịp tim nhanh. Một đóng góp quan trọng cho việc sử dụng epinephrine trong sốc tim trên lâm sàng đến từ thử nghiệm OptimaCC, cho thấy epinephrine liên quan đến tỷ lệ sốc kháng trị cao hơn so với norepinephrine. Epinephrine liên quan đến tăng tử vong ngay cả trong các nghiên cứu quan sát. Vì vậy, epinephrine không được khuyến cáo là thuốc đầu tay cho sốc tim. Tuy nhiên, thuốc này vẫn giữ vai trò quan trọng trong ngừng tim, liên quan đến tỷ lệ sống sót 30 ngày cao hơn đáng kể so với giả dược trong thử nghiệm PARAMEDIC2 trên người bệnh ngưng tim ngoại viện, mặc dù tỷ lệ suy giảm thần kinh nghiêm trọng khi xuất viện cao hơn với nhóm sử dụng epinephrine (15,16).

II.4. Dobutamine

Khác với các catecholamine giao cảm khác, dobutamine có nguồn gốc tổng hợp với ái lực mạnh đối với cả thụ thể β1 và β2 (tỷ lệ gắn kết 3:1). Với tác dụng chủ vận β1 trên tim, dobutamine là một chất tăng co bóp cơ tim mạnh với khả năng tăng TST yếu hơn. Trên cơ trơn mạch máu, dobutamine thể hiện sự kết hợp đồng thời giữa tác dụng chủ vận và đối kháng α1-adrenergic, cũng như kích thích β2, dẫn đến hiệu ứng tổng hợp là giãn mạch nhẹ, đặc biệt ở liều thấp (≤5 μg/kg/phút). Liều lên đến 15 μg/kg/phút làm tăng khả năng co bóp tim mà không ảnh hưởng lớn đến kháng lực mạch máu ngoại biên, có thể nhờ vào sự cân bằng giữa co mạch qua α1 và giãn mạch qua β2. Tuy nhiên, co mạch dần chiếm ưu thế ở tốc độ truyền cao hơn. Việc giảm liều được bắt đầu với tốc độ 0,1 μg/kg/phút mỗi giờ hoặc 0,5 μg/kg/phút ở giờ 6 (12,13).

Về lâm sàng, dobutamine làm tăng CO ở bệnh nhân suy tim nặng bằng cách tăng thể tích nhát bóp và giảm SVR. Từ khi lưu hành, đã có gợi ý rằng dobutamine có thể có ưu thế hơn dopamine vì nó không làm tăng tín hiệu norepinephrine giao cảm hoặc gây co mạch ngoại biên bằng cách tăng hoặc duy trì HA chỉ thông qua tăng CO. Do đó, tác dụng của dobutamine lên HATB có thể dao động đáng kể vì phụ thuộc vào thay đổi tương đối của CO và SVR từ các giá trị nền. Trong sốc tim, khi CO ban đầu thấp và SVR cao, dobutamine có thể tăng HATB bằng cách tăng thể tích nhát bóp và CO trong khi SVR giảm. Tuy nhiên, nếu SVR giảm quá mức, hiệu quả ròng của truyền dobutamine có thể gây hạ HA nếu CO không tăng tương ứng. Trong trường hợp này, có thể xem xét sử dụng đồng thời norepinephrine (17,18).

Mặc dù có tác dụng tăng NT nhẹ ở liều thấp đến trung bình, dobutamine làm tăng đáng kể tiêu thụ oxy của cơ tim. Loạn nhịp thất ác tính có thể xảy ra ở bất kỳ liều nào, dobutamine nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân rung nhĩ vì nó có thể làm tăng dẫn truyền nhĩ thất. Dobutamine cũng có thể gây các tác dụng phụ đặc ứng như tăng bạch cầu ái toan và sốt. Nhìn chung, các phản ứng có hại này thường nhanh chóng hồi phục do thời gian bán thải trong huyết tương ngắn với hơn 98% thuốc bị đào thải trong 10–12 phút sau khi ngừng truyền. Tình trạng dung nạp thuốc có thể xuất hiện chỉ sau vài ngày điều trị (17,18).

Hiệu quả và độ an toàn của dobutamine chủ yếu được so sánh với milrinone, một loại thuốc có đặc điểm dược lý tương tự. Một phân tích tổng hợp bao gồm bệnh nhân có CO thấp và/hoặc sốc tim cho thấy một xu hướng giảm tỷ lệ tử vong không đáng kể khi sử dụng milrinone so với dobutamine. Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây DOREMI (Dobutamine Compared with Milrinone) so sánh dobutamine và milrinone trên bệnh nhân sốc tim cho thấy kết quả trung lập. Một phân tích tổng hợp sau đó ghi nhận lợi ích chung đáng kể của milrinone so với dobutamine ở bệnh nhân suy tim cấp có hoặc không có sốc tim, nhưng chủ yếu bao gồm các nghiên cứu quan sát nên không thể sử dụng để đưa ra kết luận chắc chắn trong bối cảnh sốc tim (19,20).

II.5. Thuốc ức chế phosphodiesterase-III (PDE3-I)

Milrinone là một tác nhân tăng co bóp cơ tim không thuộc nhóm catecholamine, được lưu hành vào đầu thập niên 1990 để điều trị suy tim giai tiến triển và sốc tim. Như đã đề cập trước đó, milrinone hoạt động bằng cách ức chế PDE-III, dẫn đến giảm sự thoái hóa adenosine monophosphate vòng (cAMP), qua đó mô phỏng sự kích hoạt thụ thể β1- và β2-. Kết quả cuối cùng là milrinone làm tăng CO thông qua tăng khả năng co bóp cơ tim, giảm SVR và kháng lực mạch máu phổi. Milrinone cũng có đặc tính lusitropic (thư giãn cơ tim), biểu hiện qua cải thiện chức năng tâm trương. Thuốc này làm tăng TST, nhưng không nhiều như dobutamine. Liều lượng dao động từ 0,0625 đến 0,5 μg/kg/phút (21,22).

Milrinone có thời gian bán thải trong huyết tương tương đối dài. Vì lý do này, nếu xảy ra tụt HA hoặc loạn nhịp, các phản ứng có hại này có thể kéo dài trong nhiều giờ. Do milrinone được thải trừ qua thận, nên cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng và phải thận trọng khi điều chỉnh liều thuốc. Hiện chưa có bằng chứng rõ ràng về tác hại của thuốc này đối với chức năng thận, ngược lại, milrinone có thể cải thiện chức năng thận. Tương tự như milrinone, enoximone là một dẫn xuất imidazolone không thuộc nhóm glycoside hay catecholamine, ức chế chọn lọc PDE-III, dẫn đến tăng mức cAMP nội bào

Đặc biệt là nhờ đặc tính dược lý của chúng, so với các thuốc tác động lên thụ thể β-adrenergic, các PDE3-I duy trì được các huyết động tích cực ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chẹn β, tương tự như levosimendan. Trong một phân tích hồi cứu về liệu pháp tăng co bóp cơ tim ban đầu ở bệnh nhân sốc tim (chủ yếu sau phẫu thuật tim), Lewis và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt giữa milrinone và dobutamine về thời gian hồi phục sau sốc tim. Dobutamine bị hạn chế bởi nguy cơ xảy ra loạn nhịp, trong khi milrinone liên quan đến tụt HA nhiều hơn ((22,23,24).

Tương tự, trong một so sánh đối đầu gần đây giữa dobutamine và milrinone trên bệnh nhân sốc tim trong thử nghiệm ngẫu nhiên DOREMI, không thuốc nào vượt trội hơn loại kia, với không có sự khác biệt đáng kể về các kết cục chính. Mặc dù các phân tích tổng hợp dường như cho thấy sự vượt trội của milrinone so với dobutamine, nhưng chúng chủ yếu bao gồm các nghiên cứu không ngẫu nhiên và không thể loại trừ các sai lệch đáng kể. Milrinone có thể được xem xét như một lựa chọn thay thế ban đầu cho bệnh nhân sốc tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn β, vì nó không sử dụng thụ thể β-adrenergic để tăng khả năng co bóp cơ tim. Tuy nhiên, liệu pháp chẹn β không làm giảm hiệu quả của dobutamine trong thử nghiệm DOREMI (24,25).

Quan trọng là, các PDE3-I không nên được kết hợp với nhau do tác dụng giãn mạch cộng gộp và việc kết hợp với levosimendan cũng nên được tránh vì lý do tương tự.

 II.6. Levosimendan

Levosimendan là một chất làm tăng nhạy cảm với canxi, tăng cường sức co bóp của tim thông qua tác động trực tiếp lên troponin C ở tim. Do đó, thuốc có ưu điểm là không làm tăng cAMP hoặc Ca2+, do cả hai điều này đều liên quan đến các kết cục tiêu cực khi sử dụng catecholamine. Hiệu lực của thuốc không bị ảnh hưởng bởi việc điều trị với thuốc chẹn β trước đó. Bên cạnh tác dụng chính, levosimendan còn mở kênh K+ phụ thuộc ATP (ATP-dependent K+ channels) trong tế bào cơ trơn mạch máu bằng cách làm tăng tưới máu và giãn mạch toàn thân. Tương tự, thuốc mở kênh K+ phụ thuộc ATP trên màng trong ty thể, mang lại tác dụng bảo vệ tim, giảm kích thước vùng nhồi máu và giảm nhẹ tổn thương do thiếu máu cục bộ/tái tưới máu. Cuối cùng, levosimendan ức chế mạnh chọn lọc PDE-III. Việc chỉ ức chế PDE-III mà không ức chế PDE-IV không đủ để tăng nồng độ cAMP nội bào lên mức như khi ức chế đồng thời cả hai isozyme này. Điều này có thể giải thích cho sự khác biệt trong tác dụng dược lý của levosimendan so với các PDE3-I khác, như mức tiêu thụ oxy để tăng cường sức co bóp cơ tim. Tác dụng của levosimendan trong điều trị lâu dài chủ yếu được quyết định bởi chất chuyển hóa hoạt tính OR-1896, chất này có thời gian bán thải dài hơn đáng kể (81 so với 1 giờ) (1,26).

Việc sử dụng levosimendan được nghiên cứu nhiều nhất ở bệnh nhân suy tim giai đoạn tiến triển. Về việc sử dụng ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ, sau các kết quả tích cực từ nghiên cứu RUSSLAN (An toàn và hiệu quả của levosimendan ở bệnh nhân suy thất trái sau NMCT cấp) và nghiên cứu LEAF (Levosimendan trong suy tim cấp sau NMCT), bao gồm 9 bệnh nhân sốc tim do NMCT cấp, một phân tích tổng hợp các thử nghiệm đối chứng với giả dược của levosimendan ủng hộ ý kiến rằng thuốc có thể có vai trò ở bệnh nhân sốc tim sau NMCT. Thực tế, ngoài tác dụng inotropic, levosimendan còn có tác dụng tích cực lên chỉ số tương hợp thất trái – động mạch (VAC), giãn mạch ngoại biên, tăng cường tưới máu mô, giảm tình trạng cơ tim choáng váng (stunning) và tác dụng chống viêm. Hơn nữa, tác dụng bảo vệ lên tế bào cơ tim của thuốc có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong lâu dài sau NMCT (27,28).

Kinh nghiệm sử dụng levosimendan trong sốc tim còn hạn chế. Levosimendan dường như được dung nạp tốt ngoài các lợi ích huyết động đã được đề cập. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ trên 22 bệnh nhân sốc tim sau NMCT được phân ngẫu nhiên dùng levosimendan hoặc dobutamine. Sự gia tăng đáng kể về công suất tim sau 24 giờ nhiều hơn với nhóm levosimendan so với dobutamine, trong khi tương tự nhau về giảm áp lực mao mạch phổi bít (PCWP). Không ghi nhận thêm thay đổi về HATT ở cả hai nhóm, cũng như không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào dẫn đến việc ngừng truyền thuốc sớm.

Hơn nữa, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, đơn trung tâm, truyền levosimendan liên quan đến tỷ lệ sống sót sau 30 ngày cao hơn so với enoximone ở bệnh nhân sốc tim do NMCT nặng kháng trị trên nền điều trị tiêu chuẩn (bao gồm tái thông mạch, bóng đối xung động mạch chủ [intra-aortic balioon counterpulsation, IABP] và thuốc tăng co bóp cơ tim). Ngoài ra, trong nghiên cứu này, levosimendan có xu hướng tăng chỉ số tim, chỉ số công suất tim, chỉ số thể tích nhát bóp thất trái (LV stroke volume index) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch hỗn hợp. Tuy nhiên, dữ liệu về ảnh hưởng của levosimendan lên tỷ lệ sống sót trong sốc tim vẫn chưa rõ (1,11).

Trong một phân tích tổng hợp Cochrane gần đây bao gồm 19 thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân sốc tim hoặc CO thấp, không ghi nhận lợi ích rõ ràng của levosimendan so với dobutamine, enoximone hoặc giả dược. Quan trọng, mức độ bằng chứng còn hạn chế với nguy cơ sai lệch và độ chính xác thấp. Do đó, không thể đưa ra kết luận về sự vượt trội của bất kỳ liệu pháp nào so với các liệu pháp khác (29).

II.7. Vasopressin

Vasopressin là một nonapeptide chủ yếu được tiết ra bởi tuyến yên khi có tăng áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc tụt HA, cũng có thể được tổng hợp tại tim để đáp ứng với tăng áp lực thành. Vasopressin kích thích thụ thể V1 trên cơ trơn mạch máu và là một chất co mạch mạnh, đặc biệt ở mức hệ thống, trong khi tại tuần hoàn phổi, mật độ thụ thể thấp hơn và không có các đặc tính chronotropic hay inotropic. Ngoài ra, tiểu động mạch ra ở thận có mật độ thụ thể vasopressin cao hơn so với tiểu động mạch vào, điều này có thể làm tăng áp lực lọc cầu thận. Cuối cùng, vasopressin làm tăng độ nhạy mạch máu đối với norepinephrine, tăng hiệu ứng co mạch của nó và giảm sản xuất nitric oxide (NO), một chất trung gian quan trọng của tình trạng liệt mạch (vasoplegia) trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Tác dụng này vẫn hiệu quả ngay cả trong điều kiện thiếu oxy và nhiễm toan, vốn là đặc trưng ở bệnh nhân sốc (12, 13).

Vasopressin đã được nghiên cứu rộng rãi trong sốc nhiễm khuẩn, cho thấy phản ứng có hại bao gồm nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mạc treo khi tăng liều. Ngược lại, có rất ít bằng chứng về việc sử dụng vasopressin trong sốc tim. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 36 bệnh nhân bị sốc tim do NMCT cấp, mặc dù đã sử dụng thuốc tăng co bóp/vận mạch, vasopressin tĩnh mạch đã tăng HATB từ 56 lên 73 mmHg trong 1 giờ (p<0,001) và duy trì trong 24 giờ mà không làm thay đổi PCWP, chỉ số tim, lượng nước tiểu, hoặc nhu cầu sử dụng các thuốc tăng co bóp khác. Trong sốc tim, vasopressin có thể là một lựa chọn thay thế ở bệnh nhân nhịp tim nhanh, có tăng áp động mạch phổi hay ở bệnh nhân có tắc nghẽn động học đường ra thất trái (thuốc vận mạch có tính inotropic như norepinephrine có thể gây hại trong trường hợp này do tăng sức co bóp tim sẽ làm nặng thêm tình trạng tắc nghẽn đường ra thất trái và làm giảm lưu lượng máu tới. Tuy nhiên, do thiếu bằng chứng mạnh về việc sử dụng vasopressin trong sốc tim, hiện tại thuốc này không được khuyến cáo trong sốc tim và cần có thêm các nghiên cứu để làm rõ vai trò của nó (29,30).

III. Liệu pháp tăng co bóp cơ tim trong các tình huống lâm sàng khác nhau

Việc sử dụng hợp lý các thuốc vận mạch (vasopressors) và thuốc tăng co bóp (inotropes) được định hướng bởi ba khái niệm nền tảng sau (31):

– Một thuốc, nhiều thụ thể: một loại thuốc có thể tạo ra nhiều tác dụng khác nhau do tác động lên nhiều loại thụ thể. Ví dụ: Dobutamine làm tăng cung lượng tim nhờ hoạt hóa thụ thể beta-1 adrenergic; tuy nhiên, nó cũng tác động lên thụ thể beta-2 adrenergic nên gây giãn mạch và có thể dẫn đến hạ huyết áp.

– Đường cong liều – đáp ứng (dose-response curve): nhiều thuốc có đường cong liều – đáp ứng, nghĩa là loại thụ thể adrenergic chủ yếu được hoạt hóa sẽ phụ thuộc vào liều thuốc. Ví dụ: Dopamine kích thích thụ thể beta-1 adrenergic ở liều 2–10 mcg/kg/phút và kích thích thụ thể alpha-adrenergic khi liều >10 mcg/kg/phút.

– Tác dụng trực tiếp so với tác dụng phản xạ: một thuốc có thể ảnh hưởng đến huyết áp động mạch trung bình (MAP) thông qua tác động trực tiếp lên thụ thể adrenergic và tác động phản xạ do đáp ứng dược lý. Ví dụ: Sự kích thích thụ thể beta-1 do norepinephrine thường sẽ gây nhịp tim nhanh. Tuy nhiên, MAP tăng lên do co mạch qua thụ thể alpha sẽ kích hoạt phản xạ làm chậm nhịp tim. Kết quả cuối cùng có thể là nhịp tim ổn định hoặc hơi giảm khi dùng norepinephrine.

Khi sử dụng thuốc, cần nhớ một số nguyên tắc sau (31):

• Bù dịch:
  • Đủ dịch là bắt buộc trước khi cho vận mạch và thuốc tăng co bóp (vd, BN shock NT thường phải bù trước ít nhất 2L dịch)
  • PCWP: 18-24 mmHg cho shock tim và 12-14 mmHg cho shock nhiễm trùng hay giảm thể tích
• Lựa chọn ban đầu và tăng liều:
  • Dựa vào nguyên nhân gây shock (dobutamin cho shock tim không tụt HA, epinephrine cho shock phản vệ…)
  • Tăng chậm dần liều để đạt hiệu quả điều trị
  • Khi thuốc đầu tiên không hiệu quả, thêm thuốc thứ 2. Nếu vẫn không hiệu quả (shock nhiễm trùng kháng trị…), có thể thêm thuốc thứ 3
• Đường dùng: chúng ta chỉ nên dung đường tĩnh mạch trung tâm, đường tĩnh mạch ngoại biên lớn chỉ nên tạm thời.
• Tái đánh giá thường xuyên:
  • Bệnh nhân nặng thường có diễn biễn huyết động phức tạp và cần thiết phải thường xuyên điều chỉnh chế độ thước vận mạch/và tăng co bó
  • Việc điều chỉnh không chỉ đơn giản là tăng liều các thuốc này mà phải đánh giá toàn bộ tình trạng người bệnh và chiến lược điều trị hiện tại
• Thuốc dùng đường dưới da:
• Bệnh nhân nặng hay dùng thuốc dưới da kết hợp (insuline, heparine..). Các thuốc vận mạch có thể làm giảm hấp thu các thuốc này (dopamine >10 mcg/kg per minute, norepinephrine >0.25 mcg/kg per minute), do vậy, cần lưu ý tăng liều thuốc dùng dưới da hay chuyển sang dùng đường tĩnh mạch

III.1. Suy thất trái cấp

Hiện chưa có dữ liệu thuyết phục nào ủng hộ một liệu pháp cụ thể giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc tim. Việc lựa chọn thuốc vận mạch và/hoặc tăng co bóp cơ tim cần dựa trên thông tin huyết động của bệnh nhân, đặc biệt là mức độ tụt HA.

Khi cần nhanh chóng tăng HA để cải thiện tưới máu các cơ quan trọng yếu bằng cách duy trì HATB phù hợp, norepinephrine được xem là thuốc đầu tay. Các nghiên cứu cho thấy norepinephrine an toàn hơn dopamine, vasopressin hoặc epinephrine, với nguy cơ thấp hơn về rối loạn nhịp nhĩ. Tuy nhiên, nếu giảm CO là nguyên nhân chính của sốc tim, việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim ngay từ đầu có thể hợp lý. Đối với các thuốc tăng co bóp cơ tim có tính giãn mạch như PDE3-I hoặc levosimendan, có thể cân nhắc dùng kèm norepinephrine để tránh tụt HA.

Việc sử dụng thuốc chẹn beta trước đó có thể ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc tăng co bóp cơ tim. Trong một phân tích phụ của thử nghiệm DOREMI, dùng thuốc chẹn beta trong 24 giờ trước khi xuất hiện sốc tim không ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng chính (RR 0,96, 95% CI 0,73–1,27, p=0,78) hoặc các thông số huyết động. Ngược lại, việc dùng chẹn beta có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong sớm (RR 0,41, 95% CI 0,18 – 0,95, p = 0,03), gợi ý tác dụng bảo vệ trên bệnh nhân sốc tim. Các dữ liệu này phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho thấy dùng dobutamine ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn beta làm tăng kháng lực mạch máu ngoại biên và phổi cùng với đáp ứng trên CO giảm (không gặp ở nhóm enoximone). Một phân tích từ thử nghiệm SURVIVE trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc chẹn beta cho thấy lợi ích của levosimendan chứ không phải dobutamine.

Việc lựa chọn thuốc tăng co bóp cơ tim/thuốc vận mạch cũng có thể bị ảnh hưởng bởi nguyên nhân gây sốc tim (Hình 3). Sốc tim do NMCT cấp có liên quan đến SVR thấp hơn đáng kể và chỉ số tim xu hướng cao hơn so với sốc tim do suy tim cấp mất bù. Điều này có thể liên quan đến phản ứng viêm toàn thân do hoại tử cơ tim với sự tham gia của các interleukin, yếu tố hoại tử u alpha và NO synthase cảm ứng. Ở bệnh nhân sốc tim do suy tim cấp mất bù, sự gia tăng các chất co mạch như angiotensin II, endothelin-1 và norepinephrine có thể giải thích khả năng bù trừ co mạch tương đối. Các đáp ứng tim mạch cụ thể còn được điều chỉnh bởi các thay đổi phản xạ tự chủ (reflexive autonomic) sau thay đổi HA đột ngột, ảnh hưởng đến TST, SVR và các thông số huyết động khác. Trong các điều kiện như suy tim mạn hoặc sốc tim kéo dài, thụ thể adrenergic có thể bị giảm nhạy cảm và điều hoà xuống. Ái lực liên kết của từng loại thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc vận mạch với các thụ thể adrenergic cũng có thể bị thay đổi bởi tình trạng thiếu oxy hoặc toan máu và làm giảm hiệu quả lâm sàng của chúng.

Hình 3. Các lựa chọn thuốc tăng co bóp cơ tim/vận mạch ở sốc tim. Mặc dù dữ liệu dựa trên bằng chứng còn hạn chế, toán đồ điều trị được đề xuất dựa trên huyết động và căn nguyên của sốc tim. HA= Huyết áp; NMCT= Nhồi máu cơ tim (32)

Cuối cùng, sự co mạch hệ thống giúp bảo tồn tưới máu ở các cơ quan có khả năng tự điều hòa (như tim và não) nhưng làm xấu đi tưới máu ở các cơ quan không có khả năng tự điều hòa (như các cơ quan tạng bao gồm gan, da và một phần thận) và co mạch kéo dài làm tăng sự không đồng nhất trong tưới máu ở bất kỳ cơ quan nào (11,29,32).

Bệnh nhân bị sốc tim do NMCT cấp có thể hưởng lợi từ việc sử dụng thuốc vận mạch như liệu pháp đầu tay, trong khi bệnh nhân bị sốc tim do suy tim cấp mất bù có thể hưởng lợi từ thuốc thuốc giãn mạch-tăng sức co bóp cơ tim (inodilator) trong trường hợp không có tụt HA nghiêm trọng, svới thuốc vận mạch (norepinephrine) trong trường hợp có tụt HA. Tuy nhiên, do thiếu bằng chứng mạnh về điều trị cá thể hóa trong các kiểu hình sốc tim do NMCT hay suy tim cấp mất bù, cần có thêm các nghiên cứu về các phối hợp thuốc tăng co bóp cơ tim/thuốc vận mạch khác nhau ở các phân nhóm sốc tim này. Trong trường hợp không có bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng, các dữ liệu quan sát có thể cung cấp nhiều thông tin bổ ích.

Trong quá trình dùng thuốc vận mạch trên sốc tim, có thể nhận diện ba giai đoạn: (1) giữ hiệu suất cơ học với việc tăng SVR và HATB; (2) giảm hiệu suất cơ học với tình trạng rối loạn chức năng vi tuần hoàn và mất kết nối giữa đại tuần hoàn và vi tuần hoàn với tình trạng giãn mạch tiếp diễn và xu hướng giảm HATB cùng tổn thương cơ quan ngày càng xấu đi; (3) giảm hiệu suất chuyển hóa do tác động kết hợp của tình trạng mất nhạy cảm thụ thể adrenergic khi tiếp xúc với liều cao catecholamine trong thời gian dài, tình trạng liệt mạch, toan hóa, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) có hoặc không có nhiễm trùng và tổn thương cơ quan đích tiến triển dẫn đến suy đa tạng. Ở giai đoạn cuối với tình trạng liệt mạch rõ, việc chuyển từ norepinephrine sang vasopressin có thể là hợp lý (Hình 4) (11,29,33,34).

Việc sử dụng đồng thời các thuốc giảm NT thuần túy, như ivabradine hoặc các thuốc chẹn beta tác dụng ngắn, như landiolol, có thể hữu ích để chống lại tác dụng gây nhịp nhanh do catecholamine gây ra. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đơn trung tâm (NCT03387605) đang được tiến hành để nghiên cứu tác động của ivabradine so với giả dược ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim giai đoạn D và sốc tim, cần truyền liên tục dobutamine và gặp tình trạng nhịp nhanh xoang (35,36).

Hình 4. Ba giai đoạn sốc trong quá trình điều trị bằng thuốc vận mạch: còn hiệu suất cơ học (tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) và HATB, giảm hiệu suất cơ học (rối loạn chức năng vi tuần hoàn, mất kết nối giữa tuần hoàn lớn và nhỏ, giãn mạch làm giảm HATB và tổn thương cơ quan nặng hơn) và giảm hiệu suất chuyển hóa (mất nhạy cảm của thụ thể adrenergic, liệt mạch, nhiễm toan, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) +/- nhiễm trùng, tổn thương cơ quan đích tiến triển lên hội chứng suy chức năng đa tạng (multiorgan dysfunction syndrome – MODS) (11)

III.2. Suy thất phải cấp tính

Suy thất phải (RV) cấp tính được định nghĩa là một hội chứng tiến triển nhanh, gây ra tình trạng sung huyết toàn thân do sự suy giảm khả năng đổ đầy thất phải và/hoặc giảm lưu lượng máu ra khỏi thất phải. Tình trạng này có thể liên quan đến tăng hậu tải hoặc tiền tải thất phải, dẫn đến giãn buồng thất phải và hở van ba lá. Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm suy tim trái, thuyên tắc phổi và NMCT cấp. Suy thất phải cấp có thể làm phức tạp thêm tình trạng sốc tim ưu thế thất trái, dẫn đến sốc tim hai thất hoặc gây ra sốc tim ưu thế thất phải. Việc xác định suy thất phải kèm theo hoặc ưu thế trong sốc tim có ý nghĩa quan trọng về tiên lượng và điều trị.

Bệnh nhân suy thất phải có thể phụ thuộc vào tiền tải, nhưng đồng thời tải lượng thể tích cao có thể làm giãn thất phải, từ đó làm suy giảm khả năng đổ đầy thất trái và giảm CO toàn bộ. Vì vậy, việc đánh giá và quản lý dịch một cách thận trọng là vô cùng cần thiết, thông qua việc bồi hoàn thể tích phù hợp dưới sự hướng dẫn của theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (mục tiêu <12 cmH2O) và sử dụng thuốc lợi tiểu một cách hợp lý. Chú ý, tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan làm tăng áp lực động mạch phổi thông qua co thắt mạch phổi, từ đó làm tăng hậu tải thất phải. Vậy nên 2 yếu tố này cần được nhận định và giải quyết đúng cách. Ngoài ra, thông khí cơ học cần được sử dụng cẩn thận trong suy thất phải. Nên áp dụng thể tích khí lưu thông thấp và áp lực dương cuối thì thở ra vừa đủ để duy trì đủ oxy máu.

Thuốc vận mạch và/hoặc tăng co bóp cơ tim được chỉ định trong trường không ổn định huyết động và/hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu. Norepinephrine là thuốc được lựa chọn hàng đầu để cải thiện HA và tưới máu. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy norepinephrine tăng CO và giảm áp lực đổ đầy hai thất trong suy thất phải mà không làm tăng đáng kể hậu tải thất phải, đặc biệt khi sử dụng liều thấp. Trong trường hợp bệnh nhân vẫn còn tình trạng giảm tưới máu mô dù đã tối ưu hóa tiền tải, hậu tải và sử dụng norepinephrine, có thể cân nhắc dùng dobutamine. Việc sử dụng epinephrine và dopamine không được khuyến cáo dựa trên kết quả từ các nghiên cứu OptimaCC và SOAP-II. Các thuốc levosimendan và PDE3-I có thể cải thiện sự tương hợp thất phải động mạch phổi (Right ventricular – pulmonary artery coupling, RVP-AC) thông qua việc kết hợp tăng co bóp và giãn mạch phổi, mà không gây ra tác động xấu lên kháng lực mạch phổi như catecholamine. Do đó, levosimendan và PDE3-I thường được ưu tiên hơn dobutamine, đặc biệt ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi do bệnh tim trái. Các nghiên cứu cơ chế cho thấy co thắt mạch phổi có thể do kích thích α-adrenergic không được cân bằng lại bởi kích thích β2-adrenergic, xảy ra khi dobutamine được sử dụng ở bệnh nhân đang dùng β-blocker. Tuy nhiên, một phân tích dưới nhóm của thử nghiệm DOREMI không cho thấy lợi ích của milrinone so với dobutamine ở bệnh nhân suy thất phải đơn độc, mặc dù thử nghiệm này thiết kế không đủ mạnh để trả lời cho vấn đề này. Ngoài ra, giống như dobutamine, các thuốc này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ HA và nên được kết hợp với norepinephrine nếu cần thiết. Cuối cùng, nhịp chậm đặc biệt có hại trong suy thất phải và nếu tình trạng này kéo dài cần được xử lý bằng đặt máy tạo nhịp. Về mặt lý thuyết, dobutamine hoặc epinephrine có thể đối kháng cân bằng lại nhịp chậm tốt hơn so với các PDE3-I (37-40).

IV. Lên/xuống thang bậc điều trị và chiến lược tùy chỉnh từng bước

Điều trị sốc tim lý tưởng nên là một quy trình nhiều bước được cá thể hóa dựa trên đặc điểm huyết động và chuyển hóa của từng bệnh nhân (Hình 5). Ngoài việc xác định và giải quyết nguyên nhân gây sốc tim, mục tiêu trước nhất là duy trì tưới máu mô đầy đủ (giai đoạn “cứu nguy”). Ở giai đoạn này, các thuốc vận mạch, đặc biệt là norepinephrine, là lựa chọn hàng đầu. Đặt catheter động mạch phổi (PAC) có thể hữu ích để hướng dẫn việc lựa chọn liệu pháp điều trị. Kết hợp đánh giá liên tục PAC với hình ảnh không xâm lấn cũng có thể hỗ trợ việc tăng cường liệu pháp một cách phù hợp nếu không đạt được cải thiện lâm sàng với chiến lược điều trị ban đầu. Gần đây, việc sử dụng PAC cho thấy có liên quan đến cải thiện tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân sốc tim và việc gia tăng sử dụng PAC có thể được cân nhắc cho đến khi có bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thiết kế tốt.

Hình 5. Chiến lược điều chỉnh từng bước trong quản lý sốc tim: Mục tiêu tức thời là duy trì tưới máu mô đầy đủ bằng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim cũng như phối hợp hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) khi cần thiết. Trong giai đoạn này, điều quan trọng là xác định và điều trị nguyên nhân gây sốc. Sau khi tình trạng bệnh nhân được ổn định, tưới máu mô đầy đủ, chức năng cơ quan đích hồi phục hoặc ổn định, chức năng tim tốt, mục tiêu là giảm dần thuốc vận mạch/thuốc tăng co bóp cơ tim càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ tử vong dài hạn liên quan đến các thuốc này. HATB= Huyết áp trung bình (11)

Sau giai đoạn “cứu nguy”, mục tiêu là điều chỉnh điều trị dược lý phù hợp với tình trạng huyết động cho đến khi đạt được giai đoạn ổn định (giai đoạn “tối ưu”). Mục tiêu HATB >65 mmHg có thể được coi là hợp lý. Tuy nhiên, mức HATB tối thiểu chấp nhận được có sự thay đổi giữa các cá nhân và những bệnh nhân suy tim cấp mất bù có thể dung nạp được mức HATB thấp hơn. Cần tìm được sự cân bằng giữa nguy cơ giảm tưới máu mạch vành và hệ thống trong trường hợp HATB thấp và nguy cơ tăng nhu cầu oxy cơ tim, tăng hậu gánh và loạn nhịp tim khi duy trì HATB cao.

Một phân tích gần đây cho thấy những bệnh nhân NMCT cấp có sốc tim với mục tiêu HATB cao hơn (85-100 mmHg) ít có dấu hiệu tổn thương cơ tim trên sinh hóa hơn so với những bệnh nhân với mục tiêu HATB 65 mmHg. Tương tự, trong phân tích hậu kiểm của nghiên cứu CAPITAL-DOREMI, HATB thấp (<70 mmHg) liên quan đến kết cục lâm sàng xấu hơn. Ngược lại, Gaubert và cộng sự đã chỉ ra rằng bệnh nhân sốc tim do suy tim cấp mất bù có chỉ số tim thấp và SVR cao. Thực tế, suy tim cấp mất bù được đặc trưng cơ chế bởi sự mất cân bằng hậu gánh thất mà không có dự trữ tiền tải (preload reserve): do đó, CO rất nhạy cảm với thay đổi hậu gánh và có thể cải thiện đơn giản bằng cách giảm hậu gánh. Vì vậy, có thể giả định rằng ở những bệnh nhân này, mục tiêu HATB thấp hơn (ví dụ 55-60 mmHg) có thể hợp lý.

Ngoài việc tối ưu hóa điều trị nội khoa, cần xem xét sử dụng MCS ngắn hạn để hỗ trợ thêm chức năng tim và tăng tưới máu cơ quan. Chú ý, việc sử dụng MCS có thể cho phép giảm dần hoặc thậm chí ngừng hoàn toàn inotrope và thuốc vận mạch, qua đó giảm phản ứng có hại của thuốc về mặt tổn thương cơ tim và/hoặc cho phép ổn định huyết động khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc. Khi áp lực đổ đầy thất trái tăng cao, sung huyết phổi, mất bù chuyển hóa, giảm tưới máu tiến triển và tổn thương cơ quan đích khi sử dụng một phương pháp MCS đầu tay là các tiêu chí để nâng lên MCS hàng hai. Trong trường hợp này, cũng cần lựa chọn chiến lược quản lý lâu dài (ví dụ như thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim).

Khi huyết động đã ổn định và duy trì, tưới máu mô đầy đủ và đảo ngược tổn thương cơ quan đích, mục tiêu là bắt đầu giảm dần liều và chuyển sang giai đoạn “cai thuốc”, nhằm giảm thiểu thời gian sử dụng thiết bị MCS và thuốc. Quá trình giảm dần liêu luôn đi theo huyết động của bệnh nhân (bao gồm HATB, các chỉ dấu tưới máu mô, hình ảnh/chỉ số xâm lấn). Thời điểm tối ưu để bắt đầu “cai” dần thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim chưa được nghiên cứu nhiều, nhưng có thể bắt đầu hợp lý khi chức năng tim đã cải thiện hoặc có bằng chứng phục hồi cơ tim một phần, cải thiện giảm tưới máu cơ quan đích, thể tích nội mạch trở lại bình thường và cải thiện co bóp thất qua siêu âm tim. Các khái niệm này có thể áp dụng cho việc “cai” cả MCS và thuốc. Việc “cai” nhanh có thể phù hợp hơn với bệnh nhân sốc tim do NMCT đã được tái thông mạch hoàn toàn và phục hồi LVEF hoặc bệnh nhân sốc tim do tổn thương van tim mà tổn thương đã được giải quyết. Ngược lại, “cai” chậm có thể phù hợp hơn với bệnh nhân sốc tim do suy tim cấp mất bù, thường có thể bắt đầu khi bệnh nhân ở trạng thái thể tích bình thường hoặc gần bình thường.

Do có khả năng xác định chính xác huyết động cũng như sự hiện diện và mức độ của rối loạn chức năng thất phải đi kèm, PAC có thể đóng vai trò trung tâm trong bệnh cảnh này, mặc dù chưa có bằng chứng từ các nghiên cứu tiến cứu. Chỉ số tim ≤2,2 L/phút/m² kèm PCWP ≥15 mmHg là tiêu chí huyết động truyền thống cho sốc tim bên trái. Như đã đề cập ở trên, việc sử dụng thuốc tăng co bóp như một chiến lược đầu tiên có thể được coi là hợp lý trong trường hợp này. PAC cũng hữu ích trong việc đánh giá SVR: ở bệnh nhân có SVR tăng cao, có thể xem xét sử dụng inodilator, trong khi ở bệnh nhân có SVR thấp, việc sử dụng thuốc vận mạch sẽ phù hợp hơn. Cuối cùng, chỉ số xung động mạch phổi (pulmonary artery pulsatility index) <0.9 được mô tả là chỉ dấu mạnh nhất cho suy thất phải nặng và có thể hữu ích để tối ưu hóa thuốc tăng co bóp cơ tim và/hoặc xác định bệnh nhân có cần MCS cho thất phải. Việc sử dụng PAC có thể cho phép chỉ định hợp lý các chiến lược lên/xuống thang và gần đây đã được chứng mih liên quan với cải thiện sống còn ở bệnh nhân sốc tim (11,41-43).

KẾT LUẬN

Sốc tim là một hội chứng lâm sàng đa yếu tố phức tạp với tỷ lệ tử vong rất cao, diễn tiến liên tục, từ một yếu tố thúc đẩy ban đầu đến sự xuất hiện của suy cơ quan và tử vong. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể, nhưng hầu hết các liệu pháp được thử nghiệm vẫn chưa chứng minh được hiệu quả và độ an toàn và kết cục trong bệnh cảnh sốc tim vẫn còn kém khả quan. Mặc dù đã có một số thuốc để điều trị nội khoa sốc tim, hiệu quả của chúng vẫn chưa tối ưu và các phản ứng có hại/tác động bất lợi khá đáng kể. Cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu được thiết kế tốt để hoàn thiện các chiến lược điều trị nội khoa và thử nghiệm các thuốc mới trong bệnh cảnh sốc tim. Bảng 1 tóm tắt một số thuốc thường dùng hiện nay (44)

Bảng 1. Các thuốc cấp cứu tim mạch thường dùng trong sốc tim (44)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chioncel O et al. Epidemiology, pathophysiology and contemporary management of cardiogenic shock – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2020; 22:1315–1341. https://doi.org/10.1002/ejhf.1922
2. McDonagh TA et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2022; 24:4–131. https://doi.org/10.1002/ejhf.2333
3. Baran DA et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019. Catheter Cardiovasc Interv 2019; 94:29–37.
4. Berg DD et al. Epidemiology of shock in contemporary cardiac intensive care units. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2019; 12: e005618. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES
   .119.005618
5. Sinha SS et al. Cardiogenic shock from heart failure versus acute myocardial infarction: Clinical characteristics, hospital course, and 1-year outcomes. Circ Heart Fail 2022; 15: e009279. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.009279
6. Samsky MD et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: A review. JAMA
   2021; 326:1840–1850
7. RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal (2023) 44, 3720–3826.
8. SV et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of
   Patients With Acute Coronary Syndromes. JACC. Published online February 27, 2025. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009
9. Psotka MA et al. Cardiac calcitropes, myotropes, and mitotropes: JACC review topic of the
   J Am Coll Cardiol 2019; 73:2345–2353.
10. Haikala H et al. Cardiac troponin C as a target protein for a novel calcium sensitizing drug, levosimendan. J Mol Cell Cardiol 1995; 27:1859–1866.
11. M et al: Medical therapy of cardiogenic shock: Contemporary use of inotropes
    and vasopressors. European Journal of Heart Failure (2024) 26, 411–431
12. Overgaard CB, Dzavík V. Inotropes and vasopressors: Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation 2008; 118:1047–1056
13. Bruno RR, et al. Pharmacological treatment of cardiogenic shock – a state of the art review. Pharmacol Ther 2022; 240. https://doi .org/10.1016/j.pharmthera.2022.108230
14. Rui Q et al. Dopamine versus norepinephrine in the treatment of cardiogenic shock: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017; 96: e8402. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000008402
15. Tarvasmäki T et al.; CardShock study investigators. Current real-life use of vasopressors and inotropes in cardiogenic shock – adrenaline use is associated with excess organ injury and
    Crit Care 2016; 20:208. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1387-1.
16. Perkins GD et al. PARAMEDIC2 Collaborators. A randomized trial of epinephrine in
    out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2018; 379:711–721
17. Liang CS et al. Sustained improvement of cardiac function in patients with congestive heart
    failure after short-term infusion of dobutamine. Circulation 1984; 69:113–119
18. Unverferth DA et al. Tolerance to dobutamine after 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980; 69:262–266.
19. Mathew R et al. Efficacy of milrinone and dobutamine in low cardiac output states: Systematic review and meta-analysis. Clin Invest Med 2019;42: E26–E32
20. Biswas S et al. Meta-analysis comparing the efficacy of dobutamine versus milrinone in acute decompensated heart failure and cardiogenic shock. Curr Probl Cardiol 2023; 48:101245. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2022.101245
21. Hu K, Mathew R. Inotrope and vasopressor use in cardiogenic shock: What, when and why? Curr Opin Crit Care 2022; 28:419–425.
22. Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol 2012; 165:2015–2033.
23. Francis GS, Bartos JA, Adatya S. Inotropes. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2069–2078
24. Lewis TC et al. Comparative effectiveness and safety between milrinone or dobutamine as initial inotrope therapy in cardiogenic shock. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2019; 24:130–138.
25. Mathew R et al. Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med 2021; 385:516–525.
26. Papp Z et al. Levosimendan efficacy and safety: 20 years of SIMDAX in clinical use. J Cardiovasc Pharmacol 2020; 76:4–22
27. García-González MJ et al. Efficacy and safety of intermittent repeated levosimendan infusions in advanced heart failure patients: The LAICA study. ESC Heart Fail 2021; 8:4820–4831.
28. Elsherbini H et al. Intermittent levosimendan infusion in ambulatory patients with end-stage heart failure: A systematic review and meta-analysis of 984 patients. Heart Fail Rev 2022;27: 493–505.
29. Uhlig K et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2020;11:CD009669. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009669.pub4
30. Nagendran M, Russell JA, Walley KR, Brett SJ, Perkins GD, Hajjar L, et al. Vasopressin in septic shock: An individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2019; 45:844–855.
31. S. Use of vasopressors and inotropes. UPTODATE 2025.
32. Lüsebrink.e ET AL. Cardiogenic shock. Lancet 2024; 404: 2006–20.
33. SJ ET AL. SCAI/EAPCI/ACVC Expert Consensus Statement on Cardiogenic
    Shock in Women. EuroIntervention 2025; 21:894-909
34. Bonadei I, et al. Ivabradine during cardiogenic shock: A clinical case and review of the literature. Heart Lung 2015; 44:57–58.
35. Bezati S, Velliou M, Polyzogopoulou E, Boultadakis A, Parissis J. The role of landiolol in the management of atrial tachyarrhythmias in patients with acute heart failure and cardiogenic shock: Case reports and review of literature. Eur Heart J Suppl 2022;24: D22–D33
36. P. Acute right ventricular failure: pathophysiology, aetiology, assessment,
    and management. European Heart Journal (2025) 00, 1–16.
    https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf215
37. Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Right ventricular failure. N Engl J Med 2023; 388: 1111–1125.
38. Harjola VP et al. Contemporary management of acute right ventricular failure: A statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016; 18:226–241
39. P et al: Gaps and Knowledge in the Contemporary Management of Acute Right Ventricular Failure. Circ Heart Fail. 2025; 18: e012030. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.124.012030
40. Valente S et al.; a nome del club delle UTIC ANMCO. Circulatory shock: Early diagnosis and therapy. G Ital Cardiol (Rome) 2023;24: 110–121. https://doi.org/10.1714/3963.39418
41. Geller BJ et al.; American Heart Association Acute Cardiac Care and General Cardiology Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiopulmonary, Critical
    Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular Radiology and
    Intervention; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Escalating and de-escalating temporary mechanical circulatory support in cardiogenic shock: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2022;146: e50–e68.
42. Baldetti L et al. Longitudinal invasive hemodynamic assessment in patients with acute decompensated heart failure-related cardiogenic shock: A single-center experience. Circ Heart Fail 2022;15: e008976. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008976
43. Bertoldi LF et al. Escalation and de-escalation of mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Eur Heart J Suppl 2021; 23: A35–A40
44. SS et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618–1641