Điều trị 3 thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân với bệnh tim mạch

0
421

(Triple antithrombotic therapy in patients with cardiovascular disesea)

I-  MỞ ĐẦU

Kháng kết tập tiểu cầu là nền tảng của điều trị nội khoa trong và sau đặt stent mạch vành để ngăn chặn biến chứng huyết khối cả ngắn và dài hạn.

 

Bs. Nguyễn thanh Hiền

Bs. Dương hiệp Hồ

BV Nhân dân 115

 

Điều trị 2 thuốc kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC) bằng aspirin và thuốc KKTTC clopidogrel đã được chứng minh  rất hiệu quả trong ngăn chặn các biến cố như huyết khối trong stent cấp và bán cấp, nhồi máu cơ tim (NMCT) và tử vong (TV) sau đặt stent mạch vành cho cả hai loại stent thường (BMS: Bare Metal Stents) và stent thuốc (DES: Drug Eluting Stents) với thời gian thay đổi từ  ít nhất 4 tuần (cho BMS) tới ít nhất 12 tháng (1-4).

Kháng đông uống (KĐU): kháng vitamin K hay kháng đông đường uống mới (NEW ORAL ANTICOAGULATION-NOAC) dùng để điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố huyết khối thuyên tắc do rung nhĩ, thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, van nhân tạo (NOAC chưa được chỉ định), huyết khối thất trái (chỉ định yếu) (2,5).

Ngày nay, số lượng bệnh nhân có chỉ định dùng phối hợp 2 thuốc KKTTC và KĐU ngày càng tăng vì càng nhiều bệnh nhân đang dùng KĐU có chỉ định phải can thiệp mạch vành và một số bệnh nhân đang dùng 2 thuốc KKTTC(DAPT) bị các biến cố lâm sàng phải dùng thêm kháng đông. Do vậy, những bệnh nhân này có thể cần 3 thuốc chống huyết khối uống (triple oral antithrombotic therapy-TOAT) bao gồm aspirin, clopidogrel và KĐU trong một thời gian nhất định. Tuy nhiên, việc dùng 3 thuốc này sẽ dẫn đến nguy cơ tăng chảy máu và các bác sĩ phải rất thận trọng khi quyết định dùng phối hợp này(6-9). Các vấn đề đặt ra khi dùng phối hợp 3 thuốc(10):

– Khi nào nên dùng và không nên dùng phối hợp này?

– Thời gian, liều lượng từng thuốc như thế nào?

– Làm thế nào để hạn chế nguy cơ chảy máu khi dùng 3 thuốc và cách xử lý khi biến chứng xuất huyết xảy ra?

Ngoài ra, với sự ra đời của các thuốc kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu mới cũng như kháng đông đường uống mới (NOAC), chiến lược này có gì thay đổi so với trước đây? Bài tổng quan dưới đây sẽ nêu các bằng chứng mới và đề nghị hiện nay về chiến lược này. Các phần còn lại  xin tham khảo bài: “Phối hợp 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent” (11).

II- LÝ DO PHỐI HỢP 2 THUỐC KKTTC VÀ KĐU

Trên lâm sàng, các tình huống sau cần đến phối hợp 3 thuốc chống huyết khối (2,12,13):

–                     Bệnh nhân  đang dùng KĐU dài hạn: rung nhĩ, thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, van nhân tạo (NOAC chưa được chỉ định), huyết khối thất trái (chỉ định yếu)  bị hội chứng động mạch vàmh cấp-Acute Coronary Syndrome-ACS (có hoặc không đặt stent)

–                     Bệnh nhân đang dùng KĐU dài hạn (như chỉ định ở trên) kèm bệnh động mạch vành mạn phải đặt stent

–                     Bệnh nhân bị ACS <1 năm, đang dùng 2 thuốc KKTTC xuất hiện tình trạng phải dùng KĐU (phần trên).  BN ở nhóm  này thường đang dùng 2 thuốc KKTTC và vấn đề đặt ra là BN sẽ dùng kháng đông như thế nào và dùng loại kháng đông nào (kháng vitamin K hoặc NOAC)

Gần đây, với kết quả của nghiên cứu ATLAS  ACS 2-TIMI 51, một câu hỏi đặt ra là những BN ACS nào sẽ có lợi khi dùng chế độ 3 thuốc chống huyết khối gồm NOAC (rivaroxaban) với DAPT?(14).

III- CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM TRƯỚC KHI QUYẾT ĐịNH DÙNG 3 TOAT

            III.1. Biến cố chảy máu:

Trước 2011, đã có khoảng 13 nghiên cứu quan sát so sánh chế độ TOAT với các chế độ kháng đông khác (bao gồm dùng warfarin đơn độc, warfarin kết hợp với aspirin, warfarin kết hợp với clopidogrel, hay 2 KKTTC đơn thuần) với tỷ lệ chảy máu nhẹ và nặng thay đổi từ 9.2 – 27.5%, tùy thuộc vào nhiều yếu tố(2,15-18)

i)       Định nghĩa nhóm chứng(bao gồm dùng warfarin đơn độc, warfarin kết hợp với aspirin, warfarin kết hợp với clopidogrel, hay 2 KKTTC đơn thuần)

ii)    Thời gian dùng 3 thuốc: nếu dưới 30 ngày, tỷ lệ chảy máu nặng ít hơn (4,6%) so với dùng 6 tháng (10,3%)

iii)  Nhóm bệnh nghiên cứu (vd: tỷ lệ xuất huyết sẽ cao hơn ở nhóm bị NMCT cấp phải làm can thiệp tiên phát so với nhóm bị bệnh động mạch vanh mạn làm can thiệp theo chương trình – do nhóm can thiệp tiên phát thường phải dùng thêm heparine, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa …)

Kết quả chung cho thấy:

 – Biến cố chảy máu nhiều hơn, đặc biệt trong tháng đầu. Tỷ lệ phải ngưng KĐU khoảng 8%, ngưng clopidogrel khoảng 6%.

 – Hầu hết là xuất huyết tiêu hóa (40%).

 – Nguy cơ tăng 5 lần so với 2 KKTTC vào tháng thứ 1,6

  Các yếu tố thúc đẩy bao gồm: lớn tuổi, đã có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, chấn thương, sử dụng thuốc chống đông trong và sau thủ thuật (thuốc ức chế GP IIb/IIIa, heparin…).

Năm 2011, thử nghiệm WOEST, thử nghiêm so sánh ngẫu nhiên nhãn mở  về tính an toàn chảy máu, trên 563 BN có chỉ định dùng kháng đông dài hạn, đặt stent mạch vành, giữa 2 chế độ kháng đông warfarin và clopidogrel (chứng) với kháng đông và 2 thuốc kháng tiểu cầu (clopidogrel và aspirin). Kết quả cho thấy nhóm hai thuốc có tỉ lệ biến cố chảy máu thấp hơn TOAT (19,5% vs 44,9%  với p<0,001), tuy nhiên tỉ lệ chảy máu nặng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (3,3% vs 5,8% với p=0,159) và các tác giả khuyên ở BN nguy cơ chảy máu cao, không nên cho thêm aspirin mà chỉ nên dùng phối hợp 2 thuốc warfarin và clopidogrel (18)

            III.2. Biến cố tim mạch:

Đánh giá dựa trên 2 tiêu chí cơ bản là huyết khối trong stent và biến cố thuyên tắc huyết khối (19,20)

Karjalainen.PP và cs đã nghiên cứu đanh giá hiệu quả và độ an toan của các chế độ điều trị phối hợp KKTTC – warfarin sau đặt stent mạch vành trong vòng 12 tháng ở bệnh nhân có chỉ định KĐU, kết quả cho thấy bệnh nhân dùng 2 KKTTC có tỷ lệ đột quỵ cao nhất (8.8%) so so với 3 thuốc (2.2%) và bệnh nhân dùng chế độ warfarin kết hợp với ASA có tỷ lệ huyết khối trong stent cao nhất (15.2%) so với 1.9% của nhóm điều trị 3 thuốc(21)

Reuz –Nodar. JM và cộng sự nghiên cứu tổng kết sử dụng thuốc chống huyết khối ở 426 BN rung nhĩtrãi qua can thiệp, đây là nhóm BN có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao. Kết quà cho thấy nêu không dùng KĐU (không dùng chế độ 3 thuốc) sẽ làm tăng nguy cơ tử vong chung (17.8% so với 27.8%, tỷ số chênh 3.43, p = 0.002) và tỷ lệ biến cố tim mạch chính (26.5% so với 38.7%, tỷ số chênh 4.9, p = 0.01). Kết quả cũng chứng tỏ chế độ 3 thuốc sẽ có lợi cho bệnh nhân nguy cơ cao dù làm tăng biến cố xuất huyết(22).

Nghiên cứu MUSICA cũng đanh giá các chiến lược điều trị chống huyết khối ở  BN đang dùng KĐUdài hạnphải đặt stent mạch vành. Đây là nghiên cứu đầu tiên về chiến lược nàyvới chế độ 3 thuốc độc lập với mức độ thuyên tắc huyết khối. Nghiên cứu bao gồn 405 BN, tuổi trung bình 71 đang dùng KĐU, sử dụng  3 chiến lược chống huyết khối là chế độ 3 thuốc: KĐU cộng với 2 thuốc KKTTC (68.8%), KĐU cộng với1 thuốc KKTTC (4.4%), hay 2 thuốc KKTTC đơn thuần (20%). Kết quả cho thấy sau 6 tháng, bệnh nhân dùng 3 thuốc có tỷ lệ biến cố tim mạch thấp nhất, nhưng có biến chứng chảy máu nhiều nhất.  Tuy nhiên, khi phân tích phân nhóm theo nguy cơ thuyên tắc huyết khối (box 1),  nhóm nguy cơ thuyên tắc thấp có tỷ lệ chảy máu nhiều hơn biến cố tim mạch, và nhóm nguy cơ thuyên tắc cao có lợi hơn từ điều trị này. Bệnh nhân dùng 2 KKTTC có nguy cơ thuyên tắc huyết khốithấp và không có biến chứng xuất huyết. Phối hợp  KĐU và 1 thuôc KKTTC có tỷ lệ biến cố tim mạch nhiều nhất, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình – cao. Nghiên cứu này chứng tỏ hầu hết bệnh nhân đang dùng KĐU sử dụng chế độ 3 thuốc và chếđộ này thực sự có hiệu quả ở nhóm nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình – cao(23)

Thử nghiệm ATLAS  ACS 2-TIMI 51 ngẫu nhiên, mù đôi so sánh với nhóm chứng giữa hai chế độ rivaroxaban 2,5-5mg 2 lần/ngày, trên 15,256 BN bị ACS với thời gian theo dõi từ 13-31 tháng. Kết quả cho thấy, rivaroxaban làm giảm có ý nghĩa tiêu chí hiệu quả tiên phát khi so với chứng, với tỉ lệ tương ứng là 8,9% và 10,7% (tỉ số chênh ở nhóm rivaroxaban là 0,84, p=0,008) ở cả 2 nhóm liều 2,5mg-5mg × 2 lần/ngày. Liều 2,5mg × 2 lần/ngày làm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch (2,7% so với 4,1%, p= 0,002) và mọi nguyên nhân (2,9% so với 4,5%, p= 0,002). So với chứng, rivaroxaban làm tăng tỉ lệ chảy máu nặng không liên quan đến phẫu thuật bắc cầu mạch vành và xuất huyết nội sọ, nhưng không tăng tỉ lệ chảy máu gây tử vong (0,3% so với 0,2%, p=0,66). Liều 2,5mg × 2 lần/ngày có tỉ lệ chảy máu gây tử vong thấp hơn liều Liều 5mg × 2 lần/ngày (14).

            III.3. Hậu quả nếu thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra:   

Ở BN đặt stent ở đoạn gần, thân chung, hậu quả sẽ năng nề hơn là Bn đặt stent ở đoạn xa. Do vậy, cùng nguy cơ chảy máu như nhau, BN với stent đoạn gần hay thân chung nên cố gắng xem xét sử dụng TOAT theo hướng dẫn và theo dõi cẩn thận (24).

IV- Chiến lược sử dụng

Các chế độ phối hợp 3 thuốc là:

Kháng vitamin K với DAPT

Hoặc NOAC với DAPT

            IV.1. BN đang dùng thuốc kháng vitamin K(1-5,25-29)

–         Bệnh mạch vành  mạn ổn định, nên dùng kháng vitamin K uống (mức INR từ 2-3) thay vì phối hợp aspirin kèm kháng vitamin K (IIC). Chỉ có BN RN nguy cơ ĐQ cao kèm stent trong ĐMV mới cần kháng vitamin K, aspirin, clopidogrel trong một tháng đầu nếu stent không phủ thuốc, trong 3-6 tháng đầu nếu là stent phủ thuốc. Sau đó phối hợp kháng vitamin K với một thuốc chống kết tập tiểu cầu (thường là clopidogrel). Sau 12 tháng, chỉ cần sử dụng kháng vitamin K (IIC) (14,17). Trường hợp BN rung nhĩ có nguy cơ ĐQ thấp hay trung bình (chi số CHADS2 từ 0 đến 1), kèm stent trong ĐMV, chỉ nên sử dụng hai chống kết tập tiểu cầu hơn là 3 thuốc (IIC). Sau 12 tháng, điều trị bằng thuốc kháng vitamin K đơn độc, giống trường hợp rung nhĩ kèm bệnh ĐMV ổn định.

–         Trường hợp BN rung nhĩ kèm ACS chỉ điều trị nội khoa, không đặt stent chỉ định điều trị có thay đổi. Nếu BN thuộc nhóm rung nhĩ có nguy cơ ĐQ trung bình hay cao (chỉ số CHADS2 ≥ 1) nên dùng thuốc kháng vitamin K kèm một thuốc chống kết tập tiểu cầu (thường là clopidogrel 75mg) trong 12 tháng đầu hơn là 3 thuốc hay 2 thuốc chống tiểu cầu (IIC). Sau đó chỉ cần sử dụng thuốc kháng vitamin K đơn độc.

–         Trường hợp tương tự, nhưng nguy cơ đột quỵ của rung nhĩ chỉ ở mức thấp (chỉ số CHADS2 = 0), nên điều trị bằng hai thuốc chống kết tập tiểu cầu (TD: aspirin phối hợp clopidogrel) hơn là thuốc kháng vitamin K kèm một thuốc chống kết tập tiểu cầu hay chế độ 3 thuốc (IIC). Sau 12 tháng, có thể sử dụng thuốc kháng vitamin K đơn độc.

–         Bệnh RN kèm ACS có đặt stent cũng dùng chế độ kháng đông như BMV ổn định nếu nguy cơ chảy máu thấp. Trường hợp nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED >=3), chỉ nên dùng stent không phủ thuốc và thời gian dùng chế độ 3 thuốc không quá 1 tháng. Sau đó phối hợp kháng vitamin K và clopidogrel cho đủ 12 tháng. Sau đó dùng kháng vitamin K đơn độc.

–         Tóm tắt chiến lược dùng TOAT nêu ở bảng 1.

–         Cũng cần lưu ý là chế độ 3 thuốc không nên áp dụng cho BN >75 tuổi, tiền căn xuất huyết não, THA chưa kiểm soát.

 

Bảng 1 .Chiến lược chống huyết khối sau đặt stent động mạch vành ở BN RN có nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình đến cao (BN cần điều trị kháng đông uống).

Nguy cơ xuất huyết

Bệnh cảnh lâm sàng

Loại stent được đặt

Chế độ thuốc kháng đông

Trung bình hoặc thấp (ví dụ: điểm HAS-BLED 0 – 2)

Chương trình

Stent thường

1 tháng:điều trị 3 thuốc: VKA (INR 2 – 2,5) + aspirin ≤ 100mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày

Dài hạn:chỉ VKA (INR 2 – 3)

 

Chương trình

Stent phủ thuốc

3 tháng(nhóm – sirolimus) đến 6 tháng (paclitaxel): điều trị 3 thuốc: VKA (INR 2 – 2,5) + aspirin ≤ 100mg/ng + clopidogrel 75 mg/ng

Đến 12 tháng:kết hợp: VKA (INR 2 – 2,5) + clopidogrel 75 mg/ng (hoặc)  aspirin 100mg/ng)

Dài hạn:chỉ VKA (INR 2 – 3)

 

 

Hội chứng mạch vành cấp

Stent thường/ Stent phủ thuốc

6 tháng:điều trị 3 thuốc: VKA (INR 2 – 2,5) + aspirin ≤ 100mg/ng + clopidogrel 75 mg/ng

Đến 12 tháng: kết hợp: VKA (INR 2 – 2,5) + clopidogrel 75 mg/ng (hoặc)  aspirin 100mg/ng)

Dài hạn:chỉ VKA (INR 2 – 3)

Cao (ví dụ: điểm HAS-BLED ≥ 3)

Chương trình

Stent thường

2-4 tuần:điều trị 3 thuốc: VKA (INR 2 – 2,5) + aspirin ≤ 100mg/ng + clopidogrel 75 mg/ng

Dài hạn:chỉ VKA (INR 2 – 3)

 

Hội chứng mạch vành cấp

Stent thường

4 tuần:điều trị 3 thuốc: VKA (INR 2 – 2,5) + aspirin ≤ 100mg/ng + clopidogrel 75 mg/ng

Đến 12 tháng: kết hợp: VKA (INR 2 – 2,5) + clopidogrel 75 mg/ng (hoặc)  aspirin 100mg/ngày)

Dài hạn:chỉ VKA (INR 2 – 3)

IV.2. Bệnh nhân rung nhĩ  đang uống NOAC và bị ACS: có 3 tình huống lâm sàng là (13):

1.      Điều trị ACS ở bệnh nhân rung nhĩ đang uống kháng đông mới.

2.      Điều trị bệnh nhân ACS gần đây (< 1 năm) kèm rung nhĩ mới khởi phát.

3.      Bệnh nhân ACS >1 năm kèm rung nhĩ (trường hợp này quan điểm điều trị giống như phần bệnh động mạch vành mạn ổn định).         

            IV.2.1.Điều trị ACS ở BN rung nhĩ đang uống kháng đông mới:

–         Ngưng tạm thời thuốc NOAC, hỏi kỹ liều uống vì thuốc thời gian bán hủy tương đối ngắn nên cho phép sử dụng an toàn thuốc kháng tiểu cầu ngay.

–         Bắt đầu hai thuốc chống tiểu cầu như trong điều trị ACS nếu BN nguy cơ chảy máu thấp và thể tạng cho phép. Nếu BN yếu, nguy cơ chảy máu cao chỉ dùng aspirin đơn thuần trước, đợi cho đến khi hết tác dụng hoàn toàn của NOAC mới cho đủ 2 thuốc kháng tiểu cầu.

–         Dùng liều thấp aspirin (150 – 300mg liều tải, 75-100mg/ ngày liều duy trì) phối hợp với thuốc kháng tiểu cầu mới (Ticagrelor hay prasugrel ) ưu thế hơn với clopidogrel.

–         Dùng heparin khi hiệu quả NOAC đã hết.

–         Trong trường hợp ACS không ST chênh lên nên dùng fondaparinux vì nguy cơ chảy máu thấp hơn. Nếu không cấp cứu trì hoãn chụp mạch vành cho đến khi NOAC hết tác dụng và nên dùng kháng đông heparin quanh thủ thuật.

–         Trong trường hợp PCI cấp cứu:

+       Nên đi đường động mạch quay, nong bóng không đặt stent nếu có thể để tránh dùng 3 thuốc chống huyết khối kéo dài.

+       Nên đặt stent không phủ thuốc để hạn chế thời gian dùng 2 hay 3 thuốc chống huyết khối

+       Sử dụng heparin bất chấp thời gian uống NOAC.

+       Ở BN tổn thương nhiều nhánh nên CABG.

+       Khi BN ổn và đã ngưng heparin có thể dùng lại NOAC hoặc chuyển sang kháng vitamin K, tùy theo nguy cơ chảy máu và huyết khối trong stent cũng như hậu quả nếu huyết khối trong stent xảy ra. Nếu dùng  NOAC với 2 thuốc chống huyết khối tiểu cầu, phải dùng liều thấp Rivaroxaban 2,5 mg-2 lần/ngày. Các BN nguy cơ chảy máu thấp và chức năng thận tốt có thể thực hiện chế độ này (xem phần 4.4.1).

           IV.2.2.Điều trị BN bị ACS gần đây (< 1) năm kèm rung nhĩ mới khởi phát:

–         Bệnh nhân ở nhóm này thường đang dùng 2 thuốc chống tiểu cầu và vấn đề đặt ra là bệnh nhân sẽ dùng kháng đông như thế nào và dùng loại kháng đông nào (kháng vitamin K hoặc NOAC)?

–         Bệnh nhân nguy cơ xơ vữa huyết khối thấp ( GRACE <118) và nguy cơ thuyên tắc cao (CHA2DS2-VASc ≥ 3) dùng 2 thuốc kháng tiểu cầu và kháng đông trong 1 tháng ( stent thường), 3 tháng (stent phủ thuốc) sau đó kháng đông đơn độc đặc biệt nếu có nguy cơ chảy máu cao.

–         Bệnh nhân nguy cơ xơ vữa huyết khối cao (GRACE >118) và nguy cơ thuyên tắc cao (CHA2DS2-VASc ≥ 3) dùng kháng đông + clopidogrel  từ 6 tháng ( stent thường)  và tới 12 tháng (stent phủ thuốc).

–         Nếu sử dụng NOAC cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, phải dùng liều thấp, thường các BN này hay dùng kháng vitamin K hơn. Thời gian dùng chế độ TOAT có thể ngắn hơn quy định tùy theo thời gian đã uống DAPT.

IV.3. Tình trang tim mạch khác cần dùng kháng đông uống (2)

           IV.3.1.Van cơ học:

Nếu BN bị bệnh mạch vành phải đặt stent, dùng như ở BN bị rung nhĩ phải dùng kháng đông (bảng)

Nếu BN bị ACS không đặt stent, nên cân nhắc có cần dùng chế độ TOAT hay không. Nếu nguy cơ TMCB và hậu quả của TMCB không cao, nên dùng chế độ hai thuốc (kháng vitamin K và một thuốc kháng tiểu cầu) theo hướng dẫn hiện hành.

           IV.3.2. Huyết khối thất trái:

Vì thời gian uống thuốc kháng đông chỉ trong vòng 3-6 tháng, nên trì hoãn can thiệp mạch vành đến hết giai đoạn uống kháng đông nếu có thể. Nếu không thể trì hoãn, cân nhắc giữa chế độ TOAT và KĐU với một KKTTC. Nếu phải dùng chế độ TOAT, dựa theo hướng dẫn hiện nay để tính thời điểm ngưng KĐU hoặc KKTTC cho phù hợp để hạn chế dùng 3 thuốc. Khi ngưng KĐU, thời gian dùng 2 thuốc KKTTC còn lại sẽ theo hướng dẫn hiện hành dành cho BN sau đặt stent.

           IV.3.3.Thuyên tắc tĩnh mạch:

Nếu dùng KĐU có thời hạn, chiến lược dùng như ở BN bị huyết khối thất trái.

Nếu phải dùng KĐU dài hạn (xem hướng dẫn dùng KĐU ở BN sau DVT), nên cân nhắc dùng chế độ 2 thuốc KKTTC, một thuốc KKTTC với KĐU hoặc chế độ TOAT. Ở nhóm BN này nên hạn chế dùng TOAT. Nếu bắt buộc phải dùng, thực hiện theo hướng dẫn hiện hành (bảng A ).

IV.4.  Một số vấn đề khác

IV.4.1.Vai trò của rivaroxaban liều thấp

Dựa trên kết quả nghiên cứu ATLAS ACS 2-TIMI 51cho thấy liều thấp rivaroxaban (2,5mg  × 2 lần/ng) phối hợp với điều trị chuẩn 2 thuốc KKTTC trên BN ACS có hoặc không đặt stent đã mang lại lợi ích giảm nguy cơ tử vong tim mạch, NMCT và đột quỵ. Qua phân tích dưới nhóm để tìm ra nhóm bệnh nhân có lợi nhất, các tác giả đề nghị, ở BN nguy cơ chảy máu thấp KÈM troponin dương tính, không phải dùng thuốc kháng đông nào khác và KHÔNG KÈM tiền sử đột quỵ, nên dùng chế độ TOAT (rivaroxaban 2,5mg -2 lần/ng cùng với DAPT) (14).

IV.4.2.Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới

Hiện chưa có nghiên cứu kết hợp giữa KĐU với các thuốc KKTTC mới (ticagrelor, pasugrel) nên chưa được áp dụng.

KẾT LUẬN

Điều trị 3 thuốc chống huyết khối được chỉ định tốt nhất cho bệnh nhân có chỉ định dùng KĐU do nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao phải trải qua can thiệp đặt stent mạch vành. Phối hợp này có hiệu quả trong bảo vệ tránh nguy cơ huyết khối và biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim tuy làm tăng nguy cơ chảy máu. Do nguy cơ xuất huyết  sẽ tăng theo thời gian điều trị, nên ở bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao cần phải rút ngắn thời gian điều trị 3 thuốc bằng cách dùng BMS. 

Khi quyết định điều trị, các bác sĩ cần cân nhắc kỹ nguy cơ – lợi ích, tình trạng bệnh nhân … để ngay từ đầu có chiến lược tái tưới máu thích hợp. Khi đã điều trị, phải tuân thủ đúng liều lượng, chế độ theo dõi, thời gian dùng thuốc,… để hạn chế biến chứng.

Thuốc kháng đông mới rivaroxaban liều thấp, là một lựa chọn điều trị hiện nay ở BN ACS khi phải dùng chế độ TOAT.

Những cải tiến kỹ thuật về stent  cũng như  các nghiên cứu sau này sẽ tiếp tục đánh giá chiến lược tốt nhất cho nhóm bệnh nhân này.

ĐIỂM CHÍNH

♦  Điều trị 3 thuốc gồm aspirin, clopidogrel và KĐU là có lợi và an toàn ở bệnh nhân có chỉ định KĐU phải đặt stent mạch vành.

♦  Mức độ kháng đông uống nên thấp hơn trong điều trị 3 thuốc, INR 2.5 – 3 cho van cơ học và 2.0 – 2.5 cho các tình trạng khác. Liều aspirin : 81mg/ngày, clopidogrel: 75mg/ngày.

♦  Thời gian điều trị tuỳ thuộc chủ yếu vào loại stent sử dụng, nguy cơ thuyên tắc huyết khối/ nguy cơ chảy máu, và bị bệnh mạch vành cấp hay mạn: thường 1 tháng cho stent BMS và 3 tháng cho DES.

♦  Sau khi điều trị 3 thuốc kết thúc, điều trị KĐU kết hợp với 1 thuốc KKTTC cho đủ 1 năm với DES, sau đó KĐU uống đơn thuần.

♦  Không nên dùng phối hợp 3 thuốc cho BN: >75 tuổi, tiền căn XHN, THA nặng chưa kiểm soát.

♦  Thuốc kháng đông mới rivaroxaban liều thấp, là một lựa chọn điều trị hiện nay ở BN ACS khi phải dùng chế độ TOAT. 

 

Tài liệu tham khảo:

1.    Windecker.S et al: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehu278
2.    Sarafoff. N, Holmes. DR: Triple antithrombotic therapy in patients with cardiovascular disease. Uptodate 2014.
3.    Cutlip. D, Levin. T: Anti Antithrombotic therapy for percutaneous coronary intervention: General use. Uptodate 2014
4.    Kushner. FG et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2013;61, doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019
5.    January CT, Wann LS, Alpert JS: 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of    Cardiology(2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022.
6.    May.AE,  Geisler.T,  Gawaz.M:  Individualized antithrombotic therapy in high risk patients after coronary stenting. A double-edged sword between thrombosis and bleeding, Thromb Haemost 2008; 99: 487–493.
7.    Holmes.DR et al:  Combining Antiplatelet and Anticoagulant Therapies. JACC Vol. 54, No. 2, 2009.
8.    Orford.JL et al: Safety and efficacy of aspirin, clopidogrel, and warfarin after coronary stent placement in patients with an indication for anticoagulation, Am Heart J 2004;147: 463–7.
9.    Ferna´ndez.SG,  Pastor.FJ: Increased Major Bleeding Complications , Related to Triple Antithrombotic Therapy Usage in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous CoronaryArtery Stenting. CHEST 2008; 134: 559–567.
10.    Schomig.A,  Sarafoff.N,  Seyfarth.M: Triple antithrombotic management after stent implantation: when and how? Heart 2009;95;1280-1285.
11.    Nguyễn thanhHiền: Phối hợp 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent. Chuyên đề Tim mạc học. 4/2010
12.    Washam. JB et al: Dual antiplatelet therapy with or without oral anticoagulation in the postdischarge management of acute coronary syndrome patients with an indication for long term anticoagulation: a systematic review. J Thromb Thrombolysis (2014) 38:285–298.
13.    European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651.
14.    Mega JL, Braunwald E, Wivott SD; et al; ATLAS ACS 2-TIMI 51 investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366:9-19.
15.    Nguyen.MC et al: Combining warfarin and antiplatelet therapy after coronary stenting in the Global Registry of Acute Coronary Events: is it safe and effective to use just one antiplatelet agent? European Heart Journal 2007;  28: 1717–1722.
16.    Serensen.R et al: Risk of bleeding in Pts with AMI treated different combinations of asprin, clopidogrel, and vitamine K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nation with registry data. Lancet 2009; 374: 1967-1974.
17.    Rubboli.A,  Halperin.JL, Juhani Airaksinen.KEAet al:  Antithrombotic therapy in patients treated with oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting. An expert consensus document with focus on atrial fibrillation. Annals of Medicine 2008; 40: 428-436.
18.    Dewilde.A et al: the WOEST trial: first randomized trial comparing two regimens with and without aspirin in patients on oral anticoagulant  therapy  undergoing coronary stenting. ESC hotline III, Munchen  28/8/2012.
19.    Johnson.SG,  Rogers.K,  Delate.T and  Witt.DM:  Outcomes Associated With Combined Antiplatelet and Anticoagulant Therapy, CHEST 2008; 133:948–954.
20.    Baber.U et al: Efficacy of modified dual antiplatelet therapy combined with warfarin following PCI with DES. J invasive Cardiol 2010; 22: 80-83.
21.    Karjalainen.PP, Porela.P, Ylitalo.A: Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting, European Heart Journal 2007; 28: 726–732.
22.    Ruiz-Nodar. JM,  Marn.F:  Anticoagulant and Antiplatelet Therapy Use in 426 Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention and Stent Implantation Implications for Bleeding Risk and Prognosis. J Am Coll Cardiol 2008;51:818–25.
23.    Sambola.A, Ferreira-Gonzalez, Angel.J, Alfonso.F et al:  Therapeutic strategies after coronary stenting in chronically anticoagulated patients: the MUSICA study. Heart 2009; 95:1483-1488.
24.    Catheterization and Cardiovascular Intervention 2010,75: 128-134.
25.    You.JJ et al: Antithrombotic therapy for AF. ACCP 2012: e531S-e569S.
26.    Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013; 381:1107.
27.    Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013; 62:981.
28.    Lip. GYH: Chronic anticoagulation after acute coronary syndromes. Uptodate 2014
29.    Faxon.DP et al: Consensus Document: Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting. Thromb Haemost 2011; 106: doi:10.1160/TH11-04-0262
Ruiz-Nodar. JM: Should We Recommend Oral Anticoagulation Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Artery Stenting With a High HAS-BLED Bleeding Risk Score? Circ Cardiovasc Interv. 2012;5: DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.968792.