Đánh giá sự thay đổi chức năng tim trước và sau đóng thông liên nhĩ bằng Amplatzer ở những bệnh nhân trên 40 tuổi

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên nhĩ (TLN) chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và chiếm tỉ lệ 1/3 bệnh tim bẩm sinh gặp trên người lớn [4].

Thông liên nhĩ nếu không được phát hiện và điều trị đóng lỗ TLN thì bệnh có thể gây tăng áp phổi (TAĐMP), suy tim phải, rối loạn nhịp… Hiện nay điều trị TLN bằng phẫu thuật khâu vá lỗ thông hoặc đóng lỗ thông bằng dụng cụ đều an toàn và hiệu quả như nhau [12], [14]. Tuy nhiên, việc đóng TLN lỗ thứ phát bằng phẫu thuật khâu vá lỗ thông ở người lớn tuổi còn nhiều hạn chế vì một số lý do: (1) Tâm lý âu lo khi phải trãi qua cuộc phẫu thuật. (2) Chậm hồi phục sức khỏe do tuổi tác cao. (3) Khả năng nhiễm trùng bệnh viện cao do sức đề kháng kém vv… Ngày nay, phần lớn người ta đóng TLN lỗ thứ phát bằng dù Amplatzer là chủ yếu. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều lợi ích khi đóng lỗ TLN bằng dù Amplatzer như: tỉ lệ bệnh và tử vong ở người lớn tuổi thấp hơn khi đóng lỗ thông bằng phẫu thuật, chức năng thất trái, khả năng gắng sức được cải thiện, tình trạng tăng áp phổi giảm rõ rệt sau đóng TLN [8], [15], [5]. Bên cạnh đó cũng có rất nhiều ý kiến không thống nhất nhau về sự thay đổi hình thái và chức năng của tim sau đóng TLN. Có rất nhiều câu hỏi được đặt ra rằng đối với người lớn tuổi, liệu có thật sự thay đổi về hình thái và chức năng của tim sau đóng TLN không, có sự gia tăng kích thước gây tăng  thể tích và có thể xảy ra tình trạng suy tim trái cấp sau đóng lỗ TLN không? Nhằm xác định có hay không sự thay đổi về hình thái và chức năng của tim trước và sau đóng TLN bằng dù Amplatzer ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài trên.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân trên 40 tuổi được chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ thứ phát tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh từ năm 2003-2009 có chỉ định đóng lỗ thông bằng dụng cụ. Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có tăng áp phổi sau khi đã được thông tim xác định.

2.2. Tiến hành nghiên cứu

2.2.1. Khám lâm sàng chi tiết theo mẫu bệnh án riêng, làm các xét nghiệm cơ bản, điện tâm đồ, chụp X-quang tim phổi thẳng.

2.2.2. Siêu âm tim Doppler kiểm tra trước khi đóng trong vòng 24 giờ, sau đóng lỗ thông: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau đóng.

2.2.3. Tiến hành nghiên cứu

Trước tiên, chúng tôi khảo sát các thông số của tim qua siêu âm tim 2D, siêu âm tim TM, siêu âm tim – Doppler màu. Sau đó, chúng tôi đo kích thước các buồng tim và tính chức năng tâm thu thất trái bằng phương pháp Teicholz, đánh giá sự lưu thông dòng máu qua các van tim đặc biệt qua lỗ TLN, xác định vị trí và đo kích thước lỗ TLN, sự chênh áp qua van động mạch phổi (ĐMP), tính áp lực động mạch phổi, đánh giá lưu lượng dòng máu lên phổi và động mạch chủ thông qua tỉ lệ Qp/Qs.

2.2.4. Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được trình bày bằng phần mềm Excel và được phân tích bởi phần mềm thống kê R. Phương pháp thống kê GEE (Generalized Estimating Equation) được sử dụng so sánh sự khác biệt của các chỉ số tim, là biến định lượng theo thời gian. Phép kiểm t được sử sụng để so sánh các biến định lượng giữa 2 nhóm. Phép kiểm được xem có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. Kết quả nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm dân số trên 40 tuổi

3.1.2. Triệu chứng cơ năng trước và sau đóng thông liên nhĩ.

Bảng 2. Triệu chứng cơ năng trước và sau 1 năm đóng thông liên nhĩ

TIA (Transient ischemic attack): Cơn thoáng thiếu máu não.

Về triệu chứng cơ năng một bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng cùng một lúc như mệt, hồi hộp, khó thở….

3.1.3. Sự thay đổi thông số siêu âm tim doppler trước và sau đóng thông liên nhĩ.

Bảng 3. Kết quả thông số siêu âm tim – Doppler trước và sau đóng lỗ thông liên nhĩ 1 năm.

3.2. Bàn luận

Trong thời gian từ 01/2003- 12/2009, chúng tôi nghiên cứu 76 bệnh nhân tuổi từ 40 trở lên chẩn đoán TLN lỗ thứ phát đơn thuần với d = 19.4 ± 4.4 tại Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh được đóng lỗ thông bằng dụng cụ Amplatzer. Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm nữ có 67 bệnh nhân (chiếm 82%) và nam có 9 bệnh nhân (chiếm 18%), nữ gấp 7.44 nam. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nữ cao gấp 7 lần nam so với các tác giả khác trong và ngoài nước, tỉ lệ này cao hơn là do bệnh nhân đã được chẩn đoán TLN từ các nơi gởi đến điều trị một cách ngẫu nhiên [1], [2], [3], [10].

Khảo sát các triệu chứng cơ năng như: mệt (8/76:10.5%), khó thở khi gắng sức (38/76:50%), hồi hộp (27/76: 35.5%), đau ngực (4/76:5.2%), chóng mặt (1/76:1.3%), cơn thiếu náu não thoáng qua (TIA) (2/76:2.7%), không triệu chứng (8/76:10.5%), đau đầu (4/76:5.2%). Những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng chỉ phát hiện một cách tình cờ, các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân không có tính chất đăc hiệu. Tuy nhiên những triệu chứng cơ năng kể trên sẽ biến mất sau 6 tháng đóng lỗ thông liên nhĩ. Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nicolas Majunke và cộng sự với 650 bệnh nhân từ 11/1997-11/2005 tuổi trung bình 45.8 ± 16.2 [11].

Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ có một trường hợp tồn tại lỗ thông tồn lưu qua vách liên nhĩ đường kính khoảng 5 mm. Ngay sau đóng lỗ thông không có trường hợp suy tim hoặc biến chứng nào xảy ra. Sau đóng lỗ thông liên nhĩ chúng tôi theo dõi các thông số về kích thước các buồng tim như buồng thất phải giảm, buồng tim trái lớn hơn so với trước đóng, đường kính các động mạch phổi giảm và động mạch chủ lớn hơn so với trước đóng. Các chỉ số huyết động như áp lực động mạch phổi giảm có nghĩa từ 42.7± 9.7 xuống còn 24.05 ± 4.27 mmHg, độ chênh áp tối đa qua van động mach phổi giảm từ 7.75 ± 3.95 xuống còn 3.74 ± 1.07 mmHg. Động mạch chủ đoạn lên lớn hơn và thân động mạch phổi giảm so với trước đóng lỗ thông liên nhĩ. Qua các số liệu trên siêu âm chúng tôi thấy kết quả này cũng phù hợp với các tác giả nghiên cứu trong và ngoài nước [13], [7].Sau thời gian theo dõinhững bệnh nhân được đóng thông liên nhĩ từ năm 2003 cho đếnnaytất cả bệnh nhân đều sống khỏe mạnh và sinh hoạt bình thường.

4. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên cho thấy điều trị đóng lỗ TLN bằng dù Amplatzer ở những bệnh nhân trên 40 tuổi vẫn an toàn và hiệu quả. Kết quả sau can thiệp cho thấy các triệu chứng lâm sàng trở về bình thường, chức năng tâm thu thất trái cải thiện, tình trạng tăng áp phổi giảm, vận tốc dòng máu và độ chênh áp tối đa qua van động mạch phổi giảm, các buồng tim thay đổi theo chiều hướng có lợi cho bênh nhân đồng thời không có trường hợp nào xảy ra biến chứng sau 1 năm theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Nguyễn Lân Hiếu (2004). “Kết quả bước đầu và sau một năm theo dõi các bệnh nhân đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Hội Tim Mạch học quốc gia Việt Nam, tr 424 – 432.
2.    Vũ Quỳnh Nga (1998). “Góp phần chẩn đoán, đánh giá biến dổi hình thái và huyết động trong thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai bằng siêu âm – Doppler tim và siêu âm cản âm”. Luận án tốt ngiệp bác sĩ nội trú.
3.    Trương Thanh Hương (2008). “Theo dõi kết quả điều trị đóng lỗ Thông Liên Nhĩ ở những người trên 40 tuổi. Tạp chí nghiên cứu y học
4.    Nguyễn lân Việt (2003). “ Thông liên nhĩ”. Thực hành bệnh tim mạch. Nhà xuất bản y học, trang 475-484.
5.    Andrew Sharp, Iqbal Malik (15 August 2008),”Secundum atrial septal defects, time to close them all”, http://journals.bmj.com/cgi/reprintform,   pp 1118-1121.
6.    Alker RE, Moran Am, Guavreau K, colan SD. (2004). Evidence of adverse ventricular interdependence in patient with atrial septal defect. Am J Cardiol; 93; 1374-1377.
7.    Christian Spies, MDa, Abha Khandelwal, MDb, Ines Timmermanns, RNc, andainer Schräder, MDc, “Incidence of Atrial FibrillationFollowingTranscatheter Closure ofAtrial Septal Defects in Adult”.2007pp165-169
8.    Giovanni Di Salvo, MD, PhD, FESC, Manuela Drago, MD, PhD, Giuseppe Pacileo, MD, Alessandra Rea, MD, Marianna Carrozza, MD, Giuseppe Santoro, MD, Maurizio Cappelli Bigazzi, MD, Pio Caso, MD, FESC, Maria Giovanna Russo, MD Mario Carminati, and Raffaele Calabro, MD, “Atrial Function After Surgical and Percutaneous Closure of Atrial Septal Defect”, Naples and Milan, Italy.
9.    Jelena Radojevic, Micheal L. Rigby (2011), “Diagnosis and Manegement of Adult Congenital Heart Disease”, Elsevier Saunders, Chapter 2.
10.    Howard C. Herrmann, MD (2005), “Interventional Cardiology”, Humana Press inc,  pp162
11.    Nicolas Majunke, MDa Jacek Bialkowski, MDb, Neil Wilson, MDa, Malgorzata Szkutnik, MDb, Jacek Kusa, MDb, Andreas Baranowski, MDa, Corinna Heinisch, MDa, Stefan Ostermayer, MDa, Nina Wunderlich, MDa, and Horst Sievert (2009), “Closure of Atrial Septal Defect With the Amplatzer Septal Occluder in Adults”, Elsevier Inc, Am J Cardiol;103, pp 550 –554.
12.    Richard D. Mainwaring, John J. Lamberti (2007), “Atrial Septal Defects Mastery of Cardiothoracic Surgery”, 2nd Edition Copyright, Lippincott Williams & Wilkins, pp 740-749.
13.    Schubert S, Peter B et al. (2005), “Left ventricular conditioningin the patient to prevent congestive heart failure after transcathe ter closure of atrial septal defect”, Catheter Cardiovasc interv, Mar; 64(3), pp 333-337.
14.    Ziyad M. Hijazi,Ted Feldman, M.D.,Mustafah H. Abdullah Al-Qbandi, M.D.,Horst Sievert, M.D (2010),“Transcatheter Closure of ASDs and PFOs: A Comprehensive Assessment”, Cardiotext Publishing, pp 97-111.
15.    A Strain Rate Imaging Study Am Soc Echocardiogr 2005;18:930-933.

ThS. Bs. Ngô Ngọc Sơn và cộng sự