Đánh giá dự hậu ngắn hạn chiến lược can thiệp mạch vành sớm ở bệnh nhân trên 65 tuổi có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao

(Short-Term Clinical Outcome After the Early Percutaneous Treatment of Elderly Patient with High Risk Non ST Elevation ACS)

TÓM TẮT

Mục tiêu:+ Xác định tỷ lệ cộng gộp Tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ trong thời gian nằm viện và 6 tháng sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân ³65 tuổi.

Ths.Hồ Minh Tuấn

Khoa Tim Mạch can Thiệp BV Tâm Đức

+ Xác định tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện và 6 tháng sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân ³65 tuổi.

+ Mối liên quan giữa tỷ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ; Biến chứng xuất huyết với các yếu tố nguy cơ.

Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: 174 bệnh nhân bị HCMVC không ST chênh lên nhập khoa tim mạch can thiệp và chăm sóc mạch vành tích cực Viện Tim Tp.HCM, Bệnh Viện Tim Tâm Đức từ năm 08/2011 đến năm 01/2014.Thiết kế hồi cứu: mô tả cắt ngang, thu thập các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả can thiệp mạch vành qua da khi bệnh nhân khám và điều trị.

Kết quả:Trong 174 bệnh nhân mà chúng tôi khảo sát có tuổi trung bình là 74,26 ± 6,07(tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn). Tỉ lệ cộng gộp Tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân³ 65 tuổi: 6 tháng: 4,02%. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân³ 65 tuổi: 6 tháng: 4,02%. Phân xuất tống máu giảm<40%, Chích đường đùi, Sử dụng heparin không phân đoạn làm tăng biến chứng xuất huyết. Tuổi >75, Đái tháo đường, Phân xuất tống máu thất trái<40%: làm tăngtỷ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ.

Kết luận:Tỉ lệ cộng gộp Tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân³ 65 tuổi: Trong thời gian nằm viện: 0,57%, 6 tháng : 4,02%. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân³ 65 tuổi: Trong thời gian nằm viện: 2,87%, 6 tháng: 4,02%. Phân xuất tống máu <40%, Chích đường đùi, sử dụng heparin không phân đoạn làm tăng biến chứng xuất huyết. Tuổi >75, Đái tháo đường, Phân xuất tống máu thất trái<40% làm tăngtỷ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ

Từ khoá:Hội Chứng Mạch Vành Cấp Không ST Chênh Lên, Nhồi Máu Cơ Tim, Can Thiệp Mạch Vành Sớm, Tỉ Lệ Biến Cố Tim Mạch Cộng Dồn .

SUMMARY

Objectives:

+ The primary clinical end point was a composite of major adverse cardiac (death from any cause, stroke, myocardial infarction) during hospital stay and throughout the 6-months period.

+ The secondary clinical end point was a bleeding complication during hospital stay and throughout the 6-months period.

+ Relation between risk factors and MACE, Bleeding Complication

Patients and Methods:We assigned 174 patients with Non ST elevation ACS to undergo PCI in Tam Duc Hospital and HCM Heart Institut from 08/2011-11/2014. For all these patients, We analysed retrospectively a composite rate of major adverse cardiac at 6-months follow-up and hospital stay period. Results:.Age: 74,26 ± 6,07. Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke during hospital period: 3,1%, Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke at 6-month: 4,02%. Rates of bleeding comlication at 6-month: 4,02%. EF<40%, femoral approach and using UFH associated with increasing Bleeding complication and age of 75 or more, EF<40% and T2DM associated with increasing Rates of major adverse cardiac death.Conclusion:Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke during hospital period: 3,1%, Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke at 6-month : 4,02%. Rates of bleeding comlication at 6-month: 4,02%. EF<40%, femoral approach and using UFH associated with increasing Bleeding complication and age of 75 or more, EF<40% and T2DM associated with increasing Rates of major adverse cardiac death.

Keywords:Non ST Elevation ACS, Myocardial Infarction, Early Percutaneous Coronary Intervention, Composite Major Cardiac Event.

1.      Đặt vấn đề:

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm các rối loạn do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính: nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Các thể bệnh của hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) đều có chung cơ chế bệnh sinh là sự nứt hay vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến thành lập huyết khối gây tắc mạch máu dẫn đến biến có thiếu máu cục bộ cấp tính. Vỡ mảng xơ vữa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành sẽ cho thể bệnh NMCT cấp ST chênh lên. Tắc không hoàn toàn động mạch vành dẫn đến HCMVC không ST chênh lên[6].

Những nghiên cứu trước đây thường tập trung vào dự hậu của bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên nhưng lại ít quan tâm đến dự hậu của bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên. Tuy nhiên, từ đầu thập niên 2000 đã có nhiều nghiên cứu về dự hậu của HCMVC không ST chênh lên.

Thời điểm can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) sớm trong vòng 24 giờ kể từ lúc nhập viện ở bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên nguy cơ cao cho kết quả có lợi qua nhiều nghiên cứu và được khuyến cáo trong hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ 2007 [8], Hiệp hội tim mạch Châu Âu 2011[9] và những hướng dẫn cập nhật cho đến năm 2012, nhằm cải thiện dự hậu (tử vong, nhồi máu cơ tim) cũng như rút ngắn thời gian nằm viện.

Theo các nghiên cứu trong nước và trên thế giới, tỉ lệ người cao tuổi bị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ngày càng tăng: Châu Âu khoảng 34%[9], Việt Nam khoảng 41,3% [3] và ở nhóm bệnh nhân này có tăng nguy cơ biến cố tim mạch, đột quỵ, xuất huyết do: tổn thương mạch vành nặng hơn và nhiều bệnh kèm hơn [6] . Mặc dù vậy, số bệnh nhân trong các nghiên cứu can thiệp mạch vành qua da sớm ở bệnh nhân cao tuổi HCMVC không ST chênh lên nguy cơ cao chỉ chiếm tỉ lệ thấp khoảng 20%[8] . 

Chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

+ Xác định tỷ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và đột quỵ trong thời gian nằm viện và 6 tháng sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân trên hoặc bằng 65 tuổi.

+ Xác định tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện và 6 tháng sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân trên hoặc bằng 65 tuổi.

+ Mối liên quan giữa tỷ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và đột quỵ; biến chứng xuất huyết với các yếu tố nguy cơ.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.Đối tư­ợng nghiên cứu: 174 bệnh nhân bị HCMVC không ST chênh lên nhập khoa tim mạch can thiệp và chăm sóc mạch vành tích cực Viện Tim Tp.HCM, Bệnh Viện Tim Tâm Đức từ năm 08/2011 đến năm 01/2014.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Chọn bệnh nhân được chẩn đoán HCMVC không ST chênh lên nguy cơ cao, có các tiêu chuẩn sau đây:

–          Bệnh nhân ≥ 65 tuổi.

–          HCMVC không ST chênh lên nguy cơ cao (Grace Score >140 hoặc TIMI Score≥5) lần đầu

–          Không có nhồi máu cơ tim cũ.

–          Chụp và can thiệp mạch vành qua da trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện

Tiêu chuẩn loại trừ:Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu khi có 1 trong những tiêu chuẩn sau: Bệnh kèm nặng hoặc đe dọa tử vong không do tim, Sốc tim, Hồ sơ không đầy đủ

2.2. Ph­ương pháp nghiên cứu:

– Thiết kế hồi cứu: mô tả cắt ngang, theo dõi 6 tháng

– Tiến hành nghiên cứu:Hồi cứu: trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh án của bệnh viện. Gọi điện thoại cho bệnh nhân hoặc người thân bệnh nhân và dữ liệu từ hồ sơ bệnh án để đánh giá kết quả trong thời điểm trong bệnh viện và 6 tháng sau CTĐMVQD.

    -Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu: đau ngực ổn định CCS, khó thở NYHA, biến cố tim mạch chính, xuất huyết theo BARC.

3. Kết quả nghiên cứu:

3.1.Đặc điểm tuổi giới:Tuổi trung bình là 74,26 ± 6,07(tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn), tuổi cao nhất là 95, tuổi thấp nhất là 65. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 65 đến 75 tuổi: 60,31%. Nam chiếm tỉ lệ 47,13%, nữ chiếm tỉ lệ 52,87%

3.2. Đặc điểmyếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1. Yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm đối tượng nghiên cứu

            Nhận xét: Tăng huyết áp và rối loạn chuyển hoá lipid chiếm tỉ lệ cao lần lượt là 81,03% và 51,72%. Bệnh thận mạn chiếm tỉ lệ 41,95%.

3.2.Đặc điểm can thiệp mạch vành qua da:

Bảng 2. Đặc điểm can thiệp mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân tổn thương 1 nhánh mạch vành 65,51%, tiếp cận đường động mạch quay chiếm 77,59%, đặt stent phủ thuốc chiếm 88,97%, thành công thủ thuật với dòng chảy TIMI 3 là 100%.

3.3. Thuốc sử dụng trước, trong và sau can thiệp mạch vành:

Bảng 3 . Thuốc sử dụng trước, trong và sau can thiệp mạch vành

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép chiếm 100%, thuốc kháng đông sử dụng chủ yếu là Enoxaparine chiếm 75,86%.

3.4.Kết quả trong thời gian nằm viện và ngắn hạn sau can thiệp mạch vành qua da

Bảng 4.Kết quả trong thời gian nằm viện và ngắn hạn sau can thiệp mạch vành qua da

Nhận xét:Không có trường hợp tử vong sau 6 tháng theo dõi, tỉ lệ cộng gộp tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ trong bệnh viện và thời điểm 1 tháng, 6 tháng lần lượt là: 0,57%, 1,15% và 4,02%. Tỉ lệ xuất huyết ở thời điểm nằm viện sau 1 tháng và 6 tháng lần lượt là: 2,87%, 3,45% và 4,02%.

3.5.Liên quan giữa tỉ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT và đột quỵ với yếu tố nguy cơ trong thời gian 6 tháng

   Hình 1. Liên quan giữa tỉ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT và đột quỵ và yếu tố nguy cơ sau 6 tháng

 Nhận xét:Các yếu tố làm tăng biến cố tim mạch chính( tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ) gồm tuổi>75, đái tháo đường và phân xuất tống máu <40%, với chỉ số OR lần lượt là 11,44; 6,76 và 8,09, với P có ý nghĩa thống kê<0,05.

3.6.Liên quan giữa xuất huyết và yếu tố nguy cơ sau 6 tháng

 Hình 2. Liên quan giữa xuất huyết và yếu tố nguy cơ sau 6 tháng

Nhận xét:Các yếu tố làm tăng tỉ lệ chảy máu gồm phân xuất tống máu<40%, tiếp cận đường động mạch đùi và sử dụng Heparine với chỉ số OR lần lượt là 12,23; 9,77 và 28,55 và với chỉ số P có ý nghĩa thống kê <0,05.

4. Bàn luận

4.1. Đặc điểm chung: Tuổi trung bình là 74,26 ± 6,07(tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn), tuổi cao nhất là 95, tuổi thấp nhất là 65. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 65 đến 75 tuổi: 60,31%. Kết quả này phù hợp với y văn hiện nay: nghiên cứu của tác giả Ruiz Bailén và cộng sự (nghiên cứu CRUSADE) tuổi 65-74 chiếm 66%[6]

Nam chiếm tỉ lệ 47,13%, nữ chiếm tỉ lệ 52,87%. Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nam giới phát triển bệnh mạch vành sớm hơn, tuy nhiên khi tuổi gia tăng tỉ lệ bệnh mạch vành ở nữ giới bắt đầu tăng nhanh hơn nam giới: theo nghiên cứu tác giả Ruiz Bailén và cộng sự (nghiên cứu CRUSADE) [6] 65-74 tuổi nữ chiếm 38%, 75-84 tuổi nữ chiếm 48% và >84 tuổi nữ chiếm 58%; Tác giả Châu Ngọc Hoa [6] tuổi dưới 60: nam/nữ:28/11, trên 60: nam/nữ:50/45.

4.2.Đặc điểm can thiệp mạch vành qua da: Tăng huyết áp và rối loạn chuyển hoá lipid chiếm tỉ lệ cao lần lượt là 81,03% và 51,72%. Bệnh thận mạn chiếm tỉ lệ 41,95%. Tỉ lệ THA trong mẫu của chúng tôi là 81,03%, khá cao.Tác Giả Richard G. Bach TACTIC TIMI 18 HCMVC không ST chênh lên bệnh nhân >65 tuổi can thiệp sớm: THA chiếm 71,3%. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ ĐTĐ là 32,75%,Tác Giả Richard G. Bach TACTIC TIMI 18 HCMVC không ST chênh lên bệnh nhân >65 tuổi can thiệp sớm: ĐTĐ chiếm 29,8%.

4.3. Thuốc sử dụng trước, trong và sau can thiệp mạch vành: Tỉ lệ bệnh nhân dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép chiếm 100%, thuốc kháng đông sử dụng chủ yếu là Enoxaparine chiếm 75,86%.So với Tác giả Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự [5], tỉ lệ sử dụng thuốc trong bệnh viện: aspirin, clopidogrel, chẹn bêta, ức chế men chuyển và heparin là 94% và 97%; 59%; 79% và 100%. Cho thấy tỉ lệ sử dụng heparine tương đương là 100%, tuy nhiên các nhóm thuốc khác có thấp hơn vì trong mẫu của tác giả Phạm Nguyễn Vinh chỉ có 51,5% bệnh nhân CTMVQD và 60,82% là NMCTST chênh lên, trong khi mẫu chúng tôi 100% HCMVC không ST chênh lên và tất cả bệnh nhân đều CTMVQD.

4.4.Kết quả trong thời gian nằm viện và ngắn hạn sau can thiệp mạch vành qua da: Tỉ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT và đột quỵ trong thời gian 6 tháng theo nghiên cứu của chúng tôi là: 4,02%. NMCT: 3,45%; đột quỵ: 0,57%; tử vong: 0%.

So với Tác giảShamir R. Mehta[9] ở thời điểm 6 tháng: Tỉ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT và đột quỵ: 9,6;NMCT là 4,8% ; tử vong là 4,8% ; đột quỵ là 1,3%. Tác Giả Richard G. Bach TACTIC TIMI 18 HCMVC không ST chênh lên bệnh nhân >65 tuổi can thiệp sớm: thời điểm 6 tháng: tỉ lệ tử vong là:5,3 % ; NMCT là 4,9 %.

4.5. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và Kết quả lâm sàng sau 6 tháng: Qua phân tích của chúng tôi về liên quan giữa Tỉ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT và đột quỵ trong 6 tháng với các yếu tố nguy cơ cho thấy có liên quan đến: tuổi >75; Đái tháo đường, phân xuất tống máu thất trái<40%:

+ Tuổi >75: tăng 11,444 lần. Kết quả này phù hợp với Tác giảF Liistro[6], tỉ lệ biến cố tim mạch: tử vong và NMCT ở 439 bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên sau can thiệp 6 tháng: nhóm >75 tuổi cao hơn so với nhóm <75 tuổi( 11,3% so với 5%, P=0,02).

+ Đái tháo đường: tăng 6,765 lần; kết quả này phù hợp với Tác Giả E Chong[8], tỉ lệ biến cố tim mạch: NMCT và tái tưới máu mạch đích ở 3822 bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên sau can thiệp 6 tháng: ở nhóm ĐTĐ gấp 1,51 (1,22-2,19; P=0,003) lần nhóm không ĐTĐ.

+ Phân xuất tống máu thất trái<40%: tăng 8,095 lần. Kết quả này phù hợp với Tác giả F Liistro, tỉ lệ biến cố tim mạch: tử vong và NMCT ở 439 bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên sau can thiệp 6 tháng nhóm EF>45% cao hơn so với nhóm≤45%( OR:0,91; khoảng tin cậy 95%: 0,88-0,95).

4.6.Liên quan giữa xuất huyết và yếu tố nguy cơ sau 6 tháng: Tỉ lệ xuất huyết trong 6 tháng có liên quan đến phân xuất tống máu giảm<40%, chích đường đùi và sử dụng heparin:

+ Chích đường đùi: tăng 9,779 lần, kết quả này phù hợp với Nghiên cứu RIVAL[9]cho thấy chích đường đùi tỉ lệ xuất huyết cao hơn so với đường động mạch quay(1,9% đường động mạch quay so với 4,5% chích đùi) ở bệnh nhân can thiệp HCMVC (OR:0,43, P<0,0001)

+ Sử dụng Heparin không phân đoạn: tăng 28,552 lần so với Enoxaparin. Kết quả này phù hợp với phân tích xuất huyết của nghiên cứu GRACE[6]:Bệnh nhân NMCT không ST chênh lên chỉ sử dụng Enoxaparin giảm xuất huyết có ý nghĩa so với Heparin không phân đoạn(OR:0,68, P=0,012)

+ Phân xuất tống máu giảm<40%: tăng 12,232 lần. Kết quả nghiên cứu của Tác Giả Shamir K. Mehta[9] cho thấy tỉ lệ xuất huyết sau can thiệp mạch vành tăng ở bệnh nhân suy tim.

5. Kết luận

–     Tỉ lệ cộng gộp Tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân ³ 65 tuổi:

+ Trong thời gian nằm viện: 0,57%

+ 6 tháng: 4,02%

–          Tỉ lệ biến chứng xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da của chiến lược can thiệp mạch vành sớm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân ³65 tuổi:

      + Trong thời gian nằm viện: 2,87%

+ 6 tháng: 4,02%

–          Phân xuất tống máu giảm<40%: tăng 12,232 lần, Chích đường đùi: tăng 9,779 lần,  sử dụng heparin không phân đoạn tăng 28,552 lần biến chứng xuất huyết.

–          Tuổi >75: tăng 11,444 lần, Đái tháo đường: tăng 6,765 lần, Phân xuất tống máu thất trái<40%: tăng 8,095 lầntỷ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ

HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU VÀ ĐỀ XUẤT

            Đây là nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả, số lượng bệnh nhân chưa lớn và thời gian theo dõi chưa dài. Vì vậy, chúng tôi sẽ tiến hành nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thiết kế tiến cứu trong tương lai.

            Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ cộng gộp tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và đột quỵ, tỉ lệ biến chứng xuất huyết thấp tương đương các tác giả trong nước và quốc tế. Vì vậy, có thể ứng dụng can thiệp mạch vành sớm (trong vòng 24 giờ sau nhập viện) hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao ở bệnh nhân³ 65 tuổi theo như khuyến cáo của ACC/AHA và ESC.

            Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ cộng gộp Tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ; Tỉ lệ biến chứng xuất huyết là: phân xuất tống máu<40%, ĐTĐ, tuổi >75, chích đường động mạch đùi. Có ý nghĩa tiên lượng và dự phòng các biến cố.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1    Trương Quang Bình (2007). Kết quả can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh Viện đại học y dược TP.Hồ Chí Minh trong 2 năm (2004-2006). Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản của Số 1, 2007.
2    Châu Ngọc Hoa và cộng sự. (2009). Khảo sát đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh. 2009. Vol 13, số 6, tr 34-40
3    Phạm Gia Khải và cộng sự. (2008). Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch Việt Nam về can thiệp động mạch vành qua da. Chuyên đề tim mạch học. Tháng 4-2010.
4    Đặng Vạn Phước. (2011). Thuốc kháng đông thế hệ mới, vai trò trong điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và vị trí trong các khuyến cáo quốc tế. Chuyên đề tim mạch học. Tháng 07-2011.
5    Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự. (2011). Nghiên Cứu Quan Sát Điều Trị Bệnh Nhân Nhập Viện Do Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp (MEDI- ACS study). Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam. Số 58- 2011.

Tiếng Anh

6    Alexander KP et al. (2007). Acute coronary care in the elderly, part I: non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549–2569
7    Antman EM et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835 – 42 (159).
8    Bauer T et al. (2007). Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non-ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2873–2878.
9    Christian W. Hamm et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
10    Erik A. Badings et al.(2013). Early or late intervention in high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: results of the ELISA-3 trial;Euro-Intervention 2013; 9:54