Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cơ tim ở Bệnh viện Chợ Rẫy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm cơ tim được định nghĩa là sự viêm của cơ tim. Tiêu chuẩn Dallas kinh điển để chẩn đoán bệnh học của viêm cơ tim cần sự hiện diện của các tế bào viêm đồng thời với bằng chứng của hoại tử tế bào cơ trên cùng một tiêu bản trên mẫu sinh thiết cơ tim, tiêu chuẩn này còn nhiều hạn chế về nhân lực, trang thiết bị….

ThS Nguyễn Đức Khánh

Bộ môn Nội Tổng quát – ĐHYD TP. HCM

Tần suất chính xác của viêm cơ tim khó được xác định và phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng. Tần suất ước đoán là 8-10 cho mỗi 100.000 dân số. Tuy nhiên, do thất bại trong việc chẩn đoán đúng cũng như nhận biết các trường hợp dưới lâm sàng nên nhiều trường hợp tử vong do viêm cơ tim có thể không được nhận biết. Tần suất viêm cơ tim trong các trường hợp tử thiết không chọn lọc thì cao, từ 1 đến 5%. Thậm chí khi khảo sát về bệnh học ở những trường hợp người trẻ đột tử còn ghi nhận một tần suất viêm cơ tim cao hơn (khoảng 8,6%). Viêm cơ tim chiếm khoảng 10 – 40% các trường hợp bệnh cơ tim dãn nở vô căn. Điều này gợi ý rằng viêm cơ tim lâm sàng không được nghi ngờ trên lâm sàng trong phần lớn các trường hợp, dẫn đến tử vong hay suy tim nặng. Viêm cơ tim đang ngày càng được phát hiện nhiều và có nhiều biến chứng cấp tính và nặng nề. Việc chẩn đoán viêm cơ tim khó khăn do bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phức tạp và diễn tiến nhanh chóng.

Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu :

– Đánh giá tần suất viêm cơ tim ở bệnh nhân nhập viện khoa tim mạch BV Chợ Rẫy

– Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm cơ tim nhập viện BV Chợ Rẫy

PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả

Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân nhập khoa tim mạch BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014

Tiêu chuẩn nhận bệnh: Bệnh nhân có tổn thương cơ tim hay đường dẫn truyền cấp tính và có hình ảnh MRI tim phù hợp viêm cơ tim

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim cấp tính như Hội chứng vành cấp, thiếu máu nặng, nhiễm trùng huyết nặng hay do xạ trị, hóa trị.

Thu thập dữ liệu:

– Đặc điểm cơ bản BN: tuổi, giới, địa chỉ, chiều cao, cân nặng, yếu tố nguy cơ tim mạch chính: tăng huyết áp (HA), rối loạn chuyển hóa (RLCH) lipid, đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá.

– Lâm sàng lúc nhập viện: dấu hiệu – triệu chứng liên quan viêm cơ tim, suy tim, rối loạn nhịp, bệnh cơ bản, bệnh kèm theo.

– CLS: ECG, siêu âm tim, CK-MB, TnT, Creatinin, điện giải đồ, X quang ngực thẳng, MRI tim.

– Tính tỷ lệ BN nhập khoa do viêm cơ tim, Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân này. Điều trị : thuốc, can thiệp bặng dụng cụ như tim phổi nhân tạo, thông khí cơ học ( NIV hay xâm lấn), chụp mạch vành.

– Diễn tiến lâm sàng (LS) tại BV: Tử vong, biến chứng không tử vong: cơn hen tim/phù phổi cấp, rối loạn nhịp (RLN) nặng cần điều trị đặc hiệu.

Xử lý số liệu:

Biến liên tục: TB ± độ lệch chuẩn. Biến danh định: %. Xử lý thống kê: SPSS 16.0. Kết quả các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 ( 2-tailed).

KẾT QUẢ

Có 105 ca viêm cơ tim trên tổng số #160000 ca nhập viện BV Chợ Rẫy do mọi nguyên nhân. Tỷ lệ 0.066 % tương ứng 6,6 ca mội 10.000 ca nhập viện.

Đặc điểm chung: tuổi trung bình: 38 tuổi (nhỏ nhất: 15, lớn nhất 85). Tỷ lệ nam/nữ: 1.5

Đặc điểm lâm sàng:

Lý do nhập viện: đau ngực, ngất, mệt, sốt, đau thượng vị, chóng mặt, ngưng tim ngưng thở. Trong đó nhiều nhất là đau ngực và khó thở chiếm 65%

Triệu chứng lâm sàng: sốt,ớn lạnh, mệt, mệt mỏi, đau ngực, khó thở, ngất, hồi hộp, tím tái, ói, tiêu chảy… Trong đó thường gập nhất là sốt, ớn lạnh trong 78%, tiếp theo là mệt mỏi 74% và mệt 70%.

Bảng 1: Lý do nhập viện

Bảng 2: Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh

Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng

Bảng 4: Bệnh cảnh lâm sàng kèm theo

Tỷ lệ bệnh nhân phải đặt nội khí quản: 35 %

Tỷ lệ bệnh nhân suy đa cơ quan: 14%

Bảng 5: Thể lâm sàng

Bảng 6 : Biến chứng suy bơm và rối loạn nhịp

Bảng 7: Thể lâm sàng của suy bơm

Bảng 8: Dạng rối loạn nhịp

 Cần đặt máy tạo nhịp tạm thời: 14 %

 Cần sốc điện chuyển nhịp: 23 %

Bảng 9: Thể rối loạn nhịp

Bảng 10: Đặc điểm marker tim

Bảng 11: Đặc điểm điện tâm đồ

Bảng 12: Đặc điểm siêu âm tim

EF trung bình: 46% (cao nhất : 76%, thấp nhất : 10%)

Bảng 13: Đặc điểm chụp mạch vành (69/105)

Bảng 14: Đặc điểm biến chứng trong nhóm tử vong

Tỷ lệ tử vong: 37.14% (39/105)

Tỷ lệ tử vong trong nhóm suy đa cơ quan : 78,6%

Tỷ lệ tử vong trong nhóm có suy bơm và rối loạn nhịp : 81%

BÀN LUẬN

Trong NC chúng tôi tuổi TB của bệnh nhân là 38 phân bố rộng từ 15 tuổi đến 85 tuổi, lứa tuổi nhỏ hơn 15 tuổi không ghi nhận có thể do nhóm này được khám và điều trị chuyên khoa nhi. Tỷ lệ nam chiếm ưu thế (nam/nữ : 3/2) phù hợp với kết quả của một số tác giả nước ngoài đã công bố. Điều này gợi ý viêm cơ tim có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Lý do nhập viện và các đặc điểm lâm sàng phong phú, đa dạng và có nhiều triệu chứng không đặc hiệu, trong đó các triệu chứng liên quan viêm long chiếm tần suất cao (sốt ớn lạnh: 78%, mệt mỏi: 74%, mệt: 70%), các triệu chứng đặc hiệu hơn như đau ngực (54%) và khó thở (69%) cũng chiếm tần suất cao, một số triệu chứng khác ít gặp hơn như ngất, ói, hổi hộp, chóng mặt… Cũng có thể gặp phù hợp với các tài liệu đã công bố trước đây là viêm cơ tim phần lớn do siêu vi và có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phức tạp.

Bệnh kèm theo hay biến chứng lúc nhập viện đa dạng và có biểu hiện nghiêm trọng, nặng nề như viêm phổi – màng phổi (49%), Suy hô hấp (48%), Suy thận cấp (22%), Suy gan (18%), Rối loạn đông máu (3%) có tần suất cao, tỷ lệ rối loạn nhịp nghiêm trọng (18%) và suy bơm (54%) cũng cao làm cho bệnh có bệnh cảnh trầm trọng, nặng nề và có diễn tiến phức tạp. Biến chứng suy đa cơ quan (14%) và suy bơm kết hợp rối loạn nhịp (37%) cao góp phần làm bệnh cảnh nặng hơn và làm tiên lượng bệnh nhân xấu đi rõ rệt.

Các biến chứng liên quan suy bơm (54%) và rối loạn nhịp (59%) cũng nặng nề và có tần suất cao, tỷ lệ phối hợp cả hai biến chứng này cao: 37%. Tỷ lệ phù phổi cấp (14%) và sốc tim (19%) và rối loạn nhịp thất (39%) làm cho tiên lượng xấu đi và diễn tiến thay đổi. Trong các dạng rối loạn nhịp, Block nhĩ thất chiếm 28% và tỷ lệ cần đặt máy tạo nhịp tạm thời là 14 % và rối loạn nhịp thất chiếm 39% cần sốc điện chuyển nhịp là 23 % đòi hỏi phải can thiệp tích cực và kịp thời khi xảy ra các biến chứng này.

Về đặc điểm điện tâm đồ, rối loạn nhịp chiếm tần suất cao (74%) và đoạn ST chênh lên trong 72% cũng phù hợp với các hiểu biết hiện tại và các công trình nghiên cứu đã công bố. Tuy nhiên, ở đây chứng tôi ghi nhận có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân có hình ảnh đoạn ST chênh lên khu trú theo vùng nhưng không có nhồi máu cơ tim, điều này cũng đã được ghi nhận trong y văn là hình ảnh giã nhồi máu cơ tim cấp của bệnh nhân viêm cơ tim. Về đặc điểm siêu âm tim tỷ lệ giảm động toàn bộ cơ tim cao: 42%, tràn dịch màng tim: 43% và EF trung bình là 46% và tỷ lệ EF<50% là 53% cao ghi nhận mức độ ảnh hưởng của viêm cơ tim lên chức năng tim nhiều, tần suất tràn dịch màng tim cao có thể do viêm màng ngoài tim đi kèm hay tràn dịch màng tim do phản ứng viêm cơ tim. Tỷ lệ chụp mạch vành không hẹp là 88%, có hẹp là 12% nhưng không ghi nhận có dấu hiệu các tổn thương này có thể gây tổn thương cơ tim cấp tính: điều này có ý nghĩa gián tiếp là có sự tổn thương cơ tim không do mạch vàn

Tỷ lệ tử vong chiếm 37.14% (39/105) là rất cao, trong đó đặc điểm biến chứng trong nhóm tử vong với biến chứng suy đa cơ quan là 28% và suy bơm kèm rối loạn nhịp là 77%, tỷ lệ tử vong trong nhóm suy đa cơ quan rất cao 78.6% (11/14) và trong nhóm có suy bơm và rối loạn nhịp là 81% (30/37)và trong nhóm nếu có cả suy đa cơ quan, suy bơm và rối loạn nhịp thì tử vong 100%. Kết quả này ghi nhận viêm cơ tim là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao và nếu bệnh nhân có diễn tiến suy đa cơ quan hay suy bơm kèm rối loạn nhịp thì có nguy cơ tử vong cao.      

Các hạn chế của nghiên cứu: Một số bệnh nhân chưa được khảo sát như nhóm bệnh nhân có biểu hiện nhẹ, đột tử do viêm cơ tim ở ngoài bệnh viện, đối tượng trẻ em dưới 15 tuổi. Do còn hạn chế về nhân lực và kỹ thuật nên bệnh nhân trong nghiên cứu này được chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh MRI tim phù hợp mà chưa có tiêu chuẩn vàng là sinh thiết nội mạc cơ tim (theo tiêu chuẩn Dallas).

KẾT LUẬN

Từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 có 105 BN viêm cơ tim nhập viện, tần suất 6,6 mỗi 10.000 bệnh nhân nhập viện, tuổi TB 38 tuổi phân bố rông từ 15 đến 85 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 3/2. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng với phần lớn bệnh nhân có biểu hiện viêm long hô hấp và có nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan như viêm phổi, suy hô hấp, suy gan ,suy thận và diễn tiến suy đa cơ quan cũng như tại tim như suy bơm và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong trong viêm cơ tim còn cao 37,14% và nếu bệnh nhân diễn tiến xuất hiện suy đa cơ quan hay suy bơm kèm rối loạn nhịp thì nguy cơ tử vong sẽ rất cao. 

Viêm cơ tim là một nguyên nhân thường gặp nhưng cũng thường ít được quan tâm của các nhà thực hành lâm sàng, bệnh diễn tiến nghiêm trọng với suy bơm, rối loạn nhịp thất nghiêm trọng và các đột tử do rối loạn nhịp và suy chức năng các cơ quan, do vậy, cần phải cảnh giác và chú ý đến viêm cơ tim ở các bệnh nhân với bệnh cơ tim tiến triển nhanh, đau ngực cũng như có bệnh cảnh gợi ý với các bất thường trên điện tâm đồ giống như hội chứng mạch vành cấp hay thay đổi nhanh nhưng động mạch vành bình thường hoặc các rối loạn nhịp thất và suy bơm mà không có bệnh lý tim mạch trước đó. Sự nhận biết viêm cơ tim, điều trị tích cực và theo dõi điều trị kịp thời các biến chứng của bệnh có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng và sống còn của bệnh nhân Viêm cơ tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Doolan A, Langlois N, Semsarian C. Causes of sudden cardiac death in young Australians. Med J Aust. 2004; 180: 110–112.
2. Felker GM, Hu W, Hare JM, Hruban RH, Baughman KL, Kasper EK. The spectrum of dilated cardiomyopathy: the Johns Hopkins experience with 1,278 patients. Medicine (Baltimore). 1999; 78: 270–283.
3. Grogan M, Redfield MM, Bailey KR, Reeder GS, Gersh RJ, Edwards WD, Rodeheffer RJ. Long-term outcome of patients with biopsy-proved myocarditis: comparison with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 80–84.
4. McCarthy RE, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Kasper EK, Hare JM, Baughman KL. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (non-fulminant) myocarditis. N Engl J Med. 2000; 342: 690–695.
5. Dec GW, Palacios IF, Fallon JT, Aretz HT, Mills J, Lee DC, Johnson RA. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies: clinical features, histologic correlates, and clinical outcome. N Engl J Med. 1985; 312: 885–890.
6. Dec GW, Waldman H, Southern J, Fallon JT, Hutter AM, Palacios I. Viral myocarditis mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 85–89.
7. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, Parker MM, Factor SM, Fallon JT, Fenoglio JJ. Myocarditis: a histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol. 1987; 1: 3–14.
8. Magnani JW, Suk-Danik HJ, Dec GW, DiSalvo TG. Survival in biopsy-proven myocarditis: a long-term retrospective analysis of the histopathologic, clinical, and hemodynamic predictors. Am Heart J.
9. Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1991; 18: 1617–1626.
10. Why HJ, Meany BT, Richardson PJ, Olsen EG, Bowles NE, Cunningham L, Freeke CA, Archard LC. Clinical and prognostic significance of detection of enteroviral RNA in the myocardium of patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy. Circulation. 1994; 89: 2582–2589.
11. Pulerwitz TC, Cappola TP, Felker GM, Hare JM, Baughman KL, Kasper EK. Mortality in primary and secondary myocarditis. Am Heart J. 2004; 147: 746–750.
12. Liu PP, Mason JW. Advances in the understanding of myocarditis. Circulation. 2001; 104: 1076–1082.
13. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation. 1999; 99: 1091–1100.
14. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000; 343: 1388–1398.
15. Herskowitz A, Campbell S, Deckers J, Kasper EK, Boehmer J, Hadian D, Neumann DA, Baughman KL. Demographic features and prevalence of idiopathic myocarditis in patients undergoing endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1993; 71: 982–986.
16 . Sarda L, Colin P, Boccara F, Daou D, Lebtahi R, Faraggi M, Nguyen C, Cohen A, Salma MS, Steg PG, LeGuludec D. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 786–792.
17. Lauer B, Niederau C, Kuhl U, Schannwell M, Pauschinger M, Strauer BE, Schultheiss HP. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1354–1359.
18. Pinamonti B, Alberti E, Cigalotto A, Dreas L, Salvi A, Silvestri F, Camerini F. Echocardiographic findings in myocarditis. Am J Cardiol. 1988; 62: 285–291.
19. Lieback E, Hardouin I, Meyer R, Bellach J, Hetzer R. Clinical value of echocardiographic tissue characterization in the diagnosis of myocarditis. Eur Heart J. 1996; 17: 135–142.
20. Laissy JP, Messin B, Varenne O, Iuag B, Karila-Cohen D, Schouman-Claeys E, Steg PG. MRI of acute myocarditis: a comprehensive approach based on various imaging sequences. Chest. 2002; 122: 1638–1648.
21. Smedama JP, Snoep G, van Kroonenburgh MP, van Guens RJ, Dassen WR, Gorgels AP, Crijns HJ. Evaluation of the accuracy of gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis of cardiac sarcoidosis. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1683–1690.
22. Fuse K, Kodama M, Okura Y, Itu M, Hirono S, Kato K, Hanana H, Aizawa Y. Predictors of disease course in patients with acute myocarditis. Circulation. 2000; 102: 2829–2835.