Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên bị nhồi máu cơ tim cấp kèm đái tháo đường Type 2

Tóm tắt

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2.

Huỳnh Kim Phượng^*

Trương Thành Viễn^**

* Khoa Chăm Sóc Sức Khỏe Theo Yêu Cầu- Bệnh Viện Chợ Rẫy

 ** Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch

Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Từ 08/2013 đến 07/2015, tiến hành nghiên cứu trên 128 BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 tải BV Tim Tâm Đức TPHCM, những BN này được ghi nhận các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

Kết quả: chúng tôi phát hiệnNMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ, độ tuổi trung bình 62,89 ± 5,80. Yếu tố nguy cơ tim mạch như THA, RLLM, hút thuốc lá, thừa cân và béo phì với tỉ lệ cao lần lượt là 70,3%, 75%, 53,9% và 33,6%. Tỉ lệ BN NMCT cấp kèm ĐTĐ không có triệu chứng đau ngực điển hình khá cao (27.34%) trong đó tỉ lệ khó thở (19,97%), đau ngực không điển hình (6,25%) và đau bụng, buồn nôn, nôn (3,13%). BN NMCT ST chênh lên và không ST chênh lên có tỉ lệ gần như nhau (53,1% so với 46,9%). Tiên lượng NMCT cấp theo phân độ Killip I, II, III, IV với tỉ lệ lần lượt là 50,8%, 24,2%, 16,4% và 8,6%. BN NMCT cấp kèm ĐTĐ có tỉ lệ tổn thương nhiều nhánh mạch vành cao 79,69%, tổn thương ĐM liên thất trước 71,1%, ĐM vành phải 56,2%, ĐM mũ 53,1%, thân chung ĐM vành trái 31,2%. Tỉ lệ bệnh thận mạn trong nghiên cứu 28,13%. Không có sự khác biệt về tuổi, giới tính, yếu tố nguy cơ tim mạch, độ lọc cầu thận, số lượng và vị trí tổn thương mạch vành giữa 2 nhóm có và không có đau ngực điển hình. Thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến lúc chẩn đoán NMCT cấp trong nhóm không có triệu chứng đau ngực điển hình cao hơn nhóm đau ngực điển hình (14,18 giờ so với 10,14 giờ). Trong nhóm BN có đau ngực điển hình thì tỉ lệ NMCT ST chênh lên cao hơn so với nhóm không có đau ngực điển hình.

Kết luận: Qua nghiên cứu BN NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 ghi nhận yếu tố nguy cơ tim mạch còn khá cáo, tỉ lệ khá cao BN không có triệu chứng đau ngực điển hình, thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi được chẩn đoán lâu hơn và tiên lượng những BN này thường xấu hơn. Do đó trên nhóm BN ĐTĐ cần phải cẩn thận với các triệu chứng không điển hình để có thể chẩn đoán sớm NMCT cấp.

Từ khóa:Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp), đái tháo đường type 2 (ĐTĐ type 2), NMCT ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên.

ABSTRACT

Clinical and para-clinical features of acute myocardial infarction with type 2 diabetes mellitus aged ≥ 40 years old

Huynh Kim Phuong* Truong Thanh Vien^**

Objective: Observing clinical and para-clinical features of acute myocardial infarction (AMI) with type 2 diabetes mellitus (DMT2) ages ≥ 40 years old.

 Subjects and Methods: During the periodfrom August 2015 to July 2016, we had studied 128 patients aged ≥ 40 years old suffering from AMI with DMT2 at Tâm Đức Heart hospital. These patients were assessed on cardiovascular risk factors, clinical and para-clinical features.

Conclusion:

Based on the result of this study, the cardiovascular risk factors remain significant. AMI-DMT2 without typical angina presented higher than AMI-DMT2 with typical angina, time from symptoms happened to be diagnosed is longer in AMI-DMT2 without typical angina. Diagnosis for AMI-DMT2 is conducted carefully due to atypical symptoms.       

Key words: Acute Myocardial Infarction (AMI), Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2), ST segment Elevation Acute Myocardial Infarction (STEAMI), Non-ST segment Elevation Acute Myocardial Infarction (NSTEAMI).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, NMCT cấp vẫn đang là vấn đề được các nhà lâm sàng quan tâm nhiều vì là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở người lớn tuổi. Vào năm 2009, ở Hoa Kỳ, ước tính khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, trong đó hơn 7 triệu người có NMCT. Mỗi năm có khoảng 650.000 trường hợp NMCT mới, 450.000 trường hợp tái phát và 515.000 trường hợp tử vong. Các công trình nghiên cứu đã chứng minh ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơ chính của NMCT cấp. Tần suất bệnh ĐTĐ type 2 ước tính khoảng 30% dân số BN NMCT cấp. Ngoài ta, BN NMCT cấp kèm ĐTĐ có tỉ lệ biến chứng suy tim, biến chứng cơ học và tử vong cao hơn so với nhóm không ĐTĐ^[8],[37]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ vào khoảng 5,7% (2012) và có xu hướng ngày càng gia tăng. Bên cạnh đó, các nghiên cứu dịch tễ cho thấy bệnh mạch vành, đặc biệt NMCT cấp là nguyên nhân tử vong chính trên những BN ĐTĐ.^[7]

Các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận BN NMCT cấp có thể nhập viện với triệu chứng đau ngực điển hình hoặc không điển hình như khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, ngất…ĐTĐ là một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến sự biểu hiện triệu chứng không điển hình trên những bệnh NMCT cấp.^[8] Do vậy rất nhiều trường hợp NMCT cấp trên BN ĐTĐ không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Với mong muốn khảo sát đặc điểm không điển hình của bệnh cảnh NMCT trên BN ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tim mạch trên BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 và so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm BN có đau ngực điển hình và không đau ngực điển hình.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 tại bệnh viện Tim Tâm Đức thỏa các điều kiện của tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2013 đến tháng 07/2015.

Cỡ mẫu

Công thức ước tính cỡ mẫu của thiết kế nghiên cứu cắt ngang

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả BN được chẩn đoán NMCT cấp ≥45 tuổi theo tiêu chuẩn ESC/ACC/AHA 2012 có kèm ĐTĐ type 2 được ghi nhận trong tiền căn. Chúng tôi chọn BN NMCT cấp ≥45 vì BN <45 tuổi thường ít có bệnh lý ĐMV và yếu tố nguy cơ tim tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác biệt.

Tiêu chẩn loại trừ

BN có các bệnh tâm thần hoặc không có khả năng trả lời bảng câu hỏi trong phiếu thu thập số liệu. BN có tiền căn đột quỵ hoặc tiền căn suy tim nặng. BN không đồng ý tham gia cuộc nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang, tiền cứu.

Phương pháp tiến hành

Chọn những BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Sau đó thăm khám lâm sàng và ghi nhận các kết quả cận lâm sàng qua hồ sơ bệnh án theo phiếu thu thập số liệu.

Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20. Đối với các biến định lượng, số liệu sẽ được trình bày với số trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối chuẩn, số liệu sẽ được trình bày với số trung vị và các bách phân vị 25% và 75% nếu không tuân theo luật phân phối chuẩn. Số liệu sẽ được trình bày dưới dạng tỉ lệ % đối với biến định tính. Để so sánh giữa 2 biến định lượng có phân phối chuẩn chúng tôi dùng phép kiểm “t”. Nếu phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Wilcoxon-Mann Whitney. Để so sánh sự khác biệt giữa các biến định tính, chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương và hiệu chỉnh theo Fisher^’ exact test cho những bảng có trên 25% vọng trị <5. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu có 128 BN nhập khoa nội bệnh viện Tim Tâm Đức thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 08/2013 đến tháng 07/2015, được chẩn đoán NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2

Bảng 1:Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên BN NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2

Thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi chẩn đoán NMCT cấp trong nhóm BN không có biểu hiện triệu chứng đau ngực điển hình là 14,18 giờ và nhóm BN có triệu chứng đau ngực điển hình là 10,14 giờ.

Bảng 3:Đặc điểm về tổn thương động mạch vành (ĐMV)

Bảng 4: Số nhánh ĐMV tổn thương

So sánh các đặc điểm của 2 nhóm BN có triệu chứng đau ngực điển hình và nhóm không có đau ngực điển hình

Bảng 5: Đặc điểm về tuổi trung bình ở 2 nhóm BN

Bảng 6: Đặc điểm Lipid trung bình ở 2 nhóm BN

Bảng 7: Độ lọc cầu thận trung bình 2 nhóm

Phân loại NMCT cấp ở 2 nhóm có và không có đau ngực điển hình

Biểu đồ 1: Phân loại NMCT ở 2 nhóm BN

Bảng 8: Đặc điểm về tổn thương ĐMV ở 2 nhóm BN

Phân độ Killip

Bảng 3.26.Đặc điểm về phân độ Killip ở 2 nhóm BN

Dựa vào phép kiểm chi-bình phương với X²= 9,118 với p= 0,028 (<0,05) cho thấy có mối liên hệ giữa mức độ nặng dựa vào phân độ Killip với nhóm BN NMCT có đau ngực điển hình và không có đau ngực điển hình với hệ số liên hợp (contingency coefficient) 0,258.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Tuổi trung bình là 62,89 ± 5,80, nhỏ nhất là 50 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi, trong đó tuổi trung bình của 2 nhóm đau ngực điển hình và không đau ngực điển hình khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,09).

Nghiên cứu của tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự tiến hành trên 110 BN ĐTĐ cũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu của chúng tôi với tuổi trung bình của BN hội chứng vành cấp là 62,8 ± 10,2.^[3]Ngô Hàng Vinh và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương ĐMV ở BN có tuổi bị NMCT cấp có hoặc không có ĐTĐ ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm BN NMCT cấp có ĐTĐ là 61,99 ± 10,2.^[4]

Theo Annemarie Becker và cộng sự tuổi trung bình của nam giới NMCT cấp có ĐTĐ type 2 là 63,8 ± 6,9 và nữ giới là 66,0 ± 6,6.^[12] Tương tự như vậy, tác giả Mark Gruppetta và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiên lượng sống còn của 337 BN NMCT cấp kèm ĐTĐ trong 2 năm ghi nhận tuổi trung bình của BN là 66,1.^[13]  Độ tuổi trong các nghiên cứu nước ngoài lớn hơn so với của chúng tôi có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn hoặc có thể do khác biệt về tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo. Tỉ lệ THA, hút thuốc lá trong nghiên cứu của Mark Gruppetta thấp hơn so với nghiên cứu chúng tôi (37% so với 70,3%; 47,4% so với 53,9%).

Từ những nghiên cứu trên cho thấy tuổi là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV và tỉ lệ tử vong do NMCT tăng theo quy luật lũy thừa theo tuổi.^[5] Các nghiên cứu dịch tễ cũng cho thấy bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong trong những BN lớn tuổi. Tại Mỹ, bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trong nhóm BN > 65 tuổi.^[10] Các nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự tại các nước Châu Á.^[11]  Ngoài ra, ĐTĐ type 2 thường xuất hiện trên những BN cao tuổi và tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Các nghiên cứu về cơ chế sinh lý bệnh cũng ghi nhận số lượng và chức năng của tế bào beta trong tuyến tụy giảm dần theo tuổi cùng với rối loạn chức năng của ty thể đóng góp sự gia tăng bệnh ĐTĐ. Do đó tuổi thọ ngày càng cao trong dân số cũng là một trong lý do dẫn đến tỉ lệ ĐTĐ ngày càng tăng. Quá trình lão hóa cùng với ĐTĐ làm tăng nguy cơ tỉ lệ bệnh ĐMV.^[14]

Tỷ lệ nam giới của toàn mẫu là 63,3% ưu thế hơn so với nữ giới là 36,7%. Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ bệnh ĐMV thường gặp ở nam nhiều hơn nữ trong các nghiên cứu dịch tễ học. Trong nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự về đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp mạch vành ở 110 BN ĐTĐ cũng cho kết quả tương tự nam giới với tỉ lệ cao hơn nữ giới (73,5% so với 26,5%).^[3] Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự cũng ghi nhận tỉ lệ nam giới (72,5%) cao hơn nhiều so với nữ giới (27,5%)^[2]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự đồng thuận với nghiên cứu của tác giả Mark Gruppetta và cộng sự, trong đó tỉ lệ nam giới ưu thế hơn so nữ giới (60,0% so với 40,0%).^[13]

Khảo sát yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả tỷ lệ thừa cân và béo phì lần lượt là 20,3% và 13,3%. Tác giả Trần Thị Huỳnh Nga cũng cho kết quả tỷ lệ béo phì trên nhóm BN ĐTĐ type 2 là 27,3%^[2]. Tác giả Ridderstråle và cộng sự (2006) nghiên cứu sơ bộ về tình trạng béo phì và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên những BN ĐTĐ type 2 ở Thụy Điển với 4468 BN cho kết quả tỉ lệ béo phì khoảng 36,9% và 80% bao gồm thừa cân hoặc béo phì. Ngoài ra nghiên cứu này cũng ghi nhận trong nhóm BN ĐTĐ có kèm béo phì thì tỉ lệ THA, RLLM nhiều hơn so với nhóm còn lại.^[31].

Ann D. Colosia và cộng sự (2013) tổng hợp 44 nghiên cứu quan sát trên thế giới về tần suất béo phì trên BN ĐTĐ type 2 ghi nhận 38 nghiên cứu cho tỉ lệ béo phì trên 30%, 14 nghiên cứu còn lại với tỉ lệ trên 50% và những BN béo phì có tỷ lệ THA cao hơn nhóm không có béo phì.^[44]. Các dữ liệu có thể thấy tình trạng béo phì ở các nước phương tây cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do chế độ dinh dưỡng và thói quen ăn uống khác nhau.

Qua các nghiên cứu trên cho thấy tình trạng béo phì hay đi kèm với ĐTĐ. Các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận béo phì là yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ qua cơ chế đề kháng insulin và ngược lại những BN ĐTĐ thường đi kèm béo phì. Tình trạng đề kháng insulin và giảm insulin tương đối xảy ra rất sớm trong BN béo phì qua cơ chế trung gian sự lắng đọng lipid trong tế bào dẫn đến rối loạn chuyển hoá đường trong cơ thể.^[48]

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 49,21% BN nam và 4,69% BN nữ hút thuốc lá. Tỉ lệ hút thuốc lá của phụ nữ thấp, điều này khác với tỉ lệ hút thuốc lá ở nữ giới trong các nước phương tây.

THA là bệnh lý hay đi kèm với ĐTĐ type 2, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ THA trên nhóm BN ĐTĐ là 70,3%. Tác giả Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự trong nghiên cứu của mình cũng ghi nhận bệnh lý THA thường đi kèm với ĐTĐ với tỉ lệ là 84,4%^[2]. Các nghiên cứu ở nước ngoài cũng cho kết quả tương tự THA là bệnh lý hay đi kèm với ĐTĐ. THA ảnh hưởng đến 20-60% BN ĐTĐ tuỳ thuộc vào thời gian chẩn đoán, tuổi, tình trạng béo phì, chủng tộc.^[15] Theo nghiên cứu UKPDS, tần suất THA trên những BN ĐTĐ mới phát hiện là 39%.^[16] Tác giả Ann D Colosia và cộng sự (2013) tổng hợp tất cả các nghiên cứu quan sát về tần suất THA và béo phì trên BN ĐTĐ type 2 kết luận THA và béo phì là bệnh lý hay đi kèm với ĐTĐ type 2.^[44] Các nghiên cứu này được tiến hành ở 36 đất nước trên thế giới và hầu hết đều ghi nhận tỉ lệ THA ở BN ĐTĐ trên 60%, trong đó có vài nghiên cứu ước tính tỉ lệ THA trên 75%. So với dân số không ĐTĐ, tỉ lệ THA nhiều hơn trong nhóm BN ĐTĐ. Nghiên cứu của Tharkar và cộng sự (2009) ước tính rằng tỉ lệ THA trong nhóm BN ĐTĐ cao gấp 1,5-3 lần so với không ĐTĐ.^[45]

Mối quan hệ giữa THA và ĐTĐ thông qua các cơ chế tăng nồng độ insulin trong máu, thể tích dịch ngoại bào tăng và độ cứng thành mạch gia tăng. Do những cơ chế nêu trên mà THA là bệnh lý thường đi kèm trên những BN ĐTĐ. ĐTĐ type 2 kèm THA có tỉ lệ bệnh mạch vành và tử vong do nguyên nhân tim mạch nhiều hơn so với nhóm ĐTĐ không có THA^[17],[18].Qua các công trình nghiên cứu trên thực nghiệm và các nghiên cứu lâm sàng các tác giả ghi nhận THA làm gia tăng nhanh quá trình hình thành mảng xơ vữa trên nhóm BN ĐTĐ^{[19],[20],[21]}. Tác giả Adler Al và cộng sự nghiên cứu về mối liên quan giữa THA và các biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên những BN ĐTĐ. Nghiên cứu quan sát tiền cứu theo dõi 4801 BN ĐTĐ tại 23 bệnh viện Anh Quốc trong thời gian 8,4 năm cho kết quả huyết áp tâm thu trung bình giảm 10mmHg liên quan đến giảm 12% nguy cơ các biến cố tim mạch do ĐTĐ và nguy cơ thấp nhất với huyết áp tâm thu < 120 mmHg.^[43]

Tỉ lệ BN có RLLM trong khảo sát của chúng tôi là 75%, cho kết quả gần tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự với tỉ lệ RLLM là 69,7%.^[2]  Mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tăng LDL-c 46,88%, tăng triglyceride và giảm HDL-c 44,53%. Nồng độ trung bình cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-c, LDL-c trong mẫu khảo sát lần lượt là 223,2 ± 6,2 mg/dl, 178,3 ± 8,2 mg/dl, 41,5 ± 2,2 mg/dl và 132,6 ± 4,8 mg/dl

Các công trình nghiên cứu của nước ngoài cũng ghi nhận khoảng 70% BN ĐTĐ có kèm RLLM.^[22] Theo một khảo sát của NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey) ghi nhận tỉ lệ rối loạn nồng độ LDL trong máu là 25,3%. Nghiên cứu Framingham cũng cho thấy tần suất ĐTĐ có tăng nồng độ Triglyceride là 19% nam giới, 17% nữ giới. Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabestes Study) tần suất BN ĐTĐ kèm tăng Triglyceride cao hơn 50% so với nhóm không ĐTĐ. Trong nghiên cứu HPS (Heart Protection study) tần suất giảm HDL đối với nam giới và nữ giới trên những BN ĐTĐ lần lượt là 21% và 25%.^{[23],[24],[25],[26]}

Tần suất RLLM khác nhau trong những nghiên cứu phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tình trạng dinh dưỡng và tuổi.^[46] Các nghiên cứu cũng ghi nhận thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu thì tỉ lệ BN có RLLM đi kèm càng cao. Nồng độ triglyceride tăng cao và HDL-c giảm liên quan đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém.^[47]

Trong bệnh lý ĐTĐ có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ lipid máu, do đó rối loạn chuyển hoá đường huyết sẽ ảnh hưởng đến chuyển hoá lipid và ngược lại. RLLM trên những BN ĐTĐ bao gồm những đặc trưng như tăng nồng độ triglyceride trong máu, nồng độ HDL-c giảm và tăng nồng độ phân tử LDL nhỏ và đậm đặc. Cơ chế của những sự thay đổi này là do tình trạng đề kháng insulin, giảm insulin tương đối và hoạt hoá adipokines viêm.^{[27],[28],[29]} Ngoài ra trên những BN ĐTĐ có sự gia tăng đáng kể nồng độ acid béo tự do qua cơ chế đề kháng insulin.^[30]

Tỉ lệ tử vong do bệnh lý mạch vành cũng gia tăng đáng kể trong nhóm BN ĐTĐ có kèm RLLM. Nồng độ triglyceride tăng kết hợp với HDL-c giảm tăng nguy cơ bệnh ĐMV gấp 4 lần trên những BN ĐTĐ so với nhóm chứng. Tương tự một nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trong 5,8 năm cũng cho kết quả tương tự HDL-c và triglyceride là những yếu tố tiên đoán độc lập cho những biến cố về tim mạch đặc biệt bệnh lý ĐMV.^[27],[28]

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 36 BN bệnh thận mạn với tỉ lệ 28,13%. Tác giả Laura C. Plantinga và cộng sự nghiên cứu tần suất bệnh thận mạn trên BN ĐTĐ ở Mỹ từ năm 1996 đến 2006 cho kết quả tỉ lệ bệnh thận mạn 39,6%^[51]. Lou Arnal LM và cộng sự nghiên cứu 3466 BN ĐTĐ cho kết quả tần suất bệnh thận mạn 34,6%^[52]. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh thận mạn thấp hơn so với 2 nghiên cứu của Laura C. Plantinga và Lou Arnal LM. Nguyên nhân có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm tiền căn bệnh thận mạn và dựa vào độ lọc cầu thận. Trong khi đó, tác giả Laura C. Plantinga và Lou Arnal chọn BN bệnh thận mạn dựa vào độ lọc cầu thận hoặc microalbumin niệu. Nguyên nhân thứ 2 có thể chương trình tầm soát bệnh thận trên BN ĐTĐ ở các nước phát triển tốt hơn.

Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên BN NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2

Chúng tôi ghi nhận có 35 trường hợp với tỉ lệ 27,34% không có biểu hiện triệu chứng đau ngực điển hình và thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi chẩn đoán NMCT cấp dài hơn so với BN với triệu chứng đau ngực điển hình (trung bình 14,18 giờ so với 10,14 giờ). Tác giả Bean và cộng sự (1997) miêu tả các triệu chứng không điển hình trong những BN NMCT cấp bao gồm suy tim sung huyết biểu hiện bằng khó thở, đau ngực với tính chất không điển hình, rối loạn tiêu hóa, rối loạn nhịp tim, ngất. ĐTĐ là yếu tố quan trọng cho những biểu hiện không điển hình trên những BN NMCT cấp. Theo Acharya DU và cộng sự (1991) cơ chế biểu hiện lâm sàng không điển hình trên những bệnh NMCT cấp có kèm ĐTĐ là do rối loạn thần kinh tự động^[8]. Tác giả Scognamiglio và cộng sự (2006) trong nghiên cứu của mình về bệnh lý ĐMV trên những BN ĐTĐ cũng nhận xét rằng NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 thường có những biểu hiện triệu chứng không điển hình. Theo các tác giả thì cơ chế có thể là do bệnh thần kinh tự động và ngưỡng nhận cảm đau bị thay đổi^[32]. Còn theo Hadi AR Hadi Khafaji và cộng sự (2014) biểu hiện triệu chứng không điển hình còn do sự thay đổi nồng độ beta-endophin^[33].

Kết quả của chúng tôi đồng thuận với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới. Nghiên cứu của tác giả Culic V. và cs (2004) nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 1996 BN NMCT cấp thì khoảng 14,8% không biểu hiện triệu chứng đau ngực và ĐTĐ là một trong những yếu tố góp phần dẫn đến những biểu hiện triệu chứng không điển hình^[34]. Tác giả Hwang và cộng sự (2009) tiến hành nghiên cứu 931 đối tượng được chẩn đoán hội chứng vành cấp thì cũng cho kết quả những BN ĐTĐ thường biểu hiện những triệu chứng không điển hình so với không ĐTĐ trên nhóm BN < 75 tuổi^[35]. Vaccarino và cộng sự phân tích dữ liệu trên 384.878 BN NMCT cấp từ năm 1994 đến 1998 cho kết quả có 33% BN biểu hiện triệu chứng không điển hình và ĐTĐ là một trong những yếu tố tiên đoán độc lập cho sự biểu hiện triệu chứng không điển hình^[36]. Theo John G. Canto và cộng sự (2002) nghiên cứu với tổng cộng 434.877 BN với NMCT cấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy khoảng 33% BN NMCT không có triệu chứng đau ngực tại thời điểm nhập viện^[7], BN NMCT cấp với triệu chứng không đau ngực thường nhập viện trễ hơn so với BN có triệu chứng đau ngực (7,9 giờ so với 5,3 giờ). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của John G. Canto BN với triệu chứng không điển hình thường nhập viện trễ hơn và thời gian từ lúc triệu chứng cho đến khi chẩn đoán NMCT cấp dài hơn. Nguyên nhân có thể do BN biểu hiện triệu chứng không điển hình làm cho các bác sĩ lâm sàng ít nghĩ đến NMCT cấp từ đó chẩn đoán bị trì hoãn, BN với triệu chứng không điển hình thường đến bệnh viện muộn. Thời gian từ lúc triệu chứng đến khi chẩn đoán NMCT cấp trong nghiên cứu chúng tôi dài hơi so với tác giả John G. Canto có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, hoặc có thể do sự khác biệt về hệ thống chăm sóc y tế.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ triệu chứng khó thở (17,97%) cao nhất trên những BN NMCT mà không có triệu chứng đau ngực. Tiếp theo đau ngực không điển hình (6,25%), các triệu chứng khác gồm đau bụng, buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp, ngất (3,13%).

Theo dữ liệu NRMI-2, khó thở là biểu hiện lâm sàng chính trên những BN NMCT mà không biểu hiện đau ngực. Tác giả David Brieger và cộng sự nghiên cứu sơ bộ về hội chứng vành cấp trên 20.881 BN trong 14 đất nước cũng cho kết quả tương tự khó thở chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm BN hội chứng vành cấp mà không có biểu hiện đau ngực (49,3%). Tiếp theo là triệu chứng toát mồ hôi (26,2%), buồn nôn, nôn (26,2%), ngất (19,1%). Hơn thế nữa, các triệu chứng không điển hình này còn tiên đoán nguy cơ biến chứng và tử vong tăng trên BN NMCT cấp^[37]. Tác giả Coronado và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu trên 2541 BN hội chứng vành cấp ghi nhận khó thở là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của hội chứng vành cấp mà không có biểu hiện triệu chứng đau ngực với tỉ lệ 72%^[38]. Sự khác biệt về tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng có thể do cỡ mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu giữa các nghiên cứu khác nhau.

Đặc điểm về loại nhồi máu cơ tim

Kết quả tỉ lệ NMCT ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên là xấp xỉ bằng nhau (53,1% và 46,9%). Tác giả Trương Quang Bình và cộng sự cho thấy tỉ lệ NMCT ST chênh lên chiếm tỉ lệ cao hơn 64,71%^[5]. Tác giả Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự nghiên cứu về điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp (MEDI- ACS study) ghi nhận tỉ lệ NMCT ST chênh lên là 61,8%^[6]. Tác giả Gianni Casella nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và tiên lượng ngắn hạn và dài hạn của BN ĐTĐ type 2 NMCT cấp cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ NMCT ST chênh lên cao hơn (58%) so với không ST chênh lên (32%).^[9]

Tỉ lệ NMCT ST chênh và NMCT không ST chênh khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do đặc điểm BN trong các nghiên cứu khác nhau. Các tác giả Pháp trong nghiên cứu sơ bộ về NMCT ST chênh và không ST chênh ghi nhận BN NMCT không ST chênh thường có tuổi trung bình cao hơn, có các yếu tố nguy cơ THA, RLLM, ĐTĐ nhiều hơn. Ngược lại tỉ lệ BN hút thuốc lá trong nhóm BN NMCT ST chênh lên lại nhiều hơn^[42].

Phân độ Killip

Ghi nhận tỉ lệ Killip III, IV lần lượt là 16,4% và 8,6%. Tác giả Casella khảo sát về đặc điểm lâm sàng và tiên lượng trên 1959 BN NMCT cấp trong đó có 434 BN ĐTĐ cho kết quả tỉ lệ Killip III-IV 11% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có thể là do tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Tỉ lệ hút thuốc lá, THA, RLLM trong nghiên cứu của Casella lần lượt là 46%, 68% và 46%,^[9] trong dân số của chúng tôi 53,9%, 70,3% và 75%. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh các yếu tố nguy cơ này làm gia tăng sự hình thành mảng xơ vữa ở BN ĐTĐ từ đó dẫn đến tỉ lệ biến chứng và suy tim nhiều hơn.

Khảo sát tổn thương ĐMV

Kết quả chúng tôi ghi nhận 40 BN (31,2%) ĐTĐ có hẹp thân chung ĐMV trái, 91 BN (71,1%)  có hẹp nhánh liên thất trước ĐMV trái, 68 BN (53,1%) có hẹp nhánh mũ và 72 BN (56,2%) có hẹp ĐMV phải. Tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp mạch ở 34 BN ĐTĐ ghi nhận tỉ lệ tổn thương thân chung ĐMV trái trên BN ĐTĐ type 2 là 26,5% trong khi đó chỉ có 9,21% số BN ở nhóm không ĐTĐ có tổn thương thân chung.Nghiên cứu cũng ghi nhận vị trí tổn thương hay gặp ĐM liên thất trước, tiếp đến ĐM vành phải và sau cùng là ĐM mũ với tỉ lệ lần lượt là 100%, 88,24%, 67,6%^[3]. Natali và cộng sự nghiên cứu 269 BN ĐTĐ type 2 ghi nhận tổn thương ĐM liên thất trước, ĐM vành phải, ĐM mũ lần lượt là 60,9%, 20,3%, 18,8%. Sự khác biệt về tỉ lệ tổn thương mạch vành giữa các nghiên cứu khác nhau có thể là do thời gian mắc bệnh ĐTĐ khác nhau, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, mức độ kiểm soát đường huyết khác nhau giữa các nghiên cứu.^[50] Trong nghiên cứu của tác giả Natali ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm BN ĐTĐ 60 ± 8,1 (năm); tỉ lệ THA 56% và hút thuốc lá 40% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Các yếu tố nguy cơ này đã được chứng minh góp phần thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa trong những nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng. Đó có thể là lí do mà tỉ lệ tổn thương ĐMV trong nghiên cứu của tác giả Natali thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi^[50]. Tác giả Tong-guo Wu (2002) và Natali nghiên cứu đặc điểm tổn thương mạch vành cũng cho nhận xét tương tự bệnh nhiều nhánh mạch vành thường gặp trong BN ĐTĐ type 2 và mức độ tổn thương mạch vành thường nặng hơn^[49],[50]. Tỉ lệ tổn thương thân chung ĐMV trái gia tăng ở bệnh lý ĐTĐ. Tổn thương thân chung là một tổn thương nặng, được xem như tương đương với tổn thương cả 2 nhánh ĐM liên thất trước và ĐM mũ. Đây là một trong các yếu tố tiên lượng xấu.^[40] Một nghiên cứu tiền cứu khác tiến hành trên 2762 BN tại 7 trung tâm tim mạch của Thụy Điển cũng cho kết quả tổn thương thân chung ĐMV trái hoặc 3 nhánh mạch vành chiếm tỉ lệ cao (48%) trong nhóm BN ĐTĐ^[41].

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 26 trường hợp bệnh 0 hoặc 1 nhánh mạch vành, 102 trường hợp bệnh nhiều nhánh mạch vành với tỉ lệ lần lượt là 20,31%, 79,69%. Tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự cho nhận xét tương tự trong ĐTĐ type 2 thì đa số là bệnh 2 nhánh mạch vành trở lên với tỉ lệ 91,18%^[3].Trần Thị Huỳnh Nha và cộng sự ^[2] khảo sát đặc điểm tổn thương ĐMV trên ĐTĐ type 2 cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi thương tổn ĐMV có tính chất lan tỏa và phức tạp và đa số BN ĐTĐ type 2 có tổn thương ≥ 2 nhánh mạch vành (75,8%). Granger và cộng sự nghiên cứu với 148 BN ĐTĐ cho kết quả bệnh nhiều nhánh mạch vành với tỉ lệ 66% các trường hợp^[39]. Tác giả Scognamiglio cũng ghi nhận bệnh nhiều nhánh mạch vành thường hay gặp trong bệnh lý ĐTĐ type 2 đặc biệt trên những BN có kèm theo yếu tố nguy cơ tim mạch khác^[32].

Cơ chế tổn thương nhiều nhánh mạch vành ở BN ĐTĐ type 2 là do sự gia tăng nồng độ đường huyết và rối loạn chức năng insulin đã góp phần gia tăng hình thành mảng xơ vữa mà ĐMV là nơi chịu hậu quả nặng nề nhất. Nói tóm lại, trong bệnh lý ĐTĐ mà có tổn thương ĐMV thì thường có xu hướng tổn thương nhiều nhánh mạch vành.

Khảo sát đặc điểm giữa hai nhóm BN có triệu chứng đau ngực điểm hình và không có đau ngực điển hình

Khi tiến hành phân tích nhóm có đau ngực điển hình và nhóm không đau ngực điển hình, chúng tôi nhận thấy rằng các đặc điểm về tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ xơ vữa ĐM bao gồm tình trạng béo phì, THA, tần suất RLLM, hút thuốc lá, độ lọc cầu thận khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Nghiên cứu của tác giả John G. Canto và cộng sự (2002) nhận xét rằng tuổi, nữ giới, ĐTĐ, tiền căn suy tim và đột quỵ là các yếu tố tiên đoán độc lập cho biểu hiện triệu chứng không điển hình^[8].Sau khi phân tích gộp tác giả cũng đưa ra kết luận BN NMCT cấp có nhiều yếu tố nêu trên thì khả năng biểu hiện triệu chứng lâm sàng không điển hình càng cao. Tình trạng hút thuốc lá, RLLM là yếu tố tiên đoán cho biểu hiện triệu chứng đau ngực điển hình. Tác giả David Brieger trong nghiên cứu của mình cũng cho nhận xét tương tự như trên^[37]. Sự khác biệt của nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu nước ngoài có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn để thấy sự khác biệt hoặc có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau giữa các nghiên cứu. Tác giả Amit Kumar Dixit và cộng sự nghiên cứu tần suất RLLM trên BN ĐTĐ cũng ghi nhận tỉ lệ RLLM 70%^[46].

Tác giả John G. Canto và cộng sự trong nghiên cứu của mình về NMCT cấp nhận xét RLLM là yếu tố tiên đoán dương cho biểu hiện triệu chứng đau ngực lúc nhập viện^[8]. Trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nồng độ trung bình cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-c có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm BN. Sự khác biệt này có thể do toàn bộ dân số nghiên cứu của chúng tôi đều mắc bệnh ĐTĐ. Các thử nghiệm dịch tễ và lâm sàng kết luận tần suất RLLM hay gặp ở BN ĐTĐ với đặc trưng là tăng triglyceride và giảm HDL-c^[2],[4],[46].

Ngoài ra, khảo sát về vị trí tổn thương mạch vành giữa 2 nhóm cũng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều có bệnh ĐTĐ. Trong đó, những BN ĐTĐ thường có tổn thương nhiều nhánh mạch vành.

Tuy nhiên khi khảo sát về kiểu NMCT cho kết quả trong nhóm BN có đau ngực điển hình thì tỉ lệ NMCT ST chênh lên cao hơn so với nhóm không có đau ngực điển hình (p=0,026). Tác giả John G. Canto và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ tử vong trong nhóm BN NMCT cấp cũng cho kết quả tương đồng tỉ lệ NMCT ST chênh lên xuất hiện nhiều hơn ở BN đau ngực điển hình so với nhóm BN còn lại (44,3% so với 23,3%)^[8]. Trong khi đó nghiên cứu của David Brieger cho kết quả không có sự khác biệt về kiểu NMCT giữa 2 nhóm^[37]. Sự không tương đồng này có thể do các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo khác nhau giữa các nghiên cứu. Hơn thế nữa, khi tiến hành phân tích mức độ nặng của NMCT cấp dựa vào phân độ Killip chúng tôi nhận thấy rằng nhóm BN không có đau ngực điển hình có tiên lượng nặng hơn so với nhóm đau ngực điển hình với p= 0,028. Trong mẫu khảo sát của tác giả David Brieger cũng cho kết quả những BN với triệu chứng không điển hình thường nặng hơn so với nhóm biểu hiện triệu chứng điển hình (Killip II-IV, 41,8% so với 16,1%, p< 0,001)^[37]. Tác giả Boris E. Coronado cũng đưa ra nhận xét tương tự BN không có triệu chứng đau ngực lúc nhập viện có tỉ lệ biến chứng và tiên lượng theo phân độ Killip nặng hơn so với nhóm BN có triệu chứng đau ngực điển hình với Killip III (36% so với 8,5%, p=0,001), Killip IV (5,8% so với 3,2%, p=0,001)^[38].Nguyên nhân có thể do thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi chẩn đoán NMCT cấp trong nhóm BN với triệu chứng không điển hình lâu hơn so với nhóm điển hình. Ngoài ra, BN có đau ngực điển hình thường được can thiệp điều trị sớm hơn và tốt hơn.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 128 BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 tại BV Tim Tâm Đức TPHCM từ 08/2013 đến 07/2015, chúng tôi kết luận như sau:

1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch như THA, RLLM, hút thuốc lá, thừa cân và béo phì hiện diện với tỉ lệ cao trong nhóm BN nghiên cứu lần lượt là 70,3%, 75%, 53,9% và 33,6%. Trong RLLM đặc trưng bởi tăng triglyceride và giảm HDL-c.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận: NMCT cấp xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ, độ tuổi trung bình 62,89 ± 5,80. Tỉ lệ BN NMCT cấp kèm ĐTĐ không có triệu chứng đau ngực điển hình khá cao (27.34%) trong đó tỉ lệ khó thở (19,97%), đau ngực không điển hình (6,25%) và đau bụng, buồn nôn, nôn (3,13%). BN NMCT ST chênh lên và không ST chênh lên có tỉ lệ gần như nhau (53,1% so với 46,9%). Tiên lượng NMCT cấp theo phân độ Killip I, II, III, IV với tỉ lệ lần lượt là 50,8%, 24,2%, 16,4% và 8,6%. BN NMCT cấp kèm ĐTĐ có tỉ lệ tổn thương nhiều nhánh mạch vành cao (79,69%) và vị trí tổn thương thường gặp nhất là ĐM liên thất trước (71,1%), tiếp đến ĐM vành phải (56,2%), sau cùng ĐM mũ (53,1%). Tổn thương thân chung ĐM vành trái chiếm tỉ lệ khá cao trong nhóm BN được nghiên cứu (31,2%). Tỉ lệ bệnh thận mạn trong nghiên cứu 28,13%.

3. So sánh giữa 2 nhóm BN có đau ngực điển hình và không đau ngực điển hình: Không có sự khác biệt về tuổi, giới tính, yếu tố nguy cơ tim mạch, độ lọc cầu thận, số lượng và vị trí tổn thương mạch vành giữa 2 nhóm có và không có đau ngực điển hình. Thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến lúc chẩn đoán NMCT cấp trong nhóm không có triệu chứng đau ngực điển hình cao hơn nhóm đau ngực điển hình (14,18 giờ so với 10,14 giờ). Trong nhóm BN có đau ngực điển hình thì tỉ lệ NMCT ST chênh lên cao hơn so với nhóm không có đau ngực điển hình. BN không có đau ngực điển hình có tiên lượng dựa vào phân độ Killip nặng hơn so với nhóm đau ngực điển hình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Phạm Nguyễn Vinh (2008), Bênh học Tim Mạch, Nhà xuất bàn y học.
2. Trần Thị Huỳnh Nga, HồThượng Dũng (2005), “Đặc điểm hình thái tổn thương mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2” tạp trí Y học TP.Hồ Chí Minh, Tập 15(2011), phụ bản của Số 1 tr 264-270.
3. Phạm Mạnh Hùng, Lê Thị Yến, Nguyễn Lân Hiếu (2003), “Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên chụp mạch ở bệnh nhân đái tháo đường”. Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 34; tr 18-23
4. Ngô Hàng Vinh, Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Hoà Bình, Nguyễn Ngọc Tú (2011) “Khảo sát các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, có hoặc không có đái tháo đường” tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản số 1-2011, tr 200-206.  
5. Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, (2006), Nhà xuất bản y học, p. 1-12.
6. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Trương Quang Bình, (2011) “Nghiên Cứu Quan Sát Điều Trị Bệnh Nhân Nhập Viện Do Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp (MEDI- ACS study)”, tạp chí tim mạch học Việt Nam, số 58 tháng 3 năm 2011, tr 12-24.

Tiếng Anh
    

7. Grundy, S.M., et al (1999). “Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association”. Circulation, 100(10), pp. 1134-46.
    8. Canto, J.G., et al (2000). “Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain”. JAMA, 2000. 283(24), pp. 3223-9.
    9. Casella G,Savonitto S,Chiarella F, et al (2005) “Clinical characteristics and outcome of diabetic patients with acute myocardial infarction. Data from the BLITZ-1 study.”. Ital Heart J.2005 May;6(5):374-83.
10. Michelle C. Odden. “The Impact of the Aging Population on Coronary Heart Disease in the U.S”. Am J Med. 2011 Sep; 124(9): 827–833.e5.
11. Thomas A. Gaziano (2010).“Growing Epidemic of Coronary Heart Disease in Low- and Middle-Income Countries.” Curr Probl Cardiol. 2010 Feb; 35(2): 72–115.
12. Becker A , Bos G, de Vegt F, et al (2003). “Cardiovascular events in type 2 diabetes:comparison with nondiabetic individuals without and with prior cardiovascular disease10-year follow-up of the Hoorn Study”. Eur Heart J, 24(15), pp.1406-1413.
13. Gruppetta M, Calleja N, Fava S (2010). “Long-Term Survival After Acute Myocardial Infarction and Relation to Type 2 Diabetes and Other Risk Factors”. Clin Cardiol, 33(7), pp.424-429.
14. Leahy JL1 (2005). “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”. Arch Med Res, 36(3), pp.197-209.
15. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P (2003). ”Treatment of Hypertension in Adults With Diabetes”. Diabetes Care. 26 Suppl 1:S80-2.
16. Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens. 1993 Mar;11(3), pp.309-317.
17. Jonas M1, Reicher-Reiss H, Boyko V, et al (2003). “Hospital and 1-year outcome after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus and hypertension”. J Hum Hypertens. 17(10), pp.665-670.
18. Epstein M, Sowers JR (1992). “Diabetes mellitus and hypertension”. Hypertension,19, pp. 403–418.
19. Grossman E, Messereli FH (1996). “Diabetic and hypertensive hear disease”. Ann Intern Med, 125,pp. 304–310.
20. Fernandez-Britto JE et al (1991). “Atherosclerosis in diabetes and hypertension. A comparative morphometric study of their progression using an atherometric system”. Zentralbl Pathol, 137, pp. 487–491.
21. Arora GD, Reeves WC, Movahed A (1994). “Alteration of coronary  perfusion reserve in hypertensive patients with diabetes”. J Hum Hypertens,8, pp. 51–57.
22. Dixit AK, Dey R, Suresh A et al (2014).”The prevalence of dyslipidemia in patients with diabetes mellitus of ayurveda Hospital”. J Diabetes MetabDisord, 22, pp. 13:58.
23. Kannel WB (1985). “Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insightsfrom the Framingham Study”. Am Heart J, 110, pp.1100–7.
24. Jacobs MJ, Kleisli T, Pio JR, et al (2005). “Prevalence and control of dyslipidemia among persons with diabetes in the United States”. Diabetes Res Clin Pract,70, pp.263–2699.
25. U.K. Prospective Diabetes Study 27. Plasma lipids and lipoproteins at diagnosis of NIDDM by age and sex. Diabetes Care.1997;20:1683–87.
26. Parish S, Offer A, Clarke R, et al (2012). “Heart Protection Study Collaborative Group. Lipids and lipoproteins and risk of different vascular events in the MRC/BHF heart protection study”. Circulation,125, pp.2469–2478.
27. Chehade JM, Gladysz M, Mooradian AD (2013). “Dyslipidemia in Type 2 Diabetes: Prevalence, Pathophysiology, and Management”. Drugs, 73(4), pp. 327-339.
28. Arshag D Mooradian (2009). “Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus”. Nature Reviews Endocrinology, 5, pp. 150-159
29. Jonathan Valabhji, Robert S Elkeles (2003). Dyslipidemia in Type 2 Diabetes: Epidemiology and Biochemistry. British Journal of Diabetes and Vascular Disease, 3(3), pp.121-129.
30. Karpe F, Dickmann JR (2011). Fatty acids, obesity, and insulin resistance: time for a reevaluation. Diabetes.2011 Oct;60(10):2441-9.
31. Ridderstråle M, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, et al (2006). “Obesity and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: results from the Swedish National Diabetes Register. J Intern Med, 259(3), pp. 314–322.
32. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A (2006). “Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus“. J Am Coll Cardiol. 47(1), pp.65-71.
33. Khafaji HA, Suwaidi JM (2014). “Atypical presentation of acute and chronic coronary artery disease in diabetics”. World J Cardiol, 6(8), pp. 802 813.
34. Culić V, Eterović D, Mirić D, Silić N (2002). “Symptom presentation of acute myocardial infarction: influence of sex, age, and risk factors”. Am Heart J,144, pp.1012–1017.
35. Seon Young Hwang,1 Eun Hee Park,1 Eun Sook Shin,  et al (2009). “Comparison of Factors Associated with Atypical Symptoms in Younger and Older Patients with Acute Coronary Syndromes”. J Korean Med Sci, 24(5), pp. 789–794.
36. Vaccarino V, Parsons L, Every NR, et al ( 1999). “Sex-based differences inearly mortality after myocardial infarction. National Registry of  Myocardial Infarction 2 Participants”. N Engl J Med, 341(4), pp. 217-25.
37. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al (2004). “Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events”. Chest, 126(2), pp. 461-9.
38. Coronado BE, Pope JH, Griffith JL, et al ( 2004). “Clinical features, triage, and outcome of patients presenting to the ED with suspected acute coronary syndromes but without pain: a multicenter study”. Am J Emerg Med,22, pp. 568–574.
39. Granger CB, Califf RM, Young S, et al ( 1993). “Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group”. J Am Coll Cardiol, 21(4), pp.920-925.
40. Morgan KP, Kapur A and Beatt KJ (2004). “Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after percutaneous coronary intervention and potential target for intervention”. Heart, 90(7), pp.732-738.
41. Lindvall B1, Brorsson B, Herlitz J, et al ( 1999). “Comparison of diabeticand non-diabetic patients referred for coronary angiography”. Int J Cardiol, 70(1),pp. 33-42.
42. Hanssen M,Cottin Y,Khalife K, et al (2012).” French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010.” Heart.2012 May;98(9):699-705.
43. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al (2000). “Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study.“.BMJ.2000 Aug 12; 321 (7258): 412-9.
44. Ann D Colosia,Roberto Palencia, et al (2013). “Prevalence of hypertension and obesity in patients with type 2 diabetes mellitus in observational studies: a systematic literature review. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 6: 327–338.
45. Tharkar S, Satyavani K, Viswanathan V. Cost of medical care among type 2 diabetic patients with a co-morbid condition–hypertension in India (2009). Diabetes Res Clin Pract. 2009 Feb; 83(2):263-7.
46. Dixit AK, Dey R, Suresh A,et la (2014). “The prevalence of dyslipidemia in patients with diabetes mellitus of ayurveda Hospital.” J Diabetes Metab Disord. 2014 May 22;13:58.
47. Mooradian AD (2009). Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009 Mar;5(3):150-9.
48. Golay A, Ybarra J, et al (2005).” Link between obesity and type 2 diabetes.” Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec;19(4):649-63.
49. Tong-guo Wu, Lexin Wang (2002). “Angiographic characteristics of the coronary artery in patients with type 2 diabetes”.Exp Clin Cardiol. 2002 Winter; 7(4): 199–200.
50. Natali A , Vichi S, Landi P, et al (2000). “Coronary atherosclerosis in Type II diabetes: angiographic findings and clinical outcome.” Diabetologia. 2000 May;43(5):632-41.
51. Laura C. Plantinga, Deidra C. Crews, et al (2010). “Prevalence of Chronic Kidney Disease in US Adults with Undiagnosed Diabetes or Prediabetes.” Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Apr; 5(4): 673–682.
52. Lou Arnal LM, Campos Gutiérrez B, et al (2010). “Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes mellitus treated in primary care.” Nefrologia. 2010;30(5):552-6.