Có gì mới trong phòng ngừa đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ?

LỢI ÍCH CỦA THEO DÕI NHỊP TIM KÉO DÀI TRONG ĐỘT QUỊ KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

  Đột quị dạng thiếu máu cục bộ là một trong những bệnh hàng đầu gây tử vong và tàn phế.¹ Trên thực tế, nguyên nhân dẫn đến đột quị dạng thiếu máu cục bộ không thể xác định được ở khoảng 20-40% bệnh nhân, và những trường hợp này được xếp loại là đột quị không rõ nguyên nhân (cryptogenic stroke).^2,3

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của đột quị dạng thiếu máu cục bộ, và nếu xác định được đột quị có liên quan với rung nhĩ thì bệnh nhân có chỉ định bắt buộc điều trị chống đông.⁴ Trong khi đó, nếu bệnh nhân bị đột quị không rõ nguyên nhân thì thuốc kháng tiểu cầu uống (aspirin) được khuyến cáo nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát.⁴ Vì ở nhiều bệnh nhân rung nhĩ có tính chất kịch phát (nhịp thường xuyên là nhịp xoang), để “bắt” được cơn rung nhĩ cần theo dõi nhịp tim kéo dài. Hướng dẫn 2103 của Hiệp hội Tim và Hiệp hội Đột quị Hoa Kỳ gợi ý theo dõi ECG liên tục ít nhất 24 giờ để loại trừ rung nhĩ ở bệnh nhân đột quị dạng thiếu máu cục bộ, nhưng không đề cập đến thời gian theo dõi tối ưu.⁴ Trong năm 2014 có 2 nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định liệu theo dõi nhịp tim liên tục kéo dài có hiệu quả cao hơn theo dõi nhịp tim qui ước trong việc phát hiện rung nhĩ kịch phát ở bệnh nhân đột quị không rõ nguyên nhân hay không.

  Nghiên cứu thứ nhất mang tên CRYSTAL AF (Cryptogenic Stroke and Underlying AF) được thực hiện trên 441 bệnh nhân tuổi ≥ 40, bị đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua không rõ nguyên nhân trong 90 ngày trước và không có chứng cứ rung nhĩ sau khi đã được theo dõi bằng Holter ECG ít nhất 24 giờ.⁵ Đột quị được xếp loại không rõ nguyên nhân sau khi bệnh nhân đã được khảo sát rất kỹ (ECG 12 chuyển đạo, Holter ECG 24 giờ hoặc hơn, siêu âm tim qua thực quản, tầm soát các tình trạng tăng đông ở bệnh nhân < 55 tuổi, chụp cộng hưởng từ, CT hoặc chụp mạch cản quang các mạch máu vùng đầu cổ). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm: nhóm được theo dõi qui ước (ECG được thực hiện tùy theo chỉ định của bác sĩ điều trị) hoặc nhóm được theo dõi nhịp tim liên tục bằng máy cấy vào dưới da ngực (máy REVEAL XT của Medtronic có thể phát hiện và ghi lại cơn rung nhĩ một cách tự động). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ xuất hiện lần đầu cơn rung nhĩ kéo dài trên 30 giây sau 6 tháng (tiêu chí đánh giá chính) là 8,9% ở nhóm được theo dõi nhịp tim bằng máy cấy dưới da và 1,4% ở nhóm theo dõi qui ước (HR = 6,4; P < 0,001). Nhóm được theo dõi nhịp tim bằng máy cấy dưới da có tỉ lệ bắt đầu thuốc chống đông uống cao hơn (10,1% so với 4,6% ở nhóm theo dõi qui ước; P = 0,04) và tỉ lệ đột quị/cơn thiếu máu não thoáng qua tái phát thấp hơn (5,2% so với 8,6% ở nhóm theo dõi qui ước).⁵

  Nghiên cứu thứ hai mang tên EMBRACE (30-Day Cardiac Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event) được thực hiện trên 572 bệnh nhân tuổi ≥ 55, bị đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua không rõ nguyên nhân trong 6 tháng trước và không có rung nhĩ được xác định.⁶ Để được xác nhận là bị đột quị/cơn thiếu máu não thoáng qua không rõ nguyên nhân, bệnh nhân được khảo sát kỹ bằng ECG 12 chuyển đạo, Holter ECG ít nhất 24 giờ, khảo sát não và mạch não bằng test hình ảnh và siêu âm tim. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm: nhóm được theo dõi qui ước (bệnh nhân được cho làm Holter ECG 24 giờ thêm một lần nữa) hoặc nhóm được theo dõi nhịp tim liên tục 30 ngày bằng máy ghi biến cố mang thường trực trên ngực (máy ER910AF của Braemar có thể tự động ghi lại cơn rung nhĩ). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ có cơn rung nhĩ kéo dài trên 30 giây mới xuất hiện sau 90 ngày (tiêu chí đánh giá chính) là 16,1% ở nhóm được theo dõi nhịp tim bằng máy ghi biến cố và 3,2% ở nhóm theo dõi qui ước (khác biệt có ý nghĩa với P < 0,001). Các tác giả còn ghi nhận nhóm được theo dõi nhịp tim bằng máy ghi biến cố có tỉ lệ cơn rung nhĩ kéo dào hơn 25 phút cao hơn (9,9% so với 2,5% ở nhóm theo dõi qui ước; P < 0,001) và tỉ lệ dùng thuốc chống đông uống cao hơn (18,6% so với 11,1% ở nhóm theo dõi qui ước; P = 0,01).⁶ Hai nghiên cứu CRYSTAL AF và EMBRACE chứng tỏ theo dõi nhịp tim liên tục kéo dài có hiệu quả cao hơn theo dõi nhịp tim qui ước trong  phát hiện rung nhĩ kịch phát ở bệnh nhân đột quị/cơn thiếu màu não thoáng qua không rõ nguyên nhân. Kết quả hai nghiên cứu này cũng cho thấy phát hiện rung nhĩ kịch phát có ảnh hưởng rõ rệt lên việc dùng thuốc chống đông uống cho những bệnh nhân này.

TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

  Mặc dù điều trị bằng thuốc chống đông uống đã được chứng minh là ngăn ngừa hữu hiệu đột quị và thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ, trên thực tế vẫn còn nhiều bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao không được điều trị chống đông. Mới đây báo Circulation của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đã đăng bài về nghiên cứu sổ bộ RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy).⁷ Đây là một nghiên cứu quan sát có qui mô rất lớn, được thực hiện tại khoa cấp cứu của 164 bệnh viện ở 46 quốc gia trên toàn thế giới. Có 15.400 bệnh nhân rung nhĩ được tuyển vào nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát tình hình dùng thuốc chống đông uống ở các vùng khác nhau trên thế giới. Kết quả nghiên cứu sổ bộ RE-LY cho thấy trong số những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có điểm CHADS₂ ≥ 2, tỉ lệ có dùng thuốc chống đông uống là 44,9%. Tỉ lệ này khá cao ở các nước phát triển (65,7% ở Bắc Mỹ và 63,2% ở Tây Âu) nhưng vẫn ở mức thấp ở các nước đang phát triển (dưới 20% ở Châu Phi và Trung Quốc, 25% ở Ấn Độ). Chất lượng của điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K, thể hiện qua TTR (time in therapeutic range), cũng rất thay đổi: TTR là 62,4% ở Tây Âu, 50,9% ở Bắc Mỹ và trong khoảng 32-40% ở Ấn Độ, Trung Quốc, Đông Nam Á và Châu Phi.⁷ Các số liệu vừa nêu cho thấy có hai vấn đề lớn trong chăm sóc bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim trên toàn cầu. Vấn đề thứ nhất là có khá nhiều bác sĩ vẫn còn e ngại dùng thuốc chống đông uống cho bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao. Vấn đề thứ hai là nếu chọn dùng thuốc kháng vitamin K, duy trì INR trong khoảng trị liệu là một nhiệm vụ vô cùng khó khăn. Điều y giới hy vọng là với sự ra đời và khẳng định vị trí của các thuốc chống đông uống mới, điều trị chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao sẽ được nâng cao cả về số lượng (nhiều người được điều trị hơn) lẫn về chất lượng.  

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG UỐNG MỚI

  Mới đây báo The Lancet đã đăng bài của một nhóm nhà nghiên cứu đứng đầu là Ruff (bệnh viện Brigham and Women và trường Y Harvard, Hoa Kỳ).⁸ Nhóm nhà nghiên cứu này làm phân tích gộp số liệu của 4 thử nghiệm lâm sàng pha 3 so sánh hiệu quả và tính an toàn của của các thuốc chống đông uống mới với warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Bốn thử nghiệm lâm sàng này gồm RE-LY (so sánh dabigatran với warfarin), ROCKET AF (so sánh rivaroxaban với warfarin), ARISTOTLE (so sánh apixaban với warfarin) và ENGAGE-AF TIMI 48 (so sánh edoxaban với warfarin). Tổng cộng có 71.683 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được đưa vào phân tích gộp. Kết quả phân tích cho thấy các thuốc chống đông uống mới giảm có ý nghĩa đột quị và thuyên tắc mạch hệ thống so với warfarin (mức giảm 19%; P < 0,0001). Các thuốc chống đông uống mới cũng giảm có ý nghĩa tử vong do mọi nguyên nhân (mức giảm 10%; P = 0,0003) và xuất huyết nội sọ (mức giảm 52%; P < 0,0001) so với warfarin. Tuy nhiên các thuốc chống đông uống mới có tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so với warfarin (mức tăng 25%; P = 0,04).⁸

  Riêng đối với dabigatran, ngày 13/5/2014 cơ quan FDA (Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc của Hoa Kỳ) đã ra thông báo khẳng định hiệu quả và tính an toàn của thuốc này.⁹ Theo thông báo này, FDA vừa hoàn tất một nghiên cứu trên 134.000 bệnh nhân tham gia chương trình bảo hiểm Medicare, tuổi ≥ 65 và được điều trị chống đông do được chẩn đoán rung nhĩ. Tổng bệnh nhân-năm theo dõi là 37.500. Kết quả nghiên cứu cho thấy so với warfarin, dabigatran (biệt dược Pradaxa): (1) giảm có ý nghĩa đột quị dạng thiếu máu cục bộ, xuất huyết nội sọ và tử vong do mọi nguyên nhân, (2) tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, và (3) có tần suất nhồi máu cơ tim tương đương. Bảng 1 tóm tắt kết quả nghiên cứu do FDA thực hiện. Cần lưu ý là ở Hoa Kỳ chỉ có hàm lượng 150 mg của dabigatran được phép lưu hành. Trong thử nghiệm lâm sàng RE-LY, các nhà nghiên cứu cũng ghi nhận dabigatran 150 mg x 2/ngày tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so với warfarin nhưng dabigatran 110 mg x 2/ngày không tăng nguy cơ này.¹⁰

  Như vậy, sau khi hàng loạt nghiên cứu hậu mãi qui mô lớn (do các trung tâm ở Hoa Kỳ cũng như ở Châu Âu thực hiện) cho thấy dabigatran có ảnh hưởng thuận lợi trên tiên lượng của bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, nghiên cứu của FDA đã một lần nữa khẳng định điều này.

Bảng 1:Tần suất các biến cố và tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được điều trị bằng Pradaxa hoặc warfarin (cơ sở dữ liệu Medicare 2010-2012). Nhóm warfarin được lấy làm chuẩn so sánh.⁹

HƯỚNG DẪN 2014 CỦA ACC/AHA/HRS

  Tháng 3/2014 Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC) và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) phối hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (Heart Rhythm Society – HRS) đưa ra hướng dẫn mới về điều trị bệnh nhân rung nhĩ.¹¹ Hướng dẫn này nhằm thay thế cho bản hướng dẫn do ACC và AHA biên soạn chung với Hội Tim Châu Âu năm 2006.¹² So với hướng dẫn 2006, hướng dẫn 2014 có nhiều điểm mới và thay đổi quan trọng. Điểm mới thứ nhất là định nghĩa rung nhĩ không do bệnh van tim (nonvalvular atrial fibrillation): Rung nhĩ được xem là không do bệnh van tim khi không có sự hiện diện của hẹp van 2 lá hậu thấp, van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học, hoặc phẫu thuật sửa van 2 lá.¹¹ Một thay đổi quan trọng trong hướng dẫn 2014 là việc khuyến cáo dùng thang điểm CHA₂DS₂-VASc thay cho thang điểm CHADS₂ để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Lý do được ban biên soạn đưa ra là thang điểm CHA₂DS₂-VASc cho phép phân tầng nguy cơ tốt hơn, từ đó giúp xác định rõ hơn bệnh nhân hưởng lợi từ điều trị chống đông.¹¹ Điểm mới kế tiếp là việc xếp các thuốc chống đông uống mới (dabigatran, rivaroxaban và apixaban) ở vị trí ngang hàng với warfarin trong phòng ngừa đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim đã từng bị đột quị/cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc có điểm CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (năm 2006 các thuốc chống đông uống mới chưa có). Một thay đổi quan trọng nữa trong hướng dẫn 2014 là việc hạ thấp vị trí của các thuốc kháng tiểu cầu trong phòng ngừa đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ. Hướng dẫn 2014 nêu rõ: “Không có nghiên cứu nào, ngoại trừ nghiên cứu SPAF, chứng tỏ được lợi ích của aspirin dùng đơn độc trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ”.¹¹ Việc dùng aspirin được đề cập trong hướng dẫn 2014 như sau: “Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có điểm CHA₂DS₂-VASc bằng 1, có thể không dùng thuốc chống huyết khối hoặc có thể dùng một thuốc chống đông uống hoặc aspirin (khuyến cáo loại IIb, mức chứng cứ C)”.¹¹ Clopidogrel dùng đơn độc hoặc phối hợp với aspirin không có vị trí gì trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

  Không như một số hướng dẫn do ACC và AHA đưa ra gần đây (hướng dẫn điều trị tăng huyết áp, hướng dẫn điều trị hạ cholesterol) đã gây ra nhiều tranh cãi, hướng dẫn 2014 về điều trị bệnh nhân rung nhĩ nhận được sự đồng thuận cao từ hầu hết các chuyên gia cả Mỹ lẫn Châu Âu. Hướng dẫn 2014 về điều trị bệnh nhân rung nhĩ của ACC/AHA/HRS được cho là phản ánh đầy đủ các chứng cứ mới nhất và thích hợp cho việc áp dụng vào thực hành lâm sàng.^13,14 Trong khi Hội Tim mạch Việt Nam chưa đưa ra hướng dẫn cập nhật mới về điều trị chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ, các thầy thuốc chúng ta rất nên tham khảo hướng dẫn này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)      Go AS, Mozaffarian D, Rogers VL, et al. Heart disease and stroke statistics-2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013;127(1):e6-e245.

2)      Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, et al, Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a  population-based study. Stroke 2001;32:2735-2740.

3)      Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: the A-S-C-O (phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis 2009;27:502-508.

4)      Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:840-947.

5)      Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al, for the CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478-2486.

6)      Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al, for the EMBRACE Investigators and Coordinators. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370:2467-2477.

7)      Oldgren J, Healey JS, Ezekowitz M, et al, on behalf on the RE-LY Atrial Fibrillation Registry Investigators. Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15 400 emergency department patients in 46 countries: The RE-LY Atrial Fibrillation Registry. Circulation 2014;129:1568-1576.

8)      Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-962.

9)      FDA Drug Safety Communication. May 13, 2014.

10)  Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

11)  2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, published online March 28, 2014.

12)  ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation 2006;114:e257-e354.

13)  Mandrola J. 2014 AF Treatment guidelines: 10 things to like and only one to dislike. Medscape 2014. March 31, 2014.

14)  Busko M. New AF guideline includes four changes. Medscape 2014. March 28, 2014.