Viện tim mạch Quân đội 108
Tóm tắt: Cơn đau thắt ngực Prinzmetal là một thể ít gặp của bệnh lý động mạch vành. Trong lâm sàng, việc chẩn đoán và điều trị cơn đau thắt ngực Prinzmetal có những đặc điểm riêng biệt khác với bệnh lý động mạch vành thông thường. Bệnh nhân thường có cơn đau ngực điển hình khi nghỉ kèm theo ST chênh lên hoặc chênh xuống trên điện tim đồ. Chẩn đoàn dựa trên tiêu chẩn lâm sàng hoặc sử dụng các test gây co thắt động mạch khi chụp động mạch vành. Những bệnh nhân co thắt đa mạch vành có thể có tiên lượng xấu do loạn nhịp thất như blốc A-V độ III, rung thất, nhanh thất hoặc đột tử. Bệnh nhân thường có đáp ứng tốt với điều trị bằng chẹn kênh Canxi và Nitroglycerin.
Abtracts: Prinzmetal’s variant angina is a spastic angina, a rare case of coronary disease. In clinical practice, diagnosis and treatment of variant angina have different characteristics from the other forms of coronary diseases. The patients may have typical episodes of chest pain with ST elevation or depression which can be seen on ECG trace. Diagnosis depends on clinical criteria and / or provocative tests. Patients with Prinzmetal’s angina may have bad prognosis due to cardiac arrythmias such as third degree of A-V block, ventricular fibrillation, ventricular tarchycardia or cardiac arrest. Calcium chanel blockers and nitrates can be administered to patients and they may have not experienced any further episodes of chest pain.
Trong nhiều trường hợp bệnh nhân có cơn đau thắt ngực tương đối điển hình với những mô tả giống như đau ngực do bệnh vữa xơ động mạch vành, tuy nhiên cơn đau thường xảy ra ban đêm hoặc buổi sáng, khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Nếu làm điện tim đồ sẽ thấy hình ảnh ST chênh lên hoặc chênh xuống khiến nhiều bác sỹ chú ý nhiều đến nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên trong thực tế chúng ta phải lưu ý đến cơn đau thắt ngực biến thái Prinzmetal. Sau đây chúng tôi xin giới thiệu hai trường hợp lâm sàng điển hình của cơn đau thắt ngực biến thái Prinzmetal với những biểu hiện về lâm sàng và sự thay đổi các xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt là điện tim đồ.
Ca lâm sàng 1:
Bệnh nhân nam Nguyễn Văn L, sinh năm 1945, không có tiền sư ĐTĐ, THA, không hút thuốc lá. Bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong thời gian vài tháng, trước khi vào viện 2 tuần có nhiều cơn đau ngực vào buổi sáng, kéo dài 5- 30 phút, không liên quan đến gắng sức, nghỉ ngơi tự hết, không dùng thuốc gì đặc biệt. Bệnh nhân được chụp MTSC 64 với kết quả hẹp nhẹ ĐMV lan toả. Bệnh nhân được vào Viện Tim Mạch QD ngày 15/06/2010 điều trị. Men tim bình thường(TNT < 0,010ng/ml; CK-MB 3,21 ng/ml). Trên điện tim đồ nhịp xoang 70ck/phút, trục trung gian, không có hình ảnh bệnh TMCTCB. Chưa có biểu hiện suy tim. Lúc 6h30phút ngày 16/06/2010 bệnh nhân đang ngủ thì có cơn đau thắt ngực, cảm giác co thắt sau xương ức, lo lắng, vã mồ hôi, khó thở. Làm điện tim đồ có hình ảnh ST chênh lên ở DII, DIII, aVF (Hình 1a). Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ NMCT cấp, được dùng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu, Nitromint xịt họng. Sau 20 phút làm lại điện tim hoàn toàn bình thường, ST không còn chênh lên (Hình 1b). Bệnh nhân sau đó 60 phút được chụp động mạnh vành với kết quả hẹp nhẹ động mạch vành phải, động mạch vành trái bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán cơn đau thắt ngực biến thái Prinzmetal và được điều trị bằng Tildiazem 60mg x 3 viên/ngày. Sau đó không còn cơn đau nào xuất hiện.
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nam Nguyễn Thành D 44 tuổi, không có tiền sử THA, ĐTĐ, hút thuốc lá 20 điếu/ngày trong 21 năm, chơi thể thao và vận động thể lực bình thường. Trước khi vào viện khoảng 1 tháng có nhiều cơn đau ngực kiểu bóp thắt, lan ra tay trái, lên cổ, gáy và đỉnh đầu. Cơn đau ngực không liên quan đến gắng sức kèm theo buồn nôn, nôn, muốn đi đại tiểu tiện nhiều lần, vã mồ hôi. Cơn đau thường xuất hiện từ 4-7 giờ sáng, kéo dài 10-15 phút rồi tự hết. Được chẩn đoán rối loạn thần kinh thực vật trước khi vào viện. Ngày 23/08/2010 có cơn đau ở mũi ức, lan lên cổ và đầu, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, bắt mạch thấy chậm được cấp cứu 115 tiêm Atropin sau đó chuyển BV 108. Các xét nghiệm thấy men tim không tăng, siêu âm tim có giảm vận động thành sau dưới. Trên diện tim hình ảnh nhịp nút 46 l/phút, ST chênh 4mm ở chuyển đạo DII, DIII, aVF, tại phòng cấp cứu bệnh nhân được chẩn đoán NMCT thành sau dưới giờ thứ 2 và được chỉ định điều trị theo phác đồ NMCT cấp và chụp động mạch vành. Hình ảnh động mạch vành hoàn toàn bình thường. Ngày 24/08/2010 lại xuất hiện cơn đau ngực trái khi đang ngủ( 6 giờ sáng), cũng có cảm giác buồn nôn, nôn, cảm giác bóp nghẹt từ xương ức lên hàm và đỉnh đầu, ù tai. Điện tim với hình ảnh ST chênh lên ở DII, DIII, aVF, Q ở DIII, aVF hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở DI, aVL, V2-V6(Hình 2b) và trở về đường đẳng điện ngay sau khi được xịt nitromint dưới lưỡi(Hình 2b). Các xét nghiệm khác không có biến đổi. Bệnh nhân ra viện được chẩn đoán hội chứng Prinzmetal và được kê đơn điều tri tiếp tục bằng nitroglycerin và chẹn canxi (Tildiem 60mgx3viên/ngày). Từ đó đến nay không có cơn đau ngực nào thêm.
Bàn luận: Cơn đau ngực biến thái (variant angina) lần đầu tiên được Myron Prinzmetal- một nhà tim mạch người Mỹ mô tả như là “một dạng đau ngực giống như cơn đau thắt ngực điển hình, xảy ra lúc nghỉ và có biến đổi điện tim đồ đặc trưng” và đăng trên tạp chí American Medical Association năm 1959[1], từ đó đến nay cơn đau ngực đã được nhiều các tác giả nghiên cứu, khác với cơn đau ngực điển hình ở chỗ nó xuất hiện chủ yếu khi nghỉ và có kèm theo ST thay đổi trên ECG. Cơ chế bệnh sinh của cơn đau ngực Prinzmetal hiện chưa được làm rõ. Có giả thiết cho rằng đó là do sự rối loạn chức năng nội mạc gây phản ứng mạnh với các các gây co mạch như: cathecholamine, thromboxane A2, seretonin, histamine và endothelin. Rối loạn chức năng nội mạc cũng làm giảm tổng hợp Nitric Oxide và tăng quá trình phosphoryl hoá trong các sợi myosin làm co mạch. Và có sự mất cân bằng giữa các chất giãn mạch như (NO, prostacyclin) và các chất co mạch (endothelin, angiotensin II)[2]. Một số tác giả tìm thấy sự liên quan giữa co thắt mạch vành và một số yếu tố nguy cơ như vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hoá Magie, hệ thần kinh thực vật hay một số biến đổi gen không rõ ràng[3].
Tần suất của cơn đau ngực biến thái kể cả ở các nước phát triển chưa được rõ ràng có thể do những khó khăn trong việc chẩn đoán. Năm 1982 Bertrand và cs báo cáo 20% trường hợp nhồi máu cơ tim có thể gây co thắt bằng các nghiệm pháp kích thích và 15% trong số 1089 bệnh nhân. Thời gian gần đây chẩn đoán cơn đau thắt ngực Prinzmetal trở nên ít hơn có thể các thuốc chẹn Canxi và dẫn xuất của Nitrate được dùng rộng rãi trong lâm sàng để điều trị tăng huyết áp cũng như các bệnh lý mạch vành. Trong một nghiên cứu mới đây của các tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc trên 2251 bệnh nhân cho thấy có đến 921 (40,9%) có co thắt mạch vành khi chụp động mạch vành. Điều này cho thấy có thể cơn đau ngực Prinzmetal có thể phổ biến hơn ở các nước Châu Á[3]. Hơn nưa, có thể các bác sỹ tim mạch ở các phòng thông tim trong thời gian gần đây ít để ý đến các biểu hiện co thắt và ít khi nghĩ đến nghiệm pháp gây co thắt mạch vành bằng thuốc do tính an toàn hoặc có thể quá bận rộn.
Thông thường biểu hiện đau ngực ở bệnh nhân co thắt mạch vành giống với cơ đau thắt ngực ổn định nhưng thường xuất hiện cấp tính và dài hơn kèm theo buồn nôn, nôn hoặc ngất. Những co thắt động mạch nhỏ có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim mạn tính mà không có biểu hiện triệu chứng gì. Trong cơn đau ngực điện tim thường biến đổi khá điển hình với hình ảnh ST chênh lên hoặc chênh xuống hoặc cả hai, sóng T cao nhọn, sóng T có thể xen lẫn với sóng R cao, rộng, sóng S nhỏ và có thể không có. Sóng U âm có thể xuất hiện lúc đầu hoặc khi hết cơn đau ngực và thường xuất hiện khi có ST thay đổi ở các chuyển đạo trước bên. Khi co thắt không gây tắc hoàn toàn động mạch vành thì có thể sự xuất hiện của sóng U là biến đổi duy nhất có thể tìm thấy. Sự biến đổi của đoạn ST thường có kèm theo hình ảnh soi gương của nó ở các chuyển đạo đối diện. Khi các động mạch vành lớn co thắt có hình ảnh sóng R rộng trùm lên sóng T tạo nên hình ảnh sóng “R đơn pha”- đặc điểm ít thấy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.[4] Những thay đổi điện tim có thể xuất hiện rồi mất đi nhưng chúng thường ở cùng một vị trí do co thắt ở một động mạch vành. Những bệnh nhân co thắt nhiều động mạch vành thường có những biểu hiện rối loạn nhịp phức tạp như nhanh thất, rung thất. Trong nhiều trường hợp có thể thấy đoạn ST chênh xuống có thể do: động mạch chính co thắt không gây tắc hoàn toàn hoặc hẹp hoàn toàn nhưng có nhiều nhánh bàng hệ hoặc tắc hoàn toàn các nhánh nhỏ. Trong cơn đau ngực do co thắt mạch vành có thể gặp nhiều rối loạn nhịp trên điện tim như ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất, blốc nhĩ thất hoặc rối loạn nhịp trên thất.[5] Các rối loạn nhịp thất thường thấy khi bệnh nhân có biến đổi ST chênh lên ở các chuyển đoạn thành trước và Blốc nhĩ thất khi có biến đổi thành sau.
Việc chẩn đoán cơn đau thắt ngực không dễ dàng, khác với đơn đau thắt ngực có nguyên nhân là vữa xơ động mạch vành, cơn đau ngực biến thái thường xuất hiện khi nghỉ và vào buổi sáng. Có thể cơn đau chỉ kéo dài vài giây rồi tự hết mà không để lại di chứng nên rất khó có thể dự đoán được cơn. Nên chỉ định ghi Holter điện tim 24 giờ có thể tìm thấy những biến đổi điện tim. Tuy vậy nếu cơn đau xuất hiện không thường xuyên thì cũng khó bắt được và những biến đổi trên điện tim 24 giờ cũng không thể khẳng định được co thắt. Chỉ khi có bằng chứng co thắt khi chụp động mạch vành mới có thể khẳng định được cơn đau ngực biến thái. Người ta đã nghiên cứu và tìm ra một số nghiệm pháp kích thích gây co thắt bằng thuốc khi chụp mạch vành. Test acetylcholine và ergonovine được sủ dụng phổ biến ở những năm 80. Liều ergonovine thường dùng là 10 đến 100 microgram để kích thích các thụ thể alpha và serotonin trên bề mặt của lớp nội mạch mạch vành. Thời gian làm nghiệm pháp thường chỉ 2-3 phút và mạch vành tự giãn ra mà không cần phải dùng Nitroglycerin. Người ta có thể bơm từng mạch trái và phải tuần tự không gây co thắt nhiều mạch vành cùng một lúc. Biến chứng thường gặp nhất là nhịp chậm nên cần phải có biện pháp tạo nhịp tim hỗ trợ khi cần. Còn nhiều biện pháp kích thích gây co thắt khác như nghiệm pháp tăng thông khí, histamine, seretonine, dobutamine, dopamin, gắng sức vào buổi sáng, nghiệm pháp lạnh nhưng các test này thừng gây co thắt nhiều mạch vành cùng lúc và độ nhạy không cao. Nhìn chung những biện pháp này tương đối an toàn nhưng có một số biến chứng thường gặp như loạn nhịp thất, tăng HA, tụt HA, buồn nôn, nôn thậm chí có một số trường hợp tử vong cho nên những nghiêm pháp này không thể thực hiện rộng rãi.[6]
Theo chúng tôi để đơn giản hóa việc chẩn đoán cơn đau ngực biến thái do co thắt Prinzmetal trong điều kiện chúng ta chưa thực hiện được những test gây co thăt dựa vào các yếu tố sau
1- Cơn đau ngực xuất hiện vào buổi sáng mà không xuất hiện vào thời điểm khác trong ngày
2- Cơn đau ngực có kèm theo ST chênh lên và giảm đi khi dùng nitroglycerin dưới lưỡi hoặc tiêm tĩnh mạch. Không có những tiến triển điển hình của điện tim đồ do NMCT cấp
3- Cơn đau ngực có thể xuất hiện khi gắng sức vào buổi sáng nhưng không xuất hiện vào thời gian khác khi làm cùng việc gắng sức đó.
4- Tần suất đau ngực tăng lên khi dùng ức chế bêta và giảm đi khi sử dụng chẹn canxi.
5- Chụp động mạch vành không thấy có tổn thương hoặc hẹp nhẹ do vữa xơ.
Điều trị trong cơn đau ngực cấp do co thắt mạch vành chỉ cần dùng Nitrroglycerin ngậm dưới lưỡi là hết đau. Trong một số trường hợp trơ với điều trị thì có thể tiêm hoặc truyền nitroglycerin tĩnh mạch. Khi được hấp thụ trong máu Nitrate sẽ chuyển hoá thành NO gây giãn mạch, điều này chứng tỏ lớp nội mạch sản xuất không đủ NO và mạch vành khá nhậy với NO.
Các thuốc chẹn kênh Ca có tác dụng đề phòng cơn đau ngực tương đối hiệu quả và có thể sử dụng được lâu dài. Khi được hấp thụ chúng chẹn dòng Ca đi vào tế bào cơ trơn gây giãn mạch. Tuy các thuốc này có hiệu quả nhưng phác đồ điều trị có ý nghĩa hết sức quan trọng vì các cơn đau ngực do co thắt thường xuất hiện buổi sáng sớm. Tốt nhất là nên cho bệnh nhân uống trước khi đi ngủ và tăng liều dần dần để theo dõi các biến chứng phụ. Các thuốc Nitrate tác dụng kéo dài cũng có thể sử dụng để đề phòng cơn đau ngực nhưng các thuốc này thường có biểu hiện kháng thuốc cho nên trong thực tế lâm sàng nên sử dụng cách nhau 8 giờ. Nicoradil – thuốc ức chế kênh K và có vai trò như một Nitrate cũng có hiệu quả trên những bệnh nhân có cơn đau ngực Prinzmetal. Khi có kháng trị với các thuốc trên nên kết hợp nhiều loại thuốc chẹn kênh Ca với Nitrate, magie, statin, thuốc chống oxy hoá như vitamin C, E, ức chế men chuyển, Chẹn thụ thể Angiotensin II, Aspirin, estrogen. Trong nhiều trường hợp khi kết hợp nhiều loại thuốc mà vẫn không có hiệu quả thì nên đặt giá đỡ động mạch vành(stent), tuy nhiên do co thắt có thể có ở nhiều vị trí khác nên bệnh nhân vẫn phải điều trị dự phòng bằng các thuốc chẹn kênh Ca.[7]
Tiên lượng cho bệnh nhân có cơn đau ngực biến thái tương đối tốt, nhất là khi được điều trị thường xuyên bằng các thuốc ức chế kênh Ca và không có tổn thương vữa xơ mạch vành. Yasue và cs thông báo có đến 89 đến 97% bệnh nhân sống sót sau 5 năm. Sau 7 năm theo dõi trên 300 bệnh nhân cho thấy có khoảng 3,6% đột tử và 6,5% là có biến chứng NMCT. Bệnh nhân có biểu hiện co thắt đa động mạch vành có tiên lượng kém hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Ariel Roguin: Myron Prinzmetal 1908-1987: The man behind the variant angina . International Journal of Cardiology
Volume 123, Issue 2, 11 January 2008, Pages 129-130
2. Egashira K, Takeshita A: Nitric oxide activity at the site of coronary spasm: deficient or preserved? [letter; comment]. Circulation 1997 Aug 5; 96(3): 1048-50
3. Beltrame JF, Sasayama S, Maseri A: Racial heterogeneity in coronary artery vasomotor reactivity: differences between Japanese and Caucasian patients. J Am Coll Cardiol 1999 May; 33(6): 1442-52
4. Kimura E: Variant form of angina pectoris: its clinical features and treatment. The 185th Luis Guerrero Memorial Lecture given at the 6th Paul Dudley White Session, University of Santo Tomas, Manila, The Philippines, January 24, 1979. Jpn Heart J 1980 Jan; 21(1): 131-9.
5. Delacretaz E, Kirshenbaum JM, Friedman PL: Prinzmetal’s angina. Circulation 2000 Mar 21; 101(11): E107-8
6. Maseri A, Crea F, Lanza GA: Coronary vasoconstriction: where do we stand in 1999. An important, multifaceted but elusive role [editorial]. Cardiologia 1999 Feb; 44(2): 115-8.
7. Mayer S, Hillis LD: Prinzmetal’s variant angina. Clin Cardiol 1998 Apr; 21(4): 243-6.
