Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới

Phác đồ 69 – 2019

Ban Biên soạn Phác đồ điều trị, Viện Tim TP.HCM

1. ĐẠI CƯƠNG

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là bệnh lý khá phổ biến hiện nay, ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lảm việc và thậm chí là tính mạng của bệnh nhân. Tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng liên quan với thay đổi lối sống của xã hội. Những công việc ngồi hoặc đứng nhiều và tình trạng béo phì là những yếu tố nguy cơ của bệnh lý suy tĩnh mạch. Theo nghiên cứu VCP, tần suất giãn tĩnh mạch ở người trưởng thành Việt Nam 9-30%. Tính phổ biến, sự gia tăng tỉ lệ suy tĩnh mạch mạn tính và ảnh hưởng của bệnh lý này lên khả năng làm việc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đặt ra đòi hỏi có những phương thức điều trị hiệu quả để giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng, tránh những biến chứng muộn và cải thiện khả năng lao động.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng:

– Tức, đau, nặng chân khi ngồi hoặc đứng, giảm khi ngồi hoặc khi nâng cao chân hoặc đi vớ áp lực, cần phân biệt với đau chân do những nguyên nhân cơ khớp, đau cách hồi của bệnh lý động mạch.

– Sưng, mỏi vùng mắt cá chân.

– Ngứa

– Co cơ (chuột rút) vào ban đêm.

– Chân không yên, bồn chồn.

– Khám lâm sàng có thể thấy  những triệu chứng thực thể như phù chân, tĩnh mạch mạng nhện, búi dãn tĩnh mạch nông, loạn dưỡng da, chàm, loét…

2.2. Chẩn đoán siêu âm:

– Siêu âm là phương tiên chẩn đoán không xâm nhập, an toàn, hiệu quả, đáng tin cậy.

– Siêu âm đánh giá cả hệ tĩnh mạch sâu và nông, ít nhất là phải khảo sát tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch khoeo để đảm bảo khộng có tắc nghẽn và trào ngược (I-A).

– Khuyến cáo siêu âm lưu ý đến bốn yếu tố: quan sát hình ảnh, khả năng đè ép, dòng chảy tĩnh mạch bao gồm cả đo thời gian dòng trào ngược và biện pháp làm tăng dòng chảy.

– Siêu âm tư thế đứng để đánh giá suy van tĩnh mạch bằng một trong hai cách: hoặc làm tăng áp lực ổ bụng bằng nghiệm pháp Valsalva, thường dùng đánh giá quai tĩnh mạch hiển và đùi, hoặc ở những đoạn xa thường dùng cách ép và thả bằng tay.

– Thời gian trào ngược bất thường cho tĩnh mạch đùi và khoeo là lớn hơn 1 giây, và hơn 0,5 giây đối với tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé, tĩnh mạch chày, đùi sâu.

– Trên bệnh nhân suy tĩnh mạch nên được kiểm tra siêu âm tĩnh mạch xuyên cẩn thận. Suy tĩnh mạch xuyên khi dòng chảy ngược ra  tĩnh mạch nông dài hơn 0,5 giây và đường kính lớn hơn hoặc bằng 3.5mm.

2.3. Phân độ:

-Sử dụng bảng phân độ CEAP

Độ 0 (C0): Không thấy các dấu hiệu giãn tĩnh mạch (nhìn hoặc sờ).

Độ 1 (C1): Có giãn mao mạch hoặc tĩnh mạch dạng lưới

Độ 2 (C2): Giãn tĩnh mạch.

Độ 3 (C3): Phù.

Độ 4 (C4): Rối loạn dinh dưỡng nguồn gốc tĩnh mạch: Rối loạn sắc tố da, chàm tĩnh mạch ….

Độ 5 (C5): Rối loạn dinh dưỡng như độ 4 + loét đã lành sẹo.

             Độ 6 (C6): Rối loạn dinh dưỡng như độ 4 + loét không lành sẹo.

– Cần phân biệt suy tĩnh mạch tiên phát và thứ phát với những suy tĩnh mạch thứ phát và bệnh lý bẩm sinh do ba tình trạng bệnh lý này có bệnh sinh và điều trị khác nhau.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa:

– Thuốc trợ tĩnh mạch như diosmin, hesperidin (Daflon, hesmin, savidimin), rutosides (Troxerutin) được đề nghị trên những bệnh nhân có đau và phù so suy tĩnh mạch mạn tính cùng với điều trị băng ép (II-B).

Pentoxifylline kết hợp điều trị băng ép làm tăng lành vết loét tĩnh mạch (II-B).

3.2. Điều trị băng ép :

– Điều trị băng ép là phương pháp hiệu quả để kiểm soát triệu chứng của bệnh lý tĩnh mạch nông nhưng không điều trị khỏi nguồn gốc trào ngược. Khi bệnh nhân có dòng trào ngược có thể điều trị được bằng những phương pháp dứt điểm thì nên được chỉ định trừ trường hợp có chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối (I-A).

– Khuyến cáo không xem điều trị băng ép như là biện pháp bắt buộc đầu tiên cho những trường hợp trào ngược tĩnh mạch bệnh lý khi bệnh nhân thích hợp cho những điều trị nội mạch (I-A).

– Sau điều trị can thiệp, khuyến cáo dùng băng ép trong thời gian hậu phẫu, thời gian và áp lực do quyết định lâm sàng của bác sỹ điều trị (II-B).

– Suy tĩnh mạch chi dưới là bệnh mạn tính, bệnh nhân được khuyến cáo dùng vớ áp lực ngay cả sau khi điều trị dứt điểm, áp lực do quyết định lâm sàng của bác sỹ điều trị (II-C).

3.3. Điều trị can thiệp:

• Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch (Laser, tần số radio) là điều trị lựa chọn cho suy tĩnh mạch hiển và các nhánh (I-B).
• Chống chỉ định điều trị nhiệt nội tĩnh mạch: không sờ thấy mạch ở bàn chân, bệnh nhân bất động, tình trạng sức khỏe chung kém, huyết khối tĩnh mạch sâu, có thai, tĩnh mạch hiển xoắn vặn không thể đưa ca-tê-te vào nội tĩnh mạch.
• Phẫu thuật hở được chỉ định trong trường hợp tĩnh mạch không thích hợp với điều trị nội mạch tuy nhiên không được khuyến khích do đau, thời gian hồi phục dài và biến chứng (I-B).

Qui trình điều trị nhiệt nội tĩnh mạch (bằng Laser hoặc bằng tần số Radio)

• Chuẩn bị bệnh nhân:
• Bệnh nhân được siêu âm tư thế đứng đánh giá lại chỉ định can thiệp, lập bản đồ tĩnh mạch, đánh dấu vị trí thích hợp để chọc tĩnh mạch.
• Trong phòng thủ thuật bệnh nhân nằm ngửa, giảm đau bằng Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch.
• Sát trùng toàn bộ 2 chân bằng Betadin sát trùng kỹ vùng bẹn.
• Trải drap vô trùng.
• Chọc tĩnh mạch theo phương pháp Seldinger dưới hướng dẫn của siêu âm
• Luồn catheter đốt tới vị trí cách quai TM hiển 1,5-2 cm (EVRF và Laser) .
• Gây tê quanh tĩnh mạch bằng phương pháp bơm phồng dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Tiến hành điều trị phát nhiệt (bằng Laser hoặc RF) hủy thân tĩnh mạch hiển.
• Các kỹ thuật phối hợp (tiểu phẫu lấy tĩnh mạch nông bằng phương pháp Muller).

Các biến chứng có thể gặp và cách xử trí

• Sốc phản vệ /Phản ứng dị ứng: rất hiếm, có thể gây tử vong.

Xử trí như các trường hợp sốc phản vệ.

• Đau: Thông thường đau mức độ nhẹ đến trung bình.

 Xử trí: thuốc giảm đau.

• Sưng: có thể giảm sau vài ngày hoặc vài tuần.

Xử trí: có thể dùng thuốc kháng viêm, giảm đau.

• Phỏng da: hiếm gặp.

 Xử trí: không có xử trí chuyên biệt.

• Huyết khối tĩnh mạch sâu: rất hiếm (< 0,2%) có thể dẫn đến thuyên tắc phổi, trường hợp nặng có thể tử vong hoặc hội chứng hậu huyết khối gây loét da, sưng, đau kéo dài.

 Xử trí: như các tình trạng huyết khối thuyên tắc khác.

• Thay đổi sắc tố da: thường sẽ phục hồi.

 Xử trí: không cần xử trí chuyên biệt.

• Nốt dưới da: do các mảnh tĩnh mạch còn sót, tạo sẹo và cứng lại.

Xử trí: không cần xử trí chuyên biệt.

• Tổn thương thần kinh: hiếm gặp, có thể gây tê đau, mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài.

Xử trí: thuốc giảm đau khi cần.

Tài liệu tham khảo :

1. Gloviczki P, Comerota Aj, Dalsing MC et al . The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal of Vascular Surgery 2011.
2. American College of Phlebology Guidelines for The Treatment of Superficial Venous Disease of The Lower Leg 2017.