Cập nhật điều trị kháng Vitamin K chu phẫu ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

1.  ĐẠI CƯƠNG

Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim kéo dài thường gặp nhất, tăng tỉ lệ hiện mắc theo tuổi và xảy ra ở 1 trong 4 người trong thời gian sống của họ.

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY ¹

TS.BS ĐINH HIẾU NHÂN ^1,2

¹Giảng Viên Bộ Môn Nội Tổng Quát

²Chủ Nhiệm Bộ Môn Dược Lý – Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Nguy cơ rung nhĩ bắt đầu ở tuổi 40 và tăng sau đó đến 85 tuổi, tỉ lệ hiện mắc rung nhĩ đến 18% [1]. Điều trị chống huyết khối được khuyến cáo đối với hầu hết bệnh nhân rung nhĩ để giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống. Thang điểm CHA₂DS₂-VASc bao gồm các yếu tố nguy cơ huyết khối như suy tim, tăng huyết áp, tuổi, đái tháo đường và giới nữ, trong đó kháng đông đường uống được chỉ định ở những bệnh nhân có điểm số ≥ 2. Mặc dù có một số tranh luận về tầm quan trọng tương đối của các yếu tố này, thang điểm CHA₂DS₂-VASc tiên đoán biến cố thuyên tắc tốt hơn thang điểm CHADS₂, đặc biệt ở những người có điểm số thấp (0 – 1); do đó, CHA₂DS₂-VASc trở thành thang điểm được ưa thích trong quyết định lâm sàng [2,3].

Tạm ngưng kháng đông đường uống ≥ 1 liều để chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn thường cần thiết để giảm bớt nguy cơ xuất huyết. Mặc dù một số yếu tố được xem xét khi quyết định ngưng kháng đông (như nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật, nguy cơ huyết khối liên quan với ngưng kháng đông, và/hoặc nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân) nhưng thực hành còn khác nhau nhiều. Đồng thuận chuyên  gia của Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC) được công bố vào tháng 02/2017 [4] nhằm mục đích: 1) phê chuẩn tính thích hợp của quyết định điều trị kháng đông mạn tính; 2) hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng quyết định có ngưng kháng đông hay không; 3) hướng dẫn cách ngưng kháng đông bao gồm kháng vitamin K và kháng đông đường uống tác dụng trực tiếp; 4) đánh giá có bắc cầu thuốc kháng đông đường tiêm chu phẫu hay không; 5) đưa ra lời khuyên về cách bắc cầu kháng đông; 6) phác thảo quá trình khởi trị lại kháng đông sau phẫu thuật. Đồng thuận chuyên gia của ACC 2017 đề cập đến bệnh nhân được duy trì kháng đông đường uống mạn tính vì rung nhĩ không do bệnh van tim. Rung nhĩ không do bệnh van tim được định nghĩa là không có hẹp van hai lá do thấp tim, van tim cơ học hoặc sinh học, hoặc sửa van hai lá. Mặc dù định nghĩa này nhìn chung được chấp nhận nhưng một số thử nghiệm bao gồm thêm các bệnh nhân hở van hai lá.

Đối với tất cả bệnh nhân được điều trị kháng đông để dự phòng đột quỵ trong rung nhĩ không do bệnh van tim có kế hoạch phẫu thuật, bác sĩ cần đánh giá cẩn thận tiền sử y khoa, danh sách thuốc sử dụng bao gồm cả thuốc không cần kê đơn, chế phẩm thảo dược và bổ sung; và các kết quả xét nghiệm để xác định các yếu tố có thể tăng nguy cơ xuất huyết. Dựa vào các phát hiện này và loại phẫu thuật, nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật nên được thảo luận và đồng ý bởi bệnh nhân. Sự thảo luận giữa bác sĩ điều trị kháng đông của bệnh nhân và bác sĩ thực hiện thủ thuật hoặc phẫu thuật nên được tiến hành sau đó. Để giảm thiểu sai sót điều trị, bác sĩ nên báo cáo rõ ràng kế hoạch điều trị kháng đông và sự đồng ý của bệnh nhân trong hồ sơ y khoa trước khi tiến hành phẫu thuật.

2. NGƯNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG CHU PHẪU

Trước khi quyết định tạm ngưng kháng đông trước phẫu thuật, bác sĩ cần xác định: 1) nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật; 2) ảnh hưởng lâm sàng của xuất huyết nếu xảy ra và 3) có hiện diện các yếu tố liên quan bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết.

2.1  Đánh giá nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật

Một số hội chuyên ngành đã xuất bản đồng thuận phân loại các phẫu thuật thường thực hiện theo nguy cơ xuất huyết và hướng dẫn điều trị kháng đông chu phẫu. Một số tài liệu này hướng dẫn bệnh nhân không có rung nhĩ nhưng ước đoán nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật vẫn còn thích hợp. Trong các tài liệu này, các phẫu thuật được phân loại nguy cơ xuất huyết cao hoặc thấp, phân loại nguy cơ xuất huyết trung bình ít phổ biến. Một số phẫu thuật chưa được thống nhất về phân loại nguy cơ xuất huyết (như thay khớp háng/khớp gối, sinh thiết tiền liệt tuyến, và cắt tử cung). Ngoài ra, nguy cơ xuất huyết của một số phẫu thuật chưa được phân loại.

Đối với một số phẫu thuật, không ngưng kháng vitamin K có nguy cơ xuất huyết thấp hơn tạm ngưng và bắc cầu kháng đông. Điều này được quan sát trong nghiên cứu BRUISE CONTROL (Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled) ở các bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung chuyển nhịp cấy được. Kết quả cho thấy duy trì kháng vitamin K (chỉ số INR [international normalized ratio] mục tiêu ≤ 3 vào ngày phẫu thuật) ít xuất huyết hơn tạm ngưng và bắc cầu kháng đông (tỉ số số chênh: 0,19; p < 0,001) [5]. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong thử nghiệm COMPARE (Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation Patients Undergoing Catheter Ablation), trong đó không ngưng kháng vitamin K (INR mục tiêu 2 – 3) liên quan với tỉ lệ xuất huyết nhẹ (p < 0,001) và biến cố thuyên tắc huyết khối (p < 0,001) thấp hơn tạm ngưng và bắc cầu kháng đông với heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân trải qua cắt đốt rung nhĩ qua catheter [6].

Kết hợp dữ liệu từ nhiều hội chuyên ngành, ACC phân loại các phẫu thuật thường thực hiện nhất thành 4 mức nguy cơ xuất huyết: 1) nguy cơ xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng; 2) nguy cơ xuất huyết thấp; 3) nguy cơ xuất huyết chưa rõ; hoặc 4) nguy cơ xuất huyết trung bình/cao (xem Phụ lục trực tuyến của đồng thuận ACC 2017). Do tính phức tạp của phẫu thuật (ví dụ, không phải tất cả phẫu thuật vai đều có nguy cơ xuất huyết giống nhau) nên ý kiến của bác sĩ phẫu thuật về nguy cơ xuất huyết có thể khác với hướng dẫn của ACC.

2.2  Đánh giá nguy cơ xuất huyết liên quan bệnh nhân

Ngoài nguy cơ xuất huyết vốn có của phẫu thuật, các yếu tố liên quan bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết (Bảng 1). Các yếu tố này bao gồm tiền sử biến cố xuất huyết (đặc biệt trong vòng 3 tháng trước), xuất huyết với phẫu thuật tương tự hoặc tiền sử bắc cầu kháng đông, bất thường chức năng tiểu cầu định tính hoặc định lượng, sử dụng đồng thời kháng tiểu cầu (hoặc thuốc khác liên quan rối loạn chức năng tiểu cầu) hoặc INR trên ngưỡng điều trị ở người sử dụng kháng vitamin K. Phẫu thuật chương trình nên luôn được trì hoãn để điều chỉnh các yếu tố liên quan bệnh nhân. Các đặc điểm bệnh nhân liên quan với tăng nguy cơ xuất huyết được liệt kê ở bảng 1.

Một số thang điểm nguy cơ được đưa ra để đánh giá nguy cơ xuất huyết ở các bệnh nhân rung nhĩ. Thang điểm thường được sử dụng rộng rãi nhất là HAS-BLED, bao gồm các thông số: tăng huyết áp; bất thường chức năng thận hoặc gan; tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc thuyên tắc hệ thống; tiền sử xuất huyết nặng; INR dao động; và tuổi > 65. Do một số yếu tố này cũng làm tăng nguy cơ huyết khối nên thang điểm HAS-BLED không nên được sử dụng đơn độc để loại trừ bệnh nhân khỏi điều trị kháng đông đường uống. Thang điểm này nên được dùng để xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải thiện để giảm nguy cơ xuất huyết.

Mặc dù thang điểm HAS-BLED có giá trị tiên lượng trong tình huống chu phẫu nhưng có hạn chế bởi khả năng phân loại trung bình và chưa được các hướng dẫn hiện hành xác nhận chuyên biệt cho mục đích này. Thay vào đó, điểm cắt của tỉ lệ xuất huyết nặng được đề nghị để phân biệt các phẫu thuật có nguy cơ cao so với nguy cơ thấp. Trong một tổng quan, phẫu thuật được xem nguy cơ cao nếu tỉ lệ xuất huyết nặng trong 48 giờ là 2% đến 4% và nguy cơ thấp nếu tỉ lệ 0% đến 2%. Trong một tổng quan khác, nguy cơ cao so với thấp được định nghĩa là tỉ lệ xuất huyết nặng của phẫu thuật > 1,5% so với ≤ 1,5%. Điểm cắt này dựa vào tiêu chuẩn của Hội Nội Soi Tiêu Hóa Hoa Kỳ đối với những người không điều trị kháng đông, do đó có thể không phản ánh chính xác nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân có chế độ kháng đông phức tạp hơn.

Điểm số HAS-BLED ≥ 3 có giá trị tiên lượng cao biến cố xuất huyết, với mỗi thông số hiện diện được cho 1 điểm.

2.3 Ngưng điều trị kháng vitamin K chu phẫu

Warfarin là thuốc kháng vitamin K được kê đơn nhiều nhất trên thế giới. Warfarin ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K II, VII, IX và X cũng như protein kháng đông C và S. Thời gian bán hủy của thuốc khoảng 36 đến 42 giờ, do đó cần lập kế hoạch trước nếu tạm ngưng kháng đông.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về xác định có nên ngưng kháng vitamin K chu phẫu hay không:

1.      Không ngưng điều trị kháng vitamin K ở:

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật với: 1) nguy cơ xuất huyết thấp hoặc không có ý nghĩa lâm sàng; VÀ 2) không có yếu tố liên quan bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết.

2.      Ngưng điều trị kháng vitamin K ở:

♦  Bệnh nhân trải qua phẫu thuật nguy cơ xuất huyết trung bình hoặc cao, HOẶC

♦  Bệnh nhân trải qua phẫu thuật với nguy cơ xuất huyết không rõ và có yếu tố liên quan bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết.

3.      Xem xét ngưng kháng vitamin K dựa vào đánh giá lâm sàng và hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật ở:

♦  Bệnh nhân trải qua phẫu thuật với: 1) 1) nguy cơ xuất huyết thấp hoặc không có ý nghĩa lâm sàng; VÀ 2) có yếu tố liên quan bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết, HOẶC

♦  Bệnh nhân trải qua phẫu thuật với: 1) nguy cơ xuất huyết không rõ VÀ 2) không có yếu tố liên quan bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Đối với tất cả bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K, mức INR nên được đo 5 đến 7 ngày trước phẫu thuật. Điều này cho phép xác định INR > 3 ở những bệnh nhân không cần tạm ngưng kháng đông cũng như xác định số ngày nên ngưng kháng vitamin K trước phẫu thuật ở bệnh nhân cần tạm ngưng.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về cách nên ngưng kháng vitamin K chu phẫu:

1.      Ở bệnh nhân với INR 1,5 – 1,9, nên ngưng kháng vitamin K 3 đến 4 ngày trước phẫu thuật nếu mong muốn INR bình thường HOẶC thời gian ngắn hơn nếu chấp nhận INR tăng nhưng dưới ngưỡng điều trị. INR nên được kiểm tra lại trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật, nhất là nếu mong muốn INR bình thường. Đối với bệnh nhân có INR tăng kéo dài, nên trì hoãn phẫu thuật chương trình nếu có thể đến khi đạt được INR mong muốn.

2.       Ở bệnh nhân với INR 2,0 – 3,0, nên ngưng kháng vitamin K 5 ngày trước phẫu thuật. Có thể ngưng kháng vitamin K trong thời gian ngắn hơn phụ thuộc vào INR hiện tại, thời gian đến phẫu thuật chương trình và INR mong muốn cho phẫu thuật. INR nên được kiểm tra trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật đặc biệt nếu mong muốn INR bình thường. Đối với bệnh nhân có INR tăng kéo dài nên trì hoãn phẫu thuật chương trình nếu có thể đến khi đạt được INR mong muốn.

3.      Ở bệnh nhân với INR > 3,0, nên ngưng kháng vitamin K ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật. Thời gian chính xác cần ngưng kháng vitamin K phụ thuộc vào INR hiện tại, thời gian đến phẫu thuật chương trình và INR mong muốn cho phẫu thuật. INR nên được kiểm tra trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật đặc biệt nếu mong muốn INR bình thường. Đối với bệnh nhân có INR tăng kéo dài nên trì hoãn phẫu thuật chương trình nếu có thể đến khi đạt được INR mong muốn.

4.      Ở bệnh nhân sử dụng liều duy trì kháng vitamin K cao hơn (7,5 – 10 mg/ngày) hoặc INR trở về bình thường nhanh hơn, có thể cần thời gian ngưng thuốc ngắn hơn trước phẫu thuật.

3.      ĐIỀU TRỊ BẮC CẦU KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM CHU PHẪU

Khi đã quyết định ngưng kháng đông đường uống quanh thời gian phẫu thuật, bước kế tiếp là phát triển chiến lược sẽ: 1) giảm thiểu nguy cơ huyết khối chu phẫu trong khi ngưng kháng đông đường uống; và 2) giảm thiểu nguy cơ xuất huyết chu phẫu. Tác dụng kháng đông của kháng vitamin K cần thời gian dài để biến mất khi ngưng và mất thời gian dài để có hiệu lực điều trị khi khởi trị lại. Vì vậy, các bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K có nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối cao hơn có thể có lợi từ bắc cầu kháng đông đường tiêm chu phẫu.

Đánh giá nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết là cần thiết để xác định nhu cầu điều trị bắc cầu khi ngưng kháng vitamin K. Mặc dù thời gian ngưng kháng đông đường uống và quyết định bắc cầu kháng đông đường tiêm dựa vào nguy cơ ước đoán của thuyên tắc huyết khối  nhưng không có phác đồ đánh giá có giá trị để xác định nguy cơ này. Tuy không được công nhận trong tình huống chu phẫu nhưng thang điểm CHA2DS2-VASc có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Khi nguy cơ huyết khối gia tăng, nhu cầu bắc cầu kháng đông trở nên rõ ràng trừ khi hiện diện nguy cơ xuất huyết.

3.1 Ngưng và bắc cầu kháng đông ở bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K

3.1.1 Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thấp

Nguy cơ huyết khối dài hạn ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim tăng tỉ lệ thuận với điểm số CHA₂DS₂-VASc, đặc biệt ở các bệnh nhân với tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, hoặc thuyên tắc hệ thống. Đối với bệnh nhân có điếm CHA₂DS₂-VASc  ≤ 4 và không có tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ hoặc cơn thoáng thiếu máu não, nguy cơ huyết khối là thấp (< 5%/năm). Các bệnh nhân này có thể ngưng kháng vitamin K trước phẫu thuật. Trong hầu hết tình huống, kháng đông đường tiêm tiền phẫu hoặc hậu phẫu không được khuyến cáo.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về xác định tính thích hợp của bắc cầu kháng đông ở bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K có nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp:

Đối với các bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp (< 5%/năm) với điểm CHA2DS2-VASc  ≤ 4  và không có tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc thuyên tắc hệ thống, ngưng kháng vitamin K trước phẫu thuật mà không bắc cầu kháng đông.

3.1.2 Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trung bình

Đối với những người có nguy cơ huyết khối trung bình với điểm CHA₂DS₂-VASc 5 đến 6 hoặc tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc thuyên tắc hệ thống (≥ 3 tháng trước), điều quan trọng là đánh giá nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân để quyết định tiếp cận tối ưu đối với điều trị kháng đông chu phẫu. Ở nhóm này, các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao nên ngưng kháng vitamin K mà không bắc cầu kháng đông đường tiêm. Đối với những người với nguy cơ xuất huyết không có ý nghĩa tạm ngưng kháng vitamin K, bắc cầu kháng đông: 1) nên được thực hiện ở người có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não; và 2) nên ngưng ở những người không có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về xác định tính thích hợp của bắc cầu kháng đông ở bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K với nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình (5% đến 10%/năm), điểm CHA₂DS₂-VASc 5 đến 6 hoặc tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc thuyên tắc động mạch ngoại biên (≥ 3 tháng trước).

Xác định nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân để xác định tính thích hợp của điều trị bắc cầu.

1.      Nếu tăng nguy cơ xuất huyết, khuyến cáo ngưng kháng vitamin K mà không bắc cầu.

2.      Nếu không có nguy cơ xuất huyết đáng kể:

a.      Ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, hoặc thuyên tắc hệ thống, xem xét sử dụng kháng đông đường tiêm để bắc cầu chu phẫu (sử dụng đánh giá lâm sàng, có thể bắc cầu);

b.      Ở bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, hoặc thuyên tắc hệ thống, không khuyên cáo sử dụng kháng đông đường tiêm để bắc cầu chu phẫu (sử dụng đánh giá lâm sàng, có thể không bắc cầu).

3.1.3 Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao

Nhìn chung, các bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao đối với đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống như người có điểm CHA₂DS₂-VASc ≥ 7 hoặc tiền sử biến cố huyết khối gần đây (trong vòng 3 tháng) nên được xem xét điều trị bắc cầu. Đối với người có biến cố huyết khối gần đây (trong vòng 3 tháng), phẫu thuật chương trình nên được trì hoãn ra khỏi khoảng thời gian này nếu có thể. Đối với người có tiền sử xuất huyết nội sọ gần đây (trong vòng 3 tháng), nên thực hiện phẫu thuật mà không bắc cầu hoặc chỉ bắc cầu sau phẫu thuật. Ở bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao nhưng không có xuất huyết nội sọ gần đây, bác sĩ đánh giá lâm sàng để quyết định điều trị bắc cầu.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về xác định tính thích hợp của bắc cầu ở bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K với nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao:

Đối với bệnh nhân nguy cơ cao đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống (> 10%/năm) với điểm CHA₂DS₂-VASc7 đến 9 hoặc tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc thuyên tắc hệ thống gần đây (trong vòng 3 tháng), nên xem xét bắc cầu kháng đông đường tiêm.

3.2 Các khuyến cáo chuyên biệt về bắc cầu kháng đông

Sử dụng bắc cầu kháng đông đường tiêm chu phẫu thường phổ biến, nhưng một số chứng cứ hiện tại cho thấy điều trị bắc cầu có liên quan với tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng và xuất huyết nặng mà không giảm có ý nghĩa biến cố thuyên tắc huyết khối. Ví dụ, trong thử nghiệm BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients Who Require Temporary Interruption of VKA Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery), tỉ lệ thuyên tắc huyết khối chung ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim là 0,4%, không khác biệt giữa bệnh nhân bắc cầu và không bắc cầu [7]. Điểm số CHADS₂ trung bình trong thử nghiệm này là 2,3 ở nhóm không bắc cầu và 2,4 ở nhóm bắc cầu, với < 15% dân số nghiên cứu có điểm CHADS₂ ≥ 4. Do đó, các kết quả này có thể không được áp dụng cho bệnh nhân với nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao hơn. Trong một nghiên cứu sổ bộ quan sát lớn ở các bệnh nhân rung nhĩ, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối chung là 0,6% ở bệnh nhân tạm ngưng kháng đông đường uống được bắc cầu và không bắc cầu. Ngược lại, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối cao hơn (2,3%) được quan sát ở một nghiên cứu không ngẫu nhiên nhỏ hơn ở các bệnh nhân được điều trị bắc cầu [8]. Tỉ lệ thuyên tắc huyết khối chu phẫu tương đối thấp và nguy cơ này phải được cân nhắc so với nguy cơ xuất huyết.

Nhiều nghiên cứu quan sát đã đánh giá các thuốc đường tiêm khác nhau, chế độ liều và thời gian sử dụng đối với kháng đông đường tiêm chu phẫu; không có thuốc hoặc chế độ liều nào được cho là ưu việt hơn. Heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp thường được sử dụng nhất. Đối với bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin, thuốc kháng đông nonheparin nên được chọn lựa theo chính sách của bệnh viện và chức năng thận và gan. Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp giảm thời gian nằm viện, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối và tỉ lệ xuất huyết tương đương với heparin không phân đoạn. Đối với bệnh nhân sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, chức năng thận cần được theo dõi sát để đảm bảo liều phù hợp.

Kháng đông đường tiêm có thể được bắt đầu 24 giờ hoặc hơn sau khi ngưng liều đầu tiên của warfarin. Thời điểm quyết định này sẽ tùy theo phẫu thuật và hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật. Quyết định điều trị bắc cầu với heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp phụ thuộc vào: 1) chức năng thận (dựa vào độ thanh lọc creatinine); 2) tình huống bắc cầu (nội trú so với ngoại trú); 3) sự thoải mái của bệnh nhân khi tự tiêm; và  4) chi trả của bảo hiểm. Nếu độ thanh lọc creatinine < 30 ml/ph, heparin không phân đoạn được ưa thích hơn heparin trọng lượng phân tử thấp; tuy nhiên, hướng dẫn liều của heparin trọng lượng phân tử thấp có sẵn ở bệnh nhân với độ thanh lọc creatinine 15 đến 30 ml/ph mặc dù cần thận trọng khi sử dụng trong tình huống này.

Điều trị kháng đông được khuyến cáo đến thời điểm phẫu thuật. Heparin không phân đoạn có thể ngưng 4 đến 6 giờ trước phẫu thuật, sử dụng aPTT (thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần) đối với các thời điểm sớm hơn. Nếu bắc cầu với heparin trọng lượng phân tử thấp, cần ngưng ít nhất 24 giờ trước phẫu thuật (có thể sớm hơn ở bệnh nhân suy thận) và đánh giá tác dụng kháng đông tồn dư bằng cách kiểm tra nồng độ kháng yếu tố Xa nếu cần. Ở bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin, nếu bắc cầu với kháng đông nonheparin, nên ngưng các thuốc này với hiểu biết về đường thải trừ (thận, gan) và thời gian bán hủy của mỗi thuốc.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về điều trị bắc cầu kháng đông đường tiêm ở bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K:

1.      Mặc dù heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp thường được sử dụng nhất để bắc cầu nhưng ở bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin, các thuốc kháng đông nonheparin nên được sử dụng và chọn lựa theo chính sách của bệnh viện và xem xét chức năng thận và gan.

2.      Khởi trị kháng đông đường uống khi INR dưới ngưỡng điều trị (như < 2,0 ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim).

3.      Ngưng heparin không phân đoạn ≥ 4 giờ trước phẫu thuật; tác dụng kháng đông tồn dư có thể được đo bằng thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần.

4.      Ngưng heparin trọng lượng phân tử thấp ít nhất 24 giờ trước phẫu thuật; tác dụng kháng đông tồn dư có thể được đo bằng xét nghiệm kháng yếu tố Xa.

4. KHỞI TRỊ LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU PHẪU THUẬT

Khởi trị lại kháng đông sau phẫu thuật có thể mang đến cho bệnh nhân nguy cơ xuất huyết đáng kể. Ở các bệnh nhân tạm ngưng kháng đông, các nghiên cứu gần đây đã báo cáo nguy cơ xuất huyết nặng 1,2% đến 1,3% ở nhóm không bắc cầu và thậm chí tỉ lệ cao hơn ở nhóm bắc cầu kháng đông đường tiêm. Nguy cơ xuất huyết hậu phẫu phụ thuộc vào: 1) thời điểm khởi trị lại kháng đông; 2) loại phẫu thuật thực hiện; 3) các phát hiện trong phẫu thuật, thay đổi đối với phẫu thuật chương trình hoặc biến chứng; và 4) thuốc kháng đông được sử dụng. Nguy cơ xuất huyết hậu phẫu thường sẽ phản ánh nguy cơ xuất huyết tiền phẫu; tuy nhiên, các chi tiết của từng phẫu thuật mà bệnh nhân trải qua có thể thay đổi nguy cơ theo hướng này hoặc hướng khác.

Khởi trị lại kháng đông sau phẫu thuật phải đánh giá cẩn thận vị trí phẫu thuật để đảm bảo cầm máu hoàn toàn, đánh giá hậu quả của xuất huyết và đặc điểm bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết. Xuất huyết sau phẫu thuật tủy sống hoặc nội sọ dẫn đến nguy cơ cao bệnh tật và tử vong. Bất kỳ tiền sử xuất huyết gần đây, bất thường tiểu cầu định tính hoặc định lượng (bao gồm tác dụng của các thuốc kháng tiểu cầu) hoặc bất thường xét nghiệm kháng đông nên được xem xét khi sử dụng thuốc kháng đông.

Tuy nhiên, khi xem xét sử dụng lại kháng đông sau khi tạm ngưng ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, nguy cơ huyết khối cũng cần được đánh giá. Điều may mắn là tỉ lệ thuyên tắc huyết khối chung khá thấp ở bệnh nhân được điều trị bắc cầu lẫn không bắc cầu trong các nghiên cứu gần đây. Do đó, chờ đợi cầm máu hoàn toàn trước khi khởi trị lại kháng đông ở hầu hết bệnh nhân là một chiến lược thận trọng để đảm bảo nguy cơ càng thấp càng tốt đối với biến chứng xuất huyết hoặc huyết khối chu phẫu.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về khởi trị kháng đông sau phẫu thuật:

1.      Đảm bảo cầm máu vị trí phẫu thuật.

2.      Xem xét hậu quả của xuất huyết, nhất là phẫu thuật nguy cơ xuất huyết cao như phẫu thuật tim hở, nội sọ hoặc tủy sống.

3.      Xem xét các yếu tố liên quan bệnh nhân có thể làm tăng biến chứng xuất huyết (như cơ địa xuất huyết, rối loạn chức năng tiểu cầu, thuốc kháng tiểu cầu).

4.1 Khởi trị lại kháng vitamin K

Khi cầm máu hoàn toàn và không có biến chứng xuất huyết rõ ràng, kháng vitamin K có thể được khởi trị lại sau phẫu thuật với liều điều trị thường xuyên của bệnh nhân mà không cần liều nạp. Thời điểm của khởi trị lại có thể tùy theo phẫu thuật và nên hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật và nhóm chăm sóc. Khởi trị lại kháng vitamin K sớm sau phẫu thuật sẽ không làm tăng nguy cơ xuất huyết sớm vì tác dụng kháng đông thường bắt đầu vào 48 đến 72 giờ sau khởi trị. Nhìn chung, tác dụng điều trị đầy đủ xảy ra vào 5 đến 7 ngày sau khởi trị với giả định INR bình thường tại thời điểm khởi trị. Tác dụng kháng đông của kháng vitamin K có liên quan chặt chẽ với chức năng gan, sử dụng kháng sinh, tình trạng dinh dưỡng, và tương tác với các thuốc khác. Nếu các yếu tố này thay đổi trong tình huống hậu phẫu, liều kháng vitamin K có thể cần được điều chỉnh.

Trong tình huống: 1) bất kỳ biến chứng xuất huyết trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật; 2) thủ thuật có nguy cơ xuất huyết cao; hoặc 3) hiện diện các yếu tố liên quan bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết hậu phẫu, có thể xem xét trì hoãn khởi trị lại kháng đông.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về thời điểm khởi trị lại kháng vitamin K hậu phẫu:

Trong hầu hết tình huống, kháng vitamin K có thể được khởi trị lại trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật với liều điều trị thường xuyên của bệnh nhân.

4.2 Chỉ định bắc cầu kháng đông đường tiêm sau phẫu thuật

Đối với nhiều bệnh nhân, bắc cầu hậu phẫu không cần thiết và có thể làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết đáng kể. Do đó, chọn lựa cẩn thận dựa vào nguy cơ huyết khối và xuất huyết là cần thiết để xác định chiến lược tốt nhất cho hầu hết bệnh nhân. Bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K với nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc huyết khối hệ thống trung bình hoặc cao có thể sử dụng kháng đông đường tiêm đến khi đạt INR mục tiêu. Nếu có lo lắng về bắc cầu kháng đông đường tiêm hậu phẫu vì nguy cơ xuất huyết cao, có thể xem xét khởi trị lại kháng vitamin K mà không bắc cầu. Trong các tình huống chọn lọc, bệnh nhân có thể có phẫu thuật chương trình thứ hai trong cùng khoảng thời gian và sẽ cần tiếp tục kháng đông đường tiêm giữa các thủ thuật mà không sử dụng kháng đông đường uống.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về xem xét kháng đông đường tiêm sau phẫu thuật:

1.      Bắc cầu kháng đông đường tiêm sau phẫu thuật có thể được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ hoặc biến cố thuyên tắc huyết khối trung bình hoặc cao.

2.      Điều trị kháng vitamin K nên được bắt đầu lại (với liều điều trị thường xuyên của bệnh nhân trong hầu hết trường hợp) mà không sử dụng kháng đông đường tiêm ở các trường hợp có nguy cơ xuất huyết cao.

4.3 Sử dụng kháng đông đường tiêm sau phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ huyết khối trung bình hoặc cao

Thời điểm khởi trị kháng đông đường tiêm sau phẫu thuật phụ thuộc vào loại phẫu thuật cũng như mức độ cầm máu. Nếu sử dụng kháng đông đường tiêm sau phẫu thuật, ACC khuyến cáo khởi trị trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật khi đã cầm máu và nguy cơ xuất huyết hậu phẫu vẫn còn thấp. Ngược lại, đồng thuận khuyến cáo trì hoãn kháng đông đường tiêm, nếu có thể, trong ít nhất 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật với nguy cơ xuất huyết cao. Khi nguy cơ xuất huyết tăng nhưng nguy cơ huyết khối cũng cao, chiến lược cá thể hóa có thể được xem xét. Các lựa chọn giảm thiểu nguy cơ xuất huyết bao gồm: 1) khởi trị heparin không phân đoạn mà không có liều bolus; 2) điều trị heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp ở liều thấp (như trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch); hoặc 3) khởi trị kháng vitamin K đơn thuần.

Theo dõi đông máu thường xuyên được yêu cầu trong thời gian bắc cầu kháng đông. Ngoài việc theo dõi aPTT với heparin không phân đoạn hoặc argatroban, xét nghiệm yếu tố X có thể được sử dụng khi chuyển đổi giữa argatroban và kháng vitamin K vì argatroban làm tăng INR. Tuy nhiên, INR phải được theo dõi thường xuyên trong thời gian bắc cầu khi khởi trị lại kháng vitamin K vì nguy cơ xuất huyết gia tăng khi INR vào ngưỡng điều trị. Trong thử nghiệm BRIDGE, thời gian trung vị đến lúc xuất huyết nặng là 7 ngày, đa số các biến cố này xảy ra ở bệnh nhân ở nhóm bắc cầu kháng đông. Điều này cho thấy thời điểm nguy cơ xuất huyết cao nhất là khi INR gần đạt ngưỡng điều trị.

Hướng dẫn của đồng thuận ACC về khởi trị kháng đông đường tiêm sau phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ huyết khối trung bình hoặc cao:

1.      Khi đã cầm máu, xem xét các biến chứng xuất huyết của phẫu thuật, đánh giá các yếu tố xuất huyết liên quan bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật và nhóm điều trị ban đầu cùng quyết định khởi trị lại kháng đông.

2.      Sau các phẫu thuật với nguy cơ xuất huyết hậu phẫu thấp, kháng đông đường tiêm, nếu được chỉ định, có thể được khởi trị trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật theo sự phối hợp của bác sĩ phẫu thuật và nhóm chăm sóc.

3.      Sau phẫu thuật với nguy cơ xuất huyết hậu phẫu cao, kháng đông đường tiêm nên được trì hoãn ít nhất 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật.

4.      Khi khởi trị lại kháng vitamin K, theo dõi INR cẩn thận trong thời gian bắc cầu để giảm nguy cơ xuất huyết.

5.      Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn nên được ngưng khi INR trong khoảng mục tiêu (≥ 2). Tiếp cận này được cải biên nếu argatroban được sử dụng vì argatroban làm tăng INR.

5.KẾT LUẬN

Đồng thuận chuyên gia của ACC 2017 đã cung cấp những hướng dẫn toàn diện cho bác sĩ trong việc đánh giá và xử trí các trường hợp bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim sử dụng kháng vitamin K trải qua phẫu thuật. Hướng dẫn này đã giải quyết nhiều vấn đề từ việc ngưng kháng vitamin K, bắc cầu kháng đông đường tiêm đến khởi trị lại kháng đông sau phẫu thuật với mục đích giảm thiểu nguy cơ xuất huyết và thuyên tắc huyết khối chu phẫu. Trong tương lai, khi chứng cứ từ các thử nghiệm lâm sàng nhiều hơn sẽ làm sáng tỏ nhiều vấn đề của lĩnh vực này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Lloyd-Jones DM, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004; 110: 1042-6.
2.    January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e1-76.
3.    Camm AJ, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2012; 33: 2719-47.
4.    Doherty JU, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.11.024
5.    Birnie DH, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. N Eng J Med. 2013; 368: 2084-93.
6.    Di Biase L, et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in  Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) randomized trial. Circulation. 2014; 129: 2638-44.
7.    Douketis JD, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015; 373: 823-33.
8.    Dunn AS, et al. Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: the Prospective Peri-operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT). J Thromb Haemost. 2007; 5: 2211-8.