PGS. TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
Hội nghị khoa học thường niên của AHA (American Heart Association – Hiệp hội Tim Mỹ) đã diễn ra tại thành phố New Orleans (Louisiana, Hoa Kỳ) trong 4 ngày từ 7/10 đến 10/10/2025. Tại hội nghị, kết quả của nhiều nghiên cứu quan trọng đã được công bố, một số trong đó được đăng trên các tập san y khoa có uy tín như The New England Journal of Medicine và Journal of the American Medical Association (JAMA). Bài viết dưới đây tóm tắt mục tiêu, thiết kế, kết quả và ý nghĩa của các nghiên cứu này.
1. Nghiên cứu ADAPT AF-DES
Ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ cao đã được đặt stent mạch vành phủ thuốc ít nhất 1 năm trước, việc tiếp tục điều trị chống huyết khối kép (chống đông uống + chống kết tập tiểu cầu) hay chuyển sang đơn trị bằng thuốc chống đông uống là một chủ đề vẫn còn gây tranh cãi. Nghiên cứu ADAPT AF-DES đề ra mục tiêu là đánh giá liệu đơn trị bằng một NOAC (thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K) có đạt tiêu chuẩn không thua kém so với phối hợp NOAC-clopidogrel ở bệnh nhân rung nhĩ đã được đặt stent mạch vành phủ thuốc ít nhất 1 năm trước hay không. ADAPT AF-DES là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở được thực hiện tại 32 trung tâm ở Hàn Quốc. Đối tượng là những bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc ≥2 đã được đặt stent mạch vành phủ thuốc ít nhất 1 năm trước (loại trừ: tuổi >85, van tim nhân tạo cơ học, hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng, huyết khối tĩnh mạch sâu và stent phủ thuốc thế hệ đầu). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng NOAC đơn trị hoặc phối hợp NOAC-clopidogrel. Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính là phối hợp các biến cố chết do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim (NMCT), huyết khối stent, đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống và xuất huyết nặng hoặc xuất huyết không nặng có ý nghĩa lâm sàng sau 12 tháng.
Tổng cộng có 960 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu (tuổi trung bình 71,1, nữ giới chiếm tỉ lệ 21,4%, điểm CHA2DS2-VASc trung bình 4,1). NOAC được dùng gồm apixaban (62%), rivaroxaban (34%) và edoxaban (4%). Kết quả ADAPT AF-DES cho thấy tần suất các biến cố thuộc TCĐG chính sau 1 năm là 9,6% ở nhóm NOAC đơn trị và 17,2% ở nhóm NOAC-clopidogrel. So với NOAC-clopidogrel, NOAC đơn trị không những đạt tiêu chuẩn không thua kém mà còn có ưu thế vượt trội với HR 0,54 (KTC 95% 0,37-0,77; P <0,001) [1]. Kết quả ADAPT AF-DES tương tự kết quả của các nghiên cứu đã công bố trước đây như AFIRE, EPIC-CAD và AQUATIC, cho thấy ở người bệnh mạch vành mạn (hơn 6 tháng đến 1 năm sau can thiệp mạch vành qua da) có rung nhĩ nguy cơ cao (CHA2DS2-VASc ≥2) nên đơn trị bằng thuốc chống đông uống hơn là phối hợp thuốc chống đông uống với thuốc chống kết tập tiểu cầu.
2. Nghiên cứu OPTIMA-AF
Ở bệnh nhân rung nhĩ mới được can thiệp mạch vành qua da, điều trị chống huyết khối kép cần kéo dài bao lâu là một vấn đề được y giới quan tâm. Cách tiếp cận quy ước là điều trị chống huyết khối kép trong 1 năm sau thủ thuật, sau đó đơn trị bằng thuốc chống đông uống. OPTIMA-AF là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở được thực hiện tại 75 trung tâm ở Nhật với đối tượng là những bệnh nhân rung nhĩ được can thiệp mạch vành qua da có đặt stent. OPTIMA-AF đề ra mục tiêu là so sánh kết cục của 2 tiếp cận điều trị chống huyết khối sau can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân rung nhĩ: tiếp cận 1 là phối hợp một NOAC với một thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel hoặc prasugrel) trong 1 tháng, sau đó đơn trị bằng NOAC và tiếp cận 2 là phối hợp NOAC với thuốc ức chế P2Y12 trong 12 tháng. TCĐG chính của nghiên cứu là phối hợp các biến cố chết do mọi nguyên nhân, NMCT và đột quỵ ở thời điểm 12 tháng sau can thiệp.
Tổng cộng có 1101 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu (tuổi trung bình 75,2, nam giới chiếm tỉ lệ 79%). Kết quả OPTIMA-AF cho thấy tần suất các biến cố thuộc TCĐG chính là 5,4% với tiếp cận 1 và 4,5% với tiếp cận 2 (tiếp cận 1 đạt tiêu chuẩn không thua kém so với tiếp cận 2 với P = 0,002). Tần suất xuất huyết nặng hoặc xuất huyết không nặng có ý nghĩa lâm sàng ở nhóm tiếp cận 1 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với ở nhóm tiếp cận 2 (4,8% so với 9,5%; P = 0,004). Kết quả này chứng tỏ là có thể rút ngắn thời gian điều trị chống huyết khối kép sau can thiệp mạch vành qua da ở một số bệnh nhân rung nhĩ. Cách tiếp cận này đặc biệt có lợi đối với những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao.
3. Nghiên cứu OCEAN
Ở người bệnh đã được triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông thành công, có cần phải tiếp tục điều trị chống đông hay không là một câu hỏi cho đến nay chưa có lời giải đáp. OCEAN được thiết kế để trả lời cho câu hỏi này. OCEAN là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm (6 quốc gia gồm Úc, Canada, Bỉ, Đức, Israel và Trung Quốc). Đối tượng là những bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc ≥1 đối với nam hoặc ≥2 đối với nữ, đã được triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông thành công ít nhất 1 năm trước. Thành công được định nghĩa là không phát hiện rối loạn nhịp nhĩ trong 2 lần đo Holter ECG 24 giờ (lần 1 giữa tháng 2 và tháng 6 sau thủ thuật và lần 2 sau 6 tháng) và 1 lần đo Holter ECG 48 giờ 2 tháng trước tuyển bệnh. Tiêu chuẩn loại trừ gồm tuổi >85, thanh thải creatinin <30 ml/phút, hẹp van hai lá, van nhân tạo cơ học và đột quỵ trong 14 ngày trước. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho uống aspirin 70-120 mg/ngày hoặc rivaroxaban 15 mg/ngày. TCĐG chính là phối hợp các biến cố đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống và đột quỵ thiếu máu cục bộ (TMCB) kín đáo (≥1 vùng nhồi máu ≥15 mm trên MRI) sau 3 năm.
Tổng cộng có 1284 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu (tuổi trung bình 66,3, nam giới chiếm tỉ lệ 71,5%, rung nhĩ kịch phát chiếm tỉ lệ 67%, rung nhĩ dai dẳng chiếm tỉ lệ 33%, điểm CHA2DS2-VASc trung bình 2,2, điểm HAS-BLED trung bình 1,4). Kết quả OCEAN cho thấy có 5 bệnh nhân ở nhóm rivaroxaban và 9 bệnh nhân ở nhóm aspirin bị một biến cố thuộc TCĐG chính sau 3 năm (tần suất lần lượt là 0,31/100 bệnh nhân-năm và 0,66/100 bệnh nhân-năm, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,28). Tỉ lệ xuất huyết gây tử vong hoặc xuất huyết nặng sau 3 năm là 1,6% ở nhóm rivaroxaban và 0,6% ở nhóm aspirin (HR 2,51 với KTC 95% 0,79-7,95) [2]. Kết luận rút ra từ OCEAN là ở một số bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc thấp đã được triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông thành công ít nhất 1 năm trước, có thể ngưng thuốc chống đông uống để chuyển qua dùng aspirin liều thấp.
4. Nghiên cứu CLOSURE-AF
Dụng cụ bít tiểu nhĩ trái đặt qua đường ống thông thường được chỉ định cho bệnh nhân rung nhĩ vừa có nguy cơ đột quỵ cao vừa có nguy cơ xuất huyết cao. Cho đến nay, hiệu quả và tính an toàn của dụng cụ này so với điều trị nội khoa vẫn chưa được đánh giá đầy đủ. CLOSURE-AF là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở được thực hiện tại 42 trung tâm ở Đức. Mục tiêu CLOSURE-AF là so sánh dụng cụ bít tiểu nhĩ trái với điều trị nội khoa (chống đông uống) ở bệnh nhân rung nhĩ vừa có nguy cơ đột quỵ cao vừa có nguy cơ xuất huyết cao dựa trên TCĐG chính là phối hợp các biến cố đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống, chết do nguyên nhân tim mạch hoặc không rõ nguyên nhân và xuất huyết nặng (BARC ≥3). Đối tượng nghiên cứu là những bệnh rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc ≥2 và có nguy cơ xuất huyết cao (điểm HAS-BLED ≥3, tiền sử xuất huyết hoặc bệnh thận mạn với eGFR 15-29 ml/phút/1,73 m2).
Tổng cộng có 888 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu (tuổi trung bình 78, nữ giới chiếm tỉ lệ 39%, điểm CHA2DS2-VASc trung bình 5,2, điểm HAS-BLED trung bình 3,0). Dụng cụ bít tiểu nhĩ trái gồm Amplatzer Amulet của Abbott và Watchman FLX của Boston Scientific. Hầu hết bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa được cho dùng một NOAC. Kết quả CLOSURE-AF cho thấy tần suất các biến cố thuộc TCĐG sau 3 năm là 16,83/100 bệnh nhân-năm ở nhóm dụng cụ bít tiểu nhĩ trái và 13,27/100 bệnh nhân-năm ở nhóm điều trị nội khoa (HR 1,28 với KTC 95% 1,01-1,62). Kết luận rút ra từ nghiên cứu này là ở bệnh nhân rung nhĩ vừa có nguy cơ đột quỵ cao vừa có nguy cơ xuất huyết cao, dụng cụ bít tiểu nhĩ trái không đạt tiêu chuẩn không thua kém về hiệu quả và tính an toàn so với NOAC.
5. Nghiên cứu VESALIUS-CV
Các thuốc ức chế PCSK9 như alirocumab hay evolocumab giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch nặng ở những người đã từng bị NMCT, đột quỵ hoặc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng. Tuy nhiên cho đến nay hiệu quả của các thuốc này ở những người có bệnh tim mạch xơ vữa nhưng không có tiền sử NMCT hoặc đột quỵ vẫn chưa được chứng minh. VESALIUS-CV là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm (33 quốc gia) có mục tiêu là đánh giá hiệu quả ngừa biến cố tim mạch nặng của evolocumab ở những người bệnh tim mạch xơ vữa không có tiền sử NMCT hoặc đột quỵ. Đối tượng nghiên cứu là những người tuổi 50-79 (nam) hoặc 55-79 (nữ) có LDL-C ≥90 mg/dl, non-HDL-C ≥120 mg/dl, đang ổn định với điều trị hạ lipid máu ít nhất 2 tuần. Bệnh nhân không có tiền sử NMCT hoặc đột quỵ và phải có một trong 4 tình trạng sau: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não do xơ vữa động mạch (hẹp động mạch cảnh ≥70% hoặc đã từng tái tưới máu động mạch cảnh), bệnh động mạch ngoại biên hoặc đái tháo đường nguy cơ cao (thời gian mắc bệnh >10 năm, phải điều trị bằng insulin hoặc có biến chứng vi mạch). Bệnh nhân được phân cho dùng evolocumab (140 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần) hoặc placebo. TCĐG chính 3 thành phần là phối hợp các biến cố chết do bệnh mạch vành, NMCT và đột quỵ. TCĐG 4 thành phần là TCĐG 3 thành phần cộng với tái tưới máu do TMCB.
Tổng cộng có 12 257 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (tuổi trung vị 66, nữ giới chiếm tỉ lệ 43%, LDL-C trung vị 122 mg/dl, non-HDL-C trung vị 152 mg/dl, 87% có dùng statin). Kết quả VESALIUS-CV cho thấy evolocumab giảm 25% (P <0,001) các biến cố thuộc TCĐG chính 3 thành phần và giảm 19% (P <0,001) các biến cố thuộc TCĐG chính 4 thành phần [3]. Tỉ lệ biến cố ngoại ý của 2 nhóm evolocumab và placebo không khác biệt. Kết quả VESALIUS-CV khẳng định lợi ích ngăn ngừa biến cố tim mạch nặng của evolocumab trong một phổ rộng những người bệnh tim mạch xơ vữa và đái tháo đường nguy cơ cao.
6. Nghiên cứu CORALreef Lipids
Các thuốc ức chế PCSK9 hiện đang lưu hành (alirocumab, evolocumab) đều được dùng đường tiêm dưới da. Cách dùng này có thể là một trở ngại đối với một số bệnh nhân không thích tiêm chích. Enlicitide là một macrocyclic peptide có kích thước phân tử nhỏ, được hấp thu qua đường uống và có tác dụng ức chế PCSK9. Nghiên cứu CORALreef Lipids đề ra mục tiêu là đánh giá hiệu quả hạ LDL-C của enlicitide ở những người có bệnh tim mạch xơ vữa. CORALreef Lipids là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm (14 quốc gia) trên đối tượng là những bệnh nhân đã từng bị biến cố tim mạch xơ vữa (NMCT, đột quỵ) có LDL-C ≥55 mg/dl hoặc có nguy cơ cao bị biến cố tim mạch xơ vữa có LDL-C ≥70 mg/dl. Bệnh nhân được phân cho uống enlicitide 20 mg/ngày hoặc placebo trong 52 tuần.
Tổng cộng có 2912 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu (tuổi trung bình 63, nữ giới chiếm tỉ lệ 39%). Kết quả CORALreef Lipids cho thấy enlicitide hạ LDL-C 55,8% (P <0,001) so với placebo sau 24 tuần (TCĐG chính) và hạ LDL-C 47,6% (P <0,001) so với placebo sau 52 tuần (TCĐG phụ). Bên cạnh đó, enlicitide còn giảm 28% Lp(a). Tỉ lệ các biến cố ngoại ý của 2 nhóm không khác biệt. Kết quả này mở ra một triển vọng mới trong điều trị hạ LDL-C cho người bệnh tim mạch xơ vữa.
7. Nghiên cứu CORE-TIMI 72a và CORE2-TIMI 72b
Olezarsen là một antisense oligonucleotide có tác dụng bất hoạt mRNA chuyển thông tin tổng hợp apolipoprotein C-III, do đó gây giảm nồng độ apolipoprotein C-III trong huyết tương dẫn đến tăng đào thải triglyceride (TG) và giảm nồng độ TG huyết tương. CORE-TIMI 72a và CORE2-TIMI 72b là 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm (23 quốc gia) có mục tiêu là đánh giá hiệu quả hạ TG của olezarsen ở những bệnh nhân có tăng TG nặng. Đối tượng nghiên cứu là những người tuổi ≥18 có TG ≥500 mg/dl đo 2 lần trong khi đang dùng thuốc hạ lipid máu (loại trừ: hội chứng chylomicron máu gia đình, viêm tụy cấp trong 4 tuần trước, đái tháo đường được kiểm soát kém với HbA1c ≥9,5%, eGFR <30 ml/phút/1,73 m2). Bệnh nhân được phân vào nhóm olezarsen 50 mg hoặc 80 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần hoặc placebo. TCĐG chính là phần trăm thay đổi TG sau 6 tháng.
Có 617 bệnh nhân được tuyển vào CORE-TIMI 72a và 444 bệnh nhân được tuyển vào CORE2-TIMI 72b (tuổi trung vị 54, nữ giới chiếm tỉ lệ 25%, TG trung vị là 835 mg/dl trong CORE-TIMI 72a và 750 mg/dl trong CORE2-TIMI 72b). Kết quả CORE-TIMI 72a và CORE2-TIMI 72b cho thấy olezarsen giảm TG 49,2% (liều 50 mg) và 54,5% (liều 80 mg) so với placebo sau 6 tháng (các mức giảm đều có ý nghĩa thống kê với P <0,001). Tần suất mắc viêm tụy cấp ở 2 nhóm olezarsen thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm placebo. Kết quả của 2 nghiên cứu này mở ra một triển vọng mới trong điều trị tăng TG nặng.
8. Nghiên cứu DECAF
Cà phê là một thức uống rất phổ biến, tuy nhiên theo quan niệm đang phổ biến hiện nay, cà phê là một chất kích thích và có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. DECAF là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm (Hoa Kỳ, Úc, Canada) có mục tiêu là xác định ảnh hưởng của cà phê trên nguy cơ rung nhĩ tái phát ở bệnh nhân rung nhĩ được chuyển nhịp xoang. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng tuổi ≥21 được lên chương trình chuyển nhịp xoang bằng sốc điện, có uống ít nhất một tách cà phê mỗi ngày trong 5 năm qua (loại trừ: triệt phá rung nhĩ hoặc phẫu thuật tim trong 3 tháng trước, có thai hoặc dự định có thai). Sau khi chuyển nhịp xoang thành công, bệnh nhân được phân vào nhóm uống cà phê (khuyến khích uống ít nhất một tách cà phê mỗi ngày) hoặc nhóm ngưng cà phê (khuyến khích ngưng hoàn toàn cà phê). TCĐG chính là rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ tái phát.
Tổng cộng có 200 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu (tuổi trung bình 69, nam giới chiếm tỉ lệ 70%, thời gian cơn rung nhĩ trung vị 60 ngày, 52% bệnh nhân có dùng một thuốc chống loạn nhịp class IC hoặc class III). Kết quả DECAF cho thấy tần suất dồn rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ tái phát ở nhóm uống cà phê thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với ở nhóm ngưng cà phê (HR 0,61 với KTC 95% 0,42-0,89; P = 0,01) [5]. Kết quả DECAF là một tin vui với các tín đồ của cà phê, giúp giải oan cho thức uống phổ biến và rất được ưa chuộng này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Lee SJ, Yu HT, Lee SH, et al. Therapy for atrial fibrillation in patients with drug-eluting stents. N Engl J Med 2025. DOI:10.1056/NEJMoa2512091.
2) Verma A, Birnie DH, Jiang C, et al. Antithrombotic therapy after successful catheter ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med 2025. DOI:10.1056/NEJMoa2509688.
3) Bohula EA, Marston NA, Bhatia AK, et al. Evolocumab in patients without a previous myocardial infarction or stroke. N Engl J Med 2025. DOI:10.1056/NEJMoa2514428.
4) Marston NA, Bergmark BA, Alexander VJ, et al. Olezarsen for managing severe hypertriglyceridemia and pancreatitis risk. N Engl J Med 2025. DOI:10.1056/NEJMoa2512761.
5) Wong CX, Cheung CC, Montenegro G, et al. Caffeinated coffee consumption or abstinence to reduce atrial fibrillation. The DECAF randomized clinical trial. JAMA 2025. DOI:10.1001/jama.2025.21056.
6) Kougias P, Sharath SE, Zhan M, et al. Liberal or restrictive postoperative transfusion in patients at high cardiac risk. JAMA 2025. DOI:10.1001/jama.2025.20841.
