LÂM THANH PHONG1
NGUYỄN TUẤN VŨ2
TÔN THẤT MINH3
1Bệnh viện nhân dân 115
2Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
3Bệnh viện Tim Tâm Đức
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Bên cạnh điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đóng vai trò quan trọng. Tỉ lệ xuất hiện các kết cục bất lợi sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đặc biệt trong 30 ngày vẫn còn cao. Do đó việc xác định các yếu tố có liên quan đến kết cục bất lợi trên nhóm bệnh nhân này rất quan trọng.
Mục tiêu: Đánh giá các yếu tố liên quan đến tử vong và biến cố tim mạch chính (tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ) trong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 140 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Bệnh viện Tim Tâm Đức (2024). Hồi quy Cox được dùng để xác định các yếu tố tiên đoán tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật. Hồi quy logistic được dùng để xác định các yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính (tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ) trong 30 ngày sau phẫu thuật.
Kết quả: 140 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 63,9 ± 7,7 tuổi, nam giới chiếm 80,7%. Bệnh lý kèm theo thường gặp gồm tăng huyết áp (90,7%), rối loạn lipid máu (87,9%), đái tháo đường (57,9%). Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 4,3%; biến cố tim mạch chính 10,7%. Các yếu tố tiên lượng tử vong độc lập gồm phân suất tống máu thất trái (HR 0,90; KTC 95% 0,84 – 0,97; p = 0,004), bệnh thận mạn (HR 18,24; KTC 95% 2,04 – 162,67; p = 0,009), và điểm EuroScore II cao (HR 2,41; KTC 95% 1,71 – 3,38; p <0,001). Các yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính là NYHA III–IV (OR 7,58; KTC 95% 1,17 – 49,22; p = 0,034) và điểm EuroScore II (OR 3,81; KTC 95% 1,47 – 9,92; p = 0,006).
Kết luận: Tử vong sớm sau CABG liên quan đến phân suất tống máu thấp, bệnh thận mạn và điểm EuroScore II cao. Việc đánh giá và tối ưu hóa các yếu tố này trước mổ giúp cải thiện tiên lượng sau phẫu thuật.
Từ khóa
CABG, tử vong sớm, EuroScore II, phân suất tống máu thất trái, bệnh thận mạn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) là phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành lan tỏa hoặc tổn thương thân chung. Dù kỹ thuật phẫu thuật và hồi sức tim mạch đã được cải thiện đáng kể, tử vong sớm vẫn là một biến chứng quan trọng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm.1,2
Các yếu tố như tuổi cao, phân suất tống máu (PSTM) giảm, bệnh thận mạn, và điểm nguy cơ phẫu thuật cao (như EuroScore II) được ghi nhận có vai trò tiên lượng các biến cố bất lợi.3 Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố này với các biến cố bất lợi còn hạn chế. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố dự báo tử vong và biến cố tim mạch chính (MACE) trong 30 ngày sau CABG có tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Tim Tâm Đức.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu từ tháng 03/2023 đến tháng 10/2023.
Cỡ mẫu: 140 bệnh nhân được chọn.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được phẫu thuật CABG.
Tiêu chuẩn loại trừ: Phẫu thuật kết hợp với cơ quan khác hoặc dữ liệu không đầy đủ.
Thu thập dữ liệu: Thông tin bao gồm đặc điểm nhân trắc học, tiền sử bệnh, lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm tim, đặc điểm phẫu thuật và kết cục sau mổ.
Biến số chính:
- Kết cục chính: Tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật.
- Kết cục phụ: Biến cố tim mạch chính (MACE: tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ).
Phân tích thống kê: Sử dụng hồi quy Cox để xác định yếu tố tiên lượng tử vong và hồi quy logistic cho MACE trong 30 ngày. Các biến có p < 0,1 trong phân tích đơn biến được đưa vào mô hình đa biến. Mức ý nghĩa thống kê đặt tại p < 0,05.
Y đức: Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch theo Quyết định số 796/TĐHYKPNT-HĐĐĐ.
KẾT QUẢ
Trong thời gian thực hiện nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 140 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu với tuổi trung bình 63,9 ± 7,7 năm, nam giới chiếm 80,7%. Tỉ lệ tử vong và biến cố MACE trong 30 ngày lần lượt là 4,3% và 10,7%.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có và không có biến cố tử vong trong 30 ngày
| Tử vong trong 30 ngày | Giá trị p | |||
| Không (n = 134) | Có (n = 6) | |||
| Tuổi (năm) TB (ĐLC) | 62,8 (7,5) | 65,0 (12,4) | 0,500a | |
| Giới tính [n (%)] | ||||
| Nam | 108 (80,6) | 5 (83,3) | > 0,900b | |
| Nữ | 26 (19,4) | 1 (16,7) | ||
| Bệnh lý nền và yếu tố nguy cơ tim mạch | ||||
| Tăng huyết áp | 121 (90,3) | 6 (100,0) | > 0,900c | |
| Đái tháo đường | 77 (57,5) | 4 (66,7) | > 0,900b | |
| Rối loạn lipid máu | 117 (87,3) | 6 (100,0) | > 0,900c | |
| Đặt stent mạch vành | 13 (9,7) | 0 (0,0) | > 0,900b | |
| Hẹp động mạch cảnh | 115 (85,8) | 5 (83,8) | > 0,900c | |
| Đột quỵ | 6 (4,5) | 0 (0,0) | > 0,900b | |
| Rung nhĩ | 5 (3,7) | 0 (0,0) | > 0,900b | |
| Bệnh thận mạn | 5 (3,7) | 2 (33,3) | 0,029b | |
| Hút thuốc lá | 43 (32,1) | 1 (16,7) | 0,700b | |
| Phân loại NYHA [n (%)] | ||||
| I | 7 (5,2) | 0 (0,0) | < 0,001b | |
| II | 55 (41,0) | 0 (0,0) | ||
| III | 72 (53,7) | 0 (0,0) | ||
| IV | 0 (0,0) | 6 (100,0) | ||
| Siêu âm tim | ||||
| PSTM thất trái
TV [KTV 25% – 75%] |
55
(20 – 73) |
37
(25 – 65) |
0,007d | |
| PSTM thất trái ≤ 40% n (%) | 17 (12,7) | 6 (100,0) | < 0,001c | |
| Đường kính thất trái cuối tâm trương (mm)
TV [KTV 25% – 75%] |
48,0
[44,0 – 51,0] |
55,0
[53,5 – 58,0] |
0,020d | |
| Điểm nguy cơ | ||||
| Điểm EuroScore II
TV [KTPV 25% – 75%] |
2,4
[1,9 – 3,0] |
9,1
[6,8 – 10,0] |
< 0,001d | |
aPhép kiểm t-test, bphép kiểm Fisher’s exact, cphép kiểm Chi squared, dphép kiểm Wilcoxon
Nhận xét: Bệnh thận mạn, phân loại NYHA, PSTM thất trái, đường kính thất trái cuối tâm trương, điểm EuroScore II là những yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có và không có biến cố tim mạch chính trong 30 ngày
| Biến cố tim mạch chính trong 30 ngày | Giá trị p | |||
| Không (n = 134) | Có (n = 6) | |||
| Tuổi (năm) TB (ĐLC) | 62,9 (7,4) | 62,3 (10,6) | > 0,900a | |
| Giới tính [n (%)] | ||||
| Nam | 113 (80,8) | 112 (80,0) | > 0,900c | |
| Nữ | 27 (19,2) | 28 (20,0) | ||
| Bệnh lý nền và yếu tố nguy cơ tim mạch | ||||
| Tăng huyết áp | 112 (89,6) | 15 (100,0) | 0,400c | |
| Đái tháo đường | 70 (56,0) | 11 (73,3) | 0,200c | |
| Rối loạn lipid máu | 108 (86,4) | 15 (100,0) | 0,200c | |
| Đặt stent mạch vành | 11 (8,8) | 2 (13,3) | 0,600b | |
| Hẹp động mạch cảnh | 107 (85,6) | 13 (86,7) | > 0,900c | |
| Đột quỵ | 5 (4,0) | 1 (6,7) | 0,500b | |
| Rung nhĩ | 5 (4,0) | 0 (0,0) | > 0,900b | |
| Bệnh thận mạn | 5 (3,7) | 2 (33,3) | 0,200b | |
| Phân loại NYHA [n (%)] | ||||
| I | 7 (5,6) | 0 (0,0) | < 0,001b | |
| II | 53 (42,4) | 2 (13,3) | ||
| III | 65 (52,0) | 7 (46,7) | ||
| IV | 0 (0,0) | 6 (40,0) | ||
| Siêu âm tim | ||||
| PSTM thất trái
TV [KTV 25% – 75%] |
55
(20 – 73) |
46
(25 – 67) |
0,090d | |
| PSTM thất trái ≤ 40% n (%) | 15 (12,0) | 8 (53,3) | < 0,001c | |
| Đường kính thất trái cuối tâm trương (mm)
TV [KTV 25% – 75%] |
48,0
[44,0 – 51,0] |
50,0
[46,5; 55,0] |
0,200d | |
| Điểm nguy cơ | ||||
| Điểm EuroScore II
TV [KTPV 25% – 75%] |
2,4
[1,9 – 2,9] |
4,3
[3,0 – 7,4] |
< 0,001d | |
aPhép kiểm t-test, bphép kiểm Fisher’s exact, cphép kiểm Chi squared, dphép kiểm Wilcoxon
Nhận xét: Phân loại NYHA, PSTM thất trái < 40%, điểm EuroScore II là những yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
Bảng 3. Hồi quy Cox xác định các yếu tố tiên lượng tử vong trong 30 ngày
| Biến số | HR (KTC 95%) đơn biến | Giá trị pa | HR (KTC 95%) đa biến | Giá trị pa |
| PSTM thất trái ≤ 40% | ∞ | 0,999 | – | – |
| PSTM thất trái (tăng mỗi 10%) | 0,90
(0,84 – 0,96) |
0,002 | 0,90
(0,84 – 0,97) |
0,004 |
| Đường kính thất trái cuối tâm trương (tăng mỗi 1 mm) | 1,12
(1,009 – 1,23) |
0,033 | 0,89
(0,77 – 1,04) |
0,144 |
| Bệnh thận mạn | 11,15
(2,04 – 60,97) |
0,005 | 18,24
(2,04 – 162,67) |
0,009 |
| NYHA III – IV | ∞ | 1,00 | – | – |
| Điểm EuroScore II
(tăng mỗi 1 điểm) |
2,29
(1,68 – 3,11) |
< 0,001 | 2,41
(1,71 – 3,38) |
< 0,001 |
aPhép kiểm Wald
Nhận xét: PSTM thất trái, bệnh thận mạn, điểm EuroScore II, là những biến số có giá trị tiên lượng tử vong độc lập trong 30 ngày trên bệnh nhân phẫu thuật BCĐMV sau khi phân tích đa biến.
Bảng 4. Hồi quy Logistic xác định các yếu tố liên quan biến cố MACE trong 30 ngày
| Biến số | OR (KTC 95%) đơn biến | Giá trị pa | OR (KTC 95%) đa biến | Giá trị pa |
| PSTM thất trái (tăng mỗi 10%) | 6,00
(1,30 – 27,69) |
0,007 | 0,99
(0,92 – 1,06) |
0,747 |
| NYHA III – IV | 2,94
(0,99 – 8,71) |
0,053 | 7,58
(1,17 – 49,22) |
0,034 |
| Điểm EuroScore II
(tăng mỗi 1 điểm) |
3,5
(1,76 – 6,97) |
< 0,001 | 3,81
(1,47 – 9,92) |
0,006 |
aPhép kiểm Wald
Nhận xét: Phân loại NYHA III – IV và điểm EuroScore là hai yếu tố có mối liên quan độc lập với biến cố tim mạch chính trong 30 ngày.
BÀN LUẬN
Tỉ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) trong nghiên cứu này là 4,3%. Tương tự nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Kusu-Orkar và cộng sự (2020) ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm sau CABG khoảng 2,5% trong dân số chung, nhưng có thể lên đến 6 – 8% ở nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu thấp hoặc bệnh thận mạn.3
Chức năng thất trái suy giảm làm tăng nguy cơ suy tim cấp, rối loạn huyết động và tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân suất tống máu thất trái là yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho tử vong sớm trong phân tích hồi quy Cox (HR 0,90; p = 0,004). Tương tự, hướng dẫn của Hội tim châu Âu về bệnh mạch vành mạn cũng khuyến cáo rằng bệnh nhân có PSTM < 40% cần được đánh giá nguy cơ chu phẫu kỹ lưỡng và chuẩn bị hồi sức tích cực sau mổ.1
Bệnh thận mạn là yếu tố tiên lượng độc lập khác (HR 18,24; p = 0,009). Nghiên cứu của tác giả Xihui Li và cộng sự4 thực hiện nhằm đánh giá tác động của bệnh thận mạn đối với tỉ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật và các biến chứng sau phẫu thuật CABG ghi nhận bệnh thận mạn là yếu tố có liên quan độc lập với biến cố tử vong trong 30 ngày (OR = 5,31; KTC 95%: 2,11 – 13,35; p = 0,017).
Điểm EuroScore II, thang điểm dự báo nguy cơ tử vong phẫu thuật tim cũng cho thấy mối liên quan có ý nghĩa với cả tử vong sớm (HR 2,41; p < 0,001) và biến cố tim mạch chính (MACE) (OR 3,81; p = 0,006). Tại Việt Nam, tác giả Dương Ngọc Định và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá giá trị của thang điểm EuroScore II trên dân số Việt Nam cũng ghi nhận tỉ lệ tử vong sớm trong 30 ngày là 2,4% và điểm EuroScore II có giá trị tốt trong dự báo kết cục này với diện tích dưới đường cong ROC là 0,76.5
Rối loạn chức năng thất trái làm gia tăng tỉ lệ xuất hiện các kết cục bất lợi ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân phẫu thuật BCĐMV. Bên cạnh PSTM thất trái, kích thước các buồng tim cũng có giá trị tiên lượng tử vong trên bệnh nhân trải qua phẫu thuật BCĐMV như trong nghiên cứu của tác giả Naoto Fukunaga và cộng sự6 tương tự nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của chúng tôi xác định được vai trò của các yếu tố tiên lượng độc lập trong tử vong sớm sau CABG, đặc biệt là PSTM, bệnh thận mạn và EuroScore II. Tuy nhiên đây là nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, và chưa đánh giá được ảnh hưởng của các yếu tố phẫu thuật (số cầu nối, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, loại mảnh ghép).
KẾT LUẬN
Tử vong sớm sau CABG có liên quan độc lập đến phân suất tống máu thất trái thấp, bệnh thận mạn, và điểm EuroScore II cao. Việc đánh giá kỹ lưỡng và tối ưu hóa điều trị trước phẫu thuật là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và cải thiện kết cục sớm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2024;45(36):3415-3537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177 %J European Heart Journal
- Marzoog BA, Alexandrovich KO, Nikolaevich TM, Vladimirovich KS. Post-Coronary Artery Bypass Graft Complications; Potential Causes and Risk Factors. 2023:2022.12.29.22284005. doi:10.1101/2022.12.29.22284005
- Kusu-Orkar TE, Kermali M, Oguamanam N, Bithas C, Harky A. Coronary artery bypass grafting: Factors affecting outcomes. Journal of cardiac surgery. Dec 2020;35(12):3503-3511. doi:10.1111/jocs.15013
- Li X, Zhang S, Xiao F. Influence of chronic kidney disease on early clinical outcomes after off-pump coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Surg. Jul 29 2020;15(1):199. doi:10.1186/s13019-020-01245-5
- Dương Ngọc Định, Trí HHQ. Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Euroscore II trong tiên lượng tử vong sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2014;68
- Fukunaga N, Ribeiro RVP, Lafreniere-Roula M, Manlhiot C, Badiwala MV, Rao V. Left Ventricular Size and Outcomes in Patients With Left Ventricular Ejection Fraction Less Than 20%. The Annals of thoracic surgery. 2020/09/01/ 2020;110(3):863-869. doi:https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.01.005
