Các câu hỏi chính về COVID-19 và bệnh tim mạch

Người dịch: ThS.Bs. Lê Phát Tài

Hiệu đính: PGS.TS. Đỗ Quang Huân

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

Tạp chí Tim mạch

Dưới đây là bản tóm tắt hướng dẫn lâm sàng của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC) về các ảnh hưởng tim mạch của COVID-19. Thông tin được sắp xếp theo định dạng câu hỏi thường gặp, hướng dẫn này được tóm tắt từ các tài liệu bao quát được phê duyệt bởi Ủy ban Chất lượng và Khoa học ACC và được xuất bản trên Trung tâm Covid-19 ACC hoặc trong Tạp chí của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ.

1. Vai trò của đo lường troponin ở bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?

Sự tăng và /hoặc giảm troponin chỉ ra sự tổn thương cơ tim. Tình huống này có thể gặp ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp và tương quan với độ nặng của bệnh. Bất thường giá trị troponin cũng thường gặp ở người bị nhiễm COVID-19, đặc biệt đối với troponin có độ nhạy cao (hs-cTn). Hs-cTn phát hiện được ở hầu hết bệnh nhân mắc COVID-19 và tăng đáng kể, trên 50% số bệnh nhân tử vong.

Các cơ chế nền tảng gây tổn thương cơ tim ở những người bị COVID-19 vẫn chưa được hiểu đầy đủ, tuy nhiên, ở bệnh nhân có bệnh hô hấp nghiêm trọng, tổn thương cơ tim trực tiếp (không phải mạch vành) gần như chắc chắn là nguyên nhân phổ biến nhất. Với sự phân bố phong phú của ACE2 – vị trí gắn kết của SARS-CoV-2 trong tế bào cơ tim – một số chuyên gia đã cho rằng viêm cơ tim có thể là nguyên nhân phổ biến. Ủng hộ cho giả thiết này đến từ các báo cáo về suy thất trái cấp liên quan đến COVID-19. Các khả năng khác bao gồm nhồi máu cơ tim cấp – Nhồi máu cơ tim type I do vỡ mảng xơ vữa được kích hoạt bởi nhiễm trùng hoặc nhồi máu cơ tim type II do mất cân bằng cung-cầu. Điều quan trọng là sự tăng và/hoặc giảm của troponin là không đủ để đảm bảo chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp; cần phải dựa trên đánh giá lâm sàng, triệu chứng và thay đổi điện tâm đồ.

Với tần suất và tính chất không đặc hiệu của kết quả bất thường troponin ở những bệnh nhân COVID-19, các bác sĩ lâm sàng chỉ nên xét nghiệm troponin nếu chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp được đặt ra trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. Ngoài ra, với một kết quả troponin bất thường không nên chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp mà không có thêm bằng chứng khác để cũng cố.

Nên hạn chế siêu âm tim hoặc chụp mạch vành cho bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương cơ tim hoặc tăng troponin. Chỉ nên thực hiện trong các tình huống mà kết quả của nó mang lại ý nghĩa lợi ích cho kết cục lâm sàng.

James L. Januzzi, Jr., MD, FACC

Nguồn: Troponin and BNP Use in COVID-19. March 18, 2020.

2. Vai trò của đo lường BNP ở bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?

Peptide Natriuretic là dấu ấn sinh học tim và thường tăng ở những bệnh nhân mắc bệnh hô hấp nặng, điển hình là trong trường hợp không có tăng áp lực đổ đầy thất hoặc suy tim lâm sàng. Giống như troponin, tăng BNP hoặc NT-proBNP có liên quan đến quá trình diễn biến không thuận lợi ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. Bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 cho thấy gia tăng đáng kể nồng độ BNP hoặc NT-proBNP. Ý nghĩa của phát hiện này là không chắc chắn và không nên đưa ra đánh giá hoặc điều trị suy tim trừ khi có bằng chứng lâm sàng rõ ràng hơn để chẩn đoán.

Thực hiện siêu âm tim hoặc chụp mạch vành cho bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương cơ tim hoặc peptide natriuretic tăng nên được giới hạn ở những người mà sau khi có kết quả cận lâm sàng làm thay đổi chẩn đoán và có ý nghĩa ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng.

James L. Januzzi, Jr., MD, FACC

Nguồn: Troponin and BNP Use in COVID-19. March 18, 2020.

3. Vai trò của thuốc ức chế Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) trong bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?

Hiện tại không có dữ liệu thực nghiệm hoặc lâm sàng nào chứng minh kết cục có lợi hay bất lợi khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thủ thể Angiotensin hoặc thuốc đối kháng hệ Renin angiotensin aldosterone khác ở bệnh nhân COVID-19 hoặc trong số bệnh nhân COVID-19 có tiền sử bệnh tim mạch đã được điều trị bằng các thuốc này.

Hội suy tim Hoa Kỳ, Hội tim và Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ (Heart Failure Society of America: HFSA, ACC và AHA) khuyến cáo nên tiếp tục dùng thuốc đối kháng hệ Renin angiotensin aldosterone cho những bệnh nhân hiện được kê đơn cho các chỉ định mà các thuốc này được biết là có lợi, như suy tim, tăng huyết áp hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Trong trường hợp bệnh nhân có bệnh tim mạch được chẩn đoán mắc COVID-19, quyết định điều trị cá nhân hóa nên được đưa ra tùy theo tình trạng huyết động và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Do đó, không nên thêm hoặc loại bỏ bất kỳ phương pháp điều trị nào liên quan đến hệ Renin angiotensin aldosterone, ngoài các hành động dựa trên thực hành lâm sàng chuẩn.

Các chi tiết bổ sung Tuyên bố chung của ACC, AHA, HFSA:

• Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) đóng một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của tăng huyết áp, suy tim và bệnh thận.
• SARS-CoV-2, virus gây ra COVID-19, dường như lây nhiễm vào tế bào người thông qua thụ thể ACE-2 (angiotensin chuyển đổi enzyme 2).
• ACE-2 đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh RAAS và làm trung gian sự phân hủy angiotensin I và II thành các protein bị bất hoạt (angiotensin 1-9 và angiotensin 1-7).
• Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin có thể làm tăng nồng độ ACE-2 và do đó làm tăng mối lo ngại về độ an toàn trên phương diện lý thuyết ở bệnh nhân COVID-19 đang dùng.
• Cho đến nay không có nghiên cứu nào đánh giá tiềm năng tác động của ức chế RAAS ở bệnh nhân COVID-19.
• Mặc dù dữ liệu không đồng nhất về kết quả lâm sàng của ức chế RAAS ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện, một số nghiên cứu gần đây cho thấy tác dụng bảo vệ của thuốc này với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp hơn.
• Cho đến khi có nhiều dữ liệu hơn, các thuốc ức chế RAAS nên được tiếp tục ở những bệnh nhân COVID-19 ổn định lâm sàng và tuân theo các khuyến cáo được công bố bởi Hội tim Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ, Hội suy tim Hoa Kỳ và Hội đồng Tim mạch học Châu Âu về Tăng huyết áp.

Eugene Yang, Anandita Agarwala, et al.

Nguồn: HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19. March 17, 2020; Update May 11, 2020.

4. Vai trò của liệu pháp statin đối với bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?

Điều trị bằng statin theo hướng dẫn ở bệnh nhân bệnh tim mạch do xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease: ASCVD), đái tháo đường hoặc những người có nguy cơ tim mạch từ trung bình đến cao vẫn rất quan trọng trong bệnh cảnh COVID-19 (tỷ lệ tử vong rất cao: 10,8% đối với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và 7,3% đối với bệnh nhân đái tháo đường). Một số nghiên cứu quan sát cho thấy, liệu pháp statin làm giảm các biến cố tim mạch khác nhau trong đó có giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện vì cúm và / hoặc viêm phổi.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tác dụng có lợi của việc bắt đầu điều trị bằng statin đường uống đối với trường hợp viêm phổi được đặt nội khí quản; trong khi đó một thử nghiệm khác lại không tìm thấy lợi ích. Tuy nhiên, những phát hiện này đã được sử dụng để đưa ra giả thuyết về tác dụng có thể có lợi của statin ở bệnh nhân MERS-COV (và các coronavirus bêta khác như SARS-CoV-2). Hiện tại không có bằng chứng ngẫu nhiên hoặc quan sát nào hỗ trợ những dự đoán trên. Tuy nhiên, điều quan trọng là statin dường như không có hại trong các tình huống này.

Salim Virani, MD, FACC

Nguồn: Is there a role for statin therapy in acute viral infection? March 18, 2020.

5. Một số cân nhắc cho siêu âm tim đối với bệnh nhân mắc COVID-19?

Siêu âm tim là một công cụ chẩn đoán hình ảnh cần thiết để đánh giá các biến chứng tim do nhiễm virus cũng như xử trí bệnh nhân COVID-19 có bệnh tim mạch nền. Tuy nhiên, trong bối cảnh bệnh truyền nhiễm, việc sửa đổi quy trình chuẩn có thể cho phép.

• Siêu âm tim tại giường có thể thực hiện ở bệnh nhân COVID-19 vì nó cho phép đánh giá bệnh nhân tại phòng, giảm thiểu sự phơi nhiễm của nhân viên. Có thể sử dụng chất tăng cường siêu âm (ultrasound enhancing agent: UEA), để nhanh chóng có được chuỗi hình ảnh phù hợp nhất. Chất tăng cường siêu âm đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân ICU. Lưu trữ và truyền hình ảnh đến người siêu âm tim có kinh nghiệm để giảm thời gian siêu âm đồng thời đánh giá chính xác hình ảnh ví dụ: vận động vùng, đánh giá van định lượng, v.v.).
• Chụp CT cản quang và cộng hưởng từ nên được xem là lựa chọn thay thế cho siêu âm tim qua thực quản (là một thủ thuật tạo khí dung có khả năng lây nhiễm) để loại trừ huyết khối tiểu nhĩ trái trước khi chuyển nhịp.
• Việc tăng thêm nguy cơ lây truyền nên cân nhắc trì hoãn siêu âm tim gắng sức hoặc sử dụng một phương thức thay thế.
• Cũng như tất cả các quy trình, cần đặc biệt chú ý đến việc mang dụng cụ phòng hộ cá nhân tương xứng với mức nguy cơ và vệ sinh nghiêm ngặt, khử trùng thiết bị giữa các ca bệnh.

James Kirkpatrick, Carol Mitchell, et al.

Nguồn: ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak. March 18, 2020

6. Một số cân nhắc ở người cao tuổi mắc bệnh tim mạch trong COVID-19 là gì?

Nhiều người cao tuổi vì lo ngại COVID-19 đã tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp cách ly/giãn cách xã hội và có thể tránh được sự chăm sóc y tế thông thường. Tiếp tục xử trí bệnh tim mạch trong đại dịch là điều cần thiết vì tối ưu hóa sức khỏe tim mạch không chỉ làm giảm nguy cơ nhập viện mà còn giảm thiểu tổn thương nếu tiếp xúc với SARS-CoV-2. Bệnh nhân nên được liên lạc để tránh hủy bỏ các cuộc hẹn và khuyến khích lên lịch lại thông qua các cuộc gặp trên telehealth (hệ thống chăm sóc, theo dõi, điều trị và giáo dục sức khỏe từ xa) khi khả thi.

Người cao tuổi có thể gặp khó khăn trong việc sử dụng công nghệ nghe nhìn, vì vậy bệnh nhân và gia đình nên được khuyến khích làm quen với một số nền tảng công nghệ video mà họ có quyền truy cập và cảm thấy thoải mái khi sử dụng. Các cuộc thăm khám qua điện thoại nên được duy trì và sẽ được hoàn trả nếu bệnh nhân không thể hoặc không muốn sử dụng công nghệ video.

Các cuộc gặp gỡ với người cao tuổi không bị nhiễm bệnh trong đại dịch nên tập trung vào phòng bệnh và ứng phó COVID-19.

1. Các biện pháp bảo vệ nên được nhắc lại khi có cơ hội và các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phương pháp dạy-nhắc lại để đảm bảo sự hiểu biết một cách thông suốt.
2. Những cuộc gặp trực tiếp với người cao tuổi có nguy cơ cao nên được bác sĩ lâm sàng chủ động tránh nếu họ tiếp xúc với bệnh nhân COVID gần đây mặc dù không triệu chứng.
3. Tất cả các liệu pháp điều trị theo hướng dẫn có liên quan nên được tiếp tục trong trường hợp không có chống chỉ định; xem xét bắt đầu điều trị bằng statin theo hướng dẫn của ACC.
4. Việc duy trì dinh dưỡng và tập thể dục hàng ngày là quan trọng tuy nhiên vẫn phải đảm bảo các biện pháp cách ly /giãn cách xã hội.
5. Người cao tuổi nên được hướng dẫn để xác định một địa điểm tiếp xúc lành mạnh, ít rủi ro, đáng tin cậy mà các bác sĩ có thể duy trì liên lạc.
6. Tất cả người cao tuổi nên được khuyến khích chuẩn bị các chỉ dẫn trước và làm rõ các ưu tiên về tôn giáo trước khi nhiễm SARS-CoV-2 nặng để đưa ra quyết định điều trị tại thời điểm bệnh nặng phù hợp với mục tiêu của họ.

Xử trí bệnh COVID-19 ở người cao tuổi nên được cá nhân hóa vì người cao tuổi không đồng nhất về tình trạng sức khỏe và khả năng phục hồi; không nên chỉ căn cứ vào tuổi để xác định chiến lược điều trị.

1. Sử dụng thuốc ở người cao tuổi đủ điều kiện nên tuân theo hướng dẫn của CDC. Đặc biệt, hiệu quả của hydroxychloroquine và chloroquine vẫn chưa được chứng minh và tốt nhất nên được sử dụng trong các phác đồ nghiên cứu lâm sàng và được theo dõi cẩn thận do nguy cơ kéo dài QT.
2. Bệnh nhân cần được thông báo về nhập viện và phục hồi sẽ gặp nhiều thách thức khi đưa ra yêu cầu cách ly.
3. Bệnh nhân nên được hướng dẫn để nhận biết người chăm sóc hỗ trợ hồi phục nếu được gửi về nhà và chuẩn bị các phương tiện để duy trì các kết nối xã hội (social connections) (ví dụ: FaceTime, phòng trò chuyện gia đình,..) giúp giảm bớt trải nghiệm cảm xúc về sự phục hồi bị cô lập trong cơ sở điều dưỡng.
4. Cuối cùng, người cao tuổi nên được khuyến khích tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến xử trí COVID-19 nếu khả thi. (https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=COVID-19).

Nicole M. Orr, and select members of the ACC Geriatric Member Section

Nguồn: Strategies for Risk Reduction and Management of Older Adults with Cardiovascular Disease During the COVID- 19 Pandemic. April 24, 2020

7. Những cân nhắc theo dõi QT đối với việc sử dụng hydroxychloroquine và azithromycin cho bệnh nhân COVID-19 là gì?

Nghiên cứu lâm sàng mở đầu và trên in vitro đã gợi ý rằng hydroxychloroquine đơn độc và kết hợp với azithromycin có thể là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân COVID-19. Mặc dù bằng chứng lâm sàng vẫn còn rất mới, các bác sĩ lâm sàng ở nhiều quốc gia đã bắt đầu sử dụng các loại thuốc này. Tuy nhiên, chloroquine, hydroxychloroquine và azithromycin đều kéo dài khoảng QT, làm tăng lo ngại về nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp tim khi sử dụng đồng thời các thuốc này. Chúng tôi khuyến khích ghi danh bệnh nhân vào các phác đồ nghiên cứu lâm sàng, bất cứ khi nào có thể. Tất cả sử dụng lâm sàng ngoài nghiên cứu nên kết hợp cân bằng lợi ích với nguy cơ. Khi có kết quả nghiên cứu bổ sung, các khuyến cáo theo dõi QT có thể chặt chẻ hơn hoặc nới lỏng.

Timothy F. Simpson, Richard J. Kovacs, et al.

Nguồn: Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine-Azithromycin Treatment for COVID-19. March 29, 2020

8. Nguy cơ huyết khối và cân nhắc xử trí ở bệnh nhân COVID-19 là gì?

Mặc dù các bằng chứng được công bố còn hạn chế, hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng dấu hiệu tăng nguy cơ huyết khối là đủ để đề xuất dùng thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện nếu không có chống chỉ định. Khi lâm sàng thích hợp, dùng heparin trọng lượng phân tử thấp mỗi ngày một lần có thể giúp giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm của nhân viên và đồng thời tiết kiệm được dụng cụ phòng hộ cá nhân (PPE). Bệnh rối loạn đông máu được tìm thấy trong COVID-19 nặng dường như có liên quan đến mức độ fibrinogen bình thường hoặc tăng, không giống như đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), do đó không có nguy cơ chảy máu rõ ràng.

Mức D-dimer cao dường như dự đoán tiên lượng xấu ở bệnh nhân COVID-19, mối quan hệ giữa mức độ D-dimer tăng cao và tỷ lệ tử vong đã được chứng minh trong các nghiên cứu đoàn hệ trước đây ở bệnh nhân nặng. Điều trị chống đông máu không bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân chỉ dựa trên xét nghiệm D-dimer tăng cao và cũng không có bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các giá trị D-dimer để hướng dẫn cường độ chống đông.

Tuy nhiên, giá trị D-dimer có thể hữu ích cho việc theo dõi lâm sàng, đặc trưng cho rối loạn đông máu và tiến hành các thử nghiệm lâm sàng để kiểm tra nghiêm ngặt các chiến lược xử trí. Có thể cân nhắc sử dụng điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch cường độ cao, không theo quy định chuẩn cho bệnh nhân mắc COVID-19, nhưng lý tưởng nhất là nên được thực hiện trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng khi thiếu các bằng chứng đủ mạnh.

Đánh giá huyết khối tĩnh mạch nên kết hợp nhiều yếu tố trên bệnh nhân, bao gồm tiền sử, khám thực thể và các dấu hiệu sinh tồn, điều trị hiện tại và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Quyết định tiến hành chẩn đoán hình ảnh cho huyết khối tĩnh mạch không nên chỉ dựa vào một mình D-dimer tăng cao. Mục tiêu hình ảnh học để xác định các trường hợp nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch và hướng dẫn liệu pháp chống đông được ưu tiên nếu nó có thể được thực hiện với nguy cơ phơi nhiễm chấp nhận được.

Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau xuất bệnh viện nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc COVID-19 trong thời gian dài và tăng khả năng bất động hay bội nhiễm. Kinh nghiệm từ một số nghiên cứu cho thấy, ở những bệnh nhân được chọn không có COVID-19, dùng thuốc dự phòng huyết khối sau xuất viện (đặc biệt với DOAC) có thể có lợi nếu giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Việc sử dụng thang điểm nguy cơ được xác thực (ví dụ: điểm IMPRISE hoặc IMPROVEDD với D-dimer) có thể đặc biệt hữu ích trong việc hướng dẫn ra quyết định.

Geoffrey D. Barnes, Adam Cuker, et al.

Nguồn: Thrombosis and COVID-19: FAQs for Current Practice. April 22, 2020

9. Nhồi máu cơ tim nên được xử trí như thế nào ở bệnh nhân COVID-19?

Các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân COVID-19 rất phức tạp: bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim với biểu hiện như nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh cơ tim do căng thẳng (stress cardiomyopathy), bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, co thắt động mạch vành, hoặc tổn thương cơ tim mà không có bằng chứng nhồi máu cơ tim type I hoặc type II, yêu cầu phân biệt chẩn đoán cẩn thận để tối đa hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm nhân viên y tế không cần thiết. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp nhồi máu cơ tim ở Hoa Kỳ vẫn còn COVID-19 và nên được tái thông mạch vành thích hợp theo các quy trình PCI chuẩn. Chiến lược tái tưới máu dựa trên tiêu sợi huyết có thể phù hợp ở các bệnh viện không có PCI, đặc biệt là khi không đảm bảo thời gian chuyển viện kịp thời để tái thông thích hợp, hoặc khi có chỉ định lâm sàng khác.

• Điều trị chuẩn nhồi máu cơ tim trong thời gian COVID-19:

Tất cả các nỗ lực nên được thực hiện để duy trì điều trị chuẩn nhồi máu cơ tim hiện tại. Thời gian cửa-bóng vẫn còn quan trọng và cần tiếp tục thực hiện, tuy nhiên có thể cần thêm thời gian để phân biệt lâm sàng cẩn thận nhằm chẩn đoán chính xác cả COVID-19 và nhồi máu cơ tim để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm và đảm bảo can thiệp điều trị thích hợp. Quy trình chẩn đoán nhồi máu cơ tim trong bối cảnh đại dịch COVID-19 nên được ưu tiên, bao gồm dịch vụ cấp cứu y khoa, khoa Cấp cứu và phòng thông tim. Phòng thông tim chuyên dụng COVID-19 và dụng cụ phòng hộ cá nhân nên có sẵn ở các khu vực địa lý có mật độ lây nhiễm cao trong cộng đồng.

• Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên:

PCI thì đầu (tiên phát) trong vòng 90 phút vẫn là điều trị chuẩn tại các bệnh viện có khả năng PCI bất kể tình trạng COVID. Các biện pháp phòng ngừa phơi nhiễm bổ sung là bắt buộc ở bệnh nhân có thể hoặc đã xác định COVID-19, nhưng có thể được xem xét cho tất cả các trường hợp không triệu chứng và kết quả xét nghiệm COVID có khả năng âm tính giả.

• Có thể nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên:

Đối với những bệnh nhân có chẩn đoán không rõ ràng hoặc không chắc chắn nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên do các triệu chứng không điển hình, đoạn ST chênh lên lan tỏa hoặc ECG không điển hình, hoặc biểu hiện chậm, nên đánh giá thêm cận lâm sàng không xâm lấn trong khoa Cấp cứu. Trọng tâm của đánh giá này là phân tầng nguy cơ đối với tình trạng COVID-19 và đánh giá thêm về khả năng huyết khối mạch vành so với các bệnh lý khác.

• Trường hợp tiên lượng rất xấu:

Không phải tất cả bệnh nhân COVID-19 với ST chênh lên có / không có tắc mạch vành cấp tính sẽ được hưởng lợi từ bất kỳ chiến lược tái tưới máu hoặc hỗ trợ cơ học tiên tiến nào. Trong COVID-19, những bệnh nhân được xác định mất bù phổi nặng (Hội chứng suy hô hấp cấp nặng ở người lớn) hoặc viêm phổi được đặt nội khí quản ở ICU và cảm thấy có tỷ lệ tử vong quá cao, có thể xem xét biện pháp chăm sóc y tế cuối cùng/đặc biệt (compassionate medical care: dùng liệu pháp chưa được phê duyệt để điều trị cho bệnh nhân nặng khi không có phương pháp điều trị nào khác).

• Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại bệnh viện không có khả năng PCI

PCI thì đầu vẫn là điều trị chuẩn cho bệnh nhân được chuyển nhanh chóng từ các trung tâm không có khả năng PCI (trong vòng 120 phút kể từ khi tiếp xúc đầu tiên với tại bệnh viện chuyển tuyến). Đối với bệnh nhân PCI thì đầu không khả thi, nên điều trị bằng phương pháp tiêu sợi huyết, sau đó xem xét chuyển đến trung tâm có khả năng PCI. Tình trạng COVID của từng bệnh nhân, cùng với gánh nặng COVID ở cả bệnh viện được giới thiệu và tiếp nhận có thể yêu cầu sửa đổi tiêu chuẩn này.

• Sốc tim và / hoặc ngưng tim ngoài bệnh viện:

Bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện được cứu sống và / hoặc sốc tim sẽ tiếp tục là phân nhóm có nguy cơ cao nhất của bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Những bệnh nhân này cũng sẽ có nguy cơ cao nhất lây lan COVID-19 dựa trên những giọt bắn. Bệnh nhân có ngưng tim ngoài bệnh viện được cứu sống nên được xem xét có chọn lọc để kích hoạt phòng thông tim tiến hành chụp mạch vành cấp cứu nếu ECG có ST chênh lên kèm siêu âm tim có bất thường vận động vùng.

• Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên:

Tiêu chuẩn điều trị cho cả bệnh nhân dương tính và âm tính với COVID. Bệnh nhân có thể hoặc đã xác định COVID-19 với biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nên được xử trí nội khoa và chỉ nên thực hiện chụp động mạch vành khẩn cấp và có thể PCI khi có các đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao (GRACE score > 140) hoặc bất ổn huyết động.

Consensus statement of SCAI, ACC, and ACEP

Nguồn: Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic. April 20, 2020.

10. Những cân nhắc cho bệnh cơ tim và suy tim ở bệnh nhân COVID-19 là gì?

Bệnh tim mạch đi kèm thì thường gặp trong COVID-19 nặng và có tiên lượng xấu hơn. Những người mắc bệnh tim mạch nền đặc biệt dễ bị biến chứng tim mạch và tử vong với COVID-19, do đó điều quan trọng là cần tiếp tục điều trị bằng thuốc theo hướng dẫn ở bệnh nhân huyết động ổn và không có chống chỉ định.

Trong những trường hợp COVID-19 nặng, bệnh cơ tim có thể là hậu quả của viêm cơ tim do SARS-CoV-2, viêm hệ thống nặng và / hoặc rối loạn chức năng vi mạch. Hiện tại có rất ít dữ liệu để hướng dẫn cách điều trị tối ưu cho bệnh nhân mắc bệnh COVID-19 bị bệnh cơ tim hoặc sốc tim/ sốc hỗn hợp. Chẩn đoán hình ảnh tim có thể hữu ích, nhưng chỉ khi kết quả mang lại có khả năng dẫn đến sự khác biệt trong xử trí và phải cân bằng với nguy cơ phơi nhiễm đầy đủ.

• Ở những bệnh nhân nhập viện với COVID-19, dấu ấn sinh học tim nên được kiểm tra khi nhập viện và theo dõi 24-48 giờ sau đó.
• Cần nghĩ đến viêm cơ tim hoặc rối loạn chức năng tim do viêm ở những bệnh nhân COVID-19 có dấu ấn sinh học tim tăng cao, huyết động xấu đi hoặc xuất hiện rối loạn nhịp tim.
• ECG nên được sử dụng để sàng lọc bằng chứng về sự thay đổi ST-T.
• Nên mở rộng chỉ định siêu âm tim tại giường ở bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng như đã nêu trên.
• Nếu có bằng chứng về rối loạn chức năng tim, hãy xem xét lựa chọn xem siêu âm tim qua thành ngực để xác định kích thước và chức năng thất trái/thất phải, bất thường vận động vùng và / hoặc tràn dịch màng tim.
• Bệnh nhân ổn định có nghi ngờ liên quan đến tim mạch nên tiếp tục điều trị nội khoa theo hướng dẫn trong điều trị suy tim.
• Ở những bệnh nhân sốc kháng trị, hãy xem xét thực hiện thủ thuật ca-tê-te động mạch phổi để giúp hướng dẫn sử dụng thuốc tăng co bóp, thuốc vận mạch hoặc hỗ trợ cơ học.
• Sinh thiết nội mạc cơ tim có thể có vai trò trong một số bệnh nhân được lựa chọn, xem xét trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị chống viêm.

Công việc chính trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh COVID-19 nặng có liên quan đến tim là chăm sóc hỗ trợ. Hiện tại không có bằng chứng nào cho thấy việc xử trí những bệnh nhân này khác với bất kỳ trạng thái sốc hỗn hợp hay viêm nào khác. Các chiến lược thử nghiệm bao gồm thuốc kháng virus, kháng viêm, huyết thanh người bệnh đang hồi phục được xem là một phần của các phác đồ nghiên cứu hoặc sử dụng như biện pháp cuối cùng cho nhiễm trùng COVID-19 có hoặc không có liên quan đến tim.

Joel D. Schilling, Ashwin K. Ravichandran, et al.

Nguồn: Management of the Hospitalized COVID-19 Patient with Acute Cardiomyopathy or Heart Failure. April 16, 2020.

11. Mối quan hệ giữa tăng huyết áp và COVID-19 là gì?

• Các báo cáo ban đầu từ các “điểm nóng” như Vũ Hán, Thành phố New York và khu vực Lombardy của Ý cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp khá cao ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện. Trong một báo cáo gần đây, có 56% bệnh nhân COVID-19 nhập viện tại các cơ sở y tế lớn ở New York được chẩn đoán tăng huyết áp
• Trong loạt trường hợp, bệnh nhân tăng huyết áp và nhiễm COVID-19 có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn. Nhiều bệnh nhân COVID-19 nhập viện với tuổi đã cao và có nhiều bệnh đi kèm; không có bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ nhân quả giữa tăng huyết áp và tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến COVID-19.
• Tăng huyết áp vẫn là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi lớn nhất đối với bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục tuân theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ACC / AHA năm 2017 để giảm nguy cơ tim mạch lâu dài liên quan đến tăng huyết áp.

Eugene Yang, Anandita Agarwala, et al.

Principal Guidance: Although a causal relationship has not been established, early epidemiological evidence suggests a correlation between hypertension and COVID-19 susceptibility and severity; hypertension should continue to be treated according to ACC/AHA guidelines. May 11, 2020.

12. Phục hồi chức năng tim mạch tại nhà là gì và làm thế nào để sử dụng nó trong đại dịch COVID-19?

• Phục hồi chức năng tim (CR) theo truyền thống được thực hiện tại bệnh viện hoặc phòng khám ngoại trú; COVID-19 đã đóng cửa phần lớn các dịch vụ này tại các cơ sở khám chữa bệnh để giảm nguy cơ lây truyền.
• Ngay cả trước COVID-19, phục hồi chức năng tim vẫn chưa được sử dụng đúng mức, chỉ có 20% bệnh nhân đủ điều kiện tham gia mặc dù nó là khuyến cáo loại I.
• Phục hồi chức năng tim tại nhà (Home-based cardiac rehabilitation: HBCR) có thể đóng vai trò thay thế khả thi trong đại dịch COVID-19; Các nghiên cứu chứng minh phục hồi chức năng tim tại nhà có lợi về khả năng tập luyện và cải thiện yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi, bao gồm huyết áp và kiểm soát LDL-C.
• Một báo cáo khoa học gần đây của Hiệp hội phục hồi chức năng tim mạch và phổi Hoa Kỳ/ Hội tim Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ về phục hồi chức năng tim tại nhà đã kết luận rằng liệu pháp này có thể là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân có lâm sàng ổn định, nguy cơ thấp đến trung bình không thể tham gia phục hồi tim thông thường.
• Hiệp hội phục hồi chức năng tim mạch và phổi Hoa Kỳ (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation: AACVPR) đã xác định một số tùy chọn khả thi cho phục hồi chức năng tim tại nhà, từ các ứng dụng độc lập đến các chương trình tích hợp thiết bị có thể theo dõi huyết áp, ECG và dữ liệu sinh lý khác.
• Đối với những người có nguy cơ cao hơn, một mô hình kết hợp tận dụng các khía cạnh bổ sung của cả phục hồi chức năng tim và phục hồi chức năng tim tại nhà dựa trên phòng khám có thể được mong muốn nhất.

Ty J. Gluckman, Pam R. Taub.

Nguồn: Continuity of Care and Outpatient Management for Patients with and at High Risk for Cardiovascular Disease during the COVID-19 Pandemic: A Scientific Statement from the American Society for Preventive Cardiology. May 11, 2020.

13. Các cân nhắc chính để xử trí bệnh nhân rung nhĩ trong đại dịch COVID-19 là gì?

• Bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ dẫn đến rung nhĩ cao hơn không?

Không có bằng chứng nào cho thấy mối liên hệ trực tiếp giữa COVID-19 và rung nhĩ mới khởi phát. Tuy nhiên, cũng giống như trong bất kỳ căn bệnh nghiêm trọng nào, có thể có nhiều yếu tố tham gia bao gồm tình trạng thiếu oxy và quá tải catecholamine có thể dẫn đến tình trạng rung nhĩ ở những bệnh nhân có khuynh hướng dễ mắc rung nhĩ. Một số bệnh nhân mắc COVID-19 bị viêm cơ tim cũng có thể gây ra rung nhĩ.

• Điều trị COVID-19 có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ không?

Các loại thuốc như chloroquine, hydroxychloroquine, azithromycin, lopinavir và ritonavir được sử dụng trong điều trị COVID-19 có thể kéo dài khoảng QT [https://www.crediblemeds.org/]. Tác dụng của remdesivir trên khoảng QT chưa được biết rõ. Bệnh nhân rung nhĩ đang dùng các thuốc chống loạn nhịp tim như dofetilide, sotalol, amiodarone và dronedarone cần theo dõi cẩn thận khoảng QT. Khi có kéo dài đáng kể QT và việc điều trị COVID được đảm bảo, ngừng thuốc chống loạn nhịp là hợp lý nếu hoàn cảnh lâm sàng cho phép. Sự kết hợp Lopinavir-ritonavir làm tăng amiodarone huyết thanh (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo thận trọng và theo dõi nồng độ amiodarone huyết thanh), nồng độ digoxin và flecainide. Tương tự, chloroquine và hydroxychloroquine có thể làm tăng nồng độ amiodarone, digoxin và flecainide trong huyết thanh ở mức độ thấp hơn. Sotalol và dofetilide có thể cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân COVID-19 tổn thương thận cấp [https://www.covid19-druginteractions.org/].

• Điều trị COVID-19 có ảnh hưởng đến việc chống đông máu cho AFib không?

Sự kết hợp Lopinavir-ritonavir (kết hợp P-glycoprotein /chất ức chế CYP3A4 mạnh) có khả năng làm giảm nồng độ warfarin và tăng nồng độ apixaban, rivaroxaban và edoxaban. FDA đề nghị giảm liều apixaban xuống 2,5 mg hai lần mỗi ngày nếu sử dụng đồng thời với phối hợp lopinavir-ritonavir. Cân nhắc chuyển sang các thuốc khác thay thế (tốt nhất là heparin hoặc enoxaparin). Cloroquine và hydroxychloroquine có thể làm tăng nồng độ apixaban, dabigatran, rivaroxaban và edoxaban trong huyết thanh. Cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ. Apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban có thể cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương thương thận cấp [https://www.covid19-druginteractions.org/].

• Làm thế nào để điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân COVID-19?

Nếu có thể, một chiến lược kiểm soát tần số là thích hợp hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể dung nạp các thuốc này. Khi chỉ định chống đông máu, nên sử dụng heparin hoặc enoxaparin ở những bệnh nhân sử dụng chloroquine, hydroxychloroquine, lopinavir / ritonavir. Thuốc chống loạn nhịp nên được sử dụng thận trọng do nguy cơ kéo dài QT và tương tác thuốc-thuốc với các thuốc nói trên.

• Phương pháp điều trị rung nhĩ có nên thay đổi trong cuộc khủng hoảng COVID-19 không?

Phương pháp điều trị cho rung nhĩ nên được điều chỉnh cho từng bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố bao gồm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, bệnh kèm theo và tỷ lệ mắc COVID-19 trong cộng đồng. Tốt nhất nên tránh các thủ thuật chương trình cho rung nhĩ nếu thủ thuật có thể được hoãn lại một cách an toàn vào một ngày sau đó. Một tài liệu hướng dẫn gần đây đã công bố phác thảo các quy trình này trong các tình huống lâm sàng khác nhau [https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30289-7/fulltext].

• Những chiến lược nào có thể được sử dụng để quản lý bệnh nhân rung nhĩ, những người không thể trải qua chuyển nhịp hoặc cắt đốt do cuộc khủng hoảng COVID-19?

Chiến lược kiểm soát tần số nên được tối đa hóa trước tiên, nếu có thể. Ở những bệnh nhân có các triệu chứng, không có chống chỉ định, các thuốc chống loạn nhịp như flecainide và amiodarone có thể được sử dụng trên cơ sở ngoại trú.

Bharath Rajagopalan, Rachel Lampert, Dhanunjaya Lakkireddy.
Principal Guidance: While there is no evidence of a direct association between COVID-19 and new-onset atrial fibrillation (AFib), serious viral illness is known to precipitate arrhythmia; particular caution should be taken to manage drug-drug interactions between commonly used COVID therapies and antiarrhythmics and anticoagulants. May 11, 2020.