Đặc điểm cấy máu và siêu âm tim của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009)

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát đặc điểm cấy máu và siêu âm tim của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009).

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang mô tả trên các bệnh nhân nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009 thỏa tiêu chuẩn Duke cải biên về chẩn đoán VNTMNK.

Kết quả: Có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập viện trong 10 năm. Tỉ lệ cấy máu dương tính là 68,44%. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus (49,78 %), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11 %). Tỉ lệ tìm thấy sùi qua siêu âm tim là 93,78%, phần lớn là 1 sùi (65,33%), vị trí sùi nhiều nhất ở van 2 lá và van động mạch chủ tương ứng với bệnh tim sẵn có, đa số sùi có kích thước ³ 5 mm.

Kết luận: Tỉ lệ cấy máu dương tính tăng gấp đôi so với các nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy nhưng còn thấp hơn so với các nước phát triển. Siêu âm tim giữ vai trò ưu thế hơn cấy máu trong chẩn đoán VNTMNK với tỉ lệ tìm thấy sùi rất cao.

ABSTRACT

Objectives: study blood culture and echocardiography characteristics of  patients with infective endocarditis (IE) at Cho Ray hospital in ten years (2000-2009).

Methods: a retrospective, cross-sectional and descriptive study on all patients who were

admitted to Department of Cardiology, Cho Ray Hospital from 1/2000 to 12/2009 and fulfilled the modified Duke criteria for diagnosis of IE.

Results: There were 225 patients with IE hospitalized in ten  years. Blood culture results were positive in 68,44% of cases. The most frequent causative agents were Streptococcus (49,78%), followed by Staphylococcus aureus (7,11%). Echocardiography detected vegetations in 93,78% of cases, most often one vegetation (65,33%); mitral and aortic valve were the most common site of vegetation corresponding to the underlying heart disease; and majority of vegetation size was larger than 5mm.

Conclusions: The proportion of positive blood culture at Cho Ray hospital in ten years (2000-2009) increased  twice as much as the one in the previous decades but still lower than the one in developed countries. Echocardiography played more predominant role than blood culture in the diagnosis of IE with high findings of vegetations.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Gordon A. Ervy[5],viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là vấn đề y khoa vừa lý thú, vừa trầm trọng, vừa phức tạp. Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đây vẫn còn là bệnh lý gây nhiều biến chứng và có tử suất cao, làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và giảm sức lao động của xã hội. Do đó, việc chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị tích cực là một trong những yếu tố then chốt cải thiện dự hậu của bệnh. Cấy máu và siêu âm tim là hai xét nghiệm quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác định VNTMNK. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm cấy máu và siêu âm tim của VNTMNK trong thập niên mới đầu thế kỷ XXI. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của 2 xét nghiệm này trong những năm gần đây để đánh giá sự thay đổi so với những thập niên trước đây. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: khảo sát đặc điểm cấy máu và siêu âm tim của VNTMNK tại khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009).

ĐỐI TƯỢNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu, cắt ngang mô tả

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009 được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Duke cải biên.

Tiêu chuẩn chọn lựa

Tất cả  bệnh nhân thỏa điều kiện chẩn đoán xác định của tiêu chuẩn Duke cải biên[7]: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ; và có hồ sơ bệnh án đầy đủ.

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn lựa.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2003 và SPSS 16.0 để xử lý số liệu.

KẾT QUẢ

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch của bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm 2000 – 2009. Có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh nhân nữ chiếm 44%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,25/1. Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88. Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37.

Bệnh tim có sẵn (B.1)

Bảng 1: Phân bố của các loại bệnh tim có sẵn

Trong các bệnh van tim mắc phải, hở van 2 lá và hở van động mạch chủ đồng thời: 37,35%; hở van 2 lá đơn thuần: 35,54%; hở van động mạch chủ đơn thuần: 9,04%; hở hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ: 4,82%; hở hẹp van 2 lá: 4,22%, khác: 9,03%.

Trong các bệnh tim bẩm sinh, thông liên thất đơn thuần: 36,54%; còn ống động mạch đơn thuần: 19,23%; thông liên thất và hở chủ: 13,46%; thông liên thất và hở 2 lá: 9,62%; còn ống động mạch và hở 2 lá: 7,69%; khác: 13,46%.

Sử dụng kháng sinh trước nhập viện (B.2)

Bảng 2: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Đặc điểm cấy máu

Kết quả cấy máu

Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK đều được cấy máu. Kết quả như sau: (B.3)

Bảng 3: Kết quả cấy máu

Tác nhân gây bệnh VNTMNK (B.4)

Bảng 4: Tác nhân gây bệnh

Đặc điểm siêu âm tim

Kết quả tìm thấy sùi

Tất cả bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực, trong đó có 19 bệnh nhân được siêu âm tim đồng thời qua thành ngực và qua thực quản chiếm 8,44 %. (B.5)

Bảng 5: Kết quả tìm thấy sùi

Kích thước sùi

Có 172 bệnh nhân được ghi nhận rõ trong hồ sơ bệnh án về kích thước sùi trên siêu âm tim, phân bố như sau: (B.6)

Bảng 6: Kích thước sùi

Số lượng sùi trên một bệnh nhân (B.7)

Bảng 7: Số lượng sùi trên một bệnh nhân

Vị trí các mảng sùi (B.8)

Bảng 8: Vị trí của sùi

BÀN LUẬN

Đặc điểm cấy máu

Tỉ lệ cấy máu dương tính

So sánh với các nghiên cứu khác[4],[7],[8],[10], chúng tôi nhận thấy tỉ lệ cấy máu dương tính của nghiên cứu phương Tây cao hơn nhiều so với Việt Nam, dao động từ 86% đến 98 %. Tuy nhiên, ở Việt Nam, tỉ lệ cấy máu dương tính tăng lên trong những năm gần đây. Nghiên cứu này có 68,44 % bệnh nhân cấy máu dương tính, gấp đôi kết quả cấy máu theo nghiên cứu của Trương Quang Bình tại bệnh viện Chợ Rẫy vào thập niên 80, 90[11],[12].

Theo các tài liệu trên thế giới, các nguyên nhân chủ yếu làm cho cấy máu âm tính ở bệnh nhân VNTMNK bao gồm việc sử dụng kháng sinh bừa bãi trước khi nhập viện và  kỹ thuật cấy máu không đạt yêu cầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là 70,22%; trong 71 bệnh nhân cấy máu âm tính, có đến 54 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước đó (76,06%), điều này là một trong những nguyên nhân làm cho tỉ lệ cấy máu dương tính thấp hơn so với các nghiên cứu phương Tây. Tỉ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện này thấp hơn tỉ lệ trong nghiên cứu của tác giả Trương Quang Bình (81,8%)[12] nhưng sự khác biệt không nhiều. Đây chưa phải là lý do chủ yếu giải thích tỉ lệ cấy máu dương tính của chúng tôi gấp đôi kết quả trong các nghiên cứu vào các thập niên trước tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Về kỹ thuật cấy máu, những nguyên nhân dẫn đến cấy máu âm tính trong VNTMNK là lấy không đủ thể tích máu, lấy không đủ mẫu, thời gian nuôi cấy quá ngắn, môi trường nuôi cấy không đủ hoặc không thích hợp cho vi khuẩn tăng trưởng. Việc cấy máu ở các nước phát triển được thực hiện tối ưu:

* Số lượng máu lấy cho mỗi mẫu cấy là 10 ml để có nhiều khả năng có vi khuẩn trong mẫu máu đem cấy.

* Số lượng môi trường canh cấy cho mỗi mẫu máu là 100ml  để đủ pha lõang kháng thể trong máu, tạo điều kiện cho vi khuẩn mọc tốt.

* Cấy trên nhiều loại môi trường: hiếu khí, yếm khí.

* Thời gian và nhiệt độ ủ thích hợp.

Với kỹ thuật cấy máu tối ưu như trên, tỉ lệ cấy máu dương tính ở các nước phương Tây rất cao và cao hơn nhiều so với nước ta.

Các nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận bệnh nhân VNTMNK được cấy máu 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 giờ, mỗi lần cấy 2 chai nhưng chỉ lấy 5ml máu cho vào 20 ml môi trường canh cấy để cấy[12]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy ở bệnh viện Chợ Rẫy có sự thay đổi về kỹ thuật cấy máu: bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK được lấy đủ 10ml máu/1 chai, mỗi lần 2 chai, chai cấy máu BACTEC chứa 30 ml môi trường canh cấy và resin để kết gắn và bất họat một số kháng sinh đã sử dụng trước đó. Có lẽ sự thay đổi về kỹ thuật cấy máu này đã góp phần làm cho tỉ lệ cấy máu dương tính của bệnh nhân VNTMNK tăng lên 2 lần trong những năm gần đây. Tuy nhiên, thể tích môi trường canh cấy tại bệnh vi
ện Chợ Rẫy còn ít hơn so với các bệnh viện phương Tây. Nếu lượng canh cấy là 100 ml thì khả năng dương tính sẽ cao hơn vì canh cấy càng nhiều thì càng pha loãng kháng thể có trong mẫu máu được cấy và vi khuẩn càng dễ mọc hơn. Thêm vào đó, mẫu máu tại bệnh viện Chợ Rẫy chỉ được cấy trên môi trường hiếu khí, dẫn đến một số tác nhân kỵ khí không mọc. Vì những lý do đó, mặc dù tỉ lệ cấy máu dương tính tại bệnh viện Chợ Rẫy đã tăng nhưng chưa đạt mức cao như các nước phương Tây.

Tác nhân gây bệnh

Trong các trường hợp cấy máu dương tính, Streptococcus và Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ nhiều nhất, lần lượt là 49,78 % và 7,11 %. So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước[3],[6],[12],[13], chúng tôi nhận thấy: Streptococcus và Staphylococcus aureus là 2 tác nhân gây bệnh VNTMNK ưu thế nhất ở các nước. Tuy nhiên, ở các nước phương Tây, tỉ lệ Streptococcus ngày càng giảm và Staphylococcus aureus ngày càng tăng lên và vượt qua Streptococcus. Còn ở Việt Nam, xu hướng này chưa xảy ra. Tỉ lệ Streptococcus vẫn cao nhất, Staphylococcus aureus đứng hàng thứ 2, phù hợp với các nghiên cứu khác của Đặng Vạn Phước[3], Trương Quang Bình[12] . Sở dĩ tỉ lệ Staphylococcus aureus tăng lên là do số người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch ngày càng cao. Trong các nghiên cứu ở Việt Nam, số lượng người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch rất ít. Các tác giả phương Tây nhận thấy nếu loại trừ bệnh nhân nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch ra khỏi nghiên cứu thì tỉ lệ Staphylococcus aureus và Streptococcus gần bằng nhau[6] .

Đặc điểm siêu âm tim

Tỉ lệ tìm thấy sùi qua siêu âm tim rất cao (93,78 %), phần lớn là 1 sùi (65,33 %), tỉ lệ ≥ 3 sùi rất ít (10,66 %). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Phạm Gia Khải [9], Trương Quang Bình[11],[12]. Tỉ lệ tìm thấy sùi trong nghiên cứu này và các nghiên cứu khác ở Việt Nam cao hơn hẳn so với các nghiên cứu phương Tây: David (87,1%)[2], Angelo (40 %) [1], Mouly (75 %)[8]. Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân của chúng tôi nhập viện trễ và được siêu âm tim tìm sùi khi bệnh đã diễn tiến lâu ngày. Như vậy, thời gian từ lúc khởi bệnh cho đến lúc được làm siêu âm tim là yếu tố quan trọng ảnh hưởng lên khả năng tìm thấy sùi. Nguyên nhân là do siêu âm có phát hiện được sùi hay không phụ thuộc vào kích thước của sùi và kích thước sùi lớn hay nhỏ phụ thuộc vào thời gian từ lúc khởi bệnh cho đến lúc làm siêu âm tim.

Về vị trí của sùi, chúng tôi ghi nhận tổn thương sùi nhiều nhất ở van 2 lá (36,4 %), van động mạch chủ (29,3 %), đồng thời van 2 lá và van động mạch chủ (4,4 %). Vị trí sùi này phù hợp với bệnh lý tim có sẵn: bệnh nhân có sẵn bệnh lý ở van 2 lá và van động mạch chủ nhiều nhất, trong đó van 2 lá nhiều hơn van động mạch chủ nên vị trí sùi ở van 2 lá thường gặp hơn. Như vậy, vị trí của sùi phụ thuộc vào bệnh lý tim có sẵn. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Trương Quang Bình[12].

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 8,44 % bệnh nhân được siêu âm tim qua thực quản. Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu nước ngoài: David (59 %)[2], Heiro (56,44 %)[6]. Có lẽ do ở nước ta, siêu âm tim qua thành ngực phát hiện sùi với tỉ lệ khá cao nên chỉ sử dụng siêu âm qua thực quản khi sùi có kích thước nhỏ, không phát hiện được bằng siêu âm qua thành ngực.

KẾT LUẬN

Qua hồi cứu 225 bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009), chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

– Tỉ lệ cấy máu dương tính là 68,44%, tăng gấp đôi so với các nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy nhưng còn thấp hơn so với các nước phát triển .

– Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus (49,78 %), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11 %).

– Siêu âm tim giữ vai trò ưu thế trong chẩn đoán VNTMNK với tỉ lệ tìm thấy sùi rất cao (93,78%), phần lớn là 1 sùi (65,33%), vị trí sùi nhiều nhất ở van 2 lá và van động mạch chủ tương ứng với bệnh tim sẵn có, đa số sùi có kích thước ≥ 5 mm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1].   Angelo A Vlessiss, Hagop Hovoguinian, et al. Infective endocarditis. Ten-year review of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1217-22.

[2].   David R, Ralph G, Bruno Hoen, Jose Miro, et al. Clinical presentation, etiology and outcome of infective endocarditis in the 21st century. Arch Intern Med 2009; 169(5): 463-73.

[3].   Đặng Vạn Phước. Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (41 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy). Tài liệu lâm sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy 1996, số 16: 57-60.

[4].   Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, et al. Epidemiological, clinical and microbiologic profile on infective endocarditis in Argentina. Am Heart J 2006, 152(2): 545-552.

[5].   Gordon A.E. Classic teaching in clinical cardiology: Infective endocarditis. Cardiovascular reviews and reports 1997; 18: 41-46.

[6].   Heiro M, Helenius H, et al. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980-2004. Heart 2006; 92: 1457-1462.

[7].   Karchmer A.W. Infective endocarditis. Braunwald’s heart disease 7th edition. Elsevier Saunnders 2005: 1633-1658.

[8].   Mouly S, Ruimy R, Launay O, Arnoult F, Brochet E, Trochet JL, et al. The changing clinical aspects of infective endocarditis: descriptive review of 90 episodes in a French teaching hospital and risk factors for death. J Infect 2002; 45(4): 246-256.

[9].   Phạm Gia Khải và cộng sự. Tình hình bệnh động mạch vành, suy tim và bệnh tim bị nhiễm khuẩn tại Viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-1996. Tài liệu toàn văn hội thảo chuyên đề bệnh lý tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy 1997: 115-117.

[10]. Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005; 91(5): 571-575.

[11]. Trương Quang Bình. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của siêu âm tim 2 chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1989. Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh.

[12]. Trương Quang Bình. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 5 năm (1994-1998). Tạp chí Tim mạch học 2000; 21: 1304-1313.

[13]. Von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, et al. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Am Intern Med 1981; 94: 505-518.