Đặt vấn đề. Các biến đổi huyết động do giảm chức năng thận chỉ giải thích một phần sự hình thành phì đại thất trái ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), ở những bệnh nhân này về mặt lý thuyết có sự phát triển
ThS. Nguyễn Thành Tâm
PGS.TS. Châu Ngọc Hoa
Bộ môn nội – Trường ĐHYD TP.HCM
Đặt vấn đề. Các biến đổi huyết động do giảm chức năng thận chỉ giải thích một phần sự hình thành phì đại thất trái ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), ở những bệnh nhân này về mặt lý thuyết có sự phát triển không thích hợp khối lượng cơ thất trái (iLVM) do sự hoạt hóa thần kinh – thể dịch. Có ít dữ liệu về sự liên quan giữa iLVM và chức năng thận.
Thiết kế nghiên cứu. 340 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao được đo độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và làm siêu âm tim: 227 bệnh nhân CKD ở giai đoạn 1-2 (eGFR ≥ 60 ml/p/1,73m2 da), và 113 bệnh nhân giai đoạn 3-5 (eGFR < 60 ml/p/1,73m2 da). Ở từng bệnh nhân, khối lượng cơ thất trái (LVM) được dự đoán qua chiều cao, giới tính, và thể tích nhát bóp. iLVM được định nghĩa là LVM lớn hơn 28% so với giá trị dự đoán. Có 68 người bình thường được chọn vào nhóm chứng.
Kết quả. iLVM được phát hiện ở 7 người trong nhóm chứng (10%) và ở 146 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu (43%). Có sự liên quan nghịch giữa tỉ số LVM thực tế/LVM dự đoán và eGFR (r=0,54, p<0,001). Trong phân tích hồi quy tuyến tính, iLVM liên quan đến eGFR (β 0,4), bề dày thành thất tương đối (β 0,29), đái tháo đường (β 0,14), và thể tích nhĩ trái tối đa (β 0,25) (tất cả đều có p < 0,001).
Tần suất của iLVM là 10% ở bệnh nhân CKD giai đoạn 1, 31% ở giai đoạn 2, và 100% ở giai đoạn 4 và 5.
Kết luận. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch, iLVM liên quan mạnh đến sự hiện diện và độ nặng của CKD. Cần thêm nghiên cứu theo dõi để đánh giá giá trị tiên lượng của sự hiện diện đồng thời của iLVM và CKD. J Hypertens 29:565-573.
Giới thiệu
Ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD), khối lượng cơ thất trái (LVM) thường tăng song hành với rối loạn chức năng thận [1,2]. Các biến đổi huyết động do CKD gây ra (tăng tiền tải và hậu tải) giải thích chỉ một phần sự hình thành phì đại thất trái (LVH) ở những bệnh nhân này [3]. Thực vậy, một vài nghiên cứu tiến hành ở những bệnh nhân CKD cho thấy thiếu mối tương quan giữa các phát hiện trên siêu âm tim và mức độ huyết áp [3,4], qua đó gợi ý các yếu tố khác ngoài những bất thường huyết động (bao gồm các yếu tố thần kinh thể dịch, các yếu tố thúc đẩy xơ hóa và chết tế bào theo chương trình) có thể gây nên sự tăng quá mức LVM [4,5]. Tình trạng tăng trưởng mô cơ tim vượt quá nhu cầu huyết động đã được báo cáo [6-11], và được gọi là sự phát triển không thích hợp của khối lượng cơ thất trái (iLVM). iLVM được phát hiện khá nhiều ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc hẹp van động mạch chủ và có tiên lượng xấu [6-11]. Có ít thông tin về ảnh hưởng của chức năng thận trên mức độ tăng LVM quá mức ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao bao gồm các giai đoạn CKD khác nhau.
Do đó, nghiên cứu này đã được thiết kế để đánh giá tần suất của iVLM ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao ở các giai đoạn CKD khác nhau, và khảo sát các mối liên hệ giữa LVM và suy chức năng thận.
Phương pháp
Nhóm nghiên cứu bao gồm 340 bệnh nhân trên 18 tuổi có nhịp xoang và nguy cơ tim mạch cao (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm ≥ 5%) [12] chưa biết bệnh tim, được khám lâm sàng, làm xét nghiệm sinh hóa máu, siêu âm tim, và nghiệm pháp gắng sức (siêu âm tim gắng sức nếu có chỉ định). Bệnh nhân được tuyển chọn liên tục từ 3/2008 đến 8/2009. 69 bệnh nhân có huyết áp bình thường được chọn làm nhóm chứng. 10 bệnh nhân bị loại vì chất lượng hình ảnh siêu âm tim không đạt yêu cầu.
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: tiền căn nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim hay suy tim, bệnh mạch vành được chẩn đoán bằng lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim lúc nghỉ và ECG gắng sức (hoặc siêu âm tim gắng sức nếu có chỉ định) hoặc chụp mạch vành, bệnh cơ tim do rượu, bệnh cơ tim phì đại nguyên phát, tái thông mạch trước đó, bệnh van tim đáng kể (hở van trung bình trở lên hoặc hẹp van bất kỳ mức độ nào), bằng chứng điện tâm đồ nghi ngờ thiếu máu cơ tim như blốc nhánh trái hoặc bloc nhĩ thất độ II – độ III, bằng chứng các cơn rối loạn nhịp nhĩ kéo dài xảy ra trong vòng 1 tháng trước khi làm siêu âm tim. Bệnh nhân đang dùng thuốc phòng ngừa rối loạn nhịp nhĩ tái phát và bệnh nhân đang được lọc thận cũng bị loại.
Sau khi được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm (hemoglobin, dung tích hồng cầu, đường huyết, CRP, creatinine huyết thanh, lipid máu), bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu được làm siêu âm tim. Đái tháo đường, tăng huyết áp (xác định bằng là tăng huyết áp đang điều trị), tăng cholesterol máu xác định khi cholesterol toàn phần trên 5 mm/L (#190 mg/dL), hút thuốc lá, và béo phì (BMI ≥30 kg/m2) được ghi nhận. Đái tháo đường được định nghĩa theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (đường huyết lúc đói ≥126 mg/dl hoặc đường huyết ≥200 mg/dl hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết). Chức năng thận được đánh giá bằng độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) theo công thức MDRD số 13. Suy chức năng thận được xác định khi eGFR <60 ml/p1,73m2 da. Dân số nghiên cứu cũng được chia thành năm phân nhóm dựa theo phân loại của K/DOQI: giai đoạn 1 (eGFR bình thường) = eGFR ≥; giai đoạn 2 (CKD nhẹ) = eFGR 60-89; giai đoạn 3 (CKD trung bình) = eGFR 30-59; giai đoạn 4 (CKD nặng) = eGFR 15-29; và giai đoạn 5 (suy thận) = eGFR < 15 ml/p/1,73 m2 da) [13].
Siêu âm tim
Siêu âm tim Dopper qua thành ngực được thực hiện bằng máy Megas Esaote Biomedica
(Florence, Italy), đầu dò 2,5-3,5 Mhz. Các thông số siêu âm tim được làm mù với sự hiện diện và độ nặng của CKD. Đường kính thất trái và độ dày thành tim được đo theo Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ, và LVM được tính bằng một công thức chuẩn [14]. LVM được hiệu chỉnh theo chiều cao với số mũ là 2,7; LVH được định nghĩa khi LVM ≥ 49,2 g/m2,7 cho nam và ≥ 46,7 g/m2,7 cho nữ [15]. Bề dày thành tim tương đối được tính bằng tỉ số cuối tâm trương giữa bề dày thành sau chia cho đường kính thất trái, và gọi là phì đại đồng tâm nếu là 0,43 m2,7 (giá trị 92,7 bách phân vị của dân số bình thường) [16]. Thể tích thất trái và thể tích nhát bóp được tính bằng phương pháp tính tích phân thể tích của các lát cắt dọc theo trục xoay của thất trái, và được dùng để tính phân suất tống máu. Thể tích nhát bóp tính theo công thức Teichholtz chỉ được dùng để tính LVM dự đoán [17].
Chức năng tâm thu thất trái cũng được đánh giá tại vị trí giữa thành thất như đã được mô tả [18]. Sức căng thành cuối tâm thu theo chu vi được tính toán, và liên hệ đến phân suất rút ngắn giữa thành thất để đánh giá chức năng thất trái hiệu chỉnh cho hậu tải [18]. Phân suất rút ngắn giữa thành thất hiệu chỉnh theo sức căng thành thấp hơn 87% ở nam và thấp hơn 90% ở nữ gợi ý rối loạn chức năng tâm thu thất trái [19]. Thể tích nhĩ trái tối đa cũng được tính từ mặt cắt bốn buồng từ mỏm trên siêu âm hai chiều theo phương pháp tính thể tích khối ellip theo tiết diện và 2 đường kính lớn và nhỏ, và được hiệu chỉnh theo chiều cao lập phương [20].
Chức năng tâm trương được đánh giá bằng khảo sát dòng máu qua van hai lá và siêu âm tim Doppler mô. Tín hiệu Doppler xung ngang qua van hai lá đo được bằng cách đặt con trỏ giữa hai đầu của lá van hai lá và tại buồng tống thất trái ở mặt cắt 4 buồng và 5 buồng từ mỏm để đo vận tốc máu tối đa qua van hai lá sớm (E) và muộn (A) và thời gian giảm tốc của vận tốc E (DTE) (ms), qua đó tính tỉ số E/A. Tín hiệu Doppler mô được ghi nhận tại vòng van hai lá phần vách để tính tốc độ dòng máu tối đa qua vòng van hai lá tâm trương E’. Tỉ số E/E’ được dùng để ước tính áp lực đổ đầy thất trái (bình thường áp lực độ đầy thất trái được định nghĩa là E/E’ <8) [21]. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái được xác định khi không phải là chức năng tâm trương thất trái bình thường, định nghĩa là tỉ số E/A (dòng máu qua van hai lá đo bằng Doppler) có giá trị trong khoảng 0,75 – 1,5 và thời gian giảm tốc của vận tốc E lớn hơn 140 ms và tỉ số E/E’ nhỏ hơn 8 [21,22]. Do đó bệnh nhân được chia thành hai phân nhóm, tùy theo sự hiện diện/không có rối loạn chức năng tâm trương.
iLVM được tính bằng tỉ số giữa LVM thực tế và LVM dự đoán [23]. LVM dự đoán được tính từ thể tích nhát bóp, giới và kích thước cơ thể (như chiều cao theo đơn vị m2,7) theo công thức:
LVM dự đoán = 55,37 + (6,63 x chiều cao2,7) + (0,64 x thể tích nhát bóp) – 18,1 x giới tính
Thể tích nhát bóp được tính theo áp lực tâm thu động mạch cánh tay (đo sau khi làm siêu âm tim) nhân với thể tích nhát bóp (công thức Teichholtz) [17] và chuyển thành g x m bằng cách nhân với 0,0144. Giới tính lấy giá trị 1 đối với nam và 2 đối với nữ. Về mặt phân loại, LVM được định nghĩa “không thích hợp” khi LVM được ghi nhận cao hơn 28% giá trị dự đoán (bách phân vị thứ 95 được báo cáo của dân số bình thường), và “phù hợp” nếu ≤ 28% [24].
Phân tích thống kê
Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao tương đồng với nhóm chứng về tuổi, giới, thể trọng, và chỉ số khối cơ thể theo qui trình sau: mỗi khoảng cách tổng quát hóa Gower từ mỗi người chứng khỏe mạnh được tính và xếp theo thứ tự tăng dần. Khoảng cách được tính nhờ vào các biến số sau: tuổi, giới, thể trọng và BMI. Nhóm nguy cơ tim mạch cao được xác định bằng cách lấy một người chứng trong số năm người gần nhất.
Dữ liệu được báo cáo dưới dạng trung bình ± 1 độ lệch chuẩn. Phần mềm SPSS 11 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) được sử dụng để phân tích thống kê. Phép kiểm t không bắt cặp và chi bình phương được dùng cho thống kê mô tả. So sánh giữa các nhóm với các biến liên tục và phân phối chuẩn được thực hiện bằng phân tích phương sai. Hồi qui tuyến tính bình phương tối thiểu được dùng để khảo sát sự liên quan giữa tỉ số LVM thực tế/LVM dự đoán và các chỉ số hình học và chức năng thất trái và nhĩ trái. Hồi qui đa biến từng bước được dùng để xác định các biến số đặc biệt của iLVM ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, sử dụng các biến liên quan có ý nghĩa thống kê với iLVM trong phân tích đơn biến. Sự dung nạp tối thiểu trong mô hình được chấp nhận là 0,8. Giá trị p hai chiều dưới 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê.
Kết quả
Dân số nghiên cứu
Dân số nghiên cứu bao gồm 340 bệnh nhân (tuổi trung bình 68±13, 37% phụ nữ). Tần suất tăng huyết áp là 94%, đái tháo đường 26%, rối loạn lipid máu 37%, béo phì 30%, hút thuốc lá 22%. eGFR trung bình là 67±19 ml/p/1,73m2 da [trung vị 67 ml/p/1,73m2 da; khoảng tứ phân vị 55-78], 227 bệnh nhân (68%) CKD giai đoạn 1-2 và 113 bệnh nhân CKD giai đoạn 3-5 (32%). Trong số 113 bệnh nhân này, 105 người (92,9%) có tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường như là nguyên nhân của CKD, 4 người (3,5%) viêm cầu thận, 2 (1,8%) lupud đỏ hệ thống, 2 (1,8%) hội chứng thận hư. Nhóm chứng có tuổi, thể trọng và chỉ số khối cơ thể tương tự với những bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Trị số huyết áp tâm thu trung bình thấp hơn trong nhóm chứng so với nhóm bệnh nhân CKD (127±13 mmHg so với 136±16 mmHg; p<0,01).
Tần suất iLVM và chức năng thận
iLVM được ghi nhận trong 146 người trong số 340 bệnh nhân (43%) và trong 7 người chứng (10%, p<0,001). Tần suất của iLVM song hành với độ nặng của rối loạn chức năng thận, từ 10% trong nhóm CKD giai đoạn 1 đến 100% trong nhóm CKD giai đoạn 5. Phân bố iLVM trong năm phân nhóm CKD được trình bày trong hình 1. eGFR thấp hơn 23% (57±19 so với 74±16, p<0,01) ở nhóm bệnh nhân có iLVM so với nhóm bệnh nhân LVM phù hợp. Hơn nữa, nhóm bệnh nhân có iLVM thường là người đái tháo đường, có huyết áp tâm thu và tâm trương thấp hơn, thường dùng thuốc ức chế bêta và lợi tiểu, và dùng số lượng thuốc hạ áp nhiều hơn nhóm có LVM phù hợp (bảng 1).
Kích thước và chức năng thất trái
Các thông số về kích thước và chức năng thất trái của dân số nghiên cứu được trình bày trong bảng 2, trong đó cho thấy sự so sánh giữa bệnh nhân có LVM thích hợp hợp và iLVM. Như đã trình bày đối với iLVM, tần suất của phân suất rút ngắn giữa thành thất hiệu chỉnh theo lực căng thành thấp (chỉ số của rối loạn chức năng tâm thu cơ tim thất trái) và phì đại thất trái song hành với độ nặng của rối loạn chức năng thận (hình 2).
Các yếu tố liên quan đến sự tăng quá mức khối cơ thất trái
Tỉ số giữa LVM thực tế và dự đoán liên quan thuận và chặt với tuổi, thể tích nhĩ trái tối đa, độ dày thành thất, chỉ số LVM và hậu tải cơ thất trái, phân suất rút ngắn giữa thành thất hiệu chỉnh theo lực căng thành thấp hơn, huyết áp và eGFR (bảng 3). Mối liên hệ giữa sự phù hợp của LVM và eGFR là nghịch và chặt (r=-0,54) (hình 3, bên trái), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mối liên hệ giữa LVM kinh điển và eGFR (r=-0,25, p<0,001 cho hai mối liên hệ) (hình 3, bên phải). Theo kết quả này, chúng tôi chia hai phân nhóm bệnh nhân có và không có rối loạn chức năng thận (eGFR < 60 và ≥60 ml/phút/1,73m2 da) (bảng 4, cột trái), sự so sánh giữa các phân nhóm bệnh nhân CKD ở giai đoạn 3, 4, và 5 (cột phải). Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận có tuổi lớn hơn, thường là phụ nữ với huyết áp thấp hơn, có tần suất cao hơn rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương liên quan đến LVH đồng tâm. Nồng độ hemoglobin huyết thanh tương tự giữa hai nhóm (14,9±1,19 so với 15,3±0,98 g/dl). Tần suất iLVM trong phân nhóm bệnh nhân này là 70%.
Mô hình hồi qui đa biến tuyến tính (qui trình ngược chiều) bao gồm các biến số sau với mức độ đa cộng tuyến chấp nhận được: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, tăng huyết áp, bề dày thành tim tương đối, áp lực thất trái cuối tâm thu, thể tích nhĩ trái tối đa, đái tháo đường, phân suất tống máu thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái (có/không) (cụm biến số thứ nhất), và eGFR và CRP như cụm biến số độc lập (qui trình thêm biến số). Hai hồi qui khác nhau được thực hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và người chứng khỏe mạnh. Ở cả hai phân tích, LVM quá mức liên quan trực tiếp đến thể tích nhĩ trái và bề dày thành tim tương đối lớn hơn (chỉ số kích thước đồng tâm thất trái) và tỉ lệ nghịch với chức năng thận tính bằng eGFR. Cuối cùng, đái tháo đường liên quan độc lập đến iLVM ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (bảng 4). Độ dung nạp là tối ưu, cho thấy mất đi sự cộng tuyến đáng kể giữa các biến số trong cả hai mô hình thống kê.
Phân tích theo giới
Như dự đoán, phụ nữ có eGFR thấp hơn (61±18 so với 71±18 ml/p/1,73m2 da, p<0,001), chỉ số khối cơ thể thấp hơn (26±4 so với 29±5 kg/m2, p<0,001), và tuổi cao (72±12 so với 65±13, p<0,001) hơn nam. LVM (48±11 so với 49±12 g/m2,7), tần suất LVH (52 so với 48%) và iLVM (44 so với 40%), đái tháo đường (29 so với 25%), tăng huyết áp (92 so với 95%), huyết áp tâm thu (135±17 so với 137±17 mmHg), huyết áp tâm trương (81±7 so với 82±8 mmHg), và điều trị thuốc là tương tự giữa hai nhóm. Phân bố của iLVM trong năm phân nhóm của CKD (CKD từ 1 đến 5, nữ so với nam) là 22 so với 22%, 26 so với 38%, 56 so với 70%, 80 so với 89%, và 100% so với 100% (tất cả đều có p không có ý nghĩa thống kê). Dựa theo kết quả của phân tích hồi quy đa biến tuyến tính (bảng 5), giới tính không ảnh hưởng mối liên hệ giữa sự phù hợp của khối lượng cơ thất trái, chức năng thất trái và đái tháo đường.
Bệnh nhân đái tháo đường
Trong số 340 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, 88 (26%) người mắc đái tháo đường. Tần suất iLVM (62 so với 34%, p<0,01), rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương (70 so với 41%, 66 so với 43%, tất cả p đều <0,01) đều cao hơn có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân có đái tháo đường so với bệnh nhân không đái tháo đường, trong khi đó LVH tương tự nhau giữa hai nhóm (55 so với 48%, p không có ý nghĩa thống kê). Tần suất iLVM ở bệnh nhân đái tháo đường (cột đen) so với bệnh nhân không đái tháo đường (cột trắng) được chia theo năm nhóm chức năng thận được trình bày trong hình 4. Các khác biệt giữa hai nhóm được ghi nhận chỉ khi CKD nhẹ – trung bình cùng hiện diện. Phân tích hồi qui đa biến logistic cho thấy đái tháo đường liên quan chặt chẽ đến iLVM (OR 9,92; CI 1,62-5,23; r =0,14; p<0,001) độc lập với chức năng thận tính bằng eGFR (OR 0,97; CI 0,96-0,98; r=0,22;p<0,001), thể tích nhĩ trái tối đa (OR 1,17; CI 1,09-1,25;r=0,18;p<0,001), và kích thước thất trái đồng tâm (OR 1,97;CI 1,26-3,98;r=0,23;p<0,001).
Bàn luận
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định được tần suất và các yếu tố liên quan đến iLVM ở những đối tượng có nguy cơ tim mạch cao và CKD ở các mức độ khác nhau. Kết quả quan trọng đầu tiên của nghiên cứu là khoảng hai phần năm số bệnh nhân có iLVM, cao gấp bốn lần nhóm chứng khỏe mạnh. Hơn nữa, chúng tôi nhận thấy hiện tượng này phụ thuộc vào độ nặng của CKD, thấp ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận nhẹ và tăng cao dần ở phân nhóm CKD trung bình và nặng. Các kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nardi [23], trong đó ghi nhận một nhóm lớn bệnh nhân tăng huyết áp có tần suất iLVM 52,6%, tăng dần từ CKD giai đoạn 2 đến giai đoạn 5 (từ 38 đến 80%). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Nardi, vẫn chưa rõ liệu CKD có phải là một biến số độc lập dự báo iLVM hay không vì không có phân tích hồi qui đa biến để kiểm chứng giả thiết này. Chúng tôi khảo sát vấn đề này và cho thấy rối loạn chức năng thận là biến số dự báo chính của LVM quá mức ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao.
Ở những bệnh nhân CKD, một vài khảo sát phân tích hình thái và cấu trúc thất trái tập trung vào tần suất phì đại thất kinh điển (gần 40%, tăng đến 75% vào thời điểm bắt đầu lọc máu) và trên sự mô tả các kiểu hình thái khác nhau [1-3, 25-28]. Chúng tôi đo sự quá mức của LVM ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rối loạn chức năng thận ở các giai đoạn khác nhau, và nhận thấy có liên quan chặt chẽ nhiều hơn đến suy chức năng thận hơn LVM truyền thống. Kết quả này có hệ quả lâm sàng quan trọng khi xét đến việc iLVM có giá trị dự báo bổ sung kết cục bất lợi so với LVM kinh điển, điều này ghi nhận được ở bệnh nhân tăng huyết áp [6,8] và gần đây là ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ [29], với bằng chứng đặc biệt ở phân nhóm bệnh nhân không có LVH.
Hậu quả sinh lý bệnh của LVM quá mức đã được mô tả nhiều năm trước trong vài nghiên cứu thực nghiệm thực hiện trên chuột có urê huyết cao [30,31]. Kể từ đó, rõ ràng CKD là một tình trạng chuyển hóa gây ra phì đại thất trái qua một số cơ chế mà hầu hết không liên quan đến các bất thường huyết động điển hình đi kèm với rối loạn chức năng thận (ví dụ tăng huyết áp hệ thống, thiếu máu, tăng thể tích tuần hoàn) [4,5]. Trong số các cơ chế này, những cơ chế được kích hoạt bởi yếu tố tăng trưởng, tiền ung, noradrenalin huyết tương, cytokine và angiotensin II đóng vai trò trung tâm kích hoạt con đường chuyển hóa (bao gồm xơ vữa động mạch, suy chức năng nội mạc mạch máu, và hiện tượng viêm) dẫn đến phì đại thất trái ở bệnh nhân CKD. Chính xác hơn, các yếu tố này thúc đẩy các quá trình nội bào đẩy nhanh xơ hóa cơ tim và chết tế bào theo chương trình (không đơn giản là phì đại), thể hiện qua các nghiên cứu hóa mô miễn dịch [32], và sự tổng hợp protein đưa đến tăng số lượng sarcomere bất thường, thể hiện qua sự tái xuất hiện của sản phẩm gen chuyên biệt cơ trong bào thai ở tim đang suy do quá tải thể tích mạn tính [33].
Phù hợp với lý thuyết về các yếu tố thúc đẩy phì đại thất trái không phải huyết động ở những bệnh nhân CKD, ở bệnh nhân của chúng tôi, huyết áp không đóng vai trò trong quyết định iLVM. Ngoài ra, những bệnh nhân có iLVM có huyết áp thậm chí còn thấp hơn bệnh nhân LVM thích hợp. Kết quả này không mới khi chúng tôi đã ghi nhận điều này trong những nghiên cứu trước ở người có huyết áp bình thường, tăng huyết áp, và bệnh nhân hẹp động mạch chủ [10,11,34,35]. Hai lý do chính có thể giải thích mối liên hệ này: số lượng cao hơn bệnh nhân đang dùng thuốc hạ áp và suy chức năng co bóp của tim sớm không triệu chứng. Tuy nhiên, bệnh nhân của chúng tôi có iLVM có thể tích nhát bóp và chỉ số tim tương tự bệnh nhân LVM thích hợp, so đó giả thuyết thứ hai này tỏ ra ít thuyết phục.
Một kết quả thú vị nữa trong nghiên cứu của chúng tôi là các yếu tố liên quan đến iLVM giống nhau giữa bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao và nhóm chứng khỏe mạnh. Ở cả hai nhóm iLVM liên quan độc lập đến kích thước thất trái đồng tâm, thể hiện qua bề dày thành thất tương đối cao, kích thước nhĩ trái lớn hơn, chỉ số của rối loạn chức năng tâm trương mạn tính. Đáng ngạc nhiên là chức năng thận cũng liên quan độc lập đến iLVM ở nhóm chứng, qua đó xác nhận giả thiết tăng LVM là một đáp ứng sinh học quá mức không cần thiết đối với áp lực thất trái và/hoặc quá tải thể tích, nhưng nó có thể bắt nguồn từ kích thích sinh lý không do huyết động và/hoặc các thương tổn. Do đó, bệnh nhân của chúng tôi có iLVM tương đối độc lập với tiền tải và hậu tải cơ tim thất trái (lần lượt được đo bằng thể tích cuối tâm trương thất trái và tỉ số sức căng thành cuối tâm thu/phân suất tống máu thất trái), vốn không phải là các yếu tố dự báo thông qua phân tích hồi qui đa biến.
Kiểu hình của iLVM trong nghiên cứu của chúng tôi là một bệnh nhân CKD, phì đại thất trái đồng tâm, rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái. Kết hợp sự tổn thương về cấu trúc và chức năng này với tần suất cao của đái tháo đường, một tập hợp các yếu tố riêng biệt gần đây được gọi là “khởi đầu của suy tim” ra đời (ngay cả khi không có bệnh mạch vành) [7].
Khi phân tích bệnh nhân đái tháo đường, chúng tôi nhận thấy so với những người không đái tháo đường, tần suất iLVM gần như gấp đôi ở nhóm đái tháo đường mặc dù phì đại thất trái là tương đương giữa hai nhóm. Xem xét toàn thể dân số nghiên cứu, ảnh hưởng của đái tháo đường trên sự phát triển không thích hợp của khối cơ thất trái độc lập với sự rối loạn chức năng thận, vốn là biến số dự báo mạnh mẽ iLVM xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi.
Khi phân tích các phân nhóm CKD ở các giai đoạn khác nhau, tác động đơn thuần của đái tháo đường lên iLVM không bị ảnh hưởng bởi tương tác với bệnh thận, ghi nhận ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận nhẹ – trung bình (CKD giai đoạn 2-3). Các kết quả này có thể giải thích ít nhất một phần cho tần suất rất cao của biến cố tim mạch xảy ra ở nhóm bệnh nhân này.
Hạn chế của nghiên cứu
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã chia bệnh nhân thành nhiều phân nhóm, và những phân nhóm có chức năng thận kém hơn có số lượng bệnh nhân tương đối nhỏ; đây là hạn chế thứ nhất. Thứ hai là, mặc dù bệnh mạch vành được loại trừ cẩn thận bằng nghiệm pháp gắng sức (hoặc siêu âm gắng sức) được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân, chúng tôi không thể loại trừ là một số bệnh nhân có thể có thiếu máu cơ tim cục bộ không biểu hiện khi gắng sức, điều này có thể giải thích sự hiện diện của iLVM. Thứ ba, chúng tôi xác định CKD với eGFR đo một lần duy nhất. Tiếp cận của chúng tôi tương tự với tiếp cận được dùng trong hầu hết nghiên cứu trước đó tiến hành trên bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bệnh nhân của chúng tôi ổn định trên lâm sàng, không ai sốt hoặc có thiếu máu cơ tim/hội chứng suy tim, không có ai thay đổi thuốc vài tuần trước khi tham gia nghiên cứu. Do đó, không có khả năng các giá trị bệnh học của eGFR ở những bệnh nhân được xác định là CKD do một bệnh thận thoáng qua. Tuy nhiên, chúng tôi không thể loại trừ là một số ít xảy ra trường hợp này. Cuối cùng, do tiếp cận lâm sàng của nghiên cứu này, chúng tôi không thể chứng minh được sự hiện diện và số lượng xơ hóa giữa các tế bào cơ tim ở những bệnh nhân có iLVM. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu thực nghiệm đã cho thấy xơ hóa là một kết quả thường gặp ở tim của những bệnh nhân và động vật có CKD mà không giải thích được bằng tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường [32].
Kết luận lại, iLVM liên quan đến một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Việc phát hiện sớm tình trạng này là một kết quả lâm sàng có ý nghĩa nếu chúng ta nhìn nhận rằng iLVM liên quan đến các đặc điểm chuyển hóa bất lợi, kiểu hình tim mạch nguy cơ cao, và tiên lượng xấu. iLVM liên quan chặt chẽ đến CKD và đái tháo đường, hai tình trạng chuyển hóa hoạt hóa một số yếu tố không huyết động kích thích phát triển LVM và đưa đến LVM quá mức. Các tiến bộ điều trị hiện nay và trong tương lai trong xử trí bệnh nhân CKD và đái tháo đường sẽ làm giảm LVM quá mức, đưa đến cải thiện kết cục ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao. Các nghiên cứu trong tương lai cần được thiết kế để khảo sát ảnh hưởng trên tiên lượng của sự hiện diện đồng thời iLVM và CKD và của việc giảm LVM quá mức ở những bệnh nhân này.
Hình 1: Phân bố (%) của khối cơ thất trái không phù hợp trong các phân nhóm bệnh nhân khác nhau theo rối loạn chức năng thận (cột đen). Cột trắng biểu thị số lượng bệnh nhân (% của dân số toàn bộ) thuộc các phân nhóm bệnh thận mạn khác nhau.
Hình 2: Phân bố (%) của phù đại thấ trái (cột trắng), rối loạn chức năng tâm thu (cột đen), và rối loạn chức năng tâm trương (cột xám) trong các phân nhóm bệnh nhân khác nhau theo chức năng thận. Sc-MS thấp: (<87% ở nam và <90% ở nữ).
Hình 3: Mối liên quan giữa chức năng thận (biểu hiện bằng độ lọc cầu thận ước đoán) và sự quá mức của khối cơ thất trái (biểu hiện bằng tỉ số khối cơ thất trái thực tế/khối cơ thất trái dự đoán %) (hình trái), và giữa chức năng thận và khối cơ thất trái kinh điển (g/m2.7) (hình phải) (p<0,0001 giữa hai mối liên quan). Đồ thị rải điểm của giới hạn 95% độ tin cậy của nhóm chứng khỏe mạnh cũng được trình bày.
Hình 4: Tần suất khối cơ thất trái không phù hợp ở bệnh nhân đái tháo đường (cột đen) và bệnh nhân không đái tháo đường (cột trắng) phân nhóm theo mức độ rối loạn chức năng thận.
